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Avaliação do risco cirurgico pré

operatório
Ana Beatriz Galgaro 2023/2
Objetivo:

Conhecer o paciente e identificar novas doenças clínicas e doenças conhecidas -

anamnese e exame físico bem feitos

higido, sem comorbidades teoricamente não tem necessidade de nenhum exame, mas
dificil que nao seja pedido nenhum exame laboratorial

determinar se ele pode ser operado - pulmonar, cardíaco, doenças como hipertensão
arterial, diabetes, MUC. ICC grave, DPOC grave tem que avaliar o risco benefício.

Traçar condutas que minimizem os riscos

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Anamnese objetiva

história pregressa - uso de drogas anestésicas, cirurgias anteriores, reações,

complicações.

História de comorbidades - MUC, doenças crônicas

Pesquisar hipotensão postural - instabilidade pressórica

Observar lesões cutâneas no local da punção

EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS

Indicar de acordo com as características clínicas e com a classificação do ASA (I a IV) – todo
paciente hígido e jovem (<50 anos) não precisa pedir exames pré-operatório. 0,2% dos
pacientes se beneficiará dos exames de rotina, pois esta minoria é que está alterado. Quando
normal = correlacionar com clínica. Validade do exame = 6 meses
Hematócrito e hemoglobina

HMG - serie vermelha, branca (quanto maior o desvio a esquerda, mais deve se atentar) e
plaquetas

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 Alteram com idade, sexo e doenças associadas - neoplasias, por exemplo

Hb < 8g/dL aumentam o risco letalidade operatória

Policitemia vera também aumenta a letalidade (Alteração nos glóbulos vermelhos —>
aumento das hemácias, do volume das hemáceas.

Indicações:

Todos os pacientes pelo menos saem com um hemograma

Exame físico e anamnese sugestivos de anemia

I renal

Doença maligna

Cirurgias de grande porte

Uso de anticoagulantes

Leucograma

Leucopenia ou leucocitose intensa: 0,7% - pode indicar processo infeccioso grave,

processo inflamatório agudo, como a pancreatite aguda.

Pacientes com leucemia em tratamento em RT ou QT

Pacientes com doença cirurgica infecciosa

Conforme o avançar das infecção a serie jovem do sangue aumenta - desvio a esquerda
que indica que foram liberados na circulação.

Coagulograma

TAP (tempo de atividade de protrombina - principalmente fator VII)

KPTT (tempo de tromboplastina parcialmente ativada, uso de heparina), contagem de

plaquetas.

Tempo de sangramento e de coagulação e RNI (importantes para avaliar o indíce de

coagulação do paciente).

Indicações:

Sangramento ativo ou anormal (hematoma, sangramento na gengiva

Doença hepática e câncer (os fatores de coagulação são sintetizados no fígado, se tiver
alteração no fígado pode ser ruim)

Síndrome de má absorção (não absorve vit. K (doença de Crohn) – precursor dos fatores
de coagulação) - não absorve vitamina K, com dificuldade de sintetizar os fatores de

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 coagulação

Cirurgias vasculares, neurológicas e oftalmológicas

Circulação extra-corpórea – transplante ou cirurgias cardíacas

Pacientes com hiperesplenismo

Uso de AAS (altera no tempo de sangramento) e anticoagulantes (alteram a via extrínseca e

intrínseca de coagulação, tem o RNI aumentado, precisa estar < 1,5)
KPTT - Tempo de tromboplastina

mede via intrínseca - heparina; extrínsecas - anticoagulantes naturais

controle da terapia anticoagulante pela heparina

RNI
Relação do tempo normal de protrombina do paciente e a média dos valores normais da
protrombina. Quanto maior for o RNI mais anticoagulado está o paciente.
Avalia a via extrínseca da coagulação

TEMPO DE PROTROMBINA TP
Determina a tendência de coagulação no sangue – via extrínseca

Mede mais especificamente o fator VII

Fatores vitamina K dependentes -> II, VII, IX e X

TIPAGEM SANGUÍNEA

Possibilidade >30% de perda da volemia - prever a necessidade de transfusão.

Transfusão de concentrado de hemáceas

HB entre 6 e 8g/dL e jovens - abaixo de 7 transfunde

HB em idosos, <10g/dL em idosos

abordar lesões próximos a grandes vasos

Glicemia

Hiperglicemia: aumenta a morbiletalidade → qualquer lesão tecidual aumenta a glicemia

– todo paciente tem hiperglicemia após cirurgia por agressão tecidual – a glicemia
aumenta com o tamanho da agressão

Cuidar com pacientes diabéticos

Indicações

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 >40 anos

história familiar ou pregressa de DM

uso de corticoide ou diurético

Doença pancreática já conhecida

NPT - acesso venoso central, quando tem alguma obstrução ou por aporte nutricional
em que é admnistrado glicose junto a outros aminoácidos.

Cirurgia vascular ou revasc. do miocárdio

Eletrólitos

Uso de diuréticos ou corticóides - Não é pedido de rotina

nefropatias

hiperaldosteronismo secundário - retem liquido e altera equilibrio de eletrolitos e PA,

secundário a altreações de adrenal.

IC ou hepática

Enzimas hepáticas

Indicações

somente quando há história prévia de hepatopatia crônica ou aguda

TGO/AST e TGP/ALT

alocoolistas e tabagistas

TAP (aumentado em hepatopatas) /Albumina (ligada no fígado – bilirrubinas – é

produzida no fígado).

Fosfatase alcalina e GGT -> alterações enzimas canaliculares das vias biliares

ECG

Identificar IAM ou arritimias - a partir de 50/60 anos

Em pacientes que tenham histórico, diagnóstico ou sintomas.

doenças sistemicas como diabetes, HAS, dislipidemia

uso de anti hipertensivos (por aumento do intervalo QT) ou corticoides

angina estável, instável

pacente com historico de infarto - pacientes com doença coronária isquêmica.

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 Baixa acurácia em pacientes sem fatores de risco

EXAME EM DOENÇA CARDIOVASCULAR

Se teve doença pregressa

troponina cardíaca - antes no local da cirurgia, 48h após cirurgia em paciente de alto
risco e cirurgia de grande porte

Manter Betabloqueadores de quem faz uso e se tem alguma doença, iniciar no pré-
operatório de pacientes com doença cardíaca isquêmica.

RX tórax

Submetidos à cirurgia torácica ou abdominal superior

Pacientes tabagistas pesados ou comorbidades

Pacientes com neoplasia maligna (para pesquisar metástases, principalmente no TG no

cólon)

Sinais de DPOC descompensada

Pacientes >65 anos que não fizeram um recente (no último ano)

se a cirurgia será pulmonar

OUTROS EXAMES - não rotina, só em caso de suspeita.

Teste de gravidez - em caso de suspeita, especialmente se tiver sintomas ou se a paciente

não tem certeza da possibilidade de gravidez ou não.

Exame de urina - parcial de urina e urocultura - não se faz de rotina, quando em cirurgia
vesical ou com necessidade de uso de sonda.

exame parasitológico de fezes - causa anemia

SITUAÇÕES ESPECÍFICAS NO PRÉ-OPERATÓRIO

Medicamentos em uso:

Suspender hipoglicemiante oral cerca de 24h antes da operação - por conta do

jejum pré-operatório

AAS - não suspender

AINE - 24 a 48h antes

Anticoagulantes - cumarínicos, clopidogrel 5-7 dias

Dabigatran (pradaxa) – inibidor direto da trombina 2-3 dias

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 Inibidores diretos do fator Xa: rivaroxabana (xarelto): 24 horas e apizaban
(eliquis): 24-48h –
avaliar o clearance de creatinina

Cumarínicos, clopidogrel - suspender 5 – 7 dias (tempo de meia-vida maior)

heparina 6h antes

Manter anticonvulsivante

manter benzodiazepínico

Antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos: manter

Se o paciente depende do anticoagulante = terapia de ponte, interna o paciente antes da

cirurgia, para coagulação e introduz a heparina retirando o remedio anterior, 24h antes
mais ou menos subsitui a terapia da heparina e faz a cirurgia.

Anticoagulante oral: suspender 5-7 dias antes

Se for heparina: 6h antes, heparina de baixo peso molecular: 12-24h antes

Reintroduz 24-48h após a cirurgia; TP >50% e RNI <1,5% - Podemos usar também
agonistas de protrombina - com isso se suprime a anticoagulação da via extrínseca
(vit K) e intrínseca (plasma)

Emergência, que nao podem esperar o tempo de anticoaagulação, faz se terapia de

reposição de vita K e plasma.

Suspender de acordo do clearende de creatinina

Hipertensos

Ideal que se opere com PA <140/90 / aceitável <180/110

Evitar ajuste de dose de antihipertensivo antes - pode levar ao infarto do paciente em

anestesia geral ou raqui que diminuem naturalmente a PA - (eles têm efeito longo de
absorção e durante a cirurgia a PA diminui mais ainda)

Manter anti-hipertensivo até o dia da cirurgia

Paciente com DM

definir o tipo da DM

ideal <180, acima de 200 há morbidade aumentada

Controle da glicemia de 4/4 horas

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 Hipoglicemiantes orais: suspense na noite anterior (glibenclamida) ou 48h antes
(clorpropramida)

Metade da dose na manhã da cirurgia do NPH - (absorção lenta), metade da dose deve ser
tomada na manhã da cirurgia soro glicosado 5% 100ml/h (se eu der sem glicose, paciente
pode ficar hipoglicêmico)

Dosar glicada em todos os pacientes

PACIENTES COM IRC OU DIÁLISE

Cuidar com as doses dos medicamentos

Se 3 sessões de hemodiálise/semana = opera no dia seguinte da sessão

• Monitorar diurese e eletrólitos – avaliar função renal
• Diálise peritoneal = trocar para hemodiálise de acesso central
• Reajustar as doses de insuficiência renal crônica (paciente pode ter tempo de absorção
diminuído)
EM USO DE CORTICOIDES

Se uso de mais de 7,5mg de prednisona por semana = trocar por hidrocortisona (EV)
100mg durante a anestesia

Doença sistêmica , não pode parar de vez subitamente por lesão em adrenal,
gradualmente deve ser feito. Mas, nesse caso troca a VO por IV, por exemplo
hidrocortisona na anestesia 50mg.

Alteração na cicatrização - cuidar com a eventração

Tabagistas DPOC

Cessar tabagismo 4-6 semanas ou mais semanas antes da cirurgia - pois pode ser pior
devido produção de muco e estado inflamatório.

Fisioterapia respiratória pré-operatória → ver espirometria pra ter a noção da capacidade

pulmonar do paciente.

rx de torax, espirometria e RX de tórax.

Pacientes com hipertireoidismo

propil. ou metimazol associado a beta bloqueador

Iodo - 7 10 dias antes (lugol 5 a 10 gotas em 7-10 dias antes). somente nas cirurgias de
tireoide.

PACIENTES COM FEOCROMOCITOMA - TUMOR NAS CÉLULAS DAS

GLÂNDULAS SUPRARRENAIS – ENTEROCROMAFINS)

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 Excesso de catecolaminas - hipertensos graves

Bloqueadores alfa-adrenérgicos = 3 4 semanas antespara controlar a PA

Durante cirurgias deve contar com nitrato (vasodilatador) em caso de aumento da PA

durante a cirurgia

B-bloqueadores

Pacientes desnutridos

Nutrição parenteral ou total ou enteral em cirurgia eletiva é preciso aporte nutricional.

Se o paciente está desnutrido e tem neoplasia, sem condições cirúrgicas por desnutrição,
fazemos nutrição parenteral 3 semanas antes (no máximo).

pneumopatia

Prepato psicológico - explicar sobre os riscos, o que pode acontecer, uso de cateteres,
sondas, UTI, sangue, familaires (fazer assinalar tempo de consentimento).

Avaliação pré-anestésica - de todos na sala cirurgica

PACIENTES OBESOS

Exame físico, ECG, oximetria e/ou polissonografia

Circunferência cervical > 43cm e Mallampati alto -> intubação complicada.

Uso perioperatório de CPAP -> pressão positiva contínua nas vias aéreas

DIAGNÓSTICO COVID 19

RT-PCR - menos comum agora que a pandemia passou

Padrão ouro
Testes sorológicos - reação cruzada ao H1N1

ESCALAS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO OPERATÓRIO

ESCALA ASA

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 PCT de infarto recente aguardar até 3 meses para uma eletiva.

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 RISCO CARDIOVASCULAR EM RELAÇÃO AO ESTUDO CARDIOVASCULAR PÓS -
OPERATÓRIO

Classificação funcional - NYHA

CLASSIFICAÇÃO ACP

Classificações do risco (%) para doença arterial coronariana

Baixo risco (<3,0%) 0 ou 1 variável

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 Risco intermediário (3,0 a 15%) > ou igual a 2 variáveis

Alto risco (>15%) > ou igual a 20 pontos

ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO DE LEE

FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS

Idade acima de 60

DPOC

Tabagismo

ICC

ASA elevado

Cirurgia prolongada

COVID 19 - não mais comum após a pandemia

4 semanas -> paciente assintomático ou leves e não respiratórios
6 semanas -> sintomas respiratórios sem hospitalização
8 a 10 semanas -> sintomáticos, diabéticos, imunocomprometidos ou que tiveram
hospitalizados
12 semanas -> pacientes que foram admitidos em UTI devido ao Covid-19
CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR

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Avaliação do risco cirurgico pré operatório 12