Data:

Ficha de Identificação
Nome: Data de Nasc.:
Idade Sexo: RG CPF

Estado Civil: Naturalidade: Profissão:

Telefone: E-mail:
Endereço Residencial: Bairro:

Cidade: CEP:
Classificação da Pele ( Fitzpatrick): Tipo Sanguíneo:

Dados Específicos_______________________________________________________________
Atividade Física? 𞌆Sim 𞌆Não Etilista (bebida alcoólica)? 𞌆 Sim 𞌆 Não
Tipo:___________________________________________
Frequência?____________________________________ Tratamento estético anterior? 𞌆Sim 𞌆Não Qual?
_________________________
Ingestão de água? 𞌆<1L 𞌆1-2litros 𞌆2-3litros
Exposição solar? 𞌆Não 𞌆Às vezes 𞌆Diariamente
Já fez ou se encontra em dieta? 𞌆 Sim 𞌆 Não Duração? _____________
Bronzeamento Artifical? 𞌆 Sim 𞌆 Não
Hábitos alimentares: 𞌆Controlada 𞌆Normal 𞌆Irregular Usa protetor solar 𞌆 Sim 𞌆 Às vezes 𞌆 Não
𞌆Vegetarina FPS? ___________________________________________

Funcionamento intestinal regular?𞌆Sim 𞌆Não Já fez tratamento com ácidos? 𞌆 Sim 𞌆 Não
Obs:____________________________________ Qual? ___________________________
Qualidade do sono? 𞌆Boa 𞌆Regular 𞌆 Péssima Postura de Trabalho? 𞌆 Sentada 𞌆 Em pé Quanto
Quantas horas / noite: _________ tempo?___________________
Fumante? 𞌆 Sim 𞌆 Não Usa lentes de contato? 𞌆 Sim 𞌆 Não

Dados Clínicos______________________________________________________
Realizou alguma cirurgia? 𞌆Sim 𞌆Não Alterações psicológicas/ psiquiátricas: 𞌆Sim𞌆Não
Quais?__________________________________________
Há qto tempo?___________________________________ Episódio de Herpes? 𞌆 Sim 𞌆 Não
Quando?_______________________________________
Antecedentes alérgicos? 𞌆Sim 𞌆Não
Quais? _________________________________ Alterações cardíacas? 𞌆 Sim 𞌆 Não
Patologia dermatológica? 𞌆Sim 𞌆Não Quais? _________________________________________
Qual? __________________________________ É portador de marca-passo? 𞌆 Sim 𞌆 Não

Possui alguma patologia? 𞌆Diabetes 𞌆Vascular Possui prótese metálica? 𞌆 Sim 𞌆 Não
𞌆Epilepsia 𞌆Neurológica 𞌆Hepática 𞌆Asma 𞌆Tireóide Local? __________________________________________
Obs: ____________________________________________
Níveis Pressóricos?𞌆Elevado 𞌆Normal 𞌆Baixo
Lesões? 𞌆Sim 𞌆Não
Qual? __________________________________________ Tratamento Oncológico? 𞌆 Sim 𞌆 Não
Qual?___________________________________________
Uso de medicamentos____________________________________________________
Nome:_________________________________________ Posologia:_______________ Tempo de Uso:_________________
Nome:_________________________________________ Posologia:_______________ Tempo de Uso:_________________
Nome:_________________________________________ Posologia:_______________ Tempo de Uso:_________________

Declaro serem verdadeiras todas as informações sobre meu estado de saúde e comprometo-me a informar quando houver alguma
atualização, bem como estou ciente e concordo com as técnicas, equipamentos e medicamentos usados no meu tratamento e das
possíveis reações adversas que possam acorrer.