Cap.
177 – Tratado de Medicina de Família e Comunidade
DISLIPIDEMIA
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ASPECTOS-CHAVE
• A dislipidemia não apresenta sintomas.
• Na avaliação laboratorial, devem ser solicitados exames
de colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade
(HDL) e triglicérides; a lipoproteína de baixa densidade
(LDL) pode ser calculada pela fórmula de Friedwald.
• É importante estratificar o risco da pessoa antes de
intervir.
• As metas a serem alcançadas devem ser reavaliadas
periodicamente.
• Para promover mudanças no estilo de vida, o ideal é o
trabalho com equipe multiprofissional.
DO QUE SE TRATA?
• Consiste em alterações no metabolismo dos lipídeos
que podem ocasionar repercussões nos níveis séricos das
lipoproteínas.
• Os lipídeos exercem funções fundamentais na absorção
de nutrientes lipofílicos, como as vitaminas, além de
atuarem no armazenamento e na produção de energia.
• As taxas excessivas de lipídeos são prejudiciais, visto que
o aumento dos seus níveis séricos está associado à
aterosclerose.
QUANDO PENSAR
• A dislipidemia em si, não causa sintomas, e por essa
razão sua detecção ocorre em pessoas assintomáticas.
• É essencial lembrar-se de que a decisão deve ser
sempre compartilhada com o paciente e deverá ser
subsidiada por dois alicerces: a medicina baseada em
evidências (MBE) e a abordagem centrada na pessoa.
‼ O rastreamento da dislipidemia deve ser realizado
sempre no contexto da avaliação do risco cardiovascular
(RCV) global; para o médico de família e comunidade, o
perfil lipídico isolado tem pouco valor e deve ser usado
para ferramentas e tabelas de risco global cardiovascular
(ver Cap. 72, Rastreamento de doenças, Cap. 157,
Prevenção primária e secundária para doenças
cardiovasculares, e Apêndice 2, Tabela de
recomendações de rotina em adultos segundo a faixa
etária). Por isso, as recomendações de rastreamento de
dislipidemia devem seguir as recomendações com
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melhores evidências para RCV com potencial de
intervenção (observação atenta, modificação de estilo de
vida, ou medicação).
• O National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) recomenda o uso da ferramenta de avaliação de
risco QRISK, que pode ser acessada no link
https://qrisk.org/ . Aqueles com risco calculado > 10%
em 10 anos deverão ter suas dosagens de lipídeos
realizadas.
O QUE FAZER?
ANAMNESE:
• História familiar, hábitos alimentares, atividade física,
tabagismo, alcoolismo, uso de medicamentos, sintomas
de doença arterial coronariana (DAC), insuficiência
arterial periférica, ataque isquêmico transitório (AIT),
hipertensão, diabetes, dislipidemias prévias, doença renal
crônica, doenças autoimunes (em especial, lúpus
eritematosos sistêmico e artrite reumatoide), enxaqueca,
problemas psiquiátricos, uso de antipsicótico atípico ou
corticosteroides.
EXAME FÍSICO:
• PA, estatura, peso, circunferência abdominal, ausculta
cardíaca e pulsos periféricos.
EXAMES COMPLEMENTARES:
• CT, HDL (conhecido como “colesterol bom”) e
triglicérides, sendo o LDL (conhecido como “colesterol
mau”) calculado pela fórmula de Friedwald desde que o
valor dos triglicérides seja de até 400 mg/dL. Segundo a
diretriz do Adult Treatment Panel III (ATP III), o LDL
é o principal valor para a tomada de decisões.
• Fórmula Friedwald:
LDL (mg/dL) = CT – HDL – (Triglicérides/5)
DIAGNÓSTICO ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
DOS PACIENTES:
• Após classificar a pessoa como portadora de
hipercolesterolemia isolada, hiperlipidemia mista,
hipertrigliceridemia isolada ou HDL baixo, procede-se à
estratificação de risco.
Cap. 177 – Tratado de Medicina de Família e Comunidade
• A tabela mais completa é o QRISK.
• Após essa classificação, é possível reconhecer três
grupos: alto risco (risco de DCV em 10 anos maior do
que 20%), risco intermediário (risco de DCV em 10
anos entre 10 e 20%) e baixo risco (risco de DCV em 10
anos menor do que 10%)
CON DUTA PROPOSTA:
TRATAMENTO:
• ↓ HDL = FATOR IMPORTANTE NA PREVENÇÃO DE
EVENTOS cardiovasculares e cerebrovasculares.
• ↑ HDL = fator de proteção.
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• Foram identificados quatro grupos com indicação para
uso de estatinas:
1. Pessoas com doença cardiovascular aterosclerótica
clínica (ASCVD): síndrome coronariana aguda,
história de infarto agudo do miocárdio, angina,
revascularização arterial coronariana, ou outra,
acidente vascular cerebral (AVC), AIT ou doença
arterial periférica.
2. Pessoas com elevação primária de LDL ≥ 190.
3. Pessoas de 40 a 75 anos com diabetes e LDL
entre 70 e 189 sem ASCVD.
4. Pessoas de 40 a 75 anos sem ASCVD ou diabetes
com risco em 10 anos estimado ≥ 7,5%.
• O tratamento da pessoa adulta (> 20 anos) aqui
recomendado se baseou no Third Report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterolin Adults (ATP III) 9 e é resumido na Tabela
177.4 e na Figura 177.1.
• A meta de LDL 70 mesmo para pessoas de alto risco
ainda é controversa, devendo ser apenas considerada
para prevenção secundária (para quem já teve algum
evento cardiovascular).
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MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA
• São essenciais na prevenção de DCV.
• Equipe multiprofissional.
DIETA:
• ↓ consumo de alimentos de origem animal (vísceras,
carnes gordurosas, leite integral, derivados, pele de aves
e frutos do mar), polpa e leite de coco e alguns óleos
vegetais, como dendê.
• Evitar ácidos graxos trans, que elevam o LDL e os
triglicérides e reduzem o HDL.
‼ A principal fonte de ácidos graxos trans é a gordura
vegetal hidrogenada, utilizada no preparo de sorvetes
cremosos, chocolates, pães recheados, molhos para
salada, sobremesas cremosas, biscoitos recheados,
alimentos com consistência crocante (nuggets,
croissants, tortas), bolos industrializados, margarinas
duras e alguns alimentos produzidos em redes de fast-
foods.
• Substituir os ac. graxos por poli-insaturados para a ↓
do CT, LDL e triglicérides, e são encontrados nos
vegetais (soja, canola e linhaça), e em peixes de águas
frias.
• Os ácidos graxos monoinsaturados exercem o mesmo
efeito sobre a colesterolemia, sem, no entanto, diminuir
o HDL e provocar oxidação lipídica.
• Suas principais fontes dietéticas são óleo de oliva, óleo
de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim,
castanhas, nozes, amêndoas).
• As fibras solúveis, que reduzem a absorção do
colesterol, são representadas pela pectina (frutas) e pelas
gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão-de bico,
lentilha e ervilha).
• O farelo de aveia é o alimento mais rico em fibras
solúveis. As fibras insolúveis não atuam sobre a
colesterolemia, mas aumentam a saciedade, auxiliando
na redução da ingestão calórica.
Raíssa Antunes
• A ingesta de proteína da soja pode reduzir o colesterol
plasmático.
• Os flavonoides podem estar envolvidos na prevenção
da aterosclerose por inibirem a oxidação do LDL,
diminuindo sua aterogenicidade e são encontrados nas
verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango,
jabuticaba), grãos, sementes, castanhas e vinho.
• Pessoas com níveis muito elevados de triglicérides
devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta.
ATIVIDADE FÍSICA
• Está associada a uma melhora no perfil lipídico,
portanto, uma ↓ do RCV.
• A atividade física estimula a resposta termogênica,
aumentando o metabolismo basal e a termogênese
induzida pela dieta, levando consequentemente a um
aumento do gasto energético.
• Ajuda no↑da atividade da lipase lipoproteica
muscular, da diminuição da insulina e da atividade da
lipase hepática, o que levará ao aumento do HDL e à
redução do LDL e dos triglicérides.
OUTROS
• É importante aconselhar sobre a cessação do
tabagismo 18 e o tratamento adequado das outras
morbidades porventura associadas, como hipertensão,
diabetes e obesidade.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
• Deve ser indicado de imediato para pessoas
consideradas de alto risco e para aquelas de risco
moderado ou baixo após tentativa de mudança no estilo
de vida por 3 ou 6 meses, respectivamente.
• Hipercolesterolemia isolada → ESTATINAS.
• É possível alcançar reduções nos níveis de LDL com
doses equivalentes das diversas estatinas disponíveis.
• O potencial de elevar HDL e reduzir triglicérides é
semelhante entre os vários fármacos dessa classe.
• As estatinas de meia-vida curta (fluvastatina,
lovastatina e sinvastatina) devem ser administradas à
noite.
Cap. 177 – Tratado de Medicina de Família e Comunidade
• Ezetimiba: seu uso combinado com estatina ↓ 20% a
mais os níveis de LDL; é empregada na dose única de
10 mg ao dia, sendo administrada a qualquer hora do
dia. Está disponível no mercado brasileiro como
medicamento isolado ou em associação com
sinvastatina.
• O uso de estatinas requer alguns cuidados: dosagem
dos níveis basais de bilirrubina direta,
creatinofosfocinase (CPK), também chamada de
creatinocinase (CK), e transaminases, devendo ser
repetidos na primeira reavaliação ou quando houver
aumento de dose.
• Aquelas pessoas com aumento de CK de 3 a 7 vezes o
limite superior da normalidade (LSN) ou com dor
muscular devem ser monitoradas cuidadosamente,
devendo suspender a medicação se houver aumento
progressivo da CK, aumento da CK acima de 10 vezes o
LSN ou persistência dos sintomas musculares.
• Naquelas com sinais de hepatotoxicidade (icterícia,
hepatomegalia, aumento de bilirrubina direta e do
tempo de protrombina), recomenda-se a suspensão da
estatina e pesquisa da etiologia.
• Naquelas com sinais de hepatotoxicidade (icterícia,
hepatomegalia, aumento de bilirrubina direta e do
tempo de protrombina), recomenda-se a suspensão da
estatina e pesquisa da etiologia.
• Não há contraindicação ao uso de estatinas em
pessoas com doença hepática crônica ou esteatose não
alcoólica. Entretanto, seu uso é contraindicado na
presença de hepatopatias agudas.
• Na presença de hipertrigliceridemia isolada ou HDL
baixo, opta-se por fibratos (1 a escolha) ou ácido
nicotínico, ou ambos.
• Quando os triglicérides forem muito elevados (> 500
mg/dL), são recomendados inicialmente, junto com as
medidas não farmacológicas.
Raíssa Antunes
• Recomenda-se atenção especial nos portadores de
doença biliar, no uso concomitante de anticoagulante
oral, cuja posologia deve ser ajustada, e nas pessoas com
função renal diminuída.
• O ácido nicotínico pode ser usado em pessoas com
HDL baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia
associada, e como alternativa aos fibratos e estatinas ou
em associação com esses fármacos em portadores de
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia
mista.
• Na hiperlipidemia mista, a conduta dependerá dos
níveis de triglicérides:
→ Acima de 500 mg/dL: introduzir um fibrato,
adicionando, se necessário, o ácido nicotínico. Após
reavaliação, caso haja necessidade de redução
adicional da colesterolemia, acrescenta-se uma
estatina.
→ Abaixo de 500 mg/dL: iniciar o tratamento com uma
estatina isoladamente ou associada à ezetimiba.
‼ A alteração dos lipídeos pode ser secundária ao
hipotireoidismo (clinicamente manifesto ou subclínico),
devendo ser tratada com posterior avaliação da
necessidade de introduzir medicamentos para
dislipidemia.
DECISÃO COMPARTILHADA
• É importante envolver a pessoa na tomada de decisão
sobre seu tratamento.
• Foram elaborados pictogramas que demonstram o
potencial benefício do uso.
Cap. 177 – Tratado de Medicina de Família e Comunidade Raíssa Antunes

ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO

CRIANÇAS
• O tratamento deve sempre ser iniciado com adoção de
MEVs (educação alimentar e atividade física), de forma
análoga ao exposto.
• Sugere-se que crianças e adolescentes com história de
hipercolesterolemia familiar e alteração importante dos
lipídeos, ou outros fatores de risco, sejam referenciadas
para acompanhamento especializado de acordo com a
avaliação do médico de família.
• Orientação sobre uma alimentação saudável e
atividade física regular para crianças e adolescentes nas
escolas.
• Orientação de mudança de hábitos para hipertensos e
diabéticos.
• Educação permanente para os Agentes Comunitários
de Saúde para que possam fazer as orientações
adequadas e identificar pessoas na comunidade com
fatores de risco.
• Realização de planejamento junto à equipe para
estratificação de RCV em adultos nas idades sugeridas
pela literatura.
REFERÊNCIAS
Cap. 177 – Tratado de Medicina de Família e
Comunidade, 2ª edição.

QUANDO REFERENCIAR
• Quando a variabilidade entre os resultados das
dosagens de CT, LDL, HDL e triglicérides persistir
além da esperada, mesmo na 3 a avaliação (ver Figura
177.1), a pessoa deverá ser referenciada para
confirmação diagnóstica e intervenção terapêutica
específica.
• Pessoas com formas graves de dislipidemia e que têm
pequena ou mesmo nenhuma resposta ao uso dos
medicamentos em doses habituais.
• Crianças com história de hipercolesterolemia familiar
ou alteração laboratorial proeminente.
• Pessoas com doença coronariana sintomática.

PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS

• Desenvolvimento de DAC, insuficiência arterial
periférica, doença cerebrovascular.
• Pancreatite em pessoas com triglicérides acima de 500.