FICHA DE

AVALIAÇÃO
OZONIOTERAPIA
NOME:
RG: CPF: PROFISSÃO:
DATA NASC.: / / END.:

QUEIXA PRINCIPAL:
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HISTORIA PEGRESSA E ATUAL:

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DIAGNOSTICOS MEDICOS/EX. COMPLEMENTARES:

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Já fez ou faz algum tratamento? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Antecedentes cirúrgicos? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não

Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não

Pratica/Faz atividade física? ( ) Sim ( ) Não

É fumante ou ingeri bebida alcóolica? ( ) Sim ( ) Não

Gestante ou em amamentação? ( ) Sim ( ) Não

Usa método anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Apresenta problemas de saúde? (Ex: diabetes, hipertensão, hipo/hiper tireoidismo) ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Está controlada/compensada?

Usa medicamento anticoagulante? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Possui propensão ao desenvolvimento de quelóides? ( ) Sim ( ) Não

Possui alguma doença auto-imune ou que degrada o sistema imunológico? (Ex: HIV, lúpus, artrite reumatóide,
dermatite autoimune? ( ) Sim ( ) Não
Qual?

Possui favismo? Já ouviu falar? ( ) Sim ( ) Não

Possui deficiência da enzima G6PD (Glicose-6-Fosfato Desidrogenase)? ( ) Sim ( ) Não

 FICHA DE
AVALIAÇÃO
OZONIOTERAPIA

Possui alguma doença/problema/distúrbio que não foi citado acima? ( ) Sim ( ) Não
Qual?

INSPEÇÃO

Queixa Local Observação

Facial

Capilar

Corporal

PLANO DE ATENDIMENTO

Data Local Concentração Ml

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EFEITOS COLATERAIS

Dor e sensação de queimação durante alguns segundos, hiperemia, hematomas e percepçao do gás na pele durante alguns
minutos. Pode ocorrer dor por um período maior em algumas pessoas com sensibilidade aumentada para dor.

Estou ciente das informações fornecidas no ato da avaliação e concordo com o tratamento proposto. Se houver atraso do(a)
paciente/cliente, a sessão será realizada no tempo restante do(a) mesmo(a).

Com a assinaatura deste documento, comprometo-me com a veracidade das respostas apresentadas.

, de de .

Paciente Profissional