CASO CLÍNICO

Betina Bopp, Débora Campos,

Laíne Peruchi, Paulo César de Abreu
IDENTIFICAÇÃO
A.A.M., 17 anos, masculino, pardo, procedente de Florianópolis.

HDA
QP: “dor abdominal”

Paciente deu entrada na emergência do Hospital Universitário com dor

abdominal em QSE há 2 dias, em aperto, associado a náusea e vômitos (2
episódios no dia, sem produtos patológicos). Referiu colúria também com
evolução de 2 dias. Nega alterações nas fezes.
ISDAS
Quando questionado, referiu icterícia associada. Nega viagens recentes ou
contato com enchentes. Nega prurido. Nega febre. Nega dor de garganta ou
outros sintomas respiratórios. Nega relações sexuais desprotegidas,
tatuagens ou uso de drogas.

HMP
Paciente sem comorbidades, internações ou cirurgias prévias. Nega uso de
medicações de uso contínuo. Nega alergias.
Exame Físico na Admissão
BEG, LOC, hidratado, ictérico (++/4+), eupneico. Linfonodos palpáveis em
cadeia cervical posterior à D, móveis, fibroelásticos.

Orofaringe: sp

AC: RR, em 2T, BNF

AP: MV+, bilateral, simétrico, sem RA

AB: plano, depressível, doloroso à palpação de andar superior do abdome.

fígado e baço palpáveis. sem sinais de irritação peritoneal.
Diagnósticos sindrômicos?
 Diagnósticos sindrômicos?

Síndrome ictérica?

Síndrome colestática?
Síndrome mono-like?

Síndrome mielodisplásica?
Exames complementares

Devem ser solicitados exames? Quais?

Laboratório (admissão)
Hb 13, Ht 37, Leuco 7570, Seg 2800 (37%), Bastões 302 (4%), Linfócitos 4246,
Monócitos 68 (0,9%), Eosino 52 (0,7%), Plaq 70000.

PCR 148, BT 9,1 (BD 5,6, BI 3,5), INR 1,22, GGT 129, AST 73, ALT 111, Na 135,
K 3,9, Creat 0,6, Ureia 19.

HIV NR, Anti-HBS NR, HBSAg NR, Anti-HVA IgG e IgM NR, Anti-HCV NR.
Raio-x (admissão)
 TC de abdome total (admissão)
Hepatoesplenomegalia, com baço medindo 15,1 x 14,2 x 9,8 cm. Não há dilatação das
vias biliares ou sinais de pancreatite. Aparência hipervascular do mesentério,
podendo corresponder a doença intestinal inflamatória na estrita correlação com
dados clínico-laboratoriais. Apêndice cecal de aspecto normal. Ausência de
pneumoperitônio. Não há litíase urinária ou sinais de uropatia obstrutiva.
Nefrograma homogêneo. Cistos corticais bilateralmente, o maior no terço médio do
rim esquerdo, medindo 0,5 cm. Estruturas vasculares pérvias, de calibres normais.
Bexiga com paredes finas e conteúdo líquido homogêneo. Ausência de líquido livre
na cavidade peritoneal.
TC de abdome total (admissão)
Prosseguindo a investigação…

Devemos internar?
Laboratório (D1 internação)
Hb 11,4, Ht 34,2, Leuco 6760, Seg 1515 (22,4%), Linfócitos 3832, Linfócitos
atípicos 12%, Monócitos 162 (2,4%), Plaq 108000.

PCR 148, BT 3,3 (BD 2,1), INR 1,08, GGT 91, FA 108, LDH 399, AST 55, ALT 88,
Na 140, K 3,6, Creat 0,62, Ureia 38, Albumina 2,9, CK 7, D-dímero 1270.
Laboratório (D2 internação)
Hb 10,5, Ht 29,9, Leuco 8230, Seg 1515 (46%), Bastões 4%, Linfócitos 3127,
Linfócitos atípicos 3%, Monócitos 162 (7%), Plaq 139000.

BT 2,1 (BD 1,5), INR 1,09, GGT 113, FA 109, AST 96, ALT 88, Na 141, K 3,4,
Creat 0,6, Ureia 19, Albumina 2,9.
 USG de abdome (D2 internação)
Fígado com forma, contornos, dimensões e ecogenicidade normais. Vesícula biliar com forma,
contornos, dimensões e espessura de parede normais, sem evidência de cálculos no seu
interior. Pólipo no seu interior, mede 0,4 cm. Não há sinais de dilatação das vias biliares intra
ou extra-hepáticas. Hepatocolédoco com calibre normal. Veias supra-hepáticas com contornos
e fluxo preservado. Veia porta com fluxo hepatopetal e calibre normal, medindo 1,2 cm, e com
velocidade de fluxo de 23,1 cm/s. Veia esplênica com fluxo hepatopetal e calibre normal,
medindo 0,8 cm. Veia mesentérica superior com fluxo hepatopetal e calibre normal, medindo
1,0 cm. Artéria hepática pérvia, apresentando índice de resistência de 0,60. Ausência de
circulação colateral detectável pelo método. Baço de topografia habitual, textura e
ecogenicidade normais, apresentando 16,8 cm no seu diâmetro longitudinal. Ausência de
líquido livre na cavidade pélvica.
Você solicitaria outros exames?
Análise
Síndrome ictérica + dor HCE

hepatoesplenomegalia

linfonodomegalia cervical

plaquetopenia

linfocitose com linfócitos atípicos

Mononucleose??
Imunofenotipagem
Celularidade:

Neutrófilos 25,6% Monócitos 4,5% Eosinófilos: 0,4% Basófilos 0,3%

Linfócitos B 0,3% ( maduros 0,3 % Kappa 0,2% e Lambda 0,1%)
Linfócitos T 63,2% ( CD4+ 4% CD8+ 57% CD4/CD8 0,07 ( VR )
Céls NK 5,7%

Monoteste Reagente

EBV (quimioluminescência) IgG e IgM Reagentes

Plano
Alta hospitalar no D3 com orientações

- não realização de atividade física

- sintomáticos
- retorno se necessário
E agora? isso muda a conduta?
Diagnósticos Diferenciais
SÍNDROME MONONUCLEOSE-LIKE

- Febre + faringite + linfadenopatia + mal-estar geral

- Hepatoesplenomegalia, cefaleia, rash cutâneo,

fraqueza, dor de garganta, dentre outros sintomas
Diagnósticos Diferenciais
- Citomegalovírus - Dengue
- Toxoplasmose - Caxumba
- HIV (primo-infecção) - Leucemia aguda
- Herpes Vírus Humano tipo 6 - Linfomas
- Hepatite B - Drogas
Mononuclose Infecciosa
- Epstein-Barr vírus (herpes vírus humano do tipo 4)
- Período de incubação: de 30 a 50 dias
- Sintomas: A maioria dos pacientes comportam a tríade febre + faringite +
adenopatia.
Outros sintomas - esplenomegalia, hepatomegalia, edema periorbitário e
enantema de palato, erupções maculopapulares (menos
frequentemente), icterícia (raro)
Epidemiologia: 5 a 25 anos; especialmente de 16 a 20 anos (quando 1 em
cada 13 pacientes com dor de garganta tem mononucleose).
O que isso significa?
 O que isso significa?

“Em pacientes adolescentes e adultos com dor de

garganta, a presença de adenopatia cervical posterior,
inguinal ou axilar, petéquias palatinas, esplenomegalia ou
linfocitose atípica está associada a uma maior
probabilidade de mononucleose.”
Exames Complementares
- Contagem de leucócitos - “O EBV infecta os linfócitos B, o que leva à ativação de uma resposta
mediada por células T. Essas células são frequentemente imaturas e formadas atipicamente. Assim, aumentos
no número total de linfócitos, a porcentagem de leucócitos que são linfócitos e a porcentagem de linfócitos
atípicos são sugestivos de mononucleose.”
- Teste de anticorpos heterófilos - monoteste - “No início do curso da doença, quando os
testes de anticorpos para mononucleose são mais propensos a produzir resultados falso-negativos, e em
crianças mais novas nas quais os resultados falso-negativos são mais comuns.”
- Teste de anticorpos específicos contra o EBV
Complicações
- Complicações neurológicas são raras - encefalite, Guillain-Barré,
convulsões, neuropatia periférica, meningite viral.
- - Complicações hematológicas, se presentes, geralmente são
autolimitadas - trombocitopenia, anemia hemolítica, granulocitopenia.
- Ruptura esplênica - história de trauma é presente em apenas em metade
dos casos.
- Complicações respiratórias raras, como obstrução das vias aéreas
superiores pela linfadenopatia em faringe ou paratraqueal
- Complicações hepáticas - aumento de aminotransferases.
Prognóstico
- Autolimitada
- A fase aguda leva cerca de 2 semanas
- Se houver fadiga associada, pode permanecer por meses.
- Óbitos ocorrem em <1%, por complicações.
Tratamento
- Tratamento de suporte e repouso,
cuidados com esportes para evitar
traumas e possível ruptura de baço

- Corticoides são úteis em formas graves e complicações