FICHA DE ANAMNESE

DATA ATENDIMENTO:_______/______/_____

DADOS PESSOAIS

Nome:________________________________________________________________

Idade: ___________________ Data de nasc. _____________________

Endereço: ____________________________________________________________

Bairro: ________________________ CEP: ______________________

Cidade:_________________________ Estado:____________________

Tel.Res. ( )_________________ Cel. ( )____________________

Profissão:____________________________ Estado Civil: _______________

E- mail: _____________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL

O paciente se queixa de : _____________________________________________________

___ ___ ____________________________________________
______________________________________ ___ __ _
___________ __ ______
_______________________________________ ___ ___
Como começou? ________________________________________________________
Onde começou? __________________________________________________________
Quando começou? __________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: ___________________

Bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:____________________________
Funcionamento intestinal: ( ) Bom ( ) Regular _____________________________
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite:_____
Alimentação saudável? ( ) Sim ( ) Não ___________________________________
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo: ______________________ Qual frequência: _______________________
Faz uso de drogas ilícitas? ( ) Sim ( ) Não Quais? ____________________________
Viajou nos último meses? ( ) Sim ( ) Não Para Onde? ________________________
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MULHER

Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/____

Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:_____ A quanto tempo: _____________

HISTÓRICO CLÍNICO

Faz tratamento médico atualmente: ( ) Sim ( ) Não

Medicamentos em uso:

FÁRMACO/MEDICAMENTO POSOLOGIA POSOLOGIA UTILIZADA (PELO PACIENTE

DOSE PRESCRITA CAFÉ ALMOÇO JANTAR

A D A D A D

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:____________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Obs. _________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________ _______________________
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________________________
Portador de marca-passo: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____ _____________________
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________ ____________
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Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ____ ___________

Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________
Doenças na Infância ( ) Sim ( ) Não Quais:_________________________________
Vacinação em dia? ( )Sim ( ) Não

DATA LABORATÓRIAIS/IMAGEM
EXAMES PARÂMETRO RESULTADO

OBSERVAÇÕES/ENCAMINHAMENTOS/HÁBITO SOBRE
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HISTÓRICO CLÍNICO FAMILIAR

Oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _____________ ____________________
Pressão: ( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________ ____ _____

AFERIÇÕES REALIZADAS

Pressão arterial: ________/_________ mm Hg

Glicemia Capilar: __________________mg/dL
Peso: _________________Kg
IMC: _________________
Altura: ________________cm
Oxigenação:____________SpO2
Pulsação: ______________bat./min.

TRATAMENTO ESTÉTICO E CIRURGIA

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________ ___________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________ ___
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:___ _________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________ ________

OBSERVAÇÕES
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TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu_______________________________________, declaro ter sido informado

(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações,
contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento que serei submetido (a). Comprometo-me a seguir
todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha
prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional a responsabilidade por informações omitidas.

_____________________________ ________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional