QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
(CONSIDERANDO FATORES
CELULARES)?
ANEMIAS
HEMOLÍTICAS
POR FATORES
CELULARES
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
 CASO CLÍNICO

੦ Valentina
੦ 6 anos
 CASO CLÍNICO

੦ febre (Tax = >38,5°C) há 2 dias

੦ tosse e taquidispneia
੦ história de artrite dos dedos das mãos aos 8
meses de idade, tratada na ocasião com anti-
inflamatórios
੦ várias internações com dores no corpo (dores
ósseas), com necessidade de analgesia venosa
੦ história de intolerância a exercícios físicos de
moderada intensidade
੦ baixa estatura
 CASO CLÍNICO

੦ Hemograma pela urgência

• Hg: 7,1g/dL
• Ht: 22,5%
• VCM: 79fl
• RDW: 18,3%
• leucócitos totais: 17.100/mm³
• NT: 91%
• bastões: 11%
• plaquetas: 333mil/mm³
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

੦ técnico do laboratório o chama para ver a

lâmina do sangue colhido
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

1. Qual é a provável doença de base? Como

confirmá-la?
2. Explique a artrite nas mãos, observada aos 8
meses de idade.
3. Qual é o tratamento proposto para o momento?
4. Qual é o diagnóstico da complicação atual?
5. Qual medicação muda a história da doença de
base em longo prazo?
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Fatores celulares (da hemácia)

Fatores extracelulares
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

FATORES CELULARES
Esferocitose hereditária

Hemoglobinúria paroxística noturna

Hemoglobinopatias

Defeitos enzimáticos
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

FATORES EXTRACELULARES
Autoimunes

Autoimunes associadas a anticorpos frios

(crioaglutininas)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Hemácias normais duram de 110 a 120 dias

Hemólise: destruição prematura das hemácias

Ht ↓

EPO ↑
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Medula óssea é estimulada a produzir mais

੦ aumenta % de reticulócitos no sangue

 #IMPORTANTE

QUANDO SUSPEITAR DE HEMÓLISE?

Anemia + reticulocitose
PERCENTUAL DE RETICULÓCITOS CORRIGIDO

Índice de reticulócitos
% reticulócitos x Ht observado x 1
t normal µ

µ: fator de maturação de 1-3 relacionado ao grau

da anemia

Índice de reticulócitos normal: 1

(aumento  multiplicação da eritropoese)
 DIAS PARA MATURAÇÃO DOS RETICULÓCITOS

Ht MO Sangue

45 3,5 1,0

35 3,0 1,5
Percent

25 2,5 2,0

15 1,5 2,5
HEMÓLISES CRÔNICAS

Hiperplasia eritroide prolongada

Expansão do espaço medular ósseo

(alterações dos ossos longos e do crânio)
HEMÓLISES CRÔNICAS

Cálculos biliares compostos de bilirrubinato de

cálcio
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

FATORES CELULARES (DA HEMÁCIA)

Esferocitose hereditária

Anomalia da membrana da hemácia

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

ANOMALIA DA MEMBRANA DA HEMÁCIA

Defeitos moleculares

Perda de área de superfície das membranas

Hemácia esférica e com menor deformabilidade

Destruição no baço
(esplenectomia cura essa anemia!)
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

QUADRO CLÍNICO
No RN: anemia + hiperbilirrubinemia

Fototerapia e/ou exsanguineotransfusão

Após a infância
੦ esplenomegalia
੦ cálculos biliares de bilirrubina
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

Laboratório
੦ reticulocitose e hiperbilirrubinemia indireta
੦ VCM normal

Hematoscopia
੦ reticulócitos e esferócitos (>15 a 20% do total)
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

DIAGNÓSTICO
Hematoscopia

História familiar
(transmissão autossômica dominante)

Esplenomegalia
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

DIAGNÓSTICO
Presença de esferócitos
੦ confirmada pelo teste de fragilidade osmótica
(esferócitos hemolisam em soluções hipotônicas)
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

NO RN
O teste de Coombs faz o diagnóstico diferencial
com a doença hemolítica isoimune
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

Tratamento
੦ esplenectomia
(recomendada apenas após 5 anos/risco de
sepse)

Antes da cirurgia
੦ vacinar contra hemófilos, meningococo e
pneumococo

Depois da cirurgia
੦ penicilina via oral profilática
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

ETIOLOGIA (DESORDEM ADQUIRIDA)

Anormalidades da membrana celular que tornam as
hemácias suscetíveis à destruição pelo complemento
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Raríssima na criança

Hemoglobinúria é o achado clássico (se a hemólise

for pior à noite)

Trombocitopenia e leucopenia

Pode haver uma pancitopenia

HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Mortalidade tem relação com
੦ anemia aplástica e complicações trombóticas
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

LABORATÓRIO
Teste de HAM (Acidified Serum Hemolysis)

Citometria de fluxo
(teste de escolha: detecta as anormalidades da
membrana)
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

TRATAMENTO
Não é indicada esplenectomia

Corticoides para episódios agudos de hemólise

 TEP | 2006

Recém-nascido com 14 dias de vida apresenta

palidez cutânea e baço palpável a 3cm da borda
costal esquerda, de consistência normal. Não há
antecedente familiar de anemia. Exames
complementares: mãe: grupo sanguíneo A+ e RN:
A-. Hemograma: Hb: 9,0g/dL; leucócitos:
9.500/mm³; plaquetas: 315.000/mm³; reticulócitos:
18%. O diagnóstico provável e a conduta indicada
são, respectivamente:
 TEP | 2006

A talassemia; eletroforese de hemoglobina

B esferocitose; teste de fragilidade osmótica

C anemia fisiológica; acompanhamento clínico

D incompatibilidade Rh; teste de Coombs direto

E
doença falciforme; teste de afoiçamento de
hemácias
 TEP | 2006

A talassemia; eletroforese de hemoglobina

B esferocitose; teste de fragilidade osmótica

C anemia fisiológica; acompanhamento clínico

D incompatibilidade Rh; teste de Coombs direto

E
doença falciforme; teste de afoiçamento de
hemácias
HEMOGLOBINOPATIAS

Hemoglobina é constituída por 2 pares de cadeias

de globina
DOENÇA DE CÉLULAS FALCIFORMES

Hb S
Glutamina substituída pela valina na 6ª posição da
molécula de -globina
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

HOMOZIGOTO SS
2 cadeias -globina têm a alteração

Hb S = 90% do total
DOENÇA DE CÉLULAS FALCIFORMES

HETEROZIGOTOS (SC, S Β-TALASEMIA...)

Hb S >50% da Hb total
DOENÇA FALCIFORME NOS EUA

ENTRE OS AFRO-AMERICANOS
1/396 nascimentos
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Função imune anormal

Asplenia funcional (aos 5 anos)

Risco de infecções bacterianas graves

INFECÇÕES COM ORGANISMOS ENCAPSULADOS

Pneumocco

Hemófilos tipo B

Os falcêmicos devem receber penicilina

profilática até os 5 anos de idade

Após os 5 anos: indicada em casos

de infecção pneumocócica prévia
 #PEGADINHA

Risco de complicações (aplasia) quando infectados

pelo parvovírus B19

Suspeitar com
੦ reticulocitopenia em um paciente falcêmico
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

Febre é uma emergência

Internar?
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

INFECÇÕES POR SALMONELLA OU ESTAFILOCOCOS

Investigar osteomielite (risco > em falcêmicos)
Cintigrafia óssea
 #IMPORTANTE

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

Dactilite
੦ síndrome mão-pé

੦ 1ª manifestação de dor no falcêmico

੦ edema simétrico das mãos e pés

A. Início do quadro álgico
B. 15 dias depois
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

DACTILITE
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

SEQUESTRO ESPLÊNICO AGUDO

+ comum no lactente

Etiologia desconhecida
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

SEQUESTRO ESPLÊNICO AGUDO

Clínica
੦ aumento súbito do tamanho do baço
੦ hipovolemia
੦ redução da Hgb em 2g/dL ou mais
੦ reticulocitose
SEQUESTRO ESPLÊNICO AGUDO

TRATAMENTO
Intervenção precoce com reposição de volume (SF
a 0,9% e/ou sangue)
SEQUESTRO ESPLÊNICO AGUDO

Profilaxia
੦ esplenectomia

Transfusões de sangue regulares

੦ estratégia ineficaz
 TEP | 2008

Lactente de 18 meses, portador de anemia

falciforme, é levado para atendimento médico
devido a quadro de palidez, irritabilidade e dor
abdominal. Exame físico: Tax: 38°C, hipocorado
3+/4, baço palpável a 5cm do RCE. Hemograma:
Hb: 5g/dL, VCM: 83fl, leucócitos: 18.000/mm³.
A principal hipótese diagnóstica é:
 TEP | 2008

A crise álgica

B parvovirose

C crise hiper-hemolítica

D sequestro esplênico

E crise de leucemização
 TEP | 2008

A crise álgica

B parvovirose

C crise hiper-hemolítica

D sequestro esplênico

E crise de leucemização
PRINCIPAL ASPECTO CLÍNICO NA ANEMIA FALCIFORME

Dor de crises vaso-oclusivas

DOR DE CRISES VASO-OCLUSIVAS

PATOGÊNESE
Microvasculatura: interrupção do fluxo
de sangue pelas células em foice

Isquemia tecidual
DOR DE CRISES VASO-OCLUSIVAS

FATORES PRECIPITANTES
Estresse físico
Infecção
Desidratação
Hipóxia
Acidose
Frio
Nadar em piscina não aquecida por período longo
DOR DE CRISES VASO-OCLUSIVAS

TRATAMENTO
Paracetamol/AINE

Acetaminofen + codeína

Opiáceos VO

Hospitalização: morfina ou derivados IV

MITOS SOBRE O TRATAMENTO DA CRISE ÁLGICA

Manejo da dor intensa sem opioides

Transfusão de sangue

Hidratação venosa vigorosa

DOR DE CRISES VASO-OCLUSIVAS

PREVENÇÃO
Única prevenção efetiva

Hidroxiureia (mielossupressor)

Eleva a Hb F e o valor total da Hb

HIDROXIUREIA

Tratamento em crianças menores

(preservar a função esplênica, melhorar o
crescimento, reduzir o aparecimento da
síndrome torácica aguda)

Risco teórico de leucemia

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

PRIAPISMO
Ereção peniana involuntária durando
pelo menos 30 minutos

Costuma haver dor

PRIAPISMO

TRATAMENTO
Agudo: banhos de assento e analgesia
PRIAPISMO

TRATAMENTO
Casos com duração >4h
੦ urologista

Aspiração de sangue do
corpo cavernoso

Irrigação com
adrenalina diluída
PRIAPISMO

Prevenção
੦ hidroxiureia parece efetiva

Complicação
੦ disfunção sexual
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
20% dos falcêmicos têm um AVC até os 18 anos
DEFINIÇÃO DE UM AVC NESSES CASOS

Déficit neurológico focal >24 horas

e/ou
Exame de imagem (RM) indicando infarto cerebral
TRATAMENTO DO AVC NO FALCÊMICO

Oxigênio (manter saturação >96%)

Transfusão de sangue imediata

(ideal: ainda na 1ª hora)

Alvo Hg 10-11g/Dl
(acima desse limite: risco de hiperviscosidade)
TRATAMENTO DO AVC NO FALCÊMICO

AVALIAR EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
Hgb S <50% (melhor seria <30%)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO AVC NO FALCÊMICO

Acompanhamento com Doppler transcraniano

੦ ↑ velocidade de fluxo sanguíneo transfusões
profiláticas (Hb S <30%)
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO AVC NO FALCÊMICO

Transfusões regulares
੦ manter Hb S <30% nos primeiros 2 anos
pós-AVC <50% depois
PROBLEMA COM TRANSFUSÕES FREQUENTES?

Hemossiderose
HEMOSSIDEROSE

PREVENÇÃO
Quelantes de ferro
੦ deferoxamina (uso SC por várias horas/dia)
੦ deferasirox VO
Alternativa às transfusões
੦ hidroxiureia

Solução para os AVC

੦ transplante de MO (irmão com compatibilidade)
ANEMIA FALCIFORME

DOENÇA PULMONAR
Síndrome torácica aguda

Manifestações
੦ novas radiodensidades em raios X de tórax
੦ febre
੦ dispneia
੦ dor torácica
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA –
ACHADOS EM RAIOS X DE TÓRAX

São variáveis
੦ envolvimento de 1 lobo (+ comum: inferior
esquerdo) a múltiplos lobos (geralmente ambas
as bases)

Derrame pleural (progressão rápida)

ADOLESCENTE FALCÊMICO, DE 15 ANOS, COM
QUADRO DE SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

Evolução A → B em menos de 24 horas

SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

CAUSA DESCONHECIDA
Infecção?

Embolia gordurosa (ossos infartados)

TRATAMENTO DA SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

O₂ + transfusão
TRATAMENTO DA SÍNDROME TORÁCICA AGUDA

Diagnóstico de infecção concomitante é difícil

੦ usar ATB contra os principais agentes associados
(Pneumococo, Mycoplasma pneumoniae e
Chlamydia pneumoniae)

੦ macrolídeo + cefalosporina de 3ª geração

DOENÇA RENAL NO FALCÊMICO

Hematúria

Proteinúria

Insuficiência renal

Defeitos de concentração

Hipertensão
PREPARO CIRÚRGICO NO FALCÊMICO

COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
Síndrome torácica aguda

Dor
PREPARO CIRÚRGICO NO FALCÊMICO

Transfundir com alvo de Hgb 10g/dL

(acima de 10,5g/dL: risco de hiperviscosidade)

DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME

Eletroforese de Hg

Screening neonatal
TRAÇO FALCÊMICO

Hb AS (Hb A >50%)

Tempo de vida normal

Não deve haver restrições

SÍNDROMES TALASSÊMICAS

DESORDENS GENÉTICAS NA PRODUÇÃO

DAS CADEIAS DE GLOBINA
β-talassemia: defeito na produção das cadeias β

Ausência completa: β0-talassemia

Redução parcial: β+-talassemia

TALASSEMIA

FISIOPATOLOGIA
2 fatores
੦ produção inadequada de β-globina
(redução da Hb A)
੦ desequilíbrio da produção de cadeias α e β
TALASSEMIA

Na MO: eritropoese ineficaz

੦ aumento da produção de -globina

(↑ Hb F: α22)

੦ aumento da produção de δ-globina

(↑ Hb A2: α2δ2)
TALASSEMIA MA JOR (ANEMIA DE COOLEY)

QUADRO CLÍNICO
Anemia hemolítica progressiva

Hgb <4g/dL: descompensação cardíaca

TALASSEMIA MA JOR (ANEMIA DE COOLEY)

ACHADOS CLÁSSICOS
Alterações da fácies
(hiperplasia maxilar e bossa frontal)

Hepatoesplenomegalia

Caquexia
O BAÇO PODE ESTAR MUITO AUMENTADO

Desconforto e hiperesplenismo
TALASSEMIA

LABORATÓRIO
Anemia, microcitose

Predomínio de Hb F

Reticulócitos <8%
(inapropriado para a anemia)

Bil. ind.↑

Ferritina e saturação da transferrina elevadas

TALASSEMIA

TRATAMENTO
Transfusões desde lactente

Manter Hg entre 9,5 e 10,5g/dL

Problema: hemossiderose transfusional

HEMOSSIDEROSE TRANSFUSIONAL

MEDIDA DO FERRO NO ORGANISMO

Ferritina x biópsia hepática
HEMOSSIDEROSE TRANSFUSIONAL

MEDIDA DO FERRO NO ORGANISMO

Ferritina x biópsia hepática x RMI
HEMOSSIDEROSE TRANSFUSIONAL

TRATAMENTO
Deferoxamina (SC)

Deferiprona
TALASSEMIA – TRATAMENTO

TMO
Irmãos compatíveis e pacientes sem hemossiderose
TRAÇO TALASSÊMICO

Geralmente diagnosticado como deficiência de

ferro
Crianças com traço B-talassêmico tem RDW normal
e ↑↑ das Hb F e A2
 TEP | 2002

Pré-escolar de 4 anos é trazida ao consultório pela

mãe, preocupada com a palidez da filha. A criança
está em bom estado geral, a alimentação é
adequada e a família é de bom nível
socioeconômico. O pai é de origem italiana e a mãe
de origem portuguesa. Exames laboratoriais: Hb:
10g/dL; VCM: 60m³; sem anisocitose. Não houve
alteração dos dados laboratoriais após tratamento
com ferro por um mês. O resultado mais provável
da eletroforese de hemoglobina é:
 TEP | 2002

A presença de Hb S

B Hb A2: 5% e Hb F: 3%

C Hb A2: 2% e Hb F<1%

D presença de Hb S e Hb C

E Hb A2: 5% e presença de Hb S
EM ADULTOS

Hb A >95%

Hb A2: 2 a 3%

Hb F <2%
 TEP | 2002

A presença de Hb S

B Hb A2: 5% e Hb F: 3%

C Hb A2: 2% e Hb F<1%

D presença de Hb S e Hb C

E Hb A2: 5% e presença de Hb S
DEFEITOS ENZIMÁTICOS DAS HEMÁCIAS

Deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase

(deficiência de G6PD)

2 síndromes clínicas
੦ anemia hemolítica episódica por infecções ou
drogas
੦ anemia hemolítica crônica não esferocítica
DEFICIÊNCIA DE G6PD

Doença ligada ao X

Afeta mais de 200 milhões de pessoas no mundo

Polimorfismo balanceado

Resistência à malária nas

mulheres heterozigotas

Efeito negativo nos

homens hemizigotos
DEFICIÊNCIA DE G6PD

DEFEITO NA SÍNTESE DA PROTEÍNA G6PD

Pode variar de doença leve até anemia crônica
DEFICIÊNCIA DE G6PD

FISIOPATOLOGIA
Mulheres homozigotas e homens hemizigotos têm
<5% de atividade da G6PD
DEFICIÊNCIA DE G6PD

FISIOPATOLOGIA
Mulheres heterozigotas têm 2 populações de
hemácias: uma normal e uma deficiente na enzima
(não costumam ter hemólise após exposição aos
agentes oxidantes)
DEFICIÊNCIA DE G6PD

QUADRO CLÍNICO
Ingestão de agente oxidante
੦ sintomas em 24 a 48 horas

Drogas: aspirina, sulfas, antimaláricos (primaquina)

DEFICIÊNCIA DE G6PD

LABORATÓRIO
Hemácias podem mostrar corpúsculos de Heinz
(hemoglobina precipitada)
Essas células são rapidamente removidas do sangue

Hematoscopia: policromatofilia (reticulocitose)

DEFICIÊNCIA DE G6PD

DIAGNÓSTICO
Demonstração da redução da atividade da G6PD
DEFICIÊNCIA DE G6PD

PREVENÇÃO
Evitar os agentes oxidantes
 CASO CLÍNICO

੦ Valentina
੦ 6 anos
 CASO CLÍNICO

੦ febre (Tax = >38,5°C) há 2 dias

੦ tosse e taquidispneia
੦ história de artrite dos dedos das mãos aos 8
meses de idade, tratada na ocasião com anti-
inflamatórios
੦ várias internações com dores no corpo (dores
ósseas), com necessidade de analgesia venosa
੦ história de intolerância a exercícios físicos de
moderada intensidade
੦ baixa estatura
 CASO CLÍNICO

੦ Hemograma pela urgência

• Hg: 7,1g/dL
• Ht: 22,5%
• VCM: 79fl
• RDW: 18,3%
• leucócitos totais: 17.100/mm³
• NT: 91%
• bastões: 11%
• plaquetas: 333mil/mm³
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

੦ técnico do laboratório o chama para ver a

lâmina do sangue colhido
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

1. Qual é a provável doença de base? Como

confirmá-la?
2. Explique a artrite nas mãos, observada aos 8
meses de idade.
3. Qual é o tratamento proposto para o momento?
4. Qual é o diagnóstico da complicação atual?
5. Qual medicação muda a história da doença de
base em longo prazo?
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
(CONSIDERANDO FATORES
CELULARES)?