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Dados Pessoais
Nome: Data:
Idade: Sexo: F M Data de Nascimento:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Fone: Cel: Profissão:
Etnia: Estado Civil: Email:
Como tomou conhecimento do nosso trabalho:
Motivo da visita ou queixa principal:
Em caso de Emergência avisar: Fone:
Histórico
Fez tratamento estético anterior? S N Quais?
Antecedentes alérgicos? S N Quais?
Antecedentes cirúrgicos? S N Quais?
Semiologia
Androide Ginoide Normolíneo Varizes Edemas Obesidade
Lipodistrofia Outros
*LGD (Celulite):
Grau I Grau II Grau III Grau IV Dura Edematosa Flácida
*Estrias:
Mista Brancas Nacaradas *Palpação: Flacidez Muscular Flacidez da pele
*Ptose tissular: S/ excesso de pele C/ excesso de pele
*Pós operatório: Até 30 dias de 30 a 50 dias acima de 50 dias
Ficha Biométrica
Peso: Altura: Idade: Est. Óssea: P M G IMC:
Data do início do tratamento:
Tratamentos e Frequência
Sessão 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tratamentos Data / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Termoterapia
Crioterapia
Drenagem Linfática
Ultra-som
Gessoterapia
Massagem Relaxante
Massagem Estética
Trat. Pré e Pós Operatório
Radiofrequencia
Tratamento com Argila
Gomagem - Esfoliação
Spa dos Pés
Endermoterapia (Vacuoterap.)
Pedras Quentes
Bambuterapia
Microagulhamento
Tratamento para os Glúteos
Outros:
Visto cliente
Termo de Responsabilidade