FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________

Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________

Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________

Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________

Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________

E- mail: __________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Queixa Principal motivo do tratamento: _________________________________________________

HMP/ Historia da queixa principal: _____________________________________________________

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________

Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _____________________________

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________

Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana

( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia

Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________

Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Alimentos de preferência: _________________________ Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não

Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: ______________________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não

Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo: __________________

Anotações

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO

Tipo de Dieta ( ) Hipocalórica ( ) Hipercalórica _______________________________

Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _______________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________________

Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________

Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________

Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________

Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________

Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________________

Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________

Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

HIDROLIPODISTROFIA EDEMA GELOÍDE (HLDG)

Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista

Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________
Observações: _______________________________________________________________________

LIPODISTROFIA

Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida

Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Localização: ________________________________________________________________________
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo

Peso: ______________ Altura: _______________

IMC: Peso / Altura 2 __________________

Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
 ( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I
( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III
Observações: _______________________________________________________________________

FLACIDEZ

Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )

( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________
Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________

ESTRIAS
Cor da Pele: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra
Ano da Mestruação: ____________ Numero de Gestação : _____________
Uso de Medicamento ( ) Corticóides ( ) antiinflamatório Outros: _______________________
Apresenta Disfunção Hormonal : ___________________
Propensão a queloides transtornos de cicatrização ( )Sim ( )Não
Alergia algum Produto: ( ) Sim ( ) Não Esta amamentando: ( )Sim ( )Não
Coloração Inicial ao Tratamento ( ) Vermelha ( )violácea ( ) Branca
Largura: ( ) Fina ( ) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Depressão
Periodo do aparecimento : ( ) Adolescência ( )Gravidez ( ) Efeito Sofona ( )Medicamento
Região: __________________________________________________________________________
PERIMETRIA

Altura
da Fita
Braço Braço Abd. Abd. Coxa Coxa Coxa Coxa Joelho Joelho
Data D E Sup Cintura Inf Quadril Sup/D Sup/E Inf/D Inf/E D E
                         
                         
                         

                         
Orientações:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Objetivos:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Evolução Do Tratamento

1° Sessão / Data __ 1° Sessão / Data __/__/__

________________________________
_______________________________

2° Sessão / Data __/__/__

________________________________
________________________________
3° Sessão / Data __/__/__
________________________________
________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios,
os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao
tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer
uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente- Data: __/__/__ Assinatura do Profissional - Data: __/__/__
CPF: ___________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

DADOS PESSOAIS

Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________

Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________
Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________
Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________
E- mail: __________________________________________________________________

Biotipo Cutâneo: ( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista

Estado Cutâneo: ( ) Normal ( ) Hidratando ( ) Desidratado ( )Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico

Grau de Oleosidade: ( ) Eudermica ( )Alipidica ( )Lipidica ( )Mista
ESPESSURA :( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa

ÓSTIOS: ( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos

ACNE: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Local: ________________________________________________________________________
FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK
( ) TIPO I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V

FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V

Obs: ________________________________________________________________________

MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)

( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar
( ) Outros: _________________________________________________________________

ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrma ( ) /nevo rubi ( ) Rosácea
Outros: _________________________________________________________________

LESÕES DE PELE

( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma

( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
( ) Psoríase ( ) Outros:__________________________________________________________
CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
OLHEIRAS

( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação: ________________________________________

FLACIDEZ

Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave )

( ) Tissular ( ) Muscular

Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________

Localização da flacidez muscular: ______________________________________________________

Objetivos: ___________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________________
Tratamento Proposto: __________________________________________________________________

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Observações: _________________________________________________________________________