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Pediatria (So Paulo) 2001;(1):100-5

Tuberculose peritoneal Grisi SJFE, et al.

Relato de Caso Case Report Relato de Caso

Tuberculose peritoneal: relato de caso e comparao de mtodos diagnsticos


Peritoneal tuberculosis: case report and diagnostic methods Tuberculosis peritoneal: descripcin de caso y mtodos diagnsticos
Sandra JFE Grisi 1, Antonio Carlos Cardoso2, Luiz Bellizia 3, Ana Maria de Ulha Escobar3
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Resumo
Descrio de caso de um paciente feminino, de 5 anos e 9 meses apresentando quadro de febre h 20 dias , emagrecimento de 2 kg e aumento do volume abdominal. No havia recebido a vacina BCG . Ao exame fsico observou-se hepatoesplenomegalia e ascite. O PPD foi de 16mm . A ADA no lquido asctico foi indicativa de tuberculose. Foram discutidos aspectos laboratoriais relevantes e feita uma reviso da literatura a propsito dos mtodos diagnsticos. O paciente recebeu esquema trplice e apresentou boa evoluo clnica. Enfatiza que a incidncia de tuberculose preocupante em nosso meio e a tuberculose peritoneal deve ser sempre lembrada nos casos que apresentam febre, hepatoesplenomegalia e ascite. A ADA pode ser um bom mtodo de diagnstico. Descritores: Tuberculose peritoneal, diagnstico. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Ascite.

Abstract
Peritoneal tuberculosis: case report and diagnostic methods

Description of a case report of a female patient 5 year and 9 month old presented fever for the last 20 days, weight lost (2 kg) and enlargment of abdominal volume. This child has not received BCG immunization.On physical examination hepatosplenomegaly and ascites were observed. PPD was 16 mm. The ADA determination in ascitic fluid was sugestive fot tuberculosis. The relevant laboratorial aspects and a review of the literature on the diagnosis of peritoneal tuberculosis, were related. The child was treated with isoniazid, rifampin and pyrazinamide and improved. In developing countries, peritoneal tuberculosis must be remembered as a possible diagnosis in children who present fever, hepatosplenomegaly and ascites. The ADA determination can be a useful diagnostic method. Keywords: Tuberculosis, peritoneal, diagnosis. Hepatomegaly. Splenomegaly. Ascites.

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Professora Livre Docente de Pediatria. Instituto da Criana HC-FMUSP Mdico Assistente. Instituto da Criana HC-FMUSP Doutor em Pediatria. Instituto da Criana HC-FMUSP

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Tuberculose peritoneal Grisi SJFE, et al.

Pediatria (So Paulo) 2001;(1):100-5

Resumen
Tuberculosis peritoneal: descripcin de caso y mtodos diagnsticos

Descripcin de caso de una paciente femenina de 5 aos y 9 meses que present fiebre hacen 20 dias, prdida de 2 kg de peso y aumento del volumen abdominal. No haba recibido la vacuna BCG. Al examen fsico se observ hepatoesplenomegalia y ascitis. El PPD era de 16mm. El ADA en el lquido asctico fu sugestivo para tuberculosis. Son discutidos aspectos laboratoriales relevantes y se hizo una revisin de la literatura a propsito de los mtodos diagnsticos. La paciente recibi tratamiento con esquema trplice y present buena evolucin clnica. La incidencia de tuberculosis es preocupante en nuestro medio y la tuberculosis peritonial deve ser siempre recordada en los casos que se presentan con fiebre, hepatoesplenomegalia y ascitis. El ADA puede ser un buen mtodo diagnstico. Palabras clave: Tuberculosis peritoneal, diagnstico. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Ascitis.

Introduo
Nos ltimos anos tm-se evidenciado um aumento de incidncia de tuberculose pulmonar e extrapulmonar nos pases ocidentais, principalmente devido ao aumento da prevalncia de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV)1,2,3. A tuberculose uma causa muito comum de inflamao das serosas e, em particular, a peritonite tuberculosa causa importante de ascite em pases em desenvolvimento 3,4. Nos EUA a incidncia global de tuberculose abdominal de aproximadamente 0,5 a 1% de todos os casos de tuberculose5. Na Espanha, Gonzalez-Anglada et al.6. mostraram incidncia de peritonite tuberculosa de 0,1 a 0,7% dos casos novos de tuberculose, representando 11% das formas extrapulmonares. A incidncia exata da tuberculose peritoneal na populao peditrica desconhecida e a faixa etria mais acometida a dos adultos jovens, entre 25 e 45 anos 2,3,7. No Municpio de So Paulo, um estudo realizado em 1.984 mostrou que a tuberculose peritoneal representou 0,2% dos casos novos de tuberculose notificados em crianas menores de 15 anos8. A seguir apresenta-se o caso de uma criana cuja investigao laboratorial revelou tuberculose peritoneal. So discutidos os seus principais mecanismos fisiopatolgicos e os aspectos importantes relacionados dificuldade do diagnstico etiolgico, com reviso da literatura.

Relato de Caso
Criana de 5 anos e 9 meses, do sexo masculino, cor branca, procedente da Cidade de So Paulo, foi admitida com histria de 20 dias, com aumento progressivo do volume abdominal associado a febre diria de at 38,5 0C e emagrecimento de aproximadamente 2 kg , neste perodo. A me negava sintomas respiratrios como tosse, cansao, dor torcica e alteraes urinrias ou intestinais. As condies socioeconmicas da famlia do paciente foram consideradas regulares. No havia recebido a vacina BCG, mas o restante da imunizao estava adequada. Passava o dia aos cuidados de sua me. Ao exame fsico inicial, apresentava-se em regular estado geral, descorado, eupnico, aciantico, anictrico, febril (37,5 0C), emagrecido. O peso era de 14,2 kg e a altura 1,02 cm. O abdome mostrava-se globoso, distendido e difusamente doloroso, sem massas palpveis ou circulao colateral. Os sinais de ascite estavam presentes (Skoda e macicez mvel). Fgado palpvel a 3 cm do rebordo costal direito e do apndice xifide, de consistncia normal e bao palpvel a 1 cm do rebordo costal esquerdo. Permetro abdominal de 56 cm. No foram encontradas outras alteraes. Os exames laboratoriais iniciais mostraram hemograma com discreta anemia (Hb=10.7 g% e Ht= 33.8%), leucopenia (3.700 leuccitos/mm 3,
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sem desvio esquerda) e plaquetas normais. As enzimas hepticas, amilase, protenas totais e fraes e o coagulograma eram normais, bem como o sedimento urinrio. As hemoculturas e a urocultura foram estreis. A radiografia de trax mostrava espessamento pleural e opacidade homognea, sem limites precisos em campo mdio superior do hemitrax esquerdo. A ultra-sonografia de abdome revelou hepatomegalia discreta com ecotextura heptica normal, lquido livre com debris na cavidade abdominal, em quantidade moderada e ausncia de adenomegalias. Feita a hiptese diagnstica inicial de ascite, com peritonite de possvel etiologia bacteriana e introduzido cefoxitina, foi iniciada a investigao etiolgica. Em virtude da procedncia do paciente no foi aventada a hiptese inicial de molstia tropical. A puno do lquido asctico revelou material turvo, rico em fibrina que, aps centrifugao, mostrou-se lmpido e incolor. A contagem citolgica apresentou numerosos leuccitos com 97% de linfcitos. A pesquisa para clulas neoplsicas, exame bacterioscpico, cultura e pesquisa de BAAR foram negativos. Os exames para pesquisa de doena do colgeno revelaram-se negativos. O ecocardiograma no mostrou anormalidades e a tomografia computadorizada de abdome mostrou apenas hepatomegalia e ascite, sem loculaes ou septaes. Foram realizadas cinco pesquisas de bacilo de Koch (BK), em amostras de suco gstrico, sendo todas negativas. O Teste de Mantoux, efetuado com derivado protico purificado (PPD), foi igual a 16mm. Durante a evoluo apresentou sinais clnicos e radiolgicos de derrame pleural em hemitrax esquerdo. Foram realizadas puno e bipsia pleural para investigao etiolgica e nova puno do lquido asctico para dosagem da atividade da enzima adenosina deaminase (ADA). Todos os exames bacteriolgicos (bacterioscopia, cultura geral, pesquisa e cultura para BAAR do lquido pleural e asctico) foram negativos. A bipsia pleural mostrou-se inconclusiva e a cultura geral e para BAAR, deste material, tambm foram negativas.
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A atividade da ADA no lquido asctico foi de 183U/ l (normal < 36U/l), confirmando-se a hiptese de tuberculose peritoneal. A antibioticoterapia foi suspensa e introduzido esquema trplice com pirazinamida, hidrazida e rifampicina nas doses habituais. A criana evoluiu com melhora da febre e do estado geral, diminuio da circunferncia abdominal e maior ganho ponderal.

Discusso
A infeco peritoneal tuberculosa geralmente secundria e pode ocorrer devido disseminao hematognica de um foco pulmonar primrio, reativao de um foco peritoneal latente ou devido propagao direta do processo tuberculoso localizado em rgo abdominal1,3. Tal como a maioria das formas de tuberculose extrapulmonar, a peritonite tuberculosa est associada, em apenas 1/3 dos casos, tuberculose pulmonar ativa. A radiografia de trax pode revelar resduos fibrticos ou calcificados de infeco recente3. A peritonite tuberculosa manifesta-se sob duas formas principais: a exsudativa, onde predomina a ascite, mais ou menos volumosa e a plstica onde o exsudato mais escasso, porm denso e rico em fibrina, predominando a formao de bridas e aderncias. Em ambas as formas, o peritneo apresenta-se hiperemiado, com acentuao do desenho vascular, sufuses hemorrgicas e numerosos tuberculomas2,5. A instalao do quadro usualmente insidiosa, com febre e distenso abdominal progressiva pela ascite. Na peritonite plstica, ocasionalmente, os primeiros sintomas so obstruo intestinal parcial, vmitos e dores abdominais em clicas1,7,9. Segundo vrios autores1,3,7,9, a freqncia dos principais sinais e sintomas na tuberculose peritoneal varivel: febre (54 a 100% dos casos);dor abdominal (36 a 93%); aumento do permetro abdominal (65 a 100%); perda ponderal (37 a 87%); alterao do ritmo intestinal (18 a 44%) e vmitos (21 a 32%). Os principais achados ao exame fsico so: ascite (51 a 100%); dor palpao abdominal (65 a 93%); hepatomegalia (48 a 52%); massa palpvel (8 a 43%) e esplenomegalia (14 a 21%)1-3 .

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No presente caso observou-se febre, aumento de volume abdominal e emagrecimento como principais achados. Ao exame fsico evidenciaram-se sinais clnicos de ascite, hepatoesplenomegalia, dor abdominal difusa palpao e sinais de desnutrio aguda. O diagnstico de tuberculose peritoneal deve considerar os fatores de risco para o desenvolvimento de tuberculose ativa como desnutrio, e fatores scioeconmicos e ambientais desfavorveis. Se o quadro clnico for sugestivo, deve-se proceder investigao de foco domiciliar. Uma prova tuberculnica positiva em crianas no vacinadas com BCG acrescenta um forte indcio para o diagnstico da doena. Quando presente, o fluido asctico freqentemente de colorao amarelada, com aparncia turva. usualmente um exsudato, com alto contedo protico (exceto quando h coexistncia de cirrose heptica com hipoalbuminemia), e predomnio de clulas linfomononucleares. Os testes bioqumicos do lquido asctico usados rotineiramente para o diagnstico de ascite tuberculosa so pouco sensveis, inespecficos ou demorados1,2,10,11,14. O isolamento do M. tuberculosis importante para o diagnstico definitivo. Porm, a peritonite tuberculosa uma doena paucibacilar e os exames bacteriolgicos so freqentemente negativos. Alm disto, o resultado da cultura pode demorar de 4 a 6 semanas. Em conseqncia, freqentemente so necessrios procedimentos invasivos para o estudo histolgico do peritneo. O material pode ser obtido por bipsia peritoneal percutnea, laparoscopia ou laparotomia exploradora 12 . A bipsia peritoneal percutnea, com agulha de Cope, tem resultado positivo em 65% dos casos. Porm, existe risco de hemorragia ou perfurao intestinal. A laparoscopia com bipsia direta um mtodo mais seguro e til e produz comparativamente melhores resultados (90% dos casos), pois permite visualizar de forma completa a cavidade abdominal e recolher amostras dirigidas para estudos bacteriolgico e antomo-patolgico. Os achados incluem a presena de mltiplos ndulos granulomatosos sobre o peritneo parietal e visceral com presena de BAAR. As complicaes podem ocorrer nas formas

fibroadesivas, com alas intestinais aderidas parede abdominal anterior. A laparotomia exploradora o procedimento de escolha nos casos em que no h ascite1,3,12,13. Porm, a laparoscopia e laparotomia exploradora so procedimentos especializados e no podem ser realizados em todos os pacientes como, por exemplo, na presena de distrbios da coagulao 13,14. Recentemente, vrios estudos tm sido publicados a respeito do valor diagnstico da atividade aumentada da adenosina deaminase (ADA), em lquido asctico de pacientes com tuberculose peritoneal 14,15 . A adenosina deaminase (ADA) uma enzima do catabolismo da purina base que catalisa a converso da adenosina para inosina. liberada pelos linfcitos T e macrfagos durante a resposta imune-celular a alguns antgenos, inclusive microbacterianos. til no diagnstico de meningite e de efuses pleurais tuberculosas 3,13,15 . Voigt et al.4 confirmaram a utilidade da atividade da ADA em fluido asctico, em peritonite tuberculosa, em dois estudos. Num primeiro estudo retrospectivo com 41 pacientes com peritonite tuberculosa encontraram sensibilidade de 95% e especificidade de 98% e, em um segundo estudo, onde avaliaram prospectivamente 11 pacientes portadores de peritonite tuberculosa, a sensibilidade do exame foi de 100% e a especificidade de 96%. Quando utilizaram um valor de corte de 33U/l a sensibilidade e especificidade foram de 100% e 95%, respectivamente. Com um valor de corte de 50U/l a sensibilidade permaneceu elevada e houve menor nmero de resultados falso positivos3,9. A determinao da atividade da ADA particularmente til em pases em desenvolvimento onde exames mais sofisticados e caros, tais como laparoscopia, podem no estar disponveis. um exame sensvel, rpido e barato e pode ser realizado em qualquer hospital3,13. Em lquido pleural, descrevem-se resultados falso positivos em pacientes com empiema e com neoplasias com acometimento pleural. Porm, no estudo de Gimenez Rocca et al.13 feito na Espanha em 1992, nenhum dos pacientes com tumor ou infeco bacteriana da ascite apresentou ADA elevada.
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Tabela 1 Comparao dos mtodos diagnsticos de tuberculose peritoneal em lquido asctico.

Mtodo

Valores Diagnsticos >40 U/l >185 U/l >3 g/dl >1000 >5,9 mmol/l

Sensibilidade (%) 100 70 78 64 87

Especificidade ( %) 96 85 73 91 54

Falso Negativo (%) 0 30 22 36 13

Falso Positivo (%) 4 15 27 9 46

ADA* DHL* Concentrao Protenas Contagem linfocitria Concentrao glicose

*ADA = enzima adenosina deaminase *DHL = desidrogenase ltica

A Tabela 1 mostra a comparao dos mtodos diagnsticos de tuberculose peritoneal em lquido asctico. Bhargava et al.15 citam valores de sensibilidade e especificidade da ADA, em fluido asctico, semelhantes aos apresentados na tabela e acrescentam como valor no diagnstico dosagem de ADA srica maior que 54U/l, com sensibilidade e especificidade de 81,5% e 97,6%, respectivamente. No presente caso, encontrou-se valor de ADA em lquido asctico de 183U/l que, associado aos outros achados, sugeriu o diagnstico de tuberculose peritonial e levou teraputica com esquema trplice. Como os pacientes comumente apresentam distenso abdominal, febre e perda de peso, a ultrasonografia abdominal um exame freqentemente 5 utilizado na investigao diagnstica . As principais alteraes encontradas so ascite (sensibilidade de 77%), fluido loculado e abscesso (100%), massa ileocecal(100%) e aumento de linfonodos retroperitoneais(67%)7. Alm disso, a ultra-sonografia pode orientar aspirao de fluido asctico ou a realizao de bipsias. Os outros exames subsidirios como tomografia
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computadorizada (CT) de abdome e explorao com glio so teis para o diagnstico diferencial, apesar de no haver um achado patognomnico de tuberculose abdominal. Os achados na CT abdominal no distingem tuberculose de doena inflamatria intestinal crnica nem de carcinoma. Por outro lado, podem evitar laparotomias desnecessrias, reduzindo a morbidade e a mortalidade. A explorao com glio 67 til na deteco de leses inflamatrias ativas e certos tumores e pode ainda ter papel importante na deteco de leses tuberculosas ocultas. O tratamento da tuberculose peritoneal feito com esquema trplice clssico, estendendo-se por 1 ano. O uso de corticosteride nos primeiros meses ainda controverso, porm tem sido indicado para prevenir formao de aderncias da reao granulomatosa e outras complicaes fibrticas como obstruo intestinal. A reviso de literatura sugere que a determinao da atividade da ADA no fluido asctico seja mtodo simples e til para diagnosticar casos suspeitos de peritonite tuberculosa tal como demonstrado na anlise deste caso, principalmente em reas onde a tuberculose endmica.

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Referncias
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Endereo para correspondncia: Dra. Ana Maria de Ulha Escobar Rua Anunze, 279 CEP 05470-010 Boaava So Paulo SP Brasil Tel.: (11) 256-3206 Fax: (11) 3022-2708

Recebido para publicao: 14/05/2000 Aceito para publicao: 03/07/2000

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