ANAMNESE

Nome: ____________________________________________________________________
Nasc: ___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
End.Res: ___________________________________________ CEP: __________________
Bairro:__________________________________________ Tel.: ( ) __________________
Profissão: ______________________________________ Estado Civil: _______________
Identidade nº: __________________ Órgão emissor: __________ CPF: ______________

HÁBITOS DIÁRIOS
Exposição ao sol: ( )Sim ( )Não Frequência:___ Usa Filtro solar: ( )Sim ( )Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarro/dia:_______________________
Ingestão de água (copos / dia): ____
Bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________
Atividade física? ( ) Sim ( ) Não Tipo: ____________ frequência:_______________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________
Range os dentes : ( ) Sim ( ) Não

HISTÓRICO CLÍNICO:
Tratamento médico atual: ( ) Não ( ) Sim Medicamentos em uso: _________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _____________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________
Sífilis : ( ) Sim ( ) Não HIV: ( ) Sim ( ) Não Tuberculose: ( ) Sim ( ) Não
Asma : ( ) Sim ( ) Não Doença auto imune: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________
Herpes : ( ) Sim ( ) Não Reação anormal a anestesia : ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _________________________________________
Algum outro tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________

João Pessoa, ______/_______/____

Confirmo os dados respondidos acima.

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Av Nagib Mutran, 442, Cidade Nova (Psiquiatria)

Tel: (94) 3324-2006 / (94) 98193-1600
 PLANEJAMENTO

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PROCEDIMENTOS

ÅREA PREENCHIDA DATA ASS.

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