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Dislipidemias
Ana Beatriz Galgaro 2023/2
Formação de ateromas - principalmente por dislipidemia por LDL
Doença cardiovascular é a principal causa de morbimortalidade em adultos

A aterosclerose é uma doença inflamatória multifatorial que acomete principalmente a

camada íntima das artérias de médio e grandes calibres

Processo natural

Comprometimento de mais de 70% do vaso -> hipofluxo

Tabagismo, mudanças nas forças de cisalhamento dos vasos, etc.

O endotélio lesado torna-se propício à vasoconstrição e trombogênese, com aumento da

permeabilidade vascular e acúmulo lipídico na camada intimal e progressão da
aterosclerose

Os macrófagos repletos de lipídios são chamados de células espumosas e são o principal

componente das estrias gordurosas

A dislipidemia é um dos principais fatores envolvidos na aterogênese

Uma das primeiras lesões associadas à dislipidemia são as placas gordurosas, formações
planas
e amareladas na parede dos vasos, sem repercussão clínica

Depósito de lipoproteínas na parede arterial é proporcional à concentração no plasma

FATORES DE RISCO

Obesidade - essencialmente gordura abdominal, visceral. Síndrome metabólica,

essencialmente.

Estilo de vida sedentário

Má alimentação

Tabagismo

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 Classificação das lipoproteínas e suas funções - LDL, HDL e VLDL (tri que sai do figado
para todo corpo).

Classificação bioquímica

1. Hipercolesrolemia - LDL alto - depende do risco cardiaco de cada indivíduo. Dieta não
responde tão bem a melhora de alimentação e estilo de vida.

a. Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do colesterol (LDL > 160)

2. Hipertrigliceridemia

a. Hipertrigliceridemia isolada: TG > 150

3. Dislipidemia mista

a. Hiperlipidemia mista: Valores aumentados do CT e dos triglicerídeos

4. HDl isoladamente baixo

a. HDL baixo: isolado ou em associação com aumento de LDL e/ou TG

b. Homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL

Dislipidemias primárias

Primárias - genéticas, padrão ouro genotipagem, mas valores absurdamente alto, parentes
com infarto, utilizando scores. São:

hipercolesterolemia familiar (autossômica dominante), hiperlipidemia familiar combinada,

hipercolesterolemia poligênica (mais comum), hipercolesterolemia autossômica recessiva,
hipertrigliceridemia familiar e síndrome de hiperquilomicronemia
Algumas características dependem do tipo de dislipidemia que o paciente apresenta

Aumento de LDL podem apresentar xantelasma e xantomas tendinosos

Grandes hipertrigliceridemias - xantomas eruptivos são mais comuns

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 Hiperquilomicronemia -> lipemia retiniana é mais frequente

Dislipidemias secundárias
Secundária - pode ser secundaria a uma medicação (como para o HIV que sao indutores da
dislipidemia, e brigam com os antidislipidemicos, anticoncepcional, dieta e hábitos de vida).

Lipídeos e metabolismo lipídico

Fosfolipídios: constituem a estrutura básica da MC

(membrana celular)

Ác. Graxos: fonte de energia celular

Triglicerídeos: 3 moléculas de AG e 1 de glicerol, são reserva energética depositada no

tecido adiposo e muscular

Colesterol: forma a MC e é precursor de hormônios sexuais, suprarrenal, sais biliares e

vitamina D

Os lipídeos são hidrofóbicos e são transportados no plasma por lipoproteínas

(apoproteínas + lipídeos). Existem 4 classes:

Quilomícron: partículas grandes, ricas em TG, muito pouco densas e de origem

intestinal

VLDL: ricas em TG, densidade muito baixa, origem hepática

LDL: densidade baixa, ricas em colesterol (principal envolvida em aterosclerose-

predileção por
formar depósitos abaixo da camada íntima)

HDL: alta densidade, envolvidas no transporte reverso de colesterol (retira do

endotélio e retorna ao fígado) -> marcador de proteção (não tem comprovações que
evite ou mude o desfecho de doenças relacionadas ao colesterol) predisposição que
prepara os vasos - tabagismo, alimentação ruim

Patogênese da aterosclerose

LDL

via inflamatória - obesidade, por exemplo.

Uso de antiinflamatórios vem sendo cogitados para tratar aterosclerose.

Causador de IAM por placa instável - supra de ST, arteria toda ocluída
infra de St - sem oclusão total de coronaria, mas ainda há sangue passando - pode levar morte
de miocitos, que se nao leva a mote subita desenvolve IC, pois coração fibrosado não gera

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 contração.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Sintomas - comumente ausentes

Exames laboratoriais

Imagem - USG para presença de placas, a tomo detectar placas com calcio

Estratificação de risco cardiovascular

Um evento coronariano agudo pode ser a primeira manifestação da doença (50% dos
dislipidêmicos) aterosclerótica assintomática

A identificação desses indivíduos predispostos é crucial para sua prevenção

O LDL é o fator causal independente da aterosclerose, devendo ser a meta primária a ser
tratada visando reduzir morbimortalidade (exceção do TG >500 que deve ser corrigido
primeiro devido ao risco elevado de pancreatite)

A meta é individualizada com base nos FR de cada paciente

MEV (mudanças de estilo de vida) deve ser estimulada para todos e o tratamento
farmacológico depende do nível desse risco, dos níveis de LDL e da eficácia da MEV
isolada

Tratamento
Prevenção primária

Conforme a IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia da Sociedade Brasileira de

Cardiologia (SBC), recomenda-se a estratificação do risco da seguinte forma:

FASE I → identificação da presença de doença aterosclerótica ou de seus equivalentes

Pacientes com qualquer um desses critérios são classificados como de alto risco para
novos eventos cardiovasculares (> 20% em 10 anos)

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 Nesses casos a meta de LDL é <70mg/dl, sendo que em DM sem aterosclerose
significativa aceita-se <100mg/dl

FASE II → Os indivíduos sem doença aterosclerótica significativa devem, então, ser

classificados pelo escore de risco de Framingham – ERF

Identifica pacientes de risco intermediário (probabilidade entre 10% e 20% de eventos

cardiovasculares em 10 anos), os quais deverão ser analisados os fatores agravantes (fase 3)

FASE III → Fatores agravantes

O ERF é menos preciso em pacientes classificados como de risco intermediário, jovens,

mulheres e avaliação em curto prazo

Na presença de fatores agravantes, os indivíduos de baixo e intermediário riscos devem

ser reclassificados em uma categoria de risco acima daquela estimada pelo ERF

FASE IV – Metas terapêuticas e reavaliação de risco

Após as as 3 etapas, chega-se a um valor de risco absoluto final

Baixo risco (< 5%): no máximo, 1 fator de risco;

Risco intermediário (de 5 a 10% para mulheres e de 10 a 20% para homens): 2 ou mais
fatores de risco

Alto risco (acima de 10% para mulheres e acima de 20% para homens): diabetes
mellitus, doença cardiovascular prévia ou equivalente de risco cardiovascular

São estabelecidas metas primárias e secundárias

Meta primária é direcionada ao Col LDL

Meta secundária é direcionada ao Col não LDL

Tratamento não medicamentoso

MEV em todos os pacientes

Dieta: preferência por gorduras vegetais e carboidratos integrais ou de baixo índice

glicêmico

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 Álcool: o consumo moderado (1 dose/d para mulheres e 2 para homens) está associado à
redução do risco cardiovascular

Perda de peso: redução no peso de 5 a 10% reduz o Col total em até 18%, TGs em até
44% e Col LDL em até 22%, além de aumentar os níveis de Col HDL em até 27%

Atividade física: ideal é no mínimo 150min semanais, com poucos dias de intervalo, se
possível de 30 a 60min todos os dias

Cessação do tabagismo: eficácia na redução da disfunção epitelial que é uma das grandes
causadoras de aterosclerose

Tratamento medicamentoso
Nos de alto risco (>20%) o tratamento farmacológico e MEV devem ser iniciados
simultaneamente

O tratamento farmacológico deve ser iniciado nos com risco<10% (6 meses após MEV) e nos
10- 20% (3 meses após), que não atingirem a meta

Por LDL - estatinas, rosu e torva (quem infartou geralmente nao usa sinvastatina), ezetimiba
(inibe absorção da dieta, usada em associação; inibidor da PCSK9;
Estatinas

Medicação de escolha para níveis altos de Col LDL

Efeito cardioprotetor - reduzem a mortalidade CV, a incidência de eventos isquêmico

coronários agudos, necessidade de CRM e AVC’s

Aumenta de 2 a 10% os níveis de Col HDL, diminui em 15 a 55% os de Col LDL e 7 a

28% os de TGs

A duplicação das doses acrescenta, em média, 6% na redução de LDL-c.

Dose única, diária, preferencialmente à noite (para as estatinas de meia-vida curta)

Efeitos adversos (raros): hepatite, miosite e rabdomiólise

Há uma relação de equivalência terapêutica entre as estatinas: 10 mg de atorvastatina =

20mg de sinvastatina = 40 mg de
lovastatina/pravastatina = 80 mg de fluvastatina

São contraindicadas na gestação, na amamentação, na doença hepática aguda e no

aumento persistente e inexplicável de transaminases

Ezetimiba

Inibidor da absorção de colesterol que atua na borda em escova das células intestinais

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 Isolado reduz cerva de 20% o LDL

Indicado em intolerantes as estatinas ou em pacientes que persistem com níveis elevados

de LDL mesmo com dose alta de estatina

Droga de segunda linha para LDL -> melhor em associação com estatinas

Resinas de troca

São resinas sequestradoras de ácidos biliares

Medicações que se ligam aos ácidos biliares no intestino, diminuindo sua absorção no
íleo terminal -> aumento da conversão de Col em ácidos biliares nos hepatócitos ->
aumento da síntese e expressão dos receptores de Col LDL determinando queda dos
níveis de LDL

Reduzem, em média, 20% do LDL-c.

A colestiramina tem seu efeito potencializado em associação com a estatina.

Pode ser usada em crianças e é o único hipolipemiante liberado para mulheres no período
reprodutivo

Principais efeitos colaterais estão relacionados à intolerância gastrointestinal e à

diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis e ácido fólico.

Pode provocar aumento de triglicérides, devendo ser evitadas em hipertrigliceridemias

graves

Tratamento hipertrigliceridemia
Pra tri - atuar na lipase lipoproteica
Hipetrigliceridemia isolada: O tratamento com fibratos em primeiro lugar e o ácido nicotínico
como segunda opção. Pode-se usar a associação de ambos
Pode-se utilizar o ácido graxo ômega-3 isolado ou em associação
Indica-se tratamento quanto TG>500 pelo alto risco de pancreatite. Deve-se evitar a droga
genfibrozil em associação com estatinas
Fibratos

Atuam por meio da estimulação dos receptores nucleares denominados “receptores alfa
ativados da proliferação dos peroxissomas” (PPAR-alfa) -> hidrólise intravascular dos
TGs

Aumentam a produção e ação da lipase lipoproteica

Reduzem triglicérides de 30% a 60% e aumentam o HDL-c de 7% a 11%

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 Não há evidências que diminua o risco de eventos cardiovasculares -> uso para reduzir os
riscos de pancreatite alitiásica, em geral quando triglicérides estão acima de 500 mg/dl

Efeitos colaterais são raros, destacando-se distúrbio gastrointestinal, mialgia, perda da

libido e litíase biliar

Uso com cautela em portadores de doença biliar, uso concomitante com ACO, FR
reduzida e em associação com estatinas

Ácido nicotínico

Reduz a lipase tecidual

Atua pela inibição hepática da produção de VLDL = diminuição do Col LDL e da

transformação de Col HDL em VLDL = aumento do HDL

Estimula a síntese se apo-A (e portanto de HDL) e o catabolismo hepático da ApoB100

(queda do LDL)

Reduz LDL-c em 5% a 25% e TG em 20% a 50% e aumenta HDL-c em 15% a 35%

Em razão dos efeitos colaterais (rubor, prurido), prefere-se a forma de liberação

intermediária por melhor tolerabilidade

Recomenda-se iniciar com 500 mg ao dia com aumento progressivo até 1 a 2 g ao dia

Pode ser usado em HDL baixo isolado

Deve-se ter cautela em DM pois pode alterar níveis glicêmico

Ácidos graxos ômega-3

Mecanismo de ação: Redução da síntese hepática de TG (redução de até 50% dos níveis
de TGs)

Presentes em peixes de água fria como salmão, atum, arenque e sardinha

Dose de 1g/dia tem efeito como redutor de eventos CV, mas para se ter efeito
hipolipemiante pleno são necessários 4 a 10g/dia

Apresentam também efeitos antiplaquetários e provavelmente antiarrítmico

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