O QUE DEVE SER LEVADO EM

CONSIDERAÇÃO SOBRE AS
DIVERSAS COMORBIDADES
POSSÍVEIS NA AVALIAÇÃO
DO RISCO CIRÚRGICO?
RISCO
CIRÚRGICO E
ESTADO FÍSICO
VINHETA DE ABERTURA
RISCO CIRÚRGICO E ESTADO FÍSICO

INTRODUÇÃO
Aumento da expectativa de vida
Idade: limitação da capacidade funcional dos
órgãos
Comorbidades clínicas
Necessidade de manejo perioperatório adequado
RISCO CIRÚRGICO E ESTADO FÍSICO

FATORES PREDITIVOS DE RISCO

Cirurgia de grande porte ou emergência
Doenças preexistentes
Neoplasias
Nutrição inadequada
Déficits de mobilidade
 #CAI NA PROVA

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE
MORTALIDADE CIRÚRGICA
ASA (American Society of Anesthesiologists)

MORTALIDADE
ASA DEFINIÇÕES EXEMPLOS
PELA ANESTESIA
I Paciente com saúde normal -- 0,08%
Hipertensão
controlada com
Paciente com doença
II medicação de uso 0,27%
sistêmica branda controlada
diário e atividade
física
Diabetes mellitus
Paciente com doença
descompensado com
III sistêmica limitante, mas não 1,8%
lesão secundária em
incapacitante
órgão-alvo
 #CAI NA PROVA

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE
MORTALIDADE CIRÚRGICA
ASA (American Society of Anesthesiologists)
MORTALIDADE
ASA DEFINIÇÕES EXEMPLOS
PELA ANESTESIA
Paciente com doença Doença pulmonar
IV sistêmica incapacitante, que obstrutiva crônica, 7,8%
lhe constitui ameaça à vida oxigênio-dependente
Paciente moribundo, com Insuficiência de 3 ou
V sobrevida estimada < 24 mais sistemas 9,4%
horas, com ou sem cirurgia orgânicos

VI Doador de órgãos e tecidos -- --

Recomendável acréscimo do Considerar o

E fator E em cirurgias de -- dobro do risco
emergência cirúrgico
RISCO CIRÚRGICO

Critérios de Goldman: risco cardiológico para

cirurgia não cardíaca

Idade >70 anos 5

HISTÓRIA
IAM últimos 6 meses 10

Galope (B3) ou estase jugular 11

EXAME FÍSICO
Estenose aórtica importante 3

Ritmo não sinusal ou 7

ELETROCARDIOGRAMA Extrassístole ventricular
Mais de 5 extrassístoles/min 7

ESTADO CLÍNICO Precário 3

Intraperitoneal, torácica ou aorta 3
TIPO DE CIRURGIA
Emergência 4
CRITÉRIOS DE GOLDMAN

NENHUMA OU COMPLICAÇÕES MORTE

RISCO
PEQUENAS COM AMEAÇA À CARDÍACA
(PONTOS)
COMPLICAÇÕES VIDA (%) (%)
I (0 a 5) 99 0,7 0,2
II (6 a 12) 93 5 2
III (13 a 25) 86 11 17
IV (>26) 22 22 56
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

Capacidade funcional = equivalente metabólico

(MET)
< 4 METs = maior risco cardiológico perioperatório

Ter cuidados próprios, alimentar-se, vestir-se

1 MET
ou ir ao banheiro
Subir um lance de escada ou um trecho
4 METS
íngreme
Exercer trabalho doméstico pesado, como
4 A 10 METS
varrer o chão ou deslocar móveis
Realizar atividade física extenuante, como
>10 METS
corrida, natação, tênis etc.
 MEMORIZE

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
PACIENTES EXAMES NECESSÁRIOS
<40 anos sem comorbidades Sem necessidade
<50 anos sem comorbidades HT/HB
51 a 60 anos, sem
HT/HB/ECG
comorbidades
61 a 75 anos, sem HT/HB/ECG, creatinina,
comorbidades glicemia
HT/HB/ECG, creatinina,
>75 anos sem comorbidades
glicemia, RX tórax
Doença sistêmica controlada,
Exames conforme a doença
independentemente da idade
Quadros descompensados Exames gerais para avaliação
independentemente da idade global
 SUS-SP | 2018

Um homem de 35 anos procura o médico para

realizar avaliação perioperatória, pois está em
programação de realizar herniorrafia inguinal. Faz
atividade física de moderada intensidade
regularmente, sem antecedentes patológicos e sem
uso de medicações crônicas. Não há alteração ao
exame físico. A conduta correta, quanto à
solicitação de exames complementares para
avaliação de risco cirúrgico, é:
 SUS-SP | 2018

solicitar radiografia de tórax, hemograma

A
completo e função renal, apenas

solicitar eletrocardiograma, radiografia de tórax

B
e função renal, apenas

C
solicitar eletrocardiograma, radiografia de
tórax, hemograma completo e função renal

D não solicitar nenhum exame

solicitar eletrocardiograma, hemograma

E
completo e função renal, apenas
 SUS-SP | 2018

solicitar radiografia de tórax, hemograma

A
completo e função renal, apenas

solicitar eletrocardiograma, radiografia de tórax

B
e função renal, apenas

C
solicitar eletrocardiograma, radiografia de
tórax, hemograma completo e função renal

D não solicitar nenhum exame

solicitar eletrocardiograma, hemograma

E
completo e função renal, apenas
 #PEGADINHA

O infarto acontece durante o ato operatório na

maioria das vezes?
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

IAM: causa de morte pós-operatória

Risco aumenta em doença preexistente
Normalmente dentro de 3 dias
Diabéticos e idosos – “silencioso”
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Considerar risco provável no perioperatório

CIRURGIA NÃO CARDÍACA E IDADE >60 ANOS 0,1%

HISTÓRIA DE DOENÇA CORONARIANA 4%

IAM PRÉVIO 4 a 5%

IAM PRÉVIO E IDADE >65 ANOS 5 a 6%

IAM NO INTERVALO DE 3 A 6 MESES 30 a 40%

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

ICC: fator adverso

Tratamento com diuréticos e vasodilatadores
Monitorização intensiva
Avaliação do débito urinário
Cuidado com hidratação excessiva e edema agudo
de pulmão
Necessidade de controle da dor
Cirurgias de grande porte: cateter na artéria
pulmonar (Swan-Ganz)
HIPERTENSÃO ARTERIAL

Prevalência aumentada com a idade

Maior risco:
੦ isquemia miocárdica
੦ disfunção ventricular
੦ disfunção renal
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
podem exacerbar a queda de pressão induzida pela
anestesia
Suspensão de bloqueadores alfa-adrenérgicos –
efeito rebote
Betabloqueadores – bradicardia, hipotensão
 #IMPORTANTE

PA diastólica > 110 mmHg – contraindica cirurgia eletiva

Hipertensão – tratamento 2 semanas antes
DIABETES MELLITUS

Aumenta prevalência de acordo com a idade

Mortalidade aumentada em casos agudos
Exemplo: colecistite aguda – 22% a 1%
Feridas operatórias com maior risco de infecção
Problemas com a cicatrização
Controle de glicemia e uso de insulina regular
Cuidados com hidratação
DOENÇA PULMONAR

Envelhecimento – alterações da ventilação

pulmonar, troca gasosa, força muscular e
mecanismos de defesa da árvore aérea
Fatores de risco para complicações pulmonares
੦ intubação endotraqueal
੦ cirurgia prolongada
੦ anestesia geral
੦ doença pulmonar obstrutiva crônica
੦ asma
੦ tabagismo
੦ deformidades torácicas
 #IMPORTANTE

ESTADO NUTRICIONAL
Perda de mais de 10% do peso corpóreo durante
período de 6 meses antes da cirurgia – relacionado
a maiores complicações
Alterações na cicatrização
Decréscimo da função imunológica
Edema
Alterações ventilatórias dependentes de força
muscular
Obesidade – dificuldades técnicas,
tromboembolismo
Planejamento nutricional – fundamental!
INDICATIVOS DE SUPORTE NUTRICIONAL

IMC – Índice de Massa Corporal: peso kg/altura (m)²

IMC <18,5 kg/m² = risco nutricional
ASG (avaliação subjetiva global)
A – nutrido
B – moderadamente desnutrido
C – severamente desnutrido
ASG C = risco nutricional
Albumina < 3 mg/dL = risco nutricional
SISTEMA ENDÓCRINO

Condições devem ser corrigidas ou estabilizadas:

੦ hipertireoidismo
੦ hipotireoidismo
੦ diabetes mellitus
੦ feocromocitoma
੦ uso crônico de corticoides
INSUFICIÊNCIA RENAL E BALANÇO HÍDRICO

Função renal diminui conforme idade

Cuidados com hidratação
Monitorização da diurese
Função renal e hipotensão
Excesso de água – mais lentamente excretados

CUIDADOS COM PACIENTES COM IRC

Controlar anemia
Checar função plaquetária
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
Diálise no pré e pós-operatório com 24 horas de intervalo,
para pacientes com RFG <5%
HEPATOPATIAS

Avaliação da reserva funcional hepática (Child-Pugh)

Hipertensão portal associada
Necessidade de vitamina K
BILIRRUBINA ATIVIDADE DE
ALBUMINA
PONTOS TOTAL ENCEFALOPATIA ASCITE PROTROMBINA
(G/DL)
(MG/DL) (%)/INR
1 >3,5 <2 Ausente Ausente >70/<1,7
Mínima Fácil
2 2,5 a 3,5 2a3 50 a 70/1,7 a 2,3
(graus 1 e 2) controle
Avançada Difícil
3 <2,5 >3 <50/>2,3
(graus 3 e 4) controle
Pontos Child-Pugh Função hepática (%)
≤6 A 35 a 100
7a9 B 20 a 35
≥10 C <20
 UERJ | 2016

O manejo perioperatório do paciente diabético é

fundamental para um bom resultado da cirurgia.
Com relação a um paciente com diabetes tipo 2, é
correto afirmar que:
 UERJ | 2016

a metformina deve ser suspensa pelo menos 24

A
horas antes da cirurgia

a insulina regular deve ser substituída pela insulina

B
NPH na véspera da cirurgia

está contraindicado o uso de soluções com glicose

C
na reposição volêmica durante o pós-operatório

deve-se aplicar, na manhã do dia da cirurgia, o

D dobro da dose habitual de insulina regular para a
prevenção de hiperglicemia durante a cirurgia

E nenhuma das anteriores

 UERJ | 2016

a metformina deve ser suspensa pelo menos 24

A
horas antes da cirurgia

a insulina regular deve ser substituída pela insulina

B
NPH na véspera da cirurgia

está contraindicado o uso de soluções com glicose

C
na reposição volêmica durante o pós-operatório

deve-se aplicar, na manhã do dia da cirurgia, o

D dobro da dose habitual de insulina regular para a
prevenção de hiperglicemia durante a cirurgia

E nenhuma das anteriores

Márcia “Como fazer em relação a quimioterapia
antineoplásica no pré ou pós-operatório”
PACIENTE EM VIGÊNCIA DE QUIMIOTERAPIA

AGENTES CITOTÓXICOS
Ação sobre células neoplásicas e normais
Efeitos principalmente em células com maior
capacidade proliferativa
Células normais: células da medula óssea, mucosa
do tubo digestivo, dos folículos pilosos, mucosa
vesical e gônadas
Efeitos tóxicos: leucopenia, estomatite, mucosite,
náuseas, vômitos, diarreia, alopecia, oligoespermia
PACIENTE EM VIGÊNCIA DE QUIMIOTERAPIA

Ação no tecido cardíaco

Mais raro, porém de recuperação mais lenta

Toxicidade pulmonar: aumenta nas situações de

infecções em imunodeprimido, de metástase
linfangítica e de toxicidade por quimioterapia
Agentes causadores de toxicidade pulmonar:
੦ bleomicina, gencitabina, mitomicina, cisplatina,
tamoxifeno, citarabina e metotrexato
PACIENTE EM VIGÊNCIA DE QUIMIOTERAPIA

Cirurgião e anestesistas familiarizados com efeitos

tóxicos

Pós-operatório de grandes cirurgias: não devem ser

submetidos a quimioterapia, até o pronto
restabelecimento do balanço nitrogenado

Época mais precoce de início de QT = 3 semanas

O QUE DEVE SER LEVADO EM
CONSIDERAÇÃO SOBRE AS
DIVERSAS COMORBIDADES
POSSÍVEIS NA AVALIAÇÃO
DO RISCO CIRÚRGICO?