Cirrose hepática e suas complicações: PBE e Encefalopatia Hepática – Orlando

Gabriella Luna MED28

PBE
INTRODUÇÃO

Constitui uma infecção bacteriana de liquido ascítico (LA) previamente estéril na ausência de
foco intra-abdominal de infecção.

Uma das infecções mais comuns nos pacientes cirróticos com ascite, causando grande
morbidade e mortalidade ao paciente.

Prevalência de 10-30% em pacientes cirróticos com ascite admitidos no hospital.

Mortalidade varia de 0 a 10% (>60% em pacientes com IRA severa no diagnóstico).

Dos casos internados nos hospitais, metade é oriunda da comunidade e o restante desenv olve
PBE durante a internação.

FISIOPATOLOGIA

Baixas concentrações de proteínas no LA → correlação com a concentração de moléculas de

opsoninas (isso ocorre porque proteínas, opsoninas, são produzida no fígado, e o paciente
cirrótico tem baixa produção).

Uma baixa concentração de proteínas (especialmente <1g/dL) aumenta risco de PBE.

ETIOLOGIA

Se veio de casa, pensa em E. coli → ceftriaxone

Se pegou depois de internado, pensar em pseudomonas → ceftriaxone não cobre mais →

cefepime, meropenem em alguns casos

QUADRO CLÍNICO

Costuma ser frusto e inespecífico. Cerca de 10-30% são assintomáticos.

Frequentemente, a PBE apresenta-se através de piora da função renal ou do início de

encefalopatia hepática.

Paracentese diagnóstica é recomendada sempre que houver deterioração clínica de um

cirrótico com ascite.
 • Febre 69%
• Dor abdominal 59%
• Confusão mental 54%
• Hipersensibilidade abdominal 49%
• Diarreia 32%
• Íleo paralítico 30%
• Hipotensão 21-29%
• Hipotermia 17%

FATORES PREDISPONENTES

• Pacientes com concentração de proteínas < 1g/dL têm maior risco de PBE (correlação
proteínas no líquido x opsoninas).
• Doença hepática avançada: Child-Pugh C
• Sangramento gastrintestinal agudo → Cirróticos com hemorragia digestiva têm 20%
chance de apresentar PBE quando são admitidos no hospital e cerca de 30 a 40% podem
desenvolvê-la durante a hospitalização.
• ITU e procedimentos invasivos (sondas urinárias ou cateteres intravasculares)
facilitam episódios de bacteremia e aumentam a chance de PBE.
• Episódio prévio de PBE
• Taxa de recorrência: 43% em 6 meses, 69% em um ano e 74% em 2 anos.

Obs: profilaxia primária: cirrótico, sangrou, faz cipro/ceftriaxona. Se já fez PBE uma vez e faz de
novo, faz profilaxia secundária com norfloxacina.

EXAMES COMPLEMENTARES

Paracentese para diagnóstico de PBE:

• No momento da admissão hospitalar

• Quando houver deterioração clínica do paciente ou piora laboratorial evidente
• Quando paciente desenvolver complicações associadas, como encefalopatia hepática
ou sangramento GI
• Local da punção: fossas ilíacas e linha mediana do hipogástrio
• Complicações: <1%
• Pedir para urinar antes, INR alargado não contraindica, anestesia local
• Se paciente não está respondendo bem ao tratamento após 48h eu posso repetir a
paracentese; caso ele esteja respondendo bem, não precisar repetir.

Colher hemoculturas de sangue periférico.

Hematológico: colher hemograma e exames de coagulação.

Bioquímica: é essencial, pois até 40% dos pacientes podem evoluir com LRA (síndrome
hepatorrenal); colher sódio, potássio, ureia e creatinina.

Suspeita clínica de condições associadas: guiar pela história e exame físico (urina tipo I, rx de
tórax, amilase, lipase, enzimas hepáticas)

Imagem de abdome: na suspeita de PBS (peritonite bacteriana secundária) (USG, TC,

laparoscopia)
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Não errar: não é leucócito é neutrófilo!

+ 250 neutrófilos e cultura positiva (PBE clássica)

Não errar: tem que ter aumento de celularidade, mas às custas de neutrófilos. Ex: se tiver 2000
células e 500 neutrófilos, existem 1500 outras células, então neutrófilo não predomina. Não é
PBE.

Predomínio de linfomononuclear: neoplasia e tuberculose

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 TRATAMENTO

O que é feito geralmente: Ceftriaxona 2g/dia por 5-7 dias ou cefotazidima (cefalos 3ª)

Trial: Meropenem + Daptomicina: pacientes que desenvolveram PBE no hospital e tiveram

melhor resposta, porque o risco de bactéria multirresistente é maior.

Obs: Na PBS, associar metronidazol + exames de imagem + avaliação do cirurgião.

Situações que eu faço albumina no hepatopata com PBE (a fim de reduzir mortalidade):

• Paracentese que eu tiro mais de 5L

• Paciente com PBE

1,5g/kg no primeiro dia e 1g/kg no terceiro dia

PROFILAXIA DA PBE

Indicações:

• Sangramento agudo GI (com ou sem ascite; se houver ascite, tentar puncionar, pois 100
a 27% dos pacientes têm PBE quando admitidos no hospital) → PROFILAXIA PRIMÁRIA
• Após episódio de PBE: norfloxacina 400mg/dia VO indefinidamente → PROFILAXIA
SECUNDÁRIA

Antibioticoterapia oral – opções:

• Norfloxacina 400mg 1x/dia para pacientes com PBE prévia (uso até o transplante) –
não usa para tratamento, apenas para profilaxia!
• Ciprofloxacina 750 mg 1x por semana para pacientes com PBE prévia (uso até o
transplante)
• Norfloxacina 400mg de 12/12h durante 7 dias (episódio de hemorragia digestiva)

Antibioticoterapia endovenosa – opções (apenas para sangramento gastrintestinal agudo:

passar para via oral assim que for possível):

• Ciprofloxacina 200 mg de 12/12h por 7 dias

• Ceftriaxona 1-2g 1x/dia por 7 dias

Obs: profilaxia primária: PBE, sangrou, faz cipro/ceftriaxona. Se já fez PBE uma vez e faz de
novo, faz profilaxia secundária com norfloxacina.

OUTRA INDICAÇÃO DE PROFILAXIA PRIMÁRIA → Norfloxacina 400 mg/dia - para pacientes

com cirrose e proteína total do LA <1,5g/dL que preencherem qualquer um dos critérios a seguir:

• Child-Pugh > 9 pontos e bilirrubina sérica > 3 mg/Dl;

• Ou Cr > 1,2 mg/dL ou BUN > 20 mg/dL ou Na < 130 mEq/L

Obs: BUN: ureia x 2,14

 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
É uma complicação neuropsiquiátrica frequente nos hepatopatas.
Caracteriza-se por distúrbios da atenção, alterações do sono e distúrbios motores que
progridem desde simples letargia a estupor ou coma.
É um distúrbio metabólico, portanto, potencialmente reversível.
A amônia está relacionada à sua gênese, ao lado de várias neurotoxinas e fatores
diversos, como o edema cerebral, o tônus GABAérgico e elementos como zinco e
manganês.

Flapping é bem característico do quadro.

Síndrome de abstinência (SA) é um dx diferencial, eu trato com Diazepam. Benzodzpn
piora EH.
Na AS, o paciente tem sintomas adrenérgicos (taquicárdico, sudorético), diferentemente
dos pacientes com EH.
Diagnóstico é clínico.
FATORES PRECIPITANTES
Aumento da carga de nitrogênio:
• Hemorragia digestiva
• Insuficiência renal
• Aumento da ingestão proteica
• Constipação
Alterações hidroeletrolíticas:
• HipoNa
• HipoK
• Hipovolemia
• Hipóxia
• Alcalose metabólica
• Desidratação
 Medicações e drogas:
• Benzodiazepínicos
• Excesso de diuréticos
• Narcóticos
• Etanol
Causas variadas:
• PBE
• ITU, pneumonia, sepse
• Shunts portossistêmicos
• Lesão hepática adicional (viral, isquêmica, medicamentosa, tóxica)
• Cirurgia
• Evolução da doença
• Trombose de veia porta e hepática

EXAMES COMPLEMENTARES
Avaliação geral do paciente:

• Hemograma, exames de coagulação, função renal

• Glicemia
• Eletrólitos
• Gasometria
Busca de fatores que precipitaram a encefalopatia:

• Paracentese diagnóstica: cultura e contagem de PMN

• Enzimas hepáticas
• Rx tórax
• ECG
• Urina tipo 1 e urocultura
• Hemoculturas
• EDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• USG ou TC abdome: podem ser úteis em pacientes com dor abdominal, cuja
paracentese não mostrou PBE ou sugeriu PBS;
• TC de crânio ou RNM: úteis para diagnóstico diferencial de lesões intracranianas
(hemorragias, infarto cerebral, abscesso);
• Líquor;
• EEG;
• Dosagem sérica de tóxicos.
 TRATAMENTO
1. Suporte clínico:
• Estabilizar clinicamente o paciente: proteger vias aéreas, expandir a volemia,
oxigênio se hipoxemia, monitorar, obter acesso venoso calibroso etc;
• Suspender os diuréticos. Se presente hipocalemia, deve ser revertida, pois
aumenta a produção de amônia
• Pacientes com EH podem estar agitados, nesse caso o uso de Haloperidol é
uma opção mais segura que benzodiazepínicos. Ainda assim, deve ser usado
criteriosamente.
2. Redução da produção e absorção de amônia:
• Lavagem nasogástrica: em pacientes com sangramento digestivo alto;
• Limpeza de cólon: útil em pacientes com constipação. Enema com 20 a 30% de
lactulose: 200 a 300 mL em 700 a 800 mL de solução para uso retal (soro, água,
glicerina ou manitol);
• Lactulose: 20 a 40 ml de 8/8 a 4/4h; com aumento progressivo, se necessário.
O objetivo é promover 2 a 3 evacuações pastosas/dia.
3. Antibióticos (diminuem a flora intestinal):
• Neomicina: a dose é de 1-1,5g de 6/6h; benefício ocorre em 70 a 80% dos
pacientes – É uma droga nefrotóxica, exige cautela no paciente renal!!
• Metronidazol: 250-500mg 8/8h em pacientes com lesão renal de base;
• Atb + lactulose: pode ser útil em pacientes que não melhoram com o tratamento
inicial;
• Rifaximina: atb oral, praticamente não absorvido. Dose: 550 mg, VO 12/12h. É
melhor que metronidazol, mas é muito caro.
4. Ingestão proteica: a limitação da ingestão oral de proteínas é discutível e não
mostrou benefício em estudos randomizados.
• A desnutrição piora o prognóstico dos pacientes cirróticos e pode agravar a EH;
 • A atual recomendação é de dieta com conteúdo normal de proteínas,
preferencialmente derivadas de vegetais.

➢ Paciente sem melhora em 48h com uso isolado de lactulose e correção de

fatores precipitantes → associar uma segunda medicação, que idealmente
deve ser rifaximina (no Brasil, a gente usa metronidazol) ou neomicina.

Em pacientes com EH recorrente, sugere-se administração diária de lactulose ou

lactitol.

Rifaximina pode ser adicionado a lactulose ou lactitol, se necessário → reduz novos

episódios de EH.

Aspartato-ornitina (oral ou parenteral): terceira possibilidade de droga caso paciente não

melhore. Ela estimula o metabolismo da amônia, é uma alternativa para o tto da EH.
Os aminoácidos orais de cadeia ramificada também podem ser usados como agente
alternativo ou adicional.
 TRATAMENTO – OUTRA SUGESTÃO
✓ Manter a ingesta proteica (1,2g/dia de proteína) e 35-40 kcal/kg/dia.
✓ Opção 1: Lactulose 20mL VO ou SNG de 6/6h (ajustar para 2 a 3 evacuações
pastosas/dia). Tratamento inicial. Dissacarídeo não absorvível: efeito probiótico e
laxativo.
✓ Opção 2: Enema de lactulose (lactulose 300mL + 700 mL de água destilada por via
retal até 3x/dia)
✓ Opção 3: metronidazol 250 mg VO 12/12h
✓ Segundo Orlando, o que é feito na prática: lactulose, podendo associar com
lactulose por via retal (enema) → se não melhorou → + metronidazol. Também pode
iniciar lactulose + metronidazol já junto.