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  • Ficha de Anamnese Corporal

    Enviado por

    Lucy Keiko
    602 visualizações2 páginas
    Este documento contém uma ficha de anamnese corporal com dados pessoais, histórico médico, medidas antropométricas e espaço para registro de sessões de tratamento. Informações como alergias, cirurgias, estilo de vida, hábitos alimentares e uso de medicamentos são coletadas para avaliação clínica. As medidas corporais servem como parâmetro inicial e para monitorar possíveis mudanças após procedimentos estéticos.

    Descrição original:

    Ficha de Anamnese Corporal

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    Ficha de Anamnese Corporal

    Dados Pessoais
    Data : / / Idade
    Nome : Sexo :
    Endereo : Data Nasc :
    Bairro : Cidade: CEP :
    Fones : Res: Comercial: Profisso :
    Etnia : Est. Civil : E-mail :
    Indicao :
    Motivo da Visita :
    Em caso de emergncia avisar:
    Nome : Telefone:
    Mdico : Telefone:
    Convnio Md. : Cart: Hospital:

    Histrico

    Costuma permanecer muito tempo sentada ? ! !! ! S ! !! ! N
    Antecedentes cirrgicos ? ! !! ! S ! !! ! N Quais ?
    Trat. esttico anterior ? ! !! ! S ! !! ! N Qual ?
    Antecedentes alrgicos ? ! !! ! S ! !! ! N Quais ?
    Funcionamento intestinal regular ? ! !! ! S ! !! ! N Obs.:
    Pratica atividade fsica ? ! !! ! S ! !! ! N Quais ?
    fumante? ! !! ! S ! !! ! N
    Alimentao balanceada ? ! !! ! S ! !! ! N Tipo ?
    Ingere lquidos com frequncia ? ! !! ! S ! !! ! N Quanto ?
    gestante ? ! !! ! S ! !! ! N Filhos ? ! !! ! S ! !! ! N Quantos ?
    Tem algum problema ortopdico ? ! !! ! S ! !! ! N Qual ?
    Faz algum tratamento mdico ? ! !! ! S ! !! ! N Qual ?
    Usa ou j usou cidos na pele? ! !! ! S ! !! ! N Quais ?
    J fez algum tratamento ortomelecular ? ! !! ! S ! !! ! N Qual ?
    Cuidados Dirios e produtos em uso: ! !! ! S ! !! ! N Qual ?
    Portador de Marcapasso ? ! !! ! S ! !! ! N Qual ?
    Presena de metais ? ! !! ! S ! !! ! N Local ?
    Antecedentes oncolgicos ? ! !! ! S ! !! ! N Qual ?
    Ciclo menstrual regular ? ! !! ! S ! !! ! N Obs.:
    Usa mtodo anticoncepcional ? ! !! ! S ! !! ! N Qual ?
    Varizes ? ! !! ! S ! !! ! N Grau :
    Leses ? ! !! ! S ! !! ! N Quais ?
    Hipertenso ? ! !! ! S ! !! ! N Hipotenso ? ! !! ! S ! !! ! N
    Epilepsia ? ! !! ! S ! !! ! N Diabetes ? ! !! ! S ! !! ! N

    Termo de Responsabilidade
    Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.

    Local e Data Assinatura Cliente


    Medidas

    Altura


    Incio Meio Fim
    / / /
    Peso
    Busto
    Brao Esq.
    Brao Dir.
    Abdomen
    Cintura
    Quadril
    Culote
    Coxa Esq.
    Coxa Dir.
    Panturilha Esq.
    Panturilha Dir.

    Sesso # ## # 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
    Data # ## # / / / / / / / / / / / /
    Tratamento $ $$ $
    Eletroforese
    Estim. Musc.
    Drenagem Linf.
    Ionizador
    Vcuo
    Termo
    Endermologia
    Ultra Som


    Superviso # ## #

    Relatrio

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