Conferência AIS6

Risco Cardiovascular e Dislipidemia

Risco Cardiovascular (RCV)
Doenças Cardiovasculares
(DCV)
 São a causa de morte em
42% das mulheres e 38%
dos homens > 75 anos.
 São a principal causa de
morte prematura no mundo
 É a principal causa de
mortalidade no mundo e vem
atingindo cada vez mais
indivíduos mais jovens
 Custos altos - € 192 milhões
(custos diretos e indiretos)
Calculando....
Presença de doença aterosclerótica
significativa (coronariana, cérebro
vascular, vascular periférica), com
ou sem eventos clínicos ou
obstrução ≥ 50% em qualquer
território arterial?
Atenção para os sintomas clássicos!!!!
Porque aparecem nos pacientes que tem
70% ou mais de doença aterosclerótica.
Somente o AVC isquêmico
aterotrombótico é considerado como
doença aterosclerótica

Como estratificar o RCV na

Se SIM, paciente já é classificado
APS? como RISCO MUITO ALTO
 Escore de Risco Global
o Recomendado pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia,
apesar de não existir nenhum
escore de risco validado para
a população brasileira.
o Risco de IAM, AVE,
Insuficiência vascular
periférica e IC em 10 anos
 Escore de Framingham
o IAM ou morte por DAC em 10
anos
 Escore de Risco de Reynolds
o IAM, AVE, morte e
revascularização em 10 anos
o Inclui PCR e antecedente
familiar de DAC prematura
 Escore de Risco de tempo de
vida
o Avalia a probabilidade de
apresentar evento isquêmico
a partir de 45 anos.
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 Angio-tomo de coronárias com

placa aterosclerótica
 ITB < 0,9 (índice tornozelo
braquial)

A presença de apenas um desses

fatores já o classifica como ALTO
Se NÂO, é necessário saber se o
RISCO
paciente é portado de diabetes
mellitus tipo 1 ou tipo 2.
Caso seja portador de DM1 ou
DM2, é necessário avaliar a
presença dos Estratificadores de
Risco (ER) a seguir:

 Homem > 49 anos de idade (≥ 48

anos)
 Mulher > 56 anos de idade (≥ 54
anos)
 Diabetes há mais de 10 anos
 História Familiar de DAC
prematura de parente de primeiro
grau (<55 anos para homens e
<65 anos para mulheres)
 Tabagismo (1 cigarro nos últimos
30 dias)
 Hipertensão Arterial
 Síndrome metabólica
 TFG < 60 ml/min/1,73m²
 Albuminúria > 30 mg/g
 LDL-c ≥ 190 mg/dL
e/ou a presença de Doença
Aterosclerótica Sub-clínica
(DASC), de acordo com os critérios
abaixo:
 Escore de Cálcio > 10
 Placa na Carótida pela USG Alto risco: Não tem doença
estabelecida clinicamente, OU
SEJA, Está em prevenção primária
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hipercolesterolemia familiar (LDL-

C ≥ 190mg/dl.

Se o paciente, não apresentar nenhum

desse fatores, será classificado como
Se a resposta for SIM, paciente é
RISCO INTERMEDIÁRIO.
classificado como ALTO RISCO. Se
a resposta for NÃO, é classificado
como RISCO INTERMEDIÁRIO.
Lembrando que basta apenas um
dos fatores acima presente.
Retornando....
Mas, se o paciente não apresenta
doença aterosclerótica significativa,
DM1 ou DM2 e nem dislipidemia
familiar, antes de classificar seu
risco, é preciso avaliar se ele tem
doença aterosclerótica subclínica.

Se o paciente pontuar em apenas

um item acima, já é classificado
como ALTO RISCO.
Porém, se o paciente não pontuar, é
preciso avaliar a presença dos
fatores clínico abaixo:
No caso de o paciente não ter DM 1
ou DM2, avalia-se a presença de
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Termo usado para designar as

anomalias quantitativas ou
qualitativas das lipoproteínas no
sangue

Lembrando que o tabagismo é atual e

corresponde a ter fumado, pelo menos,
um cigarro nos últimos 30 dias

A partir daí, ele poderá ser

classificado como RISCO
INTERMEDIÁRIO ou RISCO
BAIXO Grupos Principais de
Lipoproteínas

Manifestações Clínicas

Dislipidemia (DLP)
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 Manifestações clínicas de
dislipidemias genéticas
(xantomas, xantelasmas)
 História familiar de DCV
prematura Arco corneano
Xantomas tendinosos
Que frações solicitar?
 Colesterol total (CT)
 HDL –C
 Triglicerídeos (TG)
Como calcular o LDL? Xantelasma
Fórmula de Friedwald
Consequências
CT= HDL + VLDL +LDL
 AVE
 IAM Sendo que: VLDL = TG/5
Não usar a fórmula se TG ≥
Recomendações para o rastreio
400mg/dl. Neste caso, deve-se
da DLP avaliar o colesterol não-HDL pela
 Homens > 40anos e fórmula não-HDL= CT - HDL
Mulheres > 50 anos ou pós-
Porque abordar a dislipidemia?
menopausa
 Indivíduos com RCV alto  Porque o colesterol elevado é o
documentado pelo Escore de principal fator de risco
Risco Global modificável na DAC
 Condições crônicas que  Prevenção funciona – mais de
denotam maior RCV: DM, 50% na redução da mortalidade
hipercolesterolemia familiar, por DAC é por mudança em
DRC, obesidade ou fatores de risco e 40% é por
sobrepeso tratamento adequado.
 DASC
 Pacientes com Doença Colesterol LDL (meta primária)
Arterial Obstrutiva Periférica  Valores de LDL entre 25 e
(placas carotídeas ou 60mg/dl são suficientes para as
femorais, CAC > 100 ou funções fisiológicas.
outras alterações em  LDL > 100mg/dl é aterogênico
exames)  Valor de referência laboratorial
 Doenças autoimunes (AR, <160mg/dl
LES, psoríase);
 Uso de TARV Colesterol não-HDL (meta
 Doenças da tireoide (hipo ou secundária)
hipertireoidismo)
 Segunda fração aterogênica
mais importante
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 Melhor estimativa de risco nos Manejos diferentes de acordo com o

casos de hipertrigliceridemia
associada ao DM
 Inclui todas as lipoproteínas que
contém a ApoB, principalmente
a lipoproteína aterogênica
 É um marcador de ApoB na
prática clínica
 Valor de referência laboratorial
<190mg/dl
Colesterol HDL
 Evidências fortes ligam HDL
baixo a morbimortalidade por
DAC aumentada
 O alto RCV quando existe
baixos níveis de HDL
geralmente é multicausal
 HDL tem ação antioxidante e
anti-inflamatória
 Baixos níveis de HDL podem se
associar a outros fatores de
risco, como TG elevado.
RCV – METAS TERAPÊUTICAS
DIFERENTES COM O RCV.
Que frações lipídicas devemos
utilizar como metas?
 META PRIMÁRIA: LDL-c
 META SECUNDÁRIA: NÃO-
HDL-c
 Não são propostas metas para
HDL
o Sugestões:
 Mulher ≥ 50
 Homem ≥ 40
 Triglicerídeos
o ≥ 500mg/dl – tratar
o 150-499mg/dl –
individualizar tratamento
 ApoB, ApoA, Lp(A) – não há
metas; podem trazer
informações prognósticas
Valores lipídicos normais

Triglicerídeos
 Hipertrigliceridemia está
associada a RCV aumentado
 Relacionado a outros fatores de
risco: obesidade, HAS, DM,
tabagismo.
 Não há evidência robusta atual
de que reduzir TG leva a
redução do risco
 Está associado ao risco de
pancreatite

Como analisar as funções

lipídicas?
PRIMEIRO PASSO: Estratificar o
RCV – pois os valores dos lipídeos
podem ter diferentes significados de
acordo com o subgrupo de risco do Classificação etiológica
paciente. Dislipidemias Primárias
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HDL ≥ 190 temos Hiperlipidemia

Mista (desde que o HDL esteja
normal)

Tratamento da Dislipidemia
 Inclui terapia não farmacológica
e farmacológica
 Terapia farmacológica
o Varia com o padrão
laboratorial
Dislipidemias Secundárias o Visa reduzir o RCV com
controle das lipoproteínas.
o Varia com o RCV
 Deve ser iniciada ao
paciente com
baixo/moderado risco se
metas não forem
atingidas com MEV
 Deve ser iniciada em
alto/muito alto risco
devem ser tratados com
fármacos em associação
à terapia não
medicamentosa, desde o
início.

Terapia não farmacológica –

MEV

Classificação laboratorial

TG ≥ 400 desconsidera a formula do

LDL e avalia o não-HDL Se não-
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Efeitos Colaterais
 Miopatia
o Mais comum (0,1% a 0,2%)
o Sem relação com a dose ou
tempo de tratamento
o Mialgia com ou sem elevação
da creatinoquinase (CK)
o Elevação da CK isolada em
Tratamento farmacológico – cerca de 3%
Estatinas  Toxicidade Hepática
o Muito rara (1% tem aumentos
 Droga de primeira escolha
das transaminases > 3X o
para reduzir LDL
limite superior)
 Indicação na prevenção
o Suspensão temporária – se
primária e secundária como
elevações > 3xLSN
primeira opção (recomendação
o Suspensão definitiva –
I, evidência A)
infecção hepática ativa ou
disfunção hepática grave.

Tratamento Farmacológico –
Fibratos
 Melhor droga para reduzir
triglicerídeos
 Benefício duvidoso do fibrato
isolado na redução dos eventos
cardiovasculares

Efeitos colaterais
 Raros
Intensidade do tratamento
 Fibratos + estatinas – risco
aumentado para miopatia, mas
sem contraindicação ao uso.
 Evitar: sinvastatina + fibrato
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 Não usar: genfibrozila +
estatinas: acentuado risco de
rabdomiólise
Tratamento Farmacológico –
Ezetimiba, Resinas de troca e
ácido nicotínico
Ezetimiba – atua na borda em
escova intestinal, inibindo
transporte de colesterol
promovendo maior captação
hepática de LDL-C; isolada é opção
em pacientes com intolerância à
estatina; em associação com
estatina, potencializa seu efeito,
promovendo maior redução do LDL.
Resinas de troca: diminuem a
absorção enteral de sais biliares.
Ex: Colestiramina
Ácido nicotínico: reduz ação da
lipase tecidual em adipócitos,
diminuindo liberação de ácidos
graxos livres e produção de TG pelo
fígado. Ex: Niacina.
Monitoramento do tratamento
 Reavaliar metas (primária ou
secundária) a cada retorno
 Em geral, manter medicação
por tempo indeterminado
 Se uso de estatinas, solicitar
níveis basais de CPK, TGO e
TGP
 Repetir CPK, TGO e TGP na
primeira avaliação (em geral em
3 meses) ou se sinais ou
sintomas relativos a 
comprometimento muscular ou
hepático
 Dosar CPK sempre que
incremento de dose, mudança
de estatina ou introdução de
fármacos que possam interagir
com estatinas.
Resumindo...
Monitorização dos efeitos colaterais:
 Atentar para o desenvolvimento
de lesões hepáticas e
musculares,
 Monitorizar os níveis de CPK e
TGO/TGP e avaliar sintomas.
 Solicitar TGO,TGP e CPK antes do
início da droga e de 6 a 12 sem
o
após o seu início e /ou a cada
e
mudança de dose da droga e/ou
se sintomas de possíveis efeitos
colaterais.
 Se níveis estáveis de TGO,TGP e
CPK , solicitar exames 1 vez ao
ano.
Monitorização lipídica:
 Solicitar novo perfil lipídico a
cada 1-3 meses, se paciente ainda
em ajuste de medicações;
 Caso paciente esteja com metas
alcançadas, pode-se reavaliar em
6 meses;
 Reavaliar metas (primária ou
secundária, caso a primária não
possa ser acompanhada – se TG
≥ 400 mg/dl) a cada retorno;
• Manter medicação por tempo
indeterminado.
Acompanhamento do paciente
de alto ou muito alto risco
 Solicitar novo perfil lipídico a
cada 1-3 meses, se paciente
ainda em ajuste de medicações
 Caso o paciente esteja com
metas alcançadas, pode-se
reavaliar em 6 meses
Manter medicação por tempo
indeterminado.
 Se LDL < 50mg/dl
Conferência AIS6

 Se LDL > 70mg/dl

 Se LDL > 50mg/dl

Acompanhamento do paciente
de risco intermediário
 Solicitar novo perfil lipídico a
cada 3-6 meses
 Manter medicação por tempo
indeterminado, quando a meta
alcançada no paciente com
risco intermediário

 Se LDL < 100mg/dl

 Se LDL < 70mg/dl

Conferência AIS6

 Se LDL > 100mg/dl

 Se LDL > 130mg/dl

Acompanhamento do paciente
de rico baixo
 Solicitar novo perfil lipídico a
cada 3-6 meses
 Pode-se considerar suspender
estatina, caso paciente tenha
atingido a meta e tenha
implementado adequadamente
MEV.

 Se LDL < 130mg/dl