Avaliação Corporal

Nome: ___________________________________________________________________

Idade: _______ CPF: _______________ _______

Data de nascimento: _______________ _______

Endereço: _________________________________________________________________
Bairro: _______________ _______ Cidade _______________ _______
Estado: _____ ___ Whatsapp: ( ) ____________ ___

Email: ____________ ___

Plano de saúde: ____________ ___

Peso Atual: _____ ___ Altura: _____ ___

Profissão: __________ _______

Como nos conheceu: ( ) Redes Socias ( ) Indicação ( ) Outros

Qual a Queixa ?

Já realizou procedimentos estéticos? Sim ( ) Não ( )

Quais?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Houve melhora? _________________________________________________________

Tem filhos: Sim ( ) Não ( ) Quantos? ( ) Idades:

Está amamentando? Sim ( ) Não ( )

Como funciona o seu intestino?

Frequência que vai ao banheiro: ____________ ___

Ingere água? Sim ( ) Não ( ) Quantidade ingerida dia: 500ml ( ) 1L ( )

2L ( ) 3L ( ) +3L ( )

Hábitos Alimentares: Como é a alimentação:

Faz acompanhamento com Nutricionista ? Sim ( ) Não ( )

Contato da Nutricionista:

Ganho de peso com facilidade ? Sim ( ) Não ( )

Perda de peso com facilidade? Sim ( ) Não ( )

Retenção de líquido com frequência? Sim ( ) Não ( )

Possui intolerância alimentar? Sim ( ) Não ( )

Qual alimento: _________________________________________________________

Qual sintoma apresenta quando ingere o alimento

_________________________________________________________

Ingere bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( )

Fuma? Sim ( ) Não ( ) Quantos/dia:

 Qualidade do Sono: _________________________________________________________

Número de horas/dia: _________________________________________________________

Faz atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual? Frequência:

Já fez cirurgia? Sim ( ) Não ( )

Que parte do corpo? _________________________________________________________
Tempo: _________________________________________________________
Possui alguma prótese de silicone ? Sim ( ) Não ( )

Que parte do corpo? _________________________________________________________

Possui prótese METÁLICA ? Sim ( ) Não ( )

Onde ? _________________________________________________________

Alergias ou irritações? Sim ( ) Não ( )

Qual ? _________________________________________________________

Faz ingestão de algum Medicamento de uso contínuo ou Suplemento ?

Já Desmaiou ? Sim ( ) Não ( ) Sabe a causa _____________________

Possui algum acompanhamento médico? Sim ( ) Não ( )

Qual: _________________________________________________________
Faz uso de DIU? Sim ( ) Não ( )
Ciclo Menstrual, normal ? Sim ( ) Não ( )
Faz exames de sangue periodicamente? Sim ( ) Não ( )
Última vez?
Já teve anemia? Sim ( ) Não ( )
Já teve disfunção da tireóide? Sim ( ) Não ( )
Fez tratamento?
Possui diabetes? Sim ( ) Não ( )
Faz tratamento?
Algum distúrbio hormonal? Sim ( ) Não ( )
Faz tratamento?
Algum distúrbio renal? Sim ( ) Não ( )
Faz tratamento?
Algum distúrbio hepático? (Gordura no fígado) Sim ( ) Não ( )
Faz tratamento?
Algum problema circulatório? Sim ( ) Não ( ) Faz tratamento?
Teve problemas digestivos? Sim ( ) Não ( ) Faz tratamento?
Gastrite ou refluxo? Sim ( ) Não ( )
Sua pressão? Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Pressão Normal ( )
Faz controle? Sim ( ) Não ( )
Possui problemas de cicatrização? Sim ( ) Não ( )
Cabelos e unhas quebradiças? Sim ( ) Não ( ) Faz tratamento?
Gengiva costuma sangrar? Sim ( ) Não ( ) Como?
Possui dermatite? Sim ( ) Não ( )
Exames Laboratoriais

Suplementos Prescritos