Avaliação do risco cirúrgico e

complicações
perioperatórias

DRA. ADRIELI H C PANSANI

7 SEMESTRE – CIRÚRGICA
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnóstico realizado no PSF de hérnia inguinal.
Refere que quando realiza atividade física sente dor e pequena protusão em região inguinal direita.
Relata prática de atividade física com treino de crossfit diariamente.

Traz USG que demonstra Hérnia inguinal à direita com orifício de 1 cm.

Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias prévias

Quais os fatores determinantes do risco cirúrgico que devemos

explicar para a paciente?
FATORES DETERMINANTES DO RISCO
CIRÚRGICO
• Relacionados ao
– Paciente
– Doença que deu origem a indicação
– Anestesia
– Centro cirúrgico
 PACIENTE
• Idade
– Extremos de idade -> maiores taxas de complicações
– Idosos
• Complicações cardíacas são mais frequentes (IAM e IC)
• 15 a 36% delirium > 70 anos
– Estado mental
– Uso 3 ou mais medicações
– Restrição das atividades
– Disfunção vesical
– Complicações cirúrgicas
 PACIENTE
• Peso
– IMC> 30: maior risco
• Infecção de ferida
• Atelectasia pulmonar
• Insuficiência respiratória
• Fenômenos tromboembólicos
• Deiscência da incisão
– Estado nutricional
• Perda de peso recente
• Redução massa muscular
• Edema periférico
• Baixa dosagem albumina
 PACIENTE
• Doenças cardiovasculares
• Pacientes com IAM prévio quando operados podem ter novo evento a
depender do tempo
– 37% nos primeiros 3 meses
– 16% 3- 6 meses
– 4,5% > 6 meses
• FE< 40% maior risco de complicações cardiológicas
• Angina instável -> mesmo risco de IAM recente
– Compensar em cirurgias eletivas
• Prótese cardíaca o vavulopatia – antibioticoprofilaxia para endocardite
 PACIENTE
• Doenças pulmonares
• Avaliar provas pulmonares quando
– Tabagista, tosse produtiva ou dispneia
– Alterações a ausculta ou paciente com incapacidade de subir 2 andares de
escada sem interrupção
• Tabagismo aumenta risco de complicações em 4x
– Solicitar que pare de fumar pelo menos 8 semanas antes
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnostico realizado no PSF de hernia inguinal.
Refere que quando realiza atividade física sente dor e pequena protusão em região inguinal direita.
Relata prática de atividade física com treino de crossfit diariamente.

Traz USG que demonstra Hernia inguinal a direita com orifício de 1 cm.

Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias previas

Qual deve ser a orientação sobre o uso de medicamentos?

 MEDICAÇÕES
Listar medicações e alergias e anotar em prontuário

Medicações que devem ser suspensas previamente:

- Clopidogrel 5 a 7 dias antes
- Anticoagulantes orais 4 dias antes e checar INR
- Estrogênio e Tamoxifeno – 4 semanas antes

Atenção recomendações antigas orientavam retirar AAS porem

SBC recomenda manter – estudos mostram diminuição de complicações cardíacas
sem aumento de sangramento no IOP

Medicações que devem ser suspensas no dia:

- Hipoglicemiantes orais (metformina)
- Insulina NPH: reduzir em 25% a dose habitual na noite anterior e em 50% a
dose matinal no dia do procedimento.
- Insulinas de ação rápida - suspensas no dia da cirurgia
 MEDICAÇÕES
Medicações que não devem ser suspensas:
- Anti-hipertensivos
- Psicotrópicos
- Anticonvulsivantes
- Drogas pulmonares inaladas ou nebulizadas
- Levotiroxina, propiltiouracil e metimazol

- E os usuários de corticoide crônico?

- Pacientes com Insuficiência adrenal ou mais de 5mg de prednisona dia a
mais de 3 semanas
- Cirurgia de pequeno porte: não suplementar
- Cirurgia de grande porte: Hidrocortisona EV antes da indução
anestésica e manter por 24/48h
 MEDICAÇÕES
Nome comum Preocupação perioperatória Recomendaçoes
Extrato alho Risco de aumentar sangramento Interromper 7 dias antes
Ginkgo Risco de aumentar sangramento Interromper 36 horas antes
Ginseng Hipoglicemia, aumenta risco de Interromper 7 dias antes
sangramento

Erva de São João Indução do citocromo p-450 Interromper 5 dias antes

alterando a metabolização de
drogas como varfarina,
glicocorticoides, Bloqueadores
canais de cálcio

Valeriana Aumenta efeito sedativo Sem dados

anestésicos
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnostico realizado no PSF de hernia inguinal.
Refere que quando realiza atividade física sente dor e pequena protusão em região inguinal direita.
Relata prática de atividade física com treino de crossfit diariamente.

Traz USG que demonstra Hernia inguinal a direita com orifício de 1 cm.

Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias previas

Quais exames pré operatórios devemos solicitar?

Qual o ASA dessa paciente? Há outras avaliações para predizer
risco de complicações?
QUAL EXAME SOLICITAR?

Sabiston
• < 45 anos: Nenhum exame
• 45-54 anos: ECG homens
• 55-70 anos: ECG + Hemograma + U/Cr + Eletrolitos + Glicose
• > 70 anos: ECG + Hemograma + U/Cr + Eletrolitos + Glicose
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO/
ANESTÉSICA
CAPACIDADE DE EXERCÍCIOS Equivalentes
metabólicos (MET)
• 1 MET = consumo de 3,5 ml de o2/kg/min que é o consumo de 02 de um individuo sentado em
repouso

1 MET = cuidados próprios, como comer, vestir-se ou ir ao banheiro

4 MET = Subir um lance de escada ou subir uma ladeira
4-10 MET = Trabalho pesado de casa como esfregar chão
> 10 MET = Praticar esportes como natação, tênis, futebol

Pacientes que não alcançam 4 MET durante atividade diária normal tem
maior risco cardiovascular
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnostico realizado no PSF de hernia inguinal.
Refere que quando realiza atividade física sente dor e pequena protusão em região inguinal direita.
Relata prática de atividade física com treino de crossfit diariamente.

Traz USG que demonstra Hernia inguinal a direita com orifício de 1 cm.

Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias previas

A paciente não compreende a avaliação realizada e questiona

sobre o risco da cirurgia. Como devemos orienta-la?
 AVALIAÇÃO RELACIONADO A CIRURGIA
Classificação de risco Tipo de cirurgia Risco cardíaco
Risco elevado Cirurgias de emergência, >1%
principalmente em paciente
idoso • Cirurgias arteriais de
aorta e ramos e cirurgias
vasculares periféricas
• Cirurgias prolongadas com
grande perda de fluido e
sangue
• Endarterectomia de carótidas
<5%
• Cirurgias de cabeça e
pescoço e
otorrinolaringológicas
• Cirurgias neurológicas
• Cirurgia intraperitoneal e
cirurgia intratorácica
• Cirurgia ortopédica
• Cirurgia uroginecológica
Baixo risco • Procedimentos endoscópicos <1%
• Procedimentos superficiais
• Cirurgia de mama
• Cirurgias oftalmológicas
ÍNDICE CARDÍACO REVISADO DE LEE
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnostico do PSF de hernia inguinal.
Refere que pratica atividade física com treino de crossfit diariamente e começou a sentir dor na
região inguinal.
Realizou USG que demonstra Hernia inguinal a direita com orifício de 1 cm. Não traz exames.
Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias previas

Quando encaminhamos ao anestesista, além das comorbidades,

exame físico e dos exames que enviarmos o que mais deverá ser
avaliado para se antecipar a eventos adversos?
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnostico realizado no PSF de hernia inguinal.
Refere que quando realiza atividade física sente dor e pequena protusão em região inguinal direita.
Relata prática de atividade física com treino de crossfit diariamente.

Traz USG que demonstra Hernia inguinal a direita com orifício de 1 cm.

Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias previas

Thereza nos conta que a avó teve uma trombose de membros

inferiores recente após uma cirurgia de quadril e refere que
deseja evitar que isso aconteça. É possível? Como devemos
proceder no caso dela?
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnostico realizado no PSF de hernia inguinal.
Refere que quando realiza atividade física sente dor e pequena protusão em região inguinal direita.
Relata prática de atividade física com treino de crossfit diariamente.

Traz USG que demonstra Hernia inguinal a direita com orifício de 1 cm.

Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias previas

No dia do procedimento cirúrgico o anestesista nos questiona se

queremos que realiza antibioticoprofilaxia. Como devemos
preceder?
 Critério
LIMPA Ferida limpa, não traumática, sem
inflamação e sem quebra de técnica
assépticas

Potencialmente Operação no aparelho digestivos,

CLASSIFICAÇÃO DE contaminada respiratório ou geniturinário sem
contaminação e mínima quebra de
FERIDA técnica asséptica
OPERATÓRIA E Contaminada Ferida traumática, contaminação
INCIDÊNCIA DE grosseira, quebra da técnica asséptica,
processo inflamatório não purulento
INFECÇÃO
Infectada/suja Ferida traumática com tecidos
desvitalizados, corpo estranho,
contaminação fecal, vísceras
perfuradas e inflamação com material
purulento
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
• Cirurgias limpas: não há indicação a não ser se uso de prótese ou se o processo
infeccioso gerar catástrofe (cirurgia cardíacas ou neurológicas)
• Limpas contaminadas e contaminadas: profilaxia obrigatória
• Contaminadas: antibioticoterapia

• ATB direcionado para o sitio cirúrgico

• Staphylococcus aureus – germes gran + MAIS COMUMENTE ENCONTRADO em
cirurgias de partes moles e hepatobiliares
– BOA COBERTURA COM CEFALOSPORINA DE PRIMEIRA GERAÇAO: CEFAZOLINA
• Colon, ileoterminal e reto: devemos associar cobertura para gran – e anaeróbios
– Cefalosporina de segunda geração: cefoxitina ou ampicilina/sulbactan // cefalaosporina de
primeira geração + metronidazol
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnostico realizado no PSF de hernia inguinal.
Refere que quando realiza atividade física sente dor e pequena protusão em região inguinal direita.
Relata prática de atividade física com treino de crossfit diariamente.

Traz USG que demonstra Hernia inguinal a direita com orifício de 1 cm.

Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias previas

A cirurgia foi realizada sem intercorrências e Thereza foi de alta

ao final da tarde com orientações de cuidados com a ferida
operatória. Quais são esses cuidados?
Caso 1: Thereza, 25 anos, procura o seu consultório com diagnostico realizado no PSF de hernia inguinal.
Refere que quando realiza atividade física sente dor e pequena protusão em região inguinal direita.
Relata prática de atividade física com treino de crossfit diariamente.

Traz USG que demonstra Hernia inguinal a direita com orifício de 1 cm.

Nega comorbidades, nega alergias, faz uso de ervas medicinais para dormir (Valeriana)
Nega tabagismo
Nega cirurgias previas

No 7 dia a paciente procurou a UPA com queixa de dor e abaulamento na incisão, sem
hiperemia ou calor local que iniciaram há 3 dias. Procura atendimento hoje pois a dor
piorou e está quente e vermelho. Ao exame físico presença de abaulamento, calor e rubor
local. Saída de secreção purulenta com expressão. Qual complicação ocorreu e como
devemos proceder?
COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRÚRGICA

Seroma
Coleções liquefeitas de fluido sérico e linfático
Ocorrem com maior frequência em grandes descolamentos de subcutâneos
Podem ser evitadas com uso de drenos de sucção
Tratamento: punção simples e curativos compressivos

Hematoma

Coleções sanguíneas anormais no pós operatório

Ao exame são áreas dolorosas, abauladas e arroxeadas
Maior potencial de infecção
Pequenos podem ser tratados conservador
Maiores devem ser drenados em ambiente estéril
COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRÚRGICA

Deiscência de sutura
FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE
Ocorre em 1 a 3% dos pacientes em cirurgias DEISCÊNCIA
abdominais em torno do 7-10 dia pós operatório Erro técnico no fechamento da fáscia
Definição: separação pós operatória das camadas Cirurgia de emergência
musculoaponeuróticas Infecções intra-abdominais
Idade avançada
Deiscência pele Infecção de ferida operatória, seroma e hematoma
Pressão intra-abdominal elevada
Obesidade
Eventração Corticosteroide
Deiscência previa
Desnutrição
Evisceração Doença sistêmica (DM)
INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO

• Classificação
– Superficiais: acomete pele e tecido SC
– Profundas: fáscia e musculo
– Relacionada ao espaço orgânico: abscesso intra-abdominais, empiema, mediastinite
• Agentes mais comum?
– S. aureus
– S. coagulase negativo
– Enterococus
– E. coli
Fatores de risco para infecção

Bacterianos Local da ferida

Infecção concomitante em sítios remotos Hematoma/ seromas e necrose elevam o risco
Hospitalização recente Suturas, drenos e corpos estranhos usado de
Procedimento de longa duração forma inadequada
Classificação da ferida (contaminada ou suja) Paciente
Internação em UTI
Uso recente de ATBterapia Extremos de idade
Tricotomia com barbeador previa a cirurgia Imunossuprimido
Esteroides
Malignidade
Obesidade
DM com controle glicêmico inadequado
Desnutrição
Tabagismo
Múltiplas comorbidades (ASA III, IV, V)
Transfusões recentes
PREVENIR INFECÇÃO

Pré-operatório
Reduzir tempo de internação antes da cirurgia, tomar banho com antissepticos (controverso),
remover adequadamente os pelos, tratar antes infecções remotas, administrar ATBprofilaticos
quando indicados, nutrir paciente, controlar glicemia, interromper tabagismo
Intraoperatório
Assepsia e antissepsia corretas, evitar extravasamento conteúdo gastrointestinal, técnica
adequada, controlar glicemia
Pós operatório
Proteger a incisão por 48 -72h, remover drenos, retornar dieta precocemente, controlar glicemia
C
COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
• Febre no pós operatório
< 72 horas
– Atelectasia (principal causa)
– Infecções necrosantes
– Fistula digestiva

> 72h
- Infecção sítio cirúrgico
- Infecções da ferida operatória
 O SUCESSO DA CIRURGIA ESTÁ
INTIMAMENTE RELACIONADO AO PREPARO
MENTAL E FÍSICO DO PACIENTE, A
CAPACIDADE TÉCNICA DO CIRURGIÃO E À
EXPERIÊNCIA NO CUIDADO PÓS-
OPERATÓRIO.