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Centro de Ciências da Saúde

Curso de Graduação em Fonoaudiologia - Clínica Escola de Fonoaudiologia
Email: clinica.fonoaudiologia@contato.ufsc.br - Telefone: (048) 3721-6111

ANAMNESE ADULTO/IDOSO

Nome: ________________________________________________________________________
D.N.: _____ / _____ / ______                                        Idade:______anos e______meses
Data: _____ / _____ / ______              Nº do Prontuário: ____________________
Sexo: ( ) F ( )M CPF/DI: _________________________________________
Naturalidade:_______________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________
Telefone: _____________________ Cidade: ________________ CEP: _____________________
Com quem mora? ___________________________________________________
Nome da mãe: ____________________________________________ Profissão: _____________
Nome do pai:______________________________________________ Profissão: _____________
Escolaridade: ___________________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________________________
Encaminhado por: _______________________________________________________________
Informante: _____________________________________________________________________
Queixa trazida pelo paciente (duração da queixa): __________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Como a queixa se instalou: ( ) Abrupta ( ) Gradual ( ) Lenta ( ) Sempre

Atividades físicas: ( ) Sim ( ) Não

Quais? _________________________________ Frequencia: _________________________________

Atividades de laser:
___________________________________________________________________________________
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Dados de alimentação:
( ) VO ( ) Via alternativa Qual? _____________________________________
Se alimenta de:
( ) líquidos, quais:_______________________________________________________________
( ) pastosos, quais: ______________________________________________________________
( ) sólidos, quais: _______________________________________________________________
Come bem? O que mais freqüentemente: _____________________________________________
______________________________________________________________________________
Onde come? Com que velocidade? __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Comunicação/Fala
Como você percebe a sua fala atualmente?__________________________________________
Fez exames?_________ Data:_____________
Quais?:___________________________________________________________
Resultados?:_______________________________________________________

Hábitos:
Range os dentes: ( ) sim ( ) não Onicofagia: ( ) sim ( ) não
Dores de cabeça: ( ) sim ( ) não
Dores na ATM: ( ) sim ( ) não Dor ao mastigar: ( ) sim ( ) não
( ) outros, quais e frequência?_____________________________________________________

( ) Fumo. Quanto? Por quanto tempo? Qdo parou?__________________________________________

( ) Àlcool. Quanto? Por quanto tempo? Quando parou? _____________________________________
( ) Ar condicionado. Sensação? ________________________________________________________
( ) Alimentação ____________________________________________________
( ) Sono ____________________________________________________
( ) Pigarro ____________________________________________________
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( ) Drogas ____________________________________________________

( ) Água. Quanto por dia? ___________________________________________________________

( ) Fala muito ao telefone? Quanto? _________________________________________________
( ) Canta _____________________________________________________
( ) Grita _____________________________________________________
( ) Sussurra ___________________________________________________
( ) Fala muito ____________________________________________________

Saúde em geral:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Dados sobre a saúde respiratória:

- resfriados freqüentes: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- asma/bronquite: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- alergias: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe Que tipo: ______________________
-desvio de septo: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- rinite: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- sinusite: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- pneumonias: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
- cirurgias realizadas: ( ) sim ( ) não ( ) não sabe
quais: ____________________________________________________quando:______________
Outros:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Dados digestivos:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Problemas Neurovegetativos:
( ) suor nas mãos ________________________________________________________________
( ) ataque cardíaco _______________________________________________________________
( ) palidez ______________________________________________________________________

Problemas Hormonais:

( ) TPM ( ) menstruação

( ) tireóide ( ) uso de anticoncepcionais

( ) hipotireoidismo ( ) menopausa

Dados sobre a audição:

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Ouve bem: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe

Dor de ouvido/secreção: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Tontura: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Zumbido: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Cirurgias otológicas realizadas: ( ) sim ( ) não ( ) não sabe
quais: ____________________________________________________quando:______________

Tratamentos realizados:

INÍCIO CONCLU-
TRATAMENTO MOTIVO
(idade) SÃO (idade)

( ) Fisioterapêutico

( ) Fonoaudiológico

( ) Homeopático
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( ) Neurológico

( ) Odontológico

( ) Otorrinolaringológico

( ) Outros

( ) Psicológico

( ) Psicopedagógico

Outras informações que julgar necessárias:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Medicamentos em uso atualmente:__________________________________________________

______________________________________________________________________________

Dados sobre o sono:

Agitado: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Ronco: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Ressona: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Baba: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Apnéia: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Acorda com a boca seca: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Dorme de barriga para: ( ) baixo ( ) cima ou de lado ( ) não sabe
Apoia a mão sob o rosto para dormir: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe

Antecedentes Familiares
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Comportamento/Aspecto Social
Como é seu comportamento?_______________________________________________________
Você é uma pessoa com boa concentração/atenção? ___________________________________
Você trabalha/estuda atualmente? Se não, porque? _____________________________________
Tem/tinha o hábito de ler e/ou escrever? Quais? _______________________________________
Qual a sua dominância manual? (Direita, esquerda ou ambidestro) _________________________
Aprendeu alguma língua estrangeira? Qual(is)? ________________________________________
Com é o seu relacionamento com os outros?___________________________________________

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Estagiário Prof. responsável