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Patologias pancreáticas
Retroperitonial

Patologias pancreáticas 1
 Com secreção endócrina e exócrina - ilhotas e ácinos pancreaticos
Função exócrina

suco pancreatico - solução alcalina cerca de 1500ml dia

agua e eletrólitos

enzimas pancreaticas nas células acinares - lipase, amilase, pepsina

Secreção estimulada pela secretina e colecistocinina

Endócrina

insulina e glucagon

dependente da glicemia

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 somatostatina produzida nas celulas D, inibe secreções digestivas no geral - usado em pacientes fistulosos para diminuir
secreção digestiva e acelerar cictrização

Pancreatite aguda
processo inflamatório, aguda, não bacteriana, resposta inflamt´roia em decorrencia da liberação e ativação das próprias
enzimas pancreáticas. POde evoluir para disfunção orgânica, choque, etc.

Na maioria dos casos se relaciona com a litíase biliar e alcool - 70 a 80%

Fisiopatologia

Autodigestão do pancreas por excesso dessas enzimas e citocinas, com resposta inflamatória local, e destruição da glândula

Ativação do tripsinogênio – tripsina : ativa enzimas proteolíticas

Elastase, Fosfolipase A, Lipase, Lisolecitina

Outras teorias

Definir a origem e eafastar as causas:

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 Alcool - ação tóxica sobre células pancreáticas, pode causar refluxo biliar para dentro do wirsung, além de diminui o bicarbonato e
citrato do suco estimulando a ezima que produz os calculos aumentado a incidencia.

Doença biliar - teoria do canal, migra até o coledoco, papila e desencadeia respsota inflamatpria podendo desencadear
pancreatite. principal teoria.

Refluzo duodenal ou obstrução do ducto pancreatico (estenose, tumor)

Hiperlipidemia (principalmente trigliceridemia)

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 PO cirurgias sobre o pancreas, peripancreaticas ou no proprio pancreas (retirada de calculo da papula, a manipulação do local
pode levar a pancreatite principal complicação também do exame e da terapeutica com CPRE)

HIPERLIPIDEMIA : - Alcoolismo / Diabetes - Uso de estrogênios

PÓS - OPERATÓRIA : - Cirurgias sobre o pâncreas, peri-pancreáticas ou no próprio pâncreas

TRAUMA : - Trauma abdominal fechado - Crianças

HIPERCALCEMIA : - Cálculos de cálcio intra-canalicular - Hiperparatireoidismo

COLANGIOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA

OBSTRUÇÃO DUCTAL

PANCREAS DIVISIUM - drenagem ocorre pelo ducto acessório e nao pelo principal
IDIOPÁTICA (15%)

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 Dependendo da resposta inflamatória pode gerar areas de necrose e hemorragia;

Edema ou espasmo do esfincter de oddi principalmente pelo alcool;

Diagnóstico

Critérios de atlanta

1. leve

Laboratório + clinica + imgem

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 Clinica: dor abdominal, em mesgastrio, com vomito enjoo, forte intensidade irradiada ou não para região dorsal;

Laboratorial: amilase e lipase aumentada; se não tiver muito aumentado a lipase é meio duvidosos

Imagem: USG, TC ou RM

Quadro clínico

Dor abdominal 95-100% (em barra ou faixa), início súbito durando de horas a vários dias

Agitação e ansiedade

Diminuição da motilidade diafragma com dificuldade respiratória

Generalizada, difusa traduzindo peritonite

Náuseas / vômitos

liquido pancreativo causa uma parada temporaria da motilidade, levando a distenção, vomitos, dificuldade respiratória por
parada do diafragma. Dor difusa com piora de sinais vitais ja pode indicar uma pancreatite grave

Febre – fase inicial

Taquicardia

Dor à palpação abdominal / distensão / RHA diminuido

Icterícia - por pbstrução temporaria da via biliar, ou a ictericia importante no inicio pode indicar que existe mais calculos no
pancreas além daquele que está obstruindo

Manchas equimóticas peri-umbilical (Cullen), nos flancos (Grey-Turner) e base do pênis (Fox) - pior prognostico, geralmente
indicativo de paciente em choque

Sinais de SIRS - sindorme respsota inflamatoria sistemica

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 FC > 90 BPM

Temperatura < 36 ou > 38 C

Leucócitos < 4.000 ou > 12.000

FR > 20/min ou PCO2 < 32 mmHg

Manifestações sistêmicas

Insuficiência respiratória, cardiovascular e renal - grave

Insuficiência hepática, alteração de coagulação – CIVD

Hipovolemia pelo seqüestro de líquido para 3° espaço

Choque hipovolêmico – principal causa de morte

Classificação

Pancreatite aguda leve

Forma mais comum : 80-90% (3 a 7 dias)

Dor restrita ao pâncreas com evolução favorável -

Enzimas pancreáticas e TC podem não se alterar (pode ter um pouco de liquido e edema)

Geralmente autolimitada/ mortalidade : 2%

Pancreatiet aguda moderadamente grabe

falencia organica nas primeiras 48h - mais hipotenso, taquicardico, alterações labs maiores

complicações locasi ou sistemicas, mas sem ins organica persistencia

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 pode ter focos de necrose, mas a perda clinica costuma ser mais temporária

Suspeitar de alguma area de necrose, que não é infectada

Grave ou necrosante

evolui com complicações locais - infectar

Doença sistêmica grave com necrose pancreática e peri-pancreática e disseminação de enzimas

Evolui com complicações locais : abscesso, pseudocisto ou necrose infectada

Pode evoluir com falência de órgãos -

TC abdome – diagnóstico em 90-95% dos casos

NECROSE = PUNÇÃO : estéril ou infectada - ar nas coleções confirmando processo infeccioso e inicia com antibiotico
(antes não inicia, somente em cassos de pancreatiet grave m casos de infecção de necrose grave)

Raramento pode ocorrer em casos de pa edematosa

pode confirmar fazedo punção, mas dificilmente consegue se fazer isso; mais a clinica

Critérios de graviadde

hematocritoc aumentado = hipovolemico

choque, IR, IRA, pode indicar complicação dessa necrose

APACHE II > 8

Leucocitos >12.000

Obesidade

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 HT >44%

Diagnpostioc laboratorial

lipase mais sensivel e especifica

AMILASE e LIPASE – 3 vezes o valor normal

Amilase : aumenta horas após a dor e persiste 72 Hs; se procura o hospital depois desse tempo tende a não estar tão elevada

Lipase : mais sensível e específica

Hemograma, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, provas de função hepática, gasometria arterial (pra ver se não teve piora)

Proteína C reativa (mais usado como criterio de gravidade), interleucina-6 (menos disponivel), antiproteases

Diagnóstico radiológico

RX simples de abdome - dificil pedir se há tomo dispo;nivel. em abd agudo pdoe se pedir em casos de obstrução. No RX pode
ser possível visualizar

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 USG - tem que ser o primeiro exame, para afastar a causa biliar, pois a maioria é não grave então não precisa de uma tomo,
com USG já consegue ver se há diltação da via biliar, por exemplo, um pequeno edema, etc.

Pode veirificar edema da cabeça do pancreas, líquido peripancreático

TC - critérios de Balthazar, classificação tomográfica

Indicações para realizar pancreatite:

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 Achados tomograficos - atlanta

Pancreatite intersticial leve

Aguda < 4 semanas

coleção fluida, homogenea, com densidade lfuida; confianda por planos fasiciais pancreaticos normais; sem parede
definida (não encapsulada)

Cronica > 4 semansa

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 pode começar a se organizar e formar um pseudocisto, uma parede que é organizada mas não eitelial, bem circunscirot
geralmente oval

grave

Aguda <4semans

Coleção necrotica aguda, nem tao fluico quanto a leve. densidade heterogenea, sem parede definida, não extrapola
regi~çao peri, localição intra ou extra

Cromica

graus variavies de locuçação

WON walled off necrosis

parede bem definida

e localização

Sinais prognosticos

De ranson (pouco usado)

APACHE II

Utilizados múltiplos fatores - > ou = a 8 : pancreatite necrosante

Avaliação contínua

PCR

BISAP

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 TRATAMENTO CLÍNICO

Medidas de suporte

Reposição hidroeletrolítica - ringer - bolus 1000 ml ou 20ml/kg. A seguir 3ml/kg/h 24-48h evitar >4litros para nao aumetnar
hematocrito e alterar coagulação

Alívio da dor

Dieta zero - para nao piorar a dor, liberando liquidos aos poucos

Evolução para SIRS : Monitoração UTI

Aporte de O2 para complicações respiratórias (Pa0

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 Nutrição enteral ou parenteral (precoce)

SNG , bloqueadores H2 e antiácidos - Inibidores da secreção pancreática – somatostatina

ATB se coleção ou necrose infectada - Imipenem ou cipro + metronidazol para cobrir gram negativos e positivos

Tratamento cirurgico

Aguda biliar - sempre priorizar a via biliar

Não tem ictericia, sem calculo na via biliar - retira

tem calculo na via biliar - retira o calculo pela CPRE e pela papila, nao ten acesso, por video se faz aberta e depois retira a
vesicula;

Necrotizante

infectada p desbridamento / drenagem guiada por laparotomia

estéril - monitorização na UTI, se piorar: cirurgia (controverso)

Padrão outro se tem coleção, necrose organizada (won) pode se drenar esse liquido para dentro do estomago, atraves da
endoscopia; passagem de um dreno aberto, passando, mas é dificil acessa cavidade pancreatica percutanea;

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 Apenas atb se tem coleção e vem reduzindo, se aumenta pode dreanr por video ou laparoscopica. Necrose não faz por via
aberta por conta do pct estar instável.

Acessa o cisto pela região trnasgástrica, região posterior do estomago.

Padrão ouro - drenagem endoscopica

menos invasivo

drena do cisto para a luz gástrica

ideal usar a ecoendoscopia

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 Técnica ecoguiada

mede a distancia da parede gastroduodenal com a parede do cisto; identifica varizes gástricas, identifica vasos submucoss no
local da drenagem

Técnica não eco guiada

Complicações

Abscesso - pode infectar o cisto formando uma coleção - ideal drenar ecoguiada

WON - parede necrosada - uma extremidade no cisto outra na gastrica para drenar (assim como os outros ecoguiados)

Pancreatite crônica
Pancras irregular, fibrotco, causa dilatações, fibroses
Alteração irreversível do pancreas incluindo fibsoe e perda do tecido funcional exócrino e endócrino - resultado final o pct torna-se
diabetico, esteatorreia e dificuldade de absorção pela liberação de enzimas deficitária

PANCREATITE CALCIFICANTE CRÔNICA

Plugs’ calcificados - cálculos

Fibrose progressiva : estenoses e dilatações

Causa mais comum : etilismo

PANCREATITE OBSTRUTIVA CRÔNICA

Lesão que obstrui ducto pancreático - obstrução da cabeça por exemplo, que dilata a parte posterior

Dilatação generalizada

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 Causa mais comum : adenocarcinoma

PANCREATITE INFLAMATÓRIA CRÔNICA

Classificação TIGAR O
toxico, idiopático, gentica, autoimune, obstrutiva, recorrent
Fisiopatologia

Alcool:

Provoca espasmo do esfíncter de Oddi e permeabilidade ductal – destruição tecidual - 3 hipóteses :

Ação direta sobre secreção exócrina levando a espessamento e obstrução

Ação intracelular com lesão celular e destruição tecidual

Disfunção do fígado com liberação de subst. tóxicas

Alcool inibe a litostatina propciando formação e depostico de calcio nos plugs pancreaticos gerando calculos; isquemia tecidual,
estresse oxidativa, aumetno da pressão intraductal, fenomenos auto imuneas levando a insuficinecia pancratica exócrina ou
endócrina;
Etiologia

Álcool e Idiopática = 95% dos casos

Doenças metabólicas e hereditárias

Obstrução do ducto pancreático : - Congênita: Pancreas Divisium, fibrose cística, estenose congênita - Adquirida: inflamação
ou estenose da papila de Vater, tumor, trauma, pancreatite aguda

Clínica

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 Dor abdominal = 95%

Emagrecimento

Esteatorréia e diabetes

EXAME FÍSICO : Emagrecidos e ansiosos, Inspeção: abaulamento em epigástrio, Palpação: dor e tumoração. Posição
antálgica por conta da dor

Raidológico
RX pode observar calcificações
TOMO dimensaçoa do pancreas, estenose e clacificaçaõ como na resso ou CPRE
dusctos pancreaticos dilatados - calcificações na cabeça e no corpo; estenoses

DIAGNOTICO LABORATORIAL

presença de gordura nas fezes - mais rapido e simples (pois o pancreas se nao produz lipase ocorre esteatorreia)

Tratamento

Procedimentos neuroabçaltivos - blqouiso nervosos do plexo celíaco via percutanea ou endoscopico

tratamento cirurgico da pancreatite crnica

tecnica de Puestow - abertura longitudinal do pâncreas - faz anastomose jejuno duodenal

Técnica de Frey - ligadura na região proximal do pancreas com anastomose pancreato jejunal.

Ténica de Berger - retirada da cabeça do pancreas com parte do duodeno como se fosse uma raspagem.

tecnica de whipple - anastomose com coledoco, pancreas nessa alça funcionando como um novo duodeno. pode preservar ou
retirar o piloro.

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 procedimentos de drenagem

COMPLICAÇÕES NA PANCREATITE CRONICA

Evolução para diabetes

ascite pancreatica

pseudocisto

obstrução das vias biliars - colédoco (30%)

Pancreatites cronica autoimune tipo 1

Sind fibro-inflamatória associada a IgG

infiltrado mononuclear em torno dusctos pancreaticos

icteria obstrutiva simulando CA de pancres

Pancreatite cronica tipo 2

Na autoimune o pancreas fica em aspecto de salsicha

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 CA DE PANCREAS

Tumor exócrino do pancreas 12 causa de neoplasia em ambito global

7 causa de mortalidade

prognostico reservado - 90% morrem em 1 ano

associado ao tabagismo, diabetes, pancreatite cronica;

Manifestações
Diagnostico

anamnese + exame fisico

USG inicial (dilatação de vias biliares é um sinal de alerta para obstrução) e videolaparoscopia - estadiamento

tomo parametro para ressecção

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 PET CT metastases a distancia

CPRE - lesões abaico 1/3 médio colédoco

CPTH lesões procimaas ao gilo hepatico

colangioscopia

estadiamento - protocolo padronizado TC torax + abd + pelve

Estadiamento

Dg diferencial

Pancreatite cronica

tumores periampulares - perto da papila

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 terço distal do colédoco

Tratamento

unico tratamento é a ressecção do tumor

tumores de cabeça de pancreas

lesãpo tumoral obstrutiva do duodeno pode ser aplicada prótese duodenal exapansível ou gastroenteroanastomose -
estomago e intestino que o alimento cai direto no jejuno

Linfadenectomia

Classificação de todos os linfonodos ao logno do pancreas (classificação sociedade japonesa)

Tratamento neoadjuvante, adjuvante e paliativo

Tratamento neoadjuvante antes da cirurgia (quimio e radio),
adjuvante a´pós a ressecção - adjuvante após ressecção (gencitabina/ 5-FU/ platina/ imunoterapia/ radioterapia)
Paliativo

icteria obstrutiva - endoprotese iu stents

obstrução duodenal - gastro jejuno ou coledoco-jejuno.

dor - analgesia, ou bloqueio do plexo celiaco

Tumores benignos exócrinos

Neoplasia cistica mucinosa - ressecção cirurgica pois tem risco de malignidade
DG das lesões cisticas

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 TOMO

colangio ressonancia magnética - região pancreatica

pincipal - ecoendoscopia

pode fazer PAF e analisar o liquido cisticos dosando amilase e CEA do liquido

Chances de malignização dos tumores benignso exocrinicos - cisticos e não císticos

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