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Ficha de Anamnese

Data da Avaliao:____/____/____
Horrio:______________

1. Dados Pessoais
Nome:_____________________________________________ Estado civil:_______________ Filhos:________________
Sexo: ( )F ( )M Data Nascimento:____/___/___ Hora do nascimento:______________________ Cor: ________________
Endereo:________________________________________________________________________________________
Bairro:_______________________ Cidade:______________________________________UF:_____________________
Naturalidade:____________________________________________ Fone: ( )__________________________________
Escolaridade:__________________________________Profisso:____________________________________________

2. Histrico
Motivo da Consulta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Hora que os sintomas pioram:__________________________________________________________________________
Antecedentes patolgicos, cirurgias:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cicatrizes:________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Exames e tratamentos realizados:_______________________________________________________________________
Medico responsvel: _________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso:_______________________________________________________________________________
Tabagista:
Etilista:
Drogas:
Atividade fsica:

( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no
( ) sim ( ) no

quantidade:___________________________________________________________
quantidade: ___________________________________________________________
quantidade: ___________________________________________________________
qual:_____ ___________________________________________________________

3. Exame Fsico
Peso____________________________________
Altura__________________________________
ICM ___________________________________
P.A.____________________________________
Busto/peitoral_____________________________

Cintura______________________________________
Quadril______________________________________
Coxa________________________________________
Brao_______________________________________
Abdmen (S/I)________________________________

Cabea

Tronco Dorsal Coluna

( )Algia Frontal
( )Algia Orbital
( )Algia Temporal
( )Algia Occipital
Obs:_______________________________
__________________________________
__________________________________

( )Algia cervical
( )Algia torcica
( )Algia lombar
( )Algia sacral
( )Algia coxgena
Obs:__________________________
______________________________
______________________________

Ventral- Torcica
(
(
(
(
(
(

)Algia torcica anterior


)Opresso torcica
)Abdominal
)Epigstrico
)Hipocndrio/tipo pontada
)Gastrite/queimao/azia

Membros Superiores e Inferiores


( )Edema
( )Dormncia
( )Cimbras
( )Mialgias
( )Artralgias
Obs.:______________________________
__________________________________
rgos dos Sentidos Viso - Olhos
( )Fraca
( )Turva
( )Olhos vermelhos
( )Olhos ressecados
Problemas:__________________________
__________________________________
Tempo:_____________________________
Sono e repouso
(
(
(
(

)
)
)
)

dorme bem
dorme pouco
Insnia
Letargia sonolncia

Obs.:______________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Alimentao
( ) come muito
( ) come pouco
( ) sem apetite
( ) prefere alimentos quentes
( ) prefere alimentos frios
Obs_______________________________
__________________________________
Eliminao intestinal
( ) normal
( ) constipao
( ) diarria ativo
( ) diarria alimento no digerido
( ) fezes ftidas
( ) Melena
( ) fezes com muco
( ) fezes seca
( ) fezes fina como gua
( ) hemorridas
( ) borborigno

( )Dores migratrios
( )Hiperemia e edema
( )Varizes
( )Frio
( )Dores joelhos
Obs.:_________________________
_____________________________

(
(
(
(
(

Audio - Ouvidos

Tato Pele
( )Fraco

(
(
(
(
(

)Fraca
)Surdez
)Zumbido
)Otodinia dor
)Surdez Sbita

)Calor
)Hipodinamia
)Astenia
)Tendinite
)Tenso muscular

Obs.:___________________________
_______________________________

Paladar - Boca
( )Fraco
Olfato - Nariz
( )Fraco
( )Anosmia

Transpirao
( ) sua pouco
( ) suor frio
( ) no sua
( ) suor nas mos e ps
( ) sua muito
( ) suor noturno
( ) suor na cabea

Respiracao
( ) respirao fraca
( ) respirao forcada
( ) falta de ar
( ) dispnia
( ) suspiro
( ) tosse rouca
( ) tosse seca
( ) tosse clara

Disfunes gastro-intestinais
( ) halitose
( ) azia
( ) nuseas enjos
( ) gastrite
( ) constipao
( ) diarria
Obs___________________________
______________________________
Eliminao urinaria
( ) normal
( ) turva
( ) poliria
( ) oliguria
( ) espumante
( ) incontinncia
( ) Nicturia
( ) hematuria

Sede
( ) sem sede
( ) pouca sede
( ) muita sede
( ) preferncia por gua gelada
Obs_____________________________
______________________________
Menstruao
( ) fluxo normal
( )metrorragia
( ) amenorreia
( ) disminorreia
( ) ciclo irregular
( ) TPM
( ) menopausa
Obs.:___________________________
_______________________________
Sistema Reprodutor:
________________________________
______________________________

4. Medicina Tradicional Chinesa (M. T. C)


Hbitos Alimentares
Desejos:_____________________________________

Averses:_______________________________________

Preferncias Palatais
____Doce(E/BP) ____cido(VB/F) ____Salgado(B/R) ____Amargo(ID/C) ____Picante(IG/P)

Obs.:_______________________________________________________________________________________________
Preferncias Climticas
____Outono(IG/P) ____Primavera(VB/F) ____Inverno(B/R) ____Vero(C/CS)
Obs.:________________________________________________________________________________________________
Agresso
____Umidade(BP/E) ____Frio(B/R) ____Vento(VB/F) ____Calor(C/ID) ____Secura(P/IG)
Obs.:________________________________________________________________________________________________
Quais so as emoes mais freqentes e em quais situaes elas surgem
____Raiva(VB/F) ____Tristeza(P/IG) ____Preocupao(BP/E) ____Medo(R/B) ____Alegria(C/IG)
Obs.:________________________________________________________________________________________________

5. Constitucional / tipologia
Cor do Rosto
____Vermelho(C/ID) ____Amarelo(BP/E) ____Branco(P/IG) ____Preto(R/B) ____Azul.(F/VB)
( ) face brilhante
( ) face opaca
( ) face amarelada
( ) face escurecida
( ) face plida
( ) pele seca
( ) face avermelhada
( ) pele mida
( ) face avermelhada ou azulada
Tipo de Face
( ) fogo ( ) terra ( ) metal ( ) gua ( ) madeira
Obs.:______________________________________________________________________
Cabelos:__________________________________________________________________
Dentes:________________________________________________________________________________
Unhas:_________________________________________________________________________________
Lbios:_________________________________________________________________________________
Voz:___________________________________________________________________________________
(
(
(
(
(

) fala alta
) fala baixo
) fala incoerente
) fala muito
) gagueira

( ) pouca fala
( ) sem fala
( ) afonia sbita
( ) rouquido, afonia gradual

Obs.: ____________________________________________________________________________________
Caractersticas ficicas
( ) tronco > membros ( ) membros> tronco
Tipologia Geral (postura):

6. Lngua

( ) YIN

( ) tronco = membros
( ) YANG

Cor:_________________________________Aspecto:_________________________
( ) plida e seca
( ) com saburra amarela
( ) plida e mida
( ) sem saburra
( ) vermelha
( ) denteada
( ) vermelha com reas avermelhadas
( ) prpura ou violacea
( ) ulcerada e vermelha
( ) grande
( ) com rachadura
( ) curta
( ) com saburra

7. Pulsologia
Direito
I-

Superficial IG
Profundo
P

II-

Superficial E
Profundo
BP

III-

Superficial TA
Profundo CS

Antes

Depois

_______
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_______
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_______
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_______
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_______
_
_______
_

_______
_
_______
_
_______
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_______
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_______
_
_______
_

Esquerdo
I-

Superficial ID
Profundo C

II-

Superficial VB
Profundo F

III-

Superficial B
Profundo R

Antes

Depois

_______
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_______
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_______
_
_______
_
_______
_
_______
_

_______
_
_______
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_______
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_______
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_______
_
_______
_

8. Diagnstico
Meridiano Tendneo Muscular afetado?_________ Qual__________________________________________________

Fatores internos afetados: ____Vento ____Frio ____Calor ____Umidade ____Secura


Fatores externos afetados: ____Vento ____Frio ____Calor ____Umidade ____Secura
Diagnostico Tipolgico _____ Fogo _____ terra _____ metal
_____ gua
______ madeira
rgo choque: _____________________________________
Local Afetado
_____ Aquecedor Inferior ( R ) _____ Aquecedor Mdio ( B/E) _____ Aquecedor Superior ( P/C )
Obs.:____________________________________________________________________________________________
Problemas
____Tendes(F/VB) ____Pele(P/IG) ____Vasos(C/ID) ____Ossos(R/B) ____Msculos(E/BP)
Obs.:_____________________________________________________________________________________________

9. Concluso
Base Clnica para o tratamento / Pontos sistmicos/ vasos maravilhosos/ auriculo/ outros recursos

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Assinatura: _________________________________