CASO 8

OBJETIVOS: CIRROSE, ENCEFALOPATIA HEPÁTICA, ASCITE E PERITONITE BACTERIANA ESPÔNTANEA

Doença Quadro Clínico Diagnóstico Tratamento

(Laboratorial e
Imaginologia)
CIRROSE - compensada: assintomática ou oligosintomática. Sinais e sintomas: Fadiga, Anorexia, Perda de massa Dosagens - Não usar bebidas.
HEPÁTICA: muscular, Icterícia. Sinais periféricos de doença crônica pariquenmatosa do fígado:eritema palmar, telangiectasias, enzimáticas – TGO - Não usar sedativos
desorganizaçã ginecomastia, atrofia testicular. e TGP  (risco de encefalopatia
o da - descompensada: qualquer complicação secundária a insuficiência hepática ou hipertensão portal, como: ascite, Bilirrubina -  hepática - HP)
arquitetura hemorragia digestiva varicosa, encefalopatia hepática e peritonite bacteriana espontânea. Albumina -  - Não usar AINEs
lobular do Globulina -  (risco de síndrome
fígado, com ACHADOS PERIFÉRICOS Tempo de hepatorrenal)
fibrose e O hiperestrogenismo causa: eritema palmar (vasodilatação cutânea), telangiectasias em pescoço, tronco superior protrombina -  - dieta hipossódica
formação de e MMSS. Fosfatase alcalina (para ascite)
nódulos O hipoandrogenismo causa: queda da libido, impotência masculona, atrofia testiculas, redução massa muscular e Gama-GT - dieta pobre em
regenerativos. rarefação de pêlos. A ginecomastia é decorrente do hiperestrogenismo e do hipoandrogenismo. proteínas (para HP)
Tratamento: enantato de testosterona 250mg IM mensalmente,se não houver resposta suspender. Comprovação - Tratar varizes
Baqueteamento digital diagnostica: dados esofagianas (1ª linha):
clinico + BIOPSIA  Terlipressina 250-
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS hepática. Sem a 500mcg/h
biopsia não pode se  Octreotídeo 50
Teoria da vasodilatação (mais aceita): vasodilatação arteriolar esplâncnica(no território mesentérico) -> desloca dizer que é cirrose mcg em bolo e
volume para esse local -> diminuindo volume arterial efetivo -> estimula barorreceptores e sistema renina- e sim 50mcg/h.
angiotensina-aldosterona, sist nervoso simpático e liberação de ADH -> retém sal e agua -> retenção hidrossalina Profilaxia secundária
-> aumenta volemia total -> que está principalmente no vasos esplâncnicos -> não corrigindo volemia -> fazendo Fazer endoscopia do sangramento: é
edema periférico e um ciclo vicioso. para pesquisa de aquela realizada após o
varizes esofagianas. primeiro episódio de
O pct apresenta: redução do volume arterial efetivo, comportando-se como hipovolemico, com tendencia a hemorragia já
hipotensão arterial e azotemia pré-renal; aumento da volemia total; aumento do sódio e agua; redução da controlada, fazer
resistencia vascular periférica pela vasodilatação; aumento do débito cardiaco. ligadura elástica +
Tratamento: começar com doses baixas de diuréticos, com redução de0,5kg/dia, e 1kg/dia se além da ascite tiver betabloqueio -
edema também. propanolol 20-240 mg/
dia em doses divididas.
DÉFICIT DE SÍNTESE HEPÁTICA

Hipoalbuminemia: normal: 3,5-5,5 g/dl, <3g/dl sugere quadro crônico ou crônico agudizado. Administração de
albumina exógena após paracentese acima de 5L na dose de 8-10g/litro.
 Coagulopatia: TP (ou TAP, tempo protrombina), é o primeiro exame a se alterar por avaliar o fator VII.
Atividade de Protrombina <50%, INR>1,7.
Tais alterações podem ser por colestase o que diferencia é o gama-gt e a fosfatase alcalina alta, e deve-se fazer
uma prova terapêutica com vitamina k exógena, dose única, ou por 3 dias, de 10mg SC ou IV, fazendo novo TP
24h depois, se houver resposta do coagulograma, deve ter colestase. O pct hepatopata sangrando por coagulopatia
de ser tratado com reposição de plasma fresco congelado, único com todos
Doença Quadro Diagnóstico Tratamento Observações
Clínico (Laboratorial e
Imaginologia)
ENCEFALOPATIA Restrição protéica: substituir fontes Fatores precipitantes da EH:
HEPÁTICA (EH): * DIAGNÓSTIC
O CLÍNICO
protéicas animais (ex.: carnes, ovos, Hemorragia -> sangue no tubo digestivo, os seus aminoácidos são
leite) por fontes vegetais (ex.:soja). digeridos pelas bactérias que formam mais amônia.
síndrome neuropsiquiátrica Pacientes em estágio III ou IV devem A alcalose metabólica -> pH plasmático mais alcalino converte a
reversível que pode surgir em ficar em dieta zero por 24-48h. forma ionizada NH4+ (amônio) na forma não ionizada NH3
pacientes portadores de Corrigir a Constipação: clister (uso (amônia), que atravessa a barreira hemato-encefálica
hepatopatia crônica avançada anal) mistura-se 300ml de lactulose A hipocalemia ->aumenta a produção renal de NH3.
ou mesmo na insuficiência com 700ml de água. Dose deve ser 45- Diuréticos de alça (furosemida) e os tiazídicos podem causar EH por
hepática aguda. A EH é 90g VO por dia, o equivalente a 30- provocarem hipocalemia, alcalose metabólica e, eventualmente,
causada pela passagem de 120 ml\dia da solução disponível, desidratação.
substancia toxicas divididos em 2-4 tomadas. Infecções -> destaque é para peritonite bacteriana espontânea.
(provenientes do intestino) Antibióticos: neomicina, na dose 2- A dieta hiperproteica ->pode desencadear EH por aumentar a
para o cérebro, que em 8g\dia VO, em 4 tomadas (6\6h). ou produção de amônia pela bactérias colônicas que metabolizam a
pessoa normal seriam seja, uma dose inicial de 500 mg VO proteína alimenta.
depuradas pelo fígado. 6\6h e a máxima de 2g VO 6\6h. Pode A constipação intestinaal ->ao aumentar a proliferação dessas
Umas das substancias mais ser ototóxico e nefrotóxico. bactérias e o tempo de contato entre a amônia produzida com a
implicadas na gênese da 2ª escolha é o metronidazol, na dose mucosa intestinal (aumentando sua absorção), também pode
encefalopatia hepática é a de 500mg VO 8\8h, porém, apresenta precipitar o evento mórbido.
amônia. grande limitante ao seu uso crônico: o Desidratação
desenvolvimento de neuropatia Uso de sedativos (benzodiazepínicos e barbitúricos)
periférica.
 *

Doença Quadro Clínico Diagnóstico Tratamento

(Laboratorial e Imaginologia)
EXAME Ascite exsudativa – tratar doença de base, neoplasia,
FÍSICO: - Paracentese: finalidade – (1) material para analise e (2) aliviar os sintomas TB.
ASCITE  Ascite compressivos. Exame obrigatório para paciente com ascite. Complicações – raras, mas Ascite transudativa – aqui vamos falar do tratamento
volumosa: incluem perfuração intestinal e hemorragia. apenas da hipertensão porta por cirrose ou
É derrame - abdome - Gradiente albuna sérica/albumina ascite: 1,1 hipertensao portal; 1,1 neoplasia, hepatopatia crônica.
de liquido globoso. infecção, inflamação.
na - Cicatriz - Ultrasso - método de escolha para detectar pequenas coleções liquidas no abdome - Lamivudina na hep B crônica; terapia da doença de
cavidade umbilical pode (imagens anecóides) - TC ou RM de abdome Wilson e hepatite autoimune e cessação do álcool na
peritoneal, se aplanar ou até - Antirresonância em casos especiais. cirrose alcoólica, nas outras não há muito o que
não é uma everter. - Exame do liquido ascítico (citometria total e diferencial, dosagem de amilase, glicose). fazer.
doença, - Em pé: Triglicerídeos, colesterol, cultura, bacterioscopia e citologia.
mas uma abdome em 1. Macroscópico: - Repouso é importante, restrição de sódio(2g dia=
manifestaç avental. - Seroso: mais comum; aspecto de cirrose não complicada. 4-6g de sal[NaCl], duas colheres de chá rasa).
ão comum - Deitado: - Hemorrágico: observado nas neoplasias e, raramente, na peritonite tuberculosa. Como Restrição hídrica é recomendada para pct
de varias abdome diferenciar ascite hemorrágica com acidente de punção? (1) no acidente de punção o hiponatremicos (Na<120-125mEq/L), em torno de 1-
doenças. O batráquio liquido vai clareando, (2) na ascite hemorrágica o sangue não coagula. 1,5L/dia.
derrame (abdome que se - Turvo: sugestivo de infecção, pode ser fétido.
peritoneal alarga para os - Lactescente: branco-amarelado. Tem duas variedades (a) quiloso – é linfa causada por - diurético deve reduzir ascite sem provocar
de sangue flancos). neoplasia ou traumatismo. (b) quiliforme – presença de cel endoteliais e leucócitos em hipovolemia. Deve-se controlar a perda ponderal de
e pus não é  Ascite por estado de degeneração gordurosa (tumores de peritônio), ou de lipídeos (nefrose lipídica). 0,5Kg/dia nos pct sem edema de MMII; nos pct com
ascite, e hipertensão - Bilioso: traumatismo das vias biliares. edema de MMII 1Kg/dia. 1ª escolha –
sim, portal é comum - Gelatinoso: amarelado e espesso, comum nos tumores mucinosos e no pseudomixoma espironolactona, antagonista da aldosterona, dose
hemoperit circulação peritonei. 100mg/dia, mas pode 100-400mg/dia. Cuidado com
ônio e colateral. 2. Bioquímico: a hipercalemia. Suspensão se ginecomastia dolorosa
pioperitôni - Gradiente de albumina soro-ascite. e troca por amilorida. Furosemida – acrescentada se
o. Sinal de - Proteína total, glicose e LDH – diferenciar a peritonite bacteriana espontânea da pct não responsivo à espironolactona. Dose 40-
pipatore: peritonite secundaria. 160mg/dia. Usa-se espironolactona + furosemida
desconsiderado - Triglicerídeos -  ascite quilosa. com relação 100mg/40mg, com aumento a cada 3-5
na prática - Bilirrubinas – ascites biliares. dias; 200/80.
clinica, pois só é - Uréia -  ascite urinária.
positivo com - Amilase – ascite pancreática. ASCITE REFRATÁRIA - É quando a ascite volta
ascite maior de 5 3. Citometria: após 160mg de furosemida e 400mg de
litros e, pode ser -  de hemácias – neoplasia e, em menor grau, tuberculose. Outras causas: patologia espironolactona. Espera-se 12 semanas e o pct é
negativo se tiver pancreática e trombose mesentérica. refratário.
tensão -  de leucócitos – processo inflamatório. Cerca de 5-15L e deve fazer infusão de coloides para
abdominal. -  de polimorfonucleares – infecção bacteriana aguda. manutensão do volume intravascular. Pode ser usada
Macicez de -  de mononucleares – tuberculose peritoneal, neoplasia e colagenoses. para ascite tensa, seguida de riurético + restrição
decúbito: - Peritonite bacteriana espontânea – mais de 250 polimorfonucleares. salina, visando resposta mais rápica.
detecta ascite a 4. Citologia oncótica Para ascite refratária tira-se 5-9L a cada 2 sem. Após
partir de 1,5L. - positiva: ascite carcinomatosa (câncer gastrointestinal e de ovario). 5L infudir 6-10g de albumina para cada litro retirada
- negativa: hepatocarcinoma. e infudir coloides também. Ex.: se retirado 7L= 7L x
5. Bacteriologia: 8g = 56g de albumina + coloides.
São as bacterioscopia (tem baixa sensibilidade) e as culturas.
Cirurgico: TIPS – Shunt Portossistêmico Intra-
Hepático Transjugular, Shunt Peritônio-
Venoso(SPV), Cirurgia de Derivação
Portossistêmica e Transplante Hepático

Doença Quadro Clínico Diagnóstico Tratamento Observações

(Laboratorial e
Imaginologia)
PERITONITE Febre(38º), dor PMN no líquido ascítico Cefalotraxona, 1g em 12/12h ou 2g 24/24h. Agentes: são os
BACTERIANA abdominal difusa, >250/mm3, com cultura + gram-negativos,
ESPÔNTANEA alteração do estado monobacteriana. Se melhorar após 5 dias encerra terapia. Se não fazer nova paracentese. como E. coli,
 mental por Se PMN <250/mm3 encerra terapia. seguida da
É a infecção da ascite, encafalopatia Peritonite bacteriana Se PMN >250/mm3, porém menor que a contagem da paracentese anterior – Klebisiella
sem fonte contígua de hepática, dor à secundária, cursa com completar 7 dias e fazer nova paracentese. pneumoniae
contaminação, como palpação, diarréia, infecção polimicrobiana, Se PMN aumentar em ralação à paracentese anterior – reavaliar possibilidade
perfuração de vícera íleo paralítico, numerosas bactérias no de peritonite secundária.
oca. hipotensão arterial. gram do líquido ascítico e
Sinais de peritonite PMN muito  Se houver hemácias, diminuir 1 leucócito a cada 250 hemácias.
ausente. 1/3 elevado(milhares).
assintomático Profilaxia
Se pct teve PBE, DEVE receber profilaxia secundária com norfloxacina
400mg/dia ou sulfametoxazol/trimetoprim(800/160mg/dia), até desaparecer
ascite.
Profilaxia primária aguda é indicada após qualquer hemorragia por varizes
esofágicas em um pct cirrótico com ascite. Norfloxacina 400mg 12/12h por 7
dias.
Profilaxia primária crônica é feita em cirróticos com proteína total no líquido
ascítco <1g/dl.
Sobrevida após primeiro episódio de PBE é de 9 meses, motiva a colocação
na lista de transplante.