Avaliação de Risco Cirúrgico

Cuidados Pré e Pós Operatórios

MAIARA TIMBÓ
DISCIPLINA: CLÍNICA CIRÚRGICA – 5º SEMESTRE
2023.2
Introdução
Avaliação da necessidade de cirurgia

• Comunicação com paciente e familiares

• Explicar procedimento e retirar dúvidas

Avaliar riscos e otimizar resultados

• Perioperatório
• Intraopertório até 48h após o procedimento cirúrgico
• Pós operatório tardio
• 30 dias após o procedimento

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Avaliação Pré Operatória
Identificar e quantificar comorbidades que possam afetar o resultado cirúrgico

Fatores individuais - História e exame físico do paciente

Idade, gênero, padrão de progressão de comorbidades

Comorbidades significativas ou de difícil

Avaliação de especialista controle

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

ASA
•Importante preditor independente de mortalidade
I → Paciente saudável e normal → Não tabagista, uso mínimo de álcool

II → Doença sistêmica leve e moderada → Tabagismo, etilismo social, HAS, DM, obesidade

III → Doença sistêmica grave com limitação → HAS, DM, obesidade mórbida, etilismo, IAM > 3 meses

IV → Doença sistêmica incapacitante → ICC grave, cardiopatia aguda < 3 meses, sepse

V → Paciente moribundo → Trauma grave, ruptura de aneurisma, DMOS

VI → Morte Encefálica → Morte Encefálica

• Exames pré operatórios de rotina não são custo-efetivos e não são considerados bons preditores
1. Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015. 2. American Society of Anestesiologists, 2010
Exames Complementares
Mulheres: B-HCG

< 40 anos

Homens: nenhum

Mulheres: Hb/Ht + B-
HCG

40-49 anos

Porte “Status” do Procedimento sem Homens: ECG

Cirúrgico paciente risco de sangramento
ASA I ou II

Mulheres: Hb/Ht +
ECG

50-64 anos

Homens: ECG

PROCEDIMENTOS ELETIVOS Hb/Ht, Ur/Cr, Glicemia,

> 65 anos
RX tórax, ECG

1. Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015. 2. UpToDate,2018.

ABORDAGEM POR SISTEMAS
• Sistema Cardiovascular
• Sistema Pulmonar
• Sistema Renal
• Sistema Hepatobiliar
• Sistema Endócrino
• Sistema Imunológico
• Sistema Hematológico
Sistema Cardiovascular
•Principal causa de morte
•Guidelines ACC e AHA
• Goldman
• Índice cardíaco Revisado

•Isquemia miocárdica ou após revascularização: 4 a 6 semanas

•Betabloqueadores – Estudo POISE, 2007

• Manter nos pacientes de uso prévio
• Considerar em pacientes de alto risco
• Evitar em pacientes de baixo risco

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Sistema Pulmonar
•Procedimentos torácicos ou em abdome superior

•Ressecção pulmonar, ventilação unilateral, idade >60 anos, comorbidades prévias, tabagismo ou
sintomatologia pulmonar

•VEF1, CVF, capacidade de difusão de CO

VEF1 <0,8L/s ou 30% do previsto

Alto risco de complicações e insuficiência pulmonar

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Sistema pulmonar
Fatores de risco Cessar tabagismo
Broncodilatadores Fatores de risco
Comorbidades
(2m)
gerais pulmonares
Idade avançada Desníveis de sensório DPOC
AVC prévio Tabagismo
Nível de albumina
ICC Expectoração
Estado funcional Asmáticos – uso
Tratar infecções IRA Pneumonia
de esteróides
Perda de peso
Uso crônico de esteroides Dispneia
Obesidade Transfusão sanguínea Apneia obstrutiva do sono

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Sistema Renal
•Cr≥2,0
• Fator de risco independente para complicações cardíacas
• ECG, hemograma e eletrólitos

•DRC estágio final

• Diálise pré e pós operatória
• Controle de calemia – manipulação tecidual ou hemotransfusão

•Prevenção de lesão renal secundária

• Cuidados com agentes nefrotóxicos
• Manter volume intravascular adequado

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Sistema
Hepatobiliar
• Diagnóstico de hepatite
• Caso de lesão de
membro da equipe

• Atenção especial à
nutrição em pacientes
hepatopatas!
Sistema Endócrino - Diabetes
•Controle prévio de glicemia

•Identificar complicações decorrentes da doença

Insulina
• Ação rápida
• Interromper durante jejum
• Uso de resgate
• Intermédiária e longa
• 2/3 dose na noite anterior
• ½ dose na manhã + SG 5%
Hipoglicemiantes orais
• Suspender no dia do procedimento
• Metformina
• Suspender previamente se função
renal alterada
• Evitar acidose lactica

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Sistema Endócrino
• Doenças da Tireoide
• Hipertireoidismo
• Tempestade tireotóxica
• Hipotireoidismo
• Possibilidade em pacientes com recuperação lenta

• Uso de esteroides
• Bloqueio do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
• Suplementação de glicocorticóides pré e pós-operatória

• Feocromocitoma
• Bloqueio α-adrenérgico e β-adrenérgico
• Controle pressórico
Sistema Imunológico
• A abordagem é independente da causa da imunossupressão
• Minimizar risco de infecção e deiscência de ferida
Quimioterápicos no paciente oncológico
Imunossupressor no paciente
transplantado
Doença avançada no paciente com
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

• Deficiência Nutricional
• Profilaxia ATB adequada

• HIV
• TARV – não são agentes imunossupressores
• NRTIs – acidose láctica
 Sistema Hematológico - Anemia
• Decisão de transfusão
• Avaliar risco de doença isquêmica cardíaca
• Estimar grau de perda sanguínea
• <30% volume

• Valor de Hb
• <6 g/dL - geralmente transfundir
• 6-10 g/dL - transfundir de acordo circunstâncias clínicas
• 10>g/dL - não transfundir

Adapted from Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, et al: Practice parameters for the use of red blood cell transfusions: Developed by the Red Blood Cell Administration Practice
Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 122:130–138, 1998
Sistema Hematológico - Coagulação
•Questionar história familiar

•HBPM *
• Ultima dose 20 a 24h pré operatório
• Reintroduzir 12 a 24h após

•Cumarínicos
• Suspender 5 doses previamente à cirurgia, RNI <1,5
• Reintroduzir no dia seguinte

•Antiagregantes plaquetários
• Suspender 7 a 10 dias*

•TEP, TVP proximal <2 semanas

• Filtro de Veia Cava

1. Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015. 2. UpToDate,2018.

 Profilaxia TEV
• Avaliar o risco de TEV em todos
os pacientes

•Estratificar riscos com base no

modelo de Caprini

Recomendações para Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Anestesia e Cirurgia no Doente Adulto: Recomendações Peri - operatórias para Profilaxia do
Tromboembolismo Venoso. Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, Guia de Consenso, 2014
 Profilaxia TEV

0-1 ponto 2 pontos 3-4 pontos ≥5 pontos

Recomendações para Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Anestesia e Cirurgia no Doente Adulto: Recomendações Peri - operatórias para Profilaxia do
Tromboembolismo Venoso. Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, Guia de Consenso, 2014
Considerações Adicionais
• Idade
• Delirium
• Perda de capacidade funcional
• Estado nutricional
• Perda ponderal > 10% em 6 meses ou 5% em 1 mês
• Avaliar nutrição pré-operatória – oral/enteral/parenteral
• Obesidade
• IMC>40Kg/m² ou IMC>35Kg/m² com comorbidades significativas
• Atentar a cardioproteção
Regra de bolso
• Maior risco de Infecção de Ferida Operatória
• Fator de risco independente para TVP e TEP 20 – 35kcal/kg/dia

1,5 – 2g proteína/kg/dia
Antibioticoprofilaxia

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Revisão Medicações
•Minimizar interações com drogas anestésicas, efeitos metabólicos ou hematológicos

•Beta-bloqueador, antiarrítmicos, broncodilatadores, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos,

psicotrópicos
• Mantém no dia

•AAS e Clopidogrel – suspender 7 a 10 dias

•AINE – suspender 1 a 3 dias
•Estrogênio e Tamoxifeno – 4 semanas
•Valeriana – síndrome abstinência

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Jejum
•Redução do volume gástrico
•Redução da acidez gástrica

•ASA
• Suspender sólidos 6 horas antes
• Líquidos claros até 2h antes

•Suplementação com carboidratos

1. Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015. 2. UpToDate,2018.

 Isquemia Miocárdica

• Se estável, continuar procedimento

TEP: ECO Transesofágico intraoperatório

• Se estável, continuar procedimento

Causas
Potenciais de Pneumotórax: mais comum em laparoscopia

Instabilidade • Após toracocentese, proceder pneumoperitônio

Anafilaxia/alergia a látex

Hipertermia maligna: crianças e adultos jovens

• Hipermetabolismo e lesão muscular

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Intra-operatório
•Manutenção da normotermia
• 1,5ºC -> efeitos adversos -> maior custo

•Preparação da pele
• Assepsia
• Tricotomia

•Hemostasia
•Fechamento da FO
• Temporário
• Permanente

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

Cuidados Pós-Operatório
•Dieta
• Realimentação precoce

•Analgesia

•Atentar para infecções

•Mobilização precoce

Sabiston, Tratado de cirurgia,19ed, 2015.

DÚVIDAS?
OBRIGADA!

mai.timbo@gmail.com