COMO CONDUZIR AS ALERGIAS

EM PEDIATRIA (DESTACANDO AS
ALIMENTARES), PRINCIPALMENTE
QUANDO HÁ UM QUADRO DE
ANAFILAXIA?
ALERGIA
ALIMENTAR E
ANAFILAXIA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
 CASO CLÍNICO

੦ lactente
੦ 8 meses
 CASO CLÍNICO

੦ é atendida por apresentar tosse, dificuldade

respiratória discreta e as alterações faciais
observadas na foto a seguir, minutos após a
ingestão de 100 mL de leite com frutas
੦ segundo a mãe, foi amamentada exclusivamente
ao seio materno até os 6 meses de idade
 CASO CLÍNICO

੦ com a introdução da alimentação

complementar, começou a apresentar grandes
golfadas minutos após o lanche, sempre
basicamente composto por frutas, vitaminas de
frutas ou um mingau de prato (engrossado com
amido de milho)
੦ passava o restante da tarde e início da noite
chorando, eliminando gases, e a mãe notou que
as fezes continham muito muco avermelhado
 CASO CLÍNICO

੦ nasceu pesando 3900 g de um parto normal

sem complicações

੦ a mãe foi informada de que ele seria submetido

a dosagens sanguíneas de glicose nas primeiras
48h pois havia risco de hipoglicemia

੦ em duas ocasiões uma auxiliar de enfermagem

havia trazido um copinho de fórmula láctea por
ordem médica
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

1. esse problema se iniciou por um estímulo

ocorrido em que fase da vida da criança e por
qual razão?
2. cite e descreva sumariamente as duas formas de
apresentação da doença
3. além do tratamento para as manifestações
agudas (anti-histamínicos, com ou sem
corticoides e ou adrenalina IM), esse paciente
deverá ser submetido a que tipo de tratamento
em longo prazo?
4. cite a terapia nutricional indicada nesse caso
ANAFILAXIA
ANAFILAXIA

Liberação súbita de mediadores levando a

reações imediatas e graves
ANAFILAXIA

REAÇÕES
੦ pele: urticária, angioedema
੦ resp.: broncoespasmo, edema laríngeo
੦ cardiovascular: hipotensão, arritmias
੦ TGI: vômitos, diarreia
ANAFILAXIA

ETIOLOGIA
੦ ambiente hospitalar
• medicamentos, látex

੦ fora do hospital
• alimentos (destaque para o amendoim)
 #PEGADINHA

PACIENTES COM ALERGIA AO LÁTEX

੦ alergia a alimentos c/ PTN homólogas:
• banana, kiwi...
ANAFILAXIA

PATOGÊNESE
੦ ativação de mastócitos e basófilos
mediada por IgE
ANAFILAXIA

QUADRO CLÍNICO
੦ prurido na face
੦ urticária
੦ angioedema
ANAFILAXIA

QUADRO CLÍNICO
੦ aperto na garganta
੦ obstrução laríngea
੦ rouquidão
ANAFILAXIA

QUADRO CLÍNICO
੦ dispneia
੦ broncoespasmo
੦ hipotensão
ANAFILAXIA

DIAGNÓSTICO
੦ início abrupto de reações cutâneas
e/ou respiratórias
ANAFILAXIA

DIAGNÓSTICO
Início abrupto de reações cutâneas e/ou
respiratórias principalmente se acompanhadas de
hipotensão
ANAFILAXIA

LABORATÓRIO
੦ ↑ IgE específica para agente suspeito
 #CAI NA PROVA

ANAFILAXIA
TRATAMENTO
ANAFILAXIA

TRATAMENTO
੦ adrenalina IM
੦ anti-H1 e anti-H2
੦ O₂
੦ expansão com cristaloides
੦ B2 agonista inalado
ANAFILAXIA

TRATAMENTO
Corticoide?
ANAFILAXIA BIFÁSICA

Recorrência após aparente resolução (em até 4 horas)

ANAFILAXIA

PREVENÇÃO
Evitar o alérgeno
Epipen®
Alergia ao ovo: testes antes das vacinas contra
___________ e ___________
ANAFILAXIA

PREVENÇÃO
Evitar o alérgeno
Epipen®
Alergia ao ovo: testes antes das vacinas contra
influenza e febre amarela
Marina “Professor, e quando há história de
anafilaxia com picada de inseto, como
prevenir?”
ANAFILAXIA SEGUINDO PICADA DE INSETO

Imunoterapia
ANAFILAXIA COM ALIMENTO ASSOCIADA AO EXERCÍCIO

Evitar exercícios por no mínimo 3 horas após

ingestão de alérgeno potencial
 TEP | 2012

Assinale o conjunto de dados clínicos necessários

para que seja estabelecido o diagnóstico de
anafilaxia:

hipotensão que tem início minutos ou horas após

A
exposição a um alérgeno conhecido
sintomas gastrintestinais persistentes após
B
exposição a um alérgeno conhecido
síncope que tem início minutos ou horas após
C
exposição a um alérgeno provável
urticária generalizada de início agudo após
D
exposição a um alérgeno provável
dor abdominal e vômitos após exposição a um
E
alérgeno provável
 TEP | 2012

Assinale o conjunto de dados clínicos necessários

para que seja estabelecido o diagnóstico de
anafilaxia:

hipotensão que tem início minutos ou horas após

A
exposição a um alérgeno conhecido
sintomas gastrintestinais persistentes após
B
exposição a um alérgeno conhecido
síncope que tem início minutos ou horas após
C
exposição a um alérgeno provável
urticária generalizada de início agudo após
D
exposição a um alérgeno provável
dor abdominal e vômitos após exposição a um
E
alérgeno provável
ALERGIA
ALIMENTAR
REAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOS

੦ intolerância (resposta fisiológica indesejada)

੦ hipersensibilidade (resposta imunológica, alergia)
REAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOS

6% das crianças têm alergias alimentares

nos 3 primeiros anos de vida
੦ 2,5% ao leite de vaca
੦ 1,5% ao ovo
੦ 0,6% ao amendoim
MOMENTO DE APARECIMENTO DA ALERGIA

੦ leite de vaca: até os 12 meses

੦ ovo: até os 18 meses

੦ média da 1ª reação ao amendoim: 14 meses

 #IMPORTANTE

As alergias ao leite e ao ovo costumam desaparecer

com a idade
Alergia ao amendoim ou a frutos do mar costuma
ficar ao longo da vida
ALERGIA ALIMENTAR

As reações de hipersensibilidade aos alimentos

podem ser classificadas de acordo com o
mecanismo imunológico envolvido em:
੦ mediadas por IgE
੦ reações mistas (mediadas por IgE e células)
੦ reações não mediadas por IgE
REAÇÕES MEDIADAS POR IGE

੦ hipersensibilidade imediata
੦ ocorrem minutos após a ingestão do alimento e
raramente os sintomas têm início a partir de 2
horas após a ingestão
REAÇÕES MEDIADAS POR IgE

Indivíduo suscetível

Exposição ao alérgeno

Ac IgE específicos

Ligação a receptores nos mastócitos

Novo contato com o alérgeno

Liberação de mediadores
MEDIADORES PROVOCAM

੦ vasodilatação
੦ contração da musculatura lisa
੦ hipersecreção de muco
੦ estímulo de eosinófilos através de citocinas
REAÇÕES MEDIADAS POR IgE

MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS

੦ reações cutâneas (dermatite atópica,
urticária, angioedema)
੦ gastrintestinais (edema e prurido de lábios,
língua ou palato, vômitos e diarreia)
੦ respiratórias (asma, rinite)
੦ reações sistêmicas (anafilaxia com
hipotensão e choque)
REAÇÕES MISTAS

MEDIADAS POR IgE E CÉLULAS

Mecanismos mediados por IgE, com participação
de linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias
REAÇÕES MISTAS

MEDIADAS POR IgE E CÉLULAS

Exemplos clínicos desse grupo:
੦ esofagite eosinofílica
੦ gastrite eosinofílica
੦ dermatite atópica
੦ asma
NO TGI

ESOFAGITE ALÉRGICA EOSINOFÍLICA

੦ refluxo gastroesofágico crônico (que não
responde aos medicamentos)
੦ induzido pelo leite de vaca
 QUESTÃO

Pré-escolar de cinco anos, portador de eczema

atópico, asma, rinite e otite média desde lactente,
apresenta pirose intensa desde o 2º ano de vida,
com dor retroesternal há seis meses e anemia
ferropriva refratária à reposição. Dos 3 aos 8 meses
de idade, fez uso de omeprazol e domperidona
para tratamento de refluxo gastroesofágico. A mãe
suspendeu o tratamento, mas os sintomas
persistem. O exame indicado no momento é:
 QUESTÃO

A manometria esofágica

B pHmetria por 24 horas

C seriografia esofagogástrica

D endoscopia esofagogástrica

E teste terapêutico com antiácido

 QUESTÃO

A manometria esofágica

B pHmetria por 24 horas

C seriografia esofagogástrica

D endoscopia esofagogástrica

E teste terapêutico com antiácido

NO TGI

GASTRENTERITE ALÉRGICA EOSINOFÍLICA

੦ perda acentuada de peso
੦ criança que não cresce (failure to thrive)
REAÇÕES NÃO MEDIADAS POR IgE

Não tão imediatas

Hipersensibilidade mediada por células:
੦ proctite
੦ enteropatia
੦ enterocolite
• induzidas por proteína alimentar
REAÇÕES NÃO MEDIADAS POR IgE

ATIVAÇÃO DE LINFÓCITOS T

CITOCINAS
(processo lento e crônico)
REAÇÕES NÃO MEDIADAS POR IgE

NO TGI
Enterocolite pelas Ptn alimentos:
੦ vista em lactentes
੦ causador: leite de vaca e fórmulas de soja
੦ PTN de outros alimentos veiculadas pelo leite
materno
੦ vômitos, diarreia com sangue
REAÇÕES NÃO MEDIADAS POR IgE

NO TRATO GI
੦ irritabilidade, vômitos, diarreia
੦ ganho ponderal ruim
੦ hipersensibilidade mediada por células (testes
cutâneos têm valor limitado, avaliam IgE)
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS X ALERGIA ALIMENTAR

1/3 das crianças com dermatite atópica

sofrem de alergia alimentar
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

੦ urticária aguda e angioedema

(principais manifestações)

Observação
੦ urticária crônica não costuma ser
relacionada aos alimentos
MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS

੦ rinoconjuntivite
੦ broncoespasmo

Observação
੦ sintomas respiratórios isolados são
raros na alergia a alimentos
DIAGNÓSTICO DA ALERGIA ALIMENTAR

A história deve esclarecer algumas questões

IDENTIFICAR PELA HISTÓRIA

੦ o alimento suspeito
੦ intervalo entre comer e passar mal
੦ os sintomas
੦ sintomas iguais em outra ocasião com o
mesmo alimento?
੦ influência do exercício físico
TESTES CUTÂNEOS

੦ úteis nas reações mediadas por IgE

੦ negativo: exclui reação mediada por IgE
NÍVEIS SÉRICOS DE IgE

੦ >15kUI/L leite de vaca

੦ >7kUI/L ovo
੦ >14kUI/L amendoim
 #PEGADINHA

Estudos para reações alérgicas mediadas por

células?

Resposta: NÃO HÁ
REAÇÕES ALÉRGICAS MEDIADAS POR CÉLULAS

DIAGNÓSTICO FEITO POR

Retirar a dieta e retornar a dieta (desafio)
DESAFIO ALIMENTAR

੦ retirar o alimento suspeito por _____ nos

mediados por IgE
੦ retirar por ________ nos mediados por células
DESAFIO ALIMENTAR

੦ retirar o alimento suspeito por 14 dias nos

mediados por IgE
੦ retirar por 8 semanas nos mediados por células
TRATAMENTO DA ALERGIA ALIMENTAR

Identificar e eliminar o alimento da dieta

HISTÓRIA DE REAÇÃO ALÉRGICA GRAVE

੦ “Epipen”
੦ alerta por escrito em caso de ingestão acidental
੦ imunoglobulina anti-IgE
ALERGIA ALIMENTAR

PREVENÇÃO
੦ demora na introdução de alimentos para
crianças de família com história de atopias?
੦ mãe que amamenta: evitar amendoim e
outros potenciais alérgenos?
 UPDATE

A introdução tardia dos alimentos pode aumentar o

risco de alergia (principalmente em pacientes com
dermatite atópica)!!!
Não há evidências para recomendar restrições à
dieta materna (gravidez e lactação)
Alimentos com potencial alergênico (leite, ovo,
trigo, soja, amendoim, peixe) devem ser
introduzidos logo após o período de aleitamento
materno exclusivo
PREVENÇÃO DE ALERGIAS ALIMENTARES

੦ amamentação ao seio materno exclusiva por 6

meses
੦ não atrase a introdução de alimentos
potencialmente alergênicos
੦ dieta materna (gestação / lactação ) sem
restrição a alimentos alergênicos
੦ fórmulas à base de soja não previnem doença
alérgica
ALERGIA À
PROTEÍNA DO LEITE
DE VACA (APLV)
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Prevalência: 2 a 5%
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Reação imunológica contra proteínas do leite de

vaca : caseína (proteína do coalho) e às proteínas
do soro (alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina)
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Acomete, principalmente, o aparelho

digestivo e a pele
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Exposição ao leite de vaca nos primeiros dias de

vida é fator significativo para posterior
desenvolvimento de alergia
ALERGIA AO LEITE DE VACA

PODE PROVOCAR
੦ deficit na velocidade de crescimento
੦ desnutrição
੦ deficiência de ferro
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Pais com asma

4x mais histórias de crianças

alérgicas a alimentos
ALERGIA AO LEITE DE VACA

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA ALERGIA ALIMENTAR

੦ aleitamento natural
੦ restrição à dieta materna ?
੦ manutenção do aleitamento exclusivo,
introduzindo outros alimentos após 6
meses de idade
 #PEGADINHA

ALERGIA AO LEITE DE VACA

Introdução de sólidos entre 4 e 6 meses de vida

não aumenta e até pode diminuir o aparecimento
de asma, rinite alérgica e sensibilidade a alimentos
aos 6 anos
ALERGIA AO LEITE DE VACA

PRINCIPAIS RECURSOS DIAGNÓSTICOS

੦ história clínica e exame físico
੦ dieta de eliminação (exclusão)
੦ teste de desencadeamento com a
proteína suspeita
ALERGIA AO LEITE DE VACA

O teste de desencadeamento oral é útil para o

diagnóstico de alergia alimentar
੦ seu uso é definitivo para o diagnóstico
੦ deve ser feito isoladamente para cada alimento
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Ingestão de quantidades relevantes do alimento

suspeito sem reação exclui o diagnóstico
ALERGIA AO LEITE DE VACA

NA ALERGIA MEDIADA POR IGE:

Testes cutâneos e testes sorológicos para IgE
específica
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Pápulas cutâneas acima de 8 mm em crianças

<2 anos têm um valor preditivo positivo em
torno de 95%
ALERGIA AO LEITE DE VACA

IgE PARA PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA

>5KUI/L em crianças <2 anos e
>15KUI/L em crianças >2 anos

Confirmam o diagnóstico
(elevado valor preditivo positivo)
QUAL É O TRATAMENTO DA
ALERGIA AO LEITE DE VACA?
ALERGIA AO LEITE DE VACA

TRATAMENTO
Baseado na exclusão do alimento suspeito
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Nos lactentes, como a dieta é fundamentalmente

láctea, a substituição por fórmula (com proteína
extensamente hidrolisada ou fórmula de
aminoácidos) garante o sucesso do tratamento
 #IMPORTANTE

Em lactentes em aleitamento natural:

੦ aleitamento mantido
੦ mãe: ________________
 #IMPORTANTE

Em lactentes em aleitamento natural:

੦ aleitamento mantido
੦ mãe: dieta de restrição
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Para crianças com alergia ao leite de vaca IgE

mediada, com alto risco de reações anafiláticas,
é sugerida fórmula de aminoácidos
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Lactentes com alergia ao leite de vaca mediada

por IgE toleram bem fórmulas com
੦ proteína extensamente hidrolisada
੦ soja
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Para crianças com alergia ao leite de vaca IgE

mediada, é sugerida fórmula com proteína
extensamente hidrolisada, ao invés de fórmula
de soja

(o leite de soja não deve ser usado nos primeiros

6 meses de vida devido ao risco nutricional)
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Nas hipersensibilidades não mediadas por

IgE (manifestadas como colites,
enterocolites ou esofagites)

Uso de soja não recomendado

Risco de sensibilização simultânea de 60%

ALERGIA AO LEITE DE VACA

Reação cruzada com leite de cabra e

ovelha em __% dos casos
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Reação cruzada com leite de cabra e

ovelha em 90% dos casos
ALERGIA AO LEITE DE VACA

੦ é transitória
੦ cerca de 85% das crianças desenvolvem
tolerância entre 3 e 5 anos de idade
ALERGIA AO LEITE DE VACA

Reavaliação periódica deve ser feita, propondo

novo teste de desencadeamento, pois a alergia ao
leite de vaca é transitória
 Criança com suspeita de alergia
a proteína do leite de vaca

IgE mediada Não IgE mediada

≥6 m <6 m

Fórmula
Formula de soja extensamente
hidrolisada

Remissão Manutenção ou Manutenção ou Remissão

dos sinais e piora dos sinais piora dos sinais dos sinais
sintomas e sintomas e sintomas e sintomas
 CASO CLÍNICO

੦ lactente
੦ 8 meses
 CASO CLÍNICO

੦ é atendida por apresentar tosse, dificuldade

respiratória discreta e as alterações faciais
observadas na foto a seguir, minutos após a
ingestão de 100 mL de leite com frutas
੦ segundo a mãe, foi amamentada exclusivamente
ao seio materno até os 6 meses de idade
 CASO CLÍNICO

੦ com a introdução da alimentação

complementar, começou a apresentar grandes
golfadas minutos após o lanche, sempre
basicamente composto por frutas, vitaminas de
frutas ou um mingau de prato (engrossado com
amido de milho)
੦ passava o restante da tarde e início da noite
chorando, eliminando gases, e a mãe notou que
as fezes continham muito muco avermelhado
 CASO CLÍNICO

੦ nasceu pesando 3900 g de um parto normal

sem complicações

੦ a mãe foi informada de que ele seria submetido

a dosagens sanguíneas de glicose nas primeiras
48 h, pois havia risco de hipoglicemia

੦ em duas ocasiões uma auxiliar de enfermagem

havia trazido um copinho de fórmula láctea por
ordem médica
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

1. esse problema se iniciou por um estímulo

ocorrido em que fase da vida da criança e por
qual razão?
2. cite e descreva sumariamente as duas formas de
apresentação da doença
3. além do tratamento para as manifestações
agudas (anti-histamínicos, com ou sem
corticoides e ou adrenalina IM), esse paciente
deverá ser submetido a que tipo de tratamento
em longo prazo?
4. cite a terapia nutricional indicada nesse caso.
COMO CONDUZIR AS ALERGIAS
EM PEDIATRIA (DESTACANDO AS
ALIMENTARES), PRINCIPALMENTE
QUANDO HÁ UM QUADRO DE
ANAFILAXIA?