ATENDIMENTO OZONIOTERAPIA EM ESTÉTICA

FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome:________________________________________________________________Idade: ____________
Endereço:_____________________________________CEP:_____________Bairro:___________________
Cidade:______________________________Estado:_____Cel.( )__________ Data de nasc._____________
Profissão:______________________Estado Civil ________________E- mail: ________________________

QUEIXA PRINCIPAL

_______________________________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS / OXIDANTES
Utilização de cosméticos: ( ) Não ( ) Sim Para qual objetivo? ______________________________________
_______________________________________________________________________________________
Função intestinal:( )1-2 vezes/semana ( )3-4 vezes/semana ( )1-2 vezes/dia ( ) + de 3 vezes/dia.
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Quantas horas / noite: _______________________
Ingestão de água (copos / dia): ___________Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física? ( ) Não ( ) Sim ( ) Intensa ( ) Moderada Frequência: _______________
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________________
Tabagismo:( ) Sim ( ) Não Quantidade/dia: _____ Bebida alcoólica: ( ) Não ( ) Sim Frequência: _______
Uso de anticoncepcional: ( ) Não ( ) Sim Qual: _______________________________________________
A quanto tempo:__________________________Gestante: ( ) Não ( ) Sim Quantas:________________

ANOTAÇÕES GERAIS:

HISTÓRICO CLÍNICO
Tratamento médico atual: ( ) Não ( ) Sim Quais doença(s)?___________________________________
_______________________________________________________________________________________

Medicamentos em uso: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Usa algum suplemento antioxidante? Vitamina C ( ) Acetilcisteína ( ) Glutationa ( ) Outros:
_______________________________________________________________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Não ( ) Sim Quais: ____________________________________________
Alterações cardíacas: ( ) Não ( ) Sim Quais: ______________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Não ( ) Sim Qual: _____________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Não ( ) Sim Qual: ___________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Não ( ) Sim Qual: _______________________________________________
Hiper ou hipotireoidismo:( )Sim ( )Não Distúrbio gastrintestinal: ( )Não ( ) Sim Qual: _______________
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Não ( ) Sim Quais: ________________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Não ( ) Sim Qual: ___________________________________________
Diabetes: ( ) Não ( ) Sim Tipo: _________________ Inslulinodependente? ( ) Sim ( ) Não
Favismo (anemia hemolítica – G6PD): ( ) Sim ( ) Não Outra anemia: ( ) Não ( ) Sim Tipo_____________
Outros tipos de doença: ( ) Não ( ) Sim Qual: _____________________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Tratamento estético anterior/atual: ( ) Não ( ) Sim Qual: ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Implante dentário: ( ) Não ( ) Sim Qual: ________________________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Não ( ) Sim Qual: ________________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Não ( ) Sim Qual:______________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Não ( ) Sim Qual:_________________________________________________

ANÁLISE DO ESTRESSE OXIDATIVO

( ) Não ( ) Sim ( ) Ausente ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Grave

TRATAMENTO DE OZONIOTERAPIA PROPOSTO:

FORMA DE APLICAÇÃO:

Injetável: ( )Não ( )Sim Qual? Intradermico ( ) Subcutâneo ( ) Soro ozonizado ( )

Concentração: ________ µg/ml; volume:_________
Transcutâneo: Bags( ), Compressas( ), Ventosas( ), Óleo ozonizado( ), Sauna( ), Banhos
(hidrozônioterapia)( ), Água ozonizada( ), Cosméticos( )
Concentração: ________ µg/ml; Volume:_________
Insuflação retal: ( ) Não ( )Sim Concentração: ________ µg/ml; volume:_________
Autohemoterapia menor: ( ) Não ( ) Sim Concentração: ________ µg/ml; volume:_________

ASSOCIAÇÕES TERAPÊUTICAS: ( ) Não ( ) Sim

RECURSOS:___________________________________________________________________________
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_________________________________________________________, CPF ______________________,
declaro que as informações acima, por mim declaradas, são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas. E comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de
todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar.
Porto Alegre, _____ de______________de 20_____.

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Assinatura do paciente Assinatura do Profissional