Clube de Revista

Caso Clínico
Juliane Gomes – R1 Clínica Médica
 CONTEXTO
- HDA: Uma jovem de 18 anos procura atendimento com queixa de dor e distensão abdominal há quatro
semanas, flatulência excessiva e perda ponderal de 2 kg. A dor piora após as refeições e está tipicamente
localizada na região epigástrica. A paciente não observou associação com nenhum alimento específico, mas
vem evitando comidas gordurosas e laticínios. Por causa do desconforto após as refeições, ela reduziu a
ingestão de alimentos em geral. Refere sentir-se ligeiramente distraída algumas vezes. Nega diarreia, vômitos
ou fezes de coloração escura ou sanguinolenta. Nega também exposição a pessoas doentes e viagens recentes.
Recentemente, começou seu primeiro ano de faculdade e está morando no alojamento da instituição.

- AMP: A anamnese revela anemia ferropriva, asma e ansiedade generalizada, tratadas com suplementação de
ferro, albuterol e escitalopram, respectivamente. Não tem alergias conhecidas nem história cirúrgica relevante.
Não fuma, não bebe, nem usa drogas ilícitas.

- AMF: A história familiar revela mãe com intolerância ao glúten, tio materno com câncer gástrico e tio paterno
com doença de Crohn.
 EXAME FÍSICO E PROPEDÊUTICA
- Ao exame, a paciente está afebril e sua frequência cardíaca e pressão arterial estão normais.
Ectoscopia normal; a paciente é agradável e conversa com facilidade. Humor levemente ansioso.

- Exame de cabeça e pescoço sem nada digno de nota. Esforço respiratório normal e pulmões limpos.
Frequência cardíaca regular em dois tempos, sem sopros. Abdome flácido, indolor e peristáltico, sem
massas. Não tem edema nos membros. Não são observadas alterações cutâneas.

- Os exames laboratoriais iniciais são hemograma; bioquímica; velocidade de hemossedimentação;

dosagem de lipase, proteína C reativa, calprotectina fecal e antitransglutaminase tecidual IgA; teste
de gravidez (urina); e exame de sangue oculto nas fezes. Os resultados de todos os exames são
inexpressivos.
 EXAME FÍSICO E PROPEDÊUTICA
- A paciente é avaliada por um gastroenterologista e faz uma endoscopia digestiva alta, que mostra
proeminência das pregas gástricas e aspecto nodular do antro. São identificadas duas úlceras no
duodeno. A figura abaixo mostra a visão endoscópica de uma úlcera duodenal semelhante em outro
paciente. Os resultados das biópsias estão pendentes.
 MOMENTO
BRAINSTORMING
 PERGUNTA 1
- Com base apenas nesses achados, qual é o diagnóstico mais provável?

Doença de Doença inflamatória

Ménétrier intestinal

Infecção por
Doença celíaca
Helicobacter pylori
 PERGUNTA 1
- Com base apenas nesses achados, qual é o diagnóstico mais provável?

Doença de Doença inflamatória

Ménétrier intestinal

Infecção por
Doença celíaca
Helicobacter pylori
 DIAGNÓSTICO
- As biópsias gástricas revelaram Helicobacter pylori e gastrite em atividade, sem indícios de
inflamação crônica e metaplasia ou displasia intestinal.

- A coloração para citomegalovírus foi negativa.

- As biópsias duodenais revelaram inflamação aguda, mas sem outras características dignas de
nota.

- Diante desses achados, a paciente deste caso recebeu o diagnóstico de infecção por H. pylori .
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- O diagnóstico diferencial da infecção por H. pylori em crianças e adolescentes engloba:
 Gastrite aguda
 Úlcera péptica
 Doença do refluxo gastroesofágico
 Esofagite
 Pancreatite
 Doença de Crohn
 Doença celíaca
 Doença de Ménétrier
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1- Doença inflamatória intestinal

- Nesta paciente, a doença inflamatória intestinal foi considerada por sua história familiar, bem
como as úlceras gástricas e duodenais; no entanto, os níveis normais dos marcadores
inflamatórios e a ausência de granulomas ou sinais de inflamação crônica nas biópsias tornam
improvável a existência de doença inflamatória intestinal neste momento.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2- Doença celíaca

- Os resultados normais dos testes para a antitransglutaminase tecidual IgA diminuem a

probabilidade de doença celíaca, e a ausência de vilosidade nas biópsias duodenais exclui
esse diagnóstico.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3- Doença de Ménétrier

- A doença de Ménétrier é caracterizada por grandes pregas gástricas com excesso de produção
de muco e consequente perda de proteína. Os pacientes com doença de Ménétrier podem
apresentar enteropatia perdedora de proteínas. A ausência de diarreia ou edema ao exame
torna a doença menos provável nesta paciente.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
- Características: é uma das infecções bacterianas crônicas mais comuns nos seres humanos.
Começa como uma gastrite superficial que evolui para gastrite crônica e pode ter distribuição
no antro ou no corpo gástrico, ou em todo o estômago.
- Prevalência: maior nos países em desenvolvimento, nos quais a maioria das infecções ocorre
na infância. Nos países desenvolvidos, há um lento aumento linear da prevalência do
nascimento até cerca de 60 anos.
- Fatores de risco: baixo nível socioeconômico, raça não caucasiana, aumento do número de
irmãos e pais infectados.
- Transmissão: Os humanos são o único reservatório conhecido do H. pylori, que pode ser
propagado por meio da transmissão oral-oral ou fecal-oral, diretamente ou através de fontes
de água contaminadas.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Apresentação clínica: 
- Costuma ser assintomática; no entanto, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de 
úlcera péptica ou gastrite, como dor e distensão abdominal, náuseas e saciedade precoce. Os
sinais e sintomas relacionados com a úlcera péptica dependem classicamente da localização
da úlcera.
- As úlceras gástricas são menos sintomáticas durante o jejum, enquanto as úlceras duodenais
são menos sintomáticas com a ingestão oral, devido à liberação de bicarbonato no duodeno
por causa da alimentação.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Testes diagnósticos: 
- A sorologia testa os anticorpos no sangue, mas não diferencia a exposição prévia da infecção
ativa.
- O teste respiratório, o exame de fezes e a biópsia gástrica com endoscopia digestiva alta são
feitos para detectar infecção ativa, mas a supressão do ácido gástrico pode influenciar os
resultados.
- A cultura do tecido gástrico é usada principalmente para verificar a resistência aos
antibióticos nos casos refratários de infecção por H. pylori.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI

Tabela. Testes para

o diagnóstico da
infecção
pelo Helicobacter
pylori

EGD: esofagogastroduodenoscopia; ELISA: ensaio de imunoabsorção enzimática

 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Testes diagnósticos: 
- Os testes para o H. pylori devem ser feitos em crianças e adultos jovens com dispepsia
contínua sem causa clara, úlcera péptica, anemia ferropriva inexplicável e uso regular de anti-
inflamatórios não esteroides.

- O exame também é recomendado para os pacientes com diagnóstico de 

linfoma de tecido linfoide associado à mucosa gástrica, câncer gástrico precoce ou púrpura
trombocitopênica imunitária.

- Não é recomendado o teste diagnóstico de H. pylori para as crianças com dor abdominal
funcional.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Seguimento: 
- Há indicação de refazer o exame para confirmar a erradicação do microrganismo após o
tratamento da infecção ativa pelo H. pylori.
- Esse exame deve ser feito pelo menos quatro semanas após a conclusão do tratamento e
pelo menos duas semanas após a suspensão dos inibidores da bomba de prótons.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Complicações: 
- As complicações da infecção por H. pylori estão relacionadas principalmente com a úlcera
péptica e a inflamação gástrica crônica.
- As complicações da úlcera péptica são sangramento, perfuração e obstrução intestinal (por
grandes úlceras no piloro ou no duodeno).
- A infecção por H. pylori também é um fator de risco de câncer gástrico e de linfoma de tecido
linfoide associado à mucosa gástrica.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Tratamento: 
- O tratamento é recomendado para todos os pacientes com infecção por H. pylori, mesmo que
a infecção seja encontrada casualmente.
- A infecção por H. pylori é tipicamente tratada com esquema triplo, formado pela associação
de dois antibióticos e um inibidor da bomba de prótons.
- A escolha inicial para crianças é um período de 14 dias de um inibidor da bomba de prótons, 
amoxicilina e claritromicina.
- Para as cepas resistentes à claritromicina, ou se a sensibilidade aos antibióticos não for
conhecida, pode ser usado metronidazol em vez da claritromicina.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Tratamento: 
- Nos casos de infecção por H. pylori com sensibilidade desconhecida aos antimicrobianos, o
tratamento de escolha é o esquema triplo de alta dose com amoxicilina de alta dose, junto
com metronidazol e um inibidor de bomba de prótons, ou o esquema quádruplo com
bismuto.
- O esquema quádruplo contendo bismuto para crianças menores de oito anos é feito com
bismuto, metronidazol, um inibidor da bomba de prótons e amoxicilina.
- Para as crianças com mais de oito anos, o esquema quádruplo contendo bismuto é feito com
bismuto, metronidazol, um inibidor da bomba de prótons e tetraciclina.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Controle de cura: 
- Deve ser feito pelo menos quatro semanas após o término do tratamento, usando o teste
respiratório com ureia ou um teste de antígeno fecal.
- Quando houver falha terapêutica, deve-se prescrever tratamento de resgate; o esquema é
determinado pela sensibilidade do microrganismo aos antimicrobianos e pela idade do
paciente.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Esquema quádruplo: 
- As recomendações para fazer o esquema quádruplo dependem da prevalência da resistência
aos antimicrobianos.
- Nos adultos, se os índices de resistência aos antibióticos forem acima de 15%, então o
esquema quádruplo é recomendado como tratamento de primeira linha.
- Independentemente dos índices de resistência, se o tratamento triplo falhar, o paciente deve
fazer o esquema quádruplo com antibióticos diferentes dos usados no esquema inicial.
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Falha terapêutica: 
- Após pelo menos a terceira falha terapêutica, deve-se considerar o antibiograma por
endoscopia e cultura.

Escolha de antibióticos:
- Deve-se evitar a amoxicilina para os pacientes com alergia à penicilina e evitar a claritromicina
 para os pacientes com história de exposição aos macrolídios. 
 INFECÇÃO POR H. PYLORI
Desfecho do caso: 
- Para a paciente deste caso, foi iniciado o esquema triplo com um período de 14 dias de um
inibidor da bomba de prótons, amoxicilina e claritromicina.
- A paciente respondeu bem ao tratamento, com resolução dos sintomas.
- Quatro semanas após o término do tratamento e a resolução de seus sintomas, a paciente fez
o controle de cura com um teste respiratório com ureia.
 PERGUNTA 2
- Qual exame é tipicamente reservado para um paciente sem história de tratamento e com
diagnóstico de úlcera péptica sem fatores de risco conhecidos?

Teste respiratório Sorologia

Teste de antígeno do EDA com biópsia

H. pylori nas fezes gástrica
 PERGUNTA 2
- Qual exame é tipicamente reservado para um paciente sem história de tratamento e com
diagnóstico de úlcera péptica sem fatores de risco conhecidos?

Teste respiratório Sorologia

Teste de antígeno do EDA com biópsia

H. pylori nas fezes gástrica
 DISCUSSÃO - PERGUNTA 2
- A supressão do ácido gástrico tem o potencial de influenciar o teste respiratório, o teste do
antígeno do H. pylori nas fezes e a biópsia gástrica. As sorologias para o H. pylori não são
influenciadas pela supressão do ácido gástrico.
- Quando indicar sorologia? Para pacientes com diagnóstico de úlcera péptica sem fatores de
risco conhecidos, como uso de anti-inflamatórios não esteroides, e que nunca foi tratado para
a infecção por H. pylori.
- Limitação: não diferenciar entre a infecção prévia e a doença ativa pelo H. pylori.
 PERGUNTA 3
- Indique a abordagem inicial de escolha para tratar a infecção por H. pylori em um adulto com
sensibilidade aos antibióticos desconhecida:

Amoxicilina,
Amoxicilina,
claritromicina,
metronidazol, IBP
metronidazol, IBP

Bismuto, amoxicilina, Bismuto, tetraciclina,

metronidazol, IBP metronidazol, IBP
 PERGUNTA 3
- Indique a abordagem inicial de escolha para tratar a infecção por H. pylori em um adulto com
sensibilidade aos antibióticos desconhecida:

Amoxicilina,
Amoxicilina,
claritromicina,
metronidazol, IBP
metronidazol, IBP

Bismuto, amoxicilina, Bismuto, tetraciclina,

metronidazol, IBP metronidazol, IBP
 DISCUSSÃO - PERGUNTA 3
- O tratamento de escolha da infecção por H. pylori com sensibilidade desconhecida aos
antimicrobianos é o esquema triplo com alta dose de amoxicilina, junto com metronidazol e
um inibidor de bomba de prótons, ou o esquema quádruplo contendo bismuto.
- O esquema quádruplo contendo bismuto para crianças menores de oito anos é feito com
bismuto, metronidazol, um inibidor da bomba de prótons e amoxicilina.
- Para pacientes com mais de oito anos, o esquema quádruplo contendo bismuto é feito com
bismuto, metronidazol, um inibidor da bomba de prótons e tetraciclina.
- Para a paciente deste caso, como o esquema triplo com alta dose não é a indicação de
escolha, o esquema quádruplo com bismuto, tetraciclina, metronidazol e um inibidor da
bomba de prótons é o tratamento indicado para sua idade.
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OBRIGADA