09/06/2021 Tratamento da hérnia de disco lombar: prática baseada em evidências

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EVIDÊNCIA 2 PRÁTICA

Tratamento da hérnia de disco lombar:

Prática baseada em evidências

Andrew J Schoenfeld 1 Pergunta clínica: Qual é o melhor tratamento para hérnias de disco lombar?

Bradley K Weiner 2 Resultados: Para pacientes que falham em seis semanas de tratamento conservador, a literatura atual apóia
intervenção cirúrgica ou manejo conservador prolongado como opções de tratamento apropriadas
Departamento de Cirurgia Ortopédica,
1

William Beaumont Army Medical para radiculopatia lombar no contexto de hérnia de disco. A intervenção cirúrgica pode resultar em
Center, Texas Tech University Health alívio mais rápido dos sintomas e restauração da função.
Centro de Ciências, El Paso, TX, EUA;
Implementação: Embora a cirurgia pareça proporcionar um alívio mais rápido, muitos pacientes irão
Weill Cornell Medical College e
2

Hospital Metodista, Houston, melhorar gradualmente com o manejo não operatório contínuo; assim, a educação do paciente e
TX, EUA a participação ativa na tomada de decisões é vital.
Palavras-chave: disco lombar, herniação, dor nas costas, coluna

Apenas para uso pessoal.

Definição: a hérnia de disco lombar é uma condição comum que freqüentemente afeta
a coluna em pacientes jovens e de meia-idade. 1,5,11 O disco intervertebral lombar é um
estrutura complexa composta de colágeno, proteoglicanos e fibrocondrocíticos esparsos
células que servem para dissipar as forças exercidas na coluna vertebral. Como parte do processo normal de envelhecimento
cesso, os fibrocondrócitos do disco podem sofrer senescência e produção de proteoglicanos
diminui. Isso leva a uma perda de hidratação e colapso do disco, o que aumenta a tensão
nas fibras do anel fibroso ao redor do disco. Rasgos e fissuras no
anelar pode resultar, facilitando uma herniação do material do disco, se forças suficientes
ser colocado no disco. Alternativamente, uma grande força biomecânica colocada em um saudável,
disco normal pode levar à extrusão do material do disco no cenário de falha catastrófica
das fibras anulares. 5
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Independentemente da etiologia, as hérnias representam saliências do material do disco além
os limites do revestimento anular e no canal vertebral. Pode ocorrer dor nas costas devido
às saliências do disco que não entram no canal ou comprometem as raízes nervosas. 5 quanto mais
condição tratável de radiculopatia lombar, no entanto, surge quando o disco expulso
o material entra em contato ou exerce pressão sobre o saco tecal ou raízes nervosas lombares. 5,11 o
dor associada à radiculopatia lombar ocorre devido a uma combinação de raiz nervosa
isquemia e inflamação resultantes da pressão local e inflamação neuroquímica
fatores matórios presentes no material do disco. 5,7,9,11
Incidência: hérnias de disco lombar existem em um continuum de degeneração da coluna vertebral

Correspondência: Bradley K Weiner processos que incluem degeneração do disco intervertebral e espondilose lombar. 5 muitos
6550 Fannin Street, Suite 2500, Houston, estudos demonstraram que hérnias lombares, protrusões e rupturas anulares são
TX 77030, EUA
Tel +1 713 441 3595
presente em indivíduos assintomáticos e, em certos casos, pode representar
Email bkweiner@tmhs.org envelhecimento do disco intervertebral. A incidência de hérnias de disco lombar, embora

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assintomático, dentro de certas populações foi estimado a preparação deste artigo, bem como de outras publicações
ser maior que 50%. 5 A verdadeira incidência de sintomas encontrado para conter informações pertinentes ou exclusivas.
hérnia de disco lombar, no entanto, não foi satisfatoriamente Resultados: Resultados considerados na preparação deste
caracterizado devido à falta de consenso sobre o que manuscrito incluiu o alívio da dor radicular, resolução
provoca uma hérnia sintomática (ou seja, dor nas costas sozinha contra de déficits motores e sensoriais associados e restauração de
dor radicular versus dor nas costas e dor radicular), também status relacionado ao trabalho pré-lesão e nível de função.
Resumo do consumidor: Dor radicular na parte inferior
como uma falta de capacidade para quantificar uma população de risco específica.
Além disso, a história natural completa deste distúrbio extremidades resultam da herniação do material do disco
é descrito de forma inadequada, embora uma variedade de anedóticas no canal espinhal e pressão resultante em um nervo
bem como existe evidência de nível IV-V, sugerindo que 90% raiz. A constelação de sintomas pode incluir dormência
de pacientes com hérnia de disco lombar resolverá seus e fraqueza, mas na maioria das vezes consiste apenas em dores nas pernas
sintomas sem intervenção médica substancial. 5,7 que irradia póstero-lateralmente abaixo do joelho dos nervos
Economia: distúrbios de disco, dor nas costas e / ou radiculopatia L5 e S1 (ciática); ou, menos comumente, na parte anterior
são frequentemente agrupados em termos de considerações econômicas coxa ou virilha dos nervos L2, L3 e L4 (femoralgia).
e uma estimativa discreta do efeito de sintomas Anormalidades sensoriais nos órgãos genitais, ânus ou períneo
hérnia de disco lombar no sistema econômico, em termos de frequentemente associada à perda de controle da bexiga (cauda equina
dias perdidos para o trabalho e produtividade reduzida, é difícil de obter.síndrome), bem como perda progressiva de sensação ou motora
No entanto, doenças relacionadas às costas são uma causa comum função nas pernas, são sinais nefastos e justificam
de deficiência, e o sistema de saúde dos EUA gasta mais de US $ 1 avaliação e tratamento. Em situações onde a dor nas pernas é
bilhões anualmente para corrigir esses distúrbios. Recentemente, anual o sintoma primário, tratamento conservador, incluindo
Os gastos do Medicare em procedimentos de discectomia lombar têm fisioterapia, uso criterioso de analgésicos e
estimado em mais de US $ 300 milhões. injeções esteróides peridurais, bem como intervenção cirúrgica
Nível de evidência: a evidência apresentada neste artigo é (discectomia lombar) têm se mostrado eficazes. 1–9,12–21
Apenas para uso pessoal.
amplamente derivado de prospectivo recente, randomizado, controlado A maior parte da literatura apóia o alívio anterior da dor relacionada
(ECRs), bem como estudos de caso-controle prospectivos. Esses sintomas e, possivelmente, restauração precoce da função, em
incluem o Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) 19 pacientes submetidos à cirurgia. 1-5,8,17,18,20,21 Os quatro anos como
bem como o Maine Lumbar Spine Study. 2-4 Portanto, o análise tratada do ensaio SPORT, vantagens documentadas
as evidências apresentadas neste artigo podem ser classificadas como Nível
paraI intervenção
– II. cirúrgica em vez de tratamento conservador que
Fontes de pesquisa: fontes usadas na preparação deste persistem por até quatro anos após a cirurgia. 21 Além disso,
manuscrito incluído PubMed, MedLine e o Cochrane se os sintomas já estiveram presentes por um longo
Biblioteca. Uma pesquisa avançada foi realizada usando o período de tempo, a discectomia pode ser mais provável de aliviar
Banco de dados PubMed e palavras-chave, incluindo “intervertebral sintomas do que o manejo não operatório continuado. 12
hérnia de disco ”,“ hérnia de disco lombar ”e“ disco lombar Embora as opções conservadoras e cirúrgicas sejam mostradas para
deslocamento". A pesquisa PubMed revelou 2370 artigos ser eficaz, a decisão final quanto à inicial e
queJournal
International eramofcombinações
General Medicine potenciais. Um método de pesquisa
baixado de https://www.dovepress.com/ semelhante
por 188.68.3.129 em
o manejo
em 07 de agosto de 2018 definitivo deve ser feito pelo paciente com base
o banco de dados Cochrane retornou 6153 artigos potenciais, e em seus desejos e requisitos individualizados, seguindo um
um número semelhante foi obtido com uma pesquisa no MedLine. discussão franca sobre os riscos e benefícios dos vários
Artigos com nível de evidência I ou II foram selecionados para uso em tratamentos com seu cirurgião. 7

A evidência
Revisões sistemáticas: 1 1 resultante de hérnia de disco lombar. Desde 1996, um número
RCTs: 5 (apresentado em 6 publicações) 6,13–15,18,19 de estudos prospectivos relataram suas descobertas comparando
Estudos de coorte: 4 (apresentados em 7 publicações) 2–4,8,17 conservador com tratamentos não operatórios e, além disso,
Série retrospectiva: 1 16 vários ensaios clínicos randomizados prospectivos foram realizados. Muitos espinhais
Antes de meados da década de 1990, havia uma escassez de produtoscirurgiões
de alta qualidade
e pesquisadores médicos esperavam que bem construído,
literatura que apóia o tratamento de sintomas radiculares RCTs cientificamente rigorosos responderiam definitivamente aos

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Tabela 1 Ensaios prospectivos, randomizados e controlados sobre o tratamento da hérnia de disco lombar

Estudar Tratamentos Resultados Seguir Porcentagem de paciente

Duração crossover
Weber e cols. 18 Cirurgia versus não operatória Resultados significativamente melhores para cirurgia Dez anos 35% C2% S
gestão pacientes após um ano
Buttermann e cols. 6 Cirurgia versus epidural Melhores resultados para pacientes cirúrgicos. Dois para três 54% C 0% S
injeção de esteróide Nenhuma vantagem estatisticamente significativa anos
para cirurgia
Osterman e cols. 13 Cirurgia versus conservador Sem diferenças clinicamente significativas Dois anos 39% C 0% S
gestão entre cirurgia e não operatório
gestão
Weinstein e cols. 19 Cirurgia versus nSAIDs, Nenhum clinicamente ou estatisticamente significativo Dois anos 45% C 40% S
fisioterapia, e diferenças entre cirurgia e

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adaptado individualmente tratamento não operatório
gestão conservadora
Peul et al 14,15 Cirurgia versus controle da dor Benefício inicial significativo para cirurgia Um e dois 39% C 11% S 14 14

e fisioterapia pacientes em relação ao alívio da dor nas pernas. anos 44% C 11% S 15 15

nenhuma diferença entre os grupos depois

seis meses
Legenda: C, Pacientes randomizados para tratamento conservador passam para o grupo cirúrgico; S, pacientes randomizados para cirurgia passam para o grupo de manejo conservador.

questão sobre o tratamento ideal para hérnia de disco lombar.
No entanto, devido a problemas metodológicos e dificuldades com
“Cruzamento de pacientes” entre grupos de tratamento nestes estudos, diferenças significativas entre os grupos tornam-se difíceis de identificar em
nenhum tratamento padrão ouro foi ainda estabelecido.
Os resultados dos cinco RCTs são resumidos em
Apenas para uso pessoal.
Tabela 1. Todas as investigações randomizadas experimentadas
dificuldade metodológica porque mais de um terço de seus
pacientes randomizados não aderiram ao tratamento que eles
foram atribuídos e "cruzados" para o outro tratamento
grupo. Isso foi mais significativo no altamente elogiado SPORT
ensaio, 19 em que 40% ou mais dos pacientes na cirurgia e
grupos de tratamento conservador recusaram o tratamento
que eles foram atribuídos. Isso se torna problemático, especialmente
à luz do fato de que essas investigações randomizadas
foram realizados com “análise de intenção de tratamento”. Portanto,
pacientes que foram designados para tratamento conservador, mas
decidiram se submeter à cirurgia ainda eram considerados parte do
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grupo não operatório.
Embora muitos desses estudos tenham mostrado alguns
benefício para cirurgia, com alívio mais rápido dos sintomas e retorno maior entre os pacientes submetidos à discectomia.
aos níveis funcionais pré-lesão, os resultados não foram estatisticamente
significativo. 6,14,15,19 É importante notar, no entanto, que significa
intenção de tratar as análises quando o cruzamento do paciente se aproximar de 50%. 1
Apenas o estudo de Weber de 1983 foi capaz de mostrar
vantagens para cirurgia em pontos temporais de até um ano. 18
Várias publicações relatando resultados para prospectivos
coortes submetidas a discectomia documentada como satisfatória
resultados, incluindo alívio sintomático e saúde global
benefícios por até dois anos após a cirurgia (Tabela 2). A maioria
elaborado estudo prospectivo realizado até o momento permanece o
relatório do Maine Lumbar Spine Study Group, publicado em
uma série ao longo de 10 anos por Atlas et al. 2–4 Mais de 500
indivíduos foram incluídos nesta investigação, embora deci-
as questões relativas ao curso do tratamento foram deixadas para os pacientes.
Avaliações nos pontos de tempo 1 , 2 , 5 , 3 e 10 anos, 4 após
o tratamento revelou um benefício contínuo para intervenção cirúrgica
ção, embora os dois grupos tenham se aproximado após
uma década. Os níveis de satisfação, no entanto, foram significativamente

Tabela 2 Estudos de coorte prospectivos de nível II com relação ao tratamento da hérnia de disco lombar

Investigação Resumo dos Resultados Duração do acompanhamento

Spengler e cols. 17 77% dos pacientes tratados com discectomia obtiveram um bom resultado Mínimo um ano
Atlas et al 2-4 Os pacientes do grupo cirúrgico exibiram maior alívio da dor e maior Um, cinco e 10 anos
satisfação com o tratamento até 10 anos após a intervenção
Weinstein e cols. 20 Resultados significativamente melhorados para pacientes tratados cirurgicamente em três Dois anos
meses e um e dois anos
Guilfoyle e cols. 8 Melhoria significativa nas pontuações do SF-36 e Roland-Morris em um Dois anos medianos
média de dois anos de acompanhamento
Weinstein e cols. 21 Resultados significativamente melhorados para pacientes cirúrgicos em todos os avaliados Quatro anos
medidas de resultados em cada ponto de tempo até quatro anos

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O estudo de 1989 de Saal e Saal é frequentemente citado como

evidências para a eficácia do tratamento não operatório. 16
Nesta investigação retrospectiva, os autores relataram que
90% de 58 pacientes tratados com um regime conservador
obteve bons resultados ou melhores. Uma desvantagem importante
em relação a esta série é que, de 347 pacientes inicialmente
identificados para inscrição, apenas 58 puderam ser seguidos
até a conclusão do estudo. Portanto, enquanto Saal e Saal
demonstrou claramente a viabilidade de resultados positivos
da gestão conservadora, fato que tem sido
demonstrado em várias investigações mais recentes, o
os resultados podem representar nada mais do que um cenário ideal.
Apenas os resultados mais positivos podem ter sido apresentados
neste relatório, e as falhas da gestão conservadora
em potencialmente 289 pacientes possivelmente não estavam disponíveis para
os pesquisadores, ou excluídos devido à inclusão do estudo
Figura 1. Imagem de ressonância magnética sagital de uma hérnia de disco L5 / S1 no ambiente
de doença degenerativa do disco. A paciente era uma mulher de 41 anos com um
critério.
história de dor radicular à direita em uma distribuição de raiz nervosa S1. O paciente
falha do tratamento conservador, incluindo fisioterapia e controle da dor. Sua
os sintomas foram aliviados com sucesso com uma microdiscectomia L5 / S1 do lado direito.
Conclusão
A literatura apóia a gestão conservadora e
Em 2008, Anderson et al revisaram sistematicamente os resultados intervenção cirúrgica como opções viáveis ​para o tratamento

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de RCTs prospectivos que investigam tratamentos para o disco lombar de radiculopatia causada por hérnia de disco lombar.
Apenas para uso pessoal.
herniação. 1 Esses autores descobriram que os graus de cruzamento, Desvantagens metodológicas limitam o efeito que publicou
bem como o desempenho das análises de intenção de tratamento, nestes Os RCTs podem servir para informar a prática clínica para este
as investigações foram limitações graves. Anderson et al sentiram doença. A intervenção cirúrgica pode resultar em alívio mais rápido de
que, na ausência de intenção de tratar a análise, o efeito de sintomas e retorno precoce à função, embora a longo prazo
cirurgia teria sido mais substancial no randomizado os resultados parecem ser semelhantes, independentemente do tipo de gestão.
ensaios. 1 Esses autores também afirmam que a forma como A decisão final sobre o tipo de tratamento deve
a maioria dos RCTs, e do SPORT em particular, foram realizados ser baseado em uma discussão cirurgião-paciente, à luz de
não examinar os efeitos do procedimento cirúrgico e não operatório indicações cirúrgicas, duração dos sintomas e paciente
tratamentos em estudo de forma válida. desejos.

A prática
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O paciente que se apresenta inicialmente com um episódio agudo de
radiculopatia lombar pode ser tratada por um atendimento primário
praticante. Os tratamentos primários devem incluir o uso criterioso
de analgésicos, um breve período de descanso, se indicado, físico
terapia e possíveis injeções esteróides epidurais. Injeções
pode ser solicitado ou encaminhado para fisiatria ou tratamento da dor
feito, antes de considerar a consulta com um cirurgião espinhal,
a menos que o paciente exiba certas bandeiras vermelhas, como sensoriais
anestesia
ou
déficits motores, deterioração neurológica progressiva ou sela
anestesia com incontinência intestinal e bexiga. Magnético
imagem de ressonância (MRI) é indicada para confirmar que o
os sintomas do paciente são atribuíveis a
patologia do disco. As seguintes recomendações de tratamento
não são necessariamente aplicáveis ​aos pacientes que têm
hérnias de disco identificadas na ressonância magnética, mas presentes apenas com
dor nas costas.
Possíveis armadilhas
Pacientes com déficits neurológicos progressivos, sela
e / ou problemas intestinais ou da bexiga devem ser enviados
para a sala de emergência ou encaminhado com urgência para uma coluna vertebral
cirurgião. Esses pacientes não devem ser considerados candidatos
para manejo não operatório. Pacientes com parestesias
ou fraqueza motora no cenário de dor radicular deve

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incluem
provavelmente será avaliado por um profissional de cuidados com a coluna antesalongamento
de leve e modalidades de alívio da dor, como
a determinação de um curso de tratamento conservador. ultrassom, hidromassagem, terapia de gelo e calor, elétrica
Pacientes com sintomas presentes por mais de seis meses estimulação e / ou massagem. Aqueles indivíduos encontrados para
deve ser encaminhado a um cirurgião espinhal porque não operatório tem anestesia perineal, um esfíncter retal incompetente ou
o manejo pode não ser indicado nesses indivíduos. 5,12 déficits neurológicos significativos por exame devem ser enviados
Aqueles pacientes com apenas dor nas costas, mesmo com evidências deao pronto-socorro
ressonância ou faça uma consulta urgente com um
magnética
de hérnia de disco, não deve ser tratada com um algoritmo cirurgião. Aqueles com significante, mas estável, sensorial ou motor
para pacientes com sintomas radiculares. déficits podem ser encaminhados a um especialista em cirurgia de coluna em um
caráter de urgência. Indivíduos com história de mais de seis meses
Gestão de sintomatologia persistente pode ser encaminhado para uma coluna vertebral
O manejo inicial deve incluir repouso conforme indicado, físico cirurgião sem consideração para o manejo conservador,
terapia e uso apropriado de analgésicos. Na maioria porque os resultados cirúrgicos demonstraram deteriorar após
casos, os sintomas radiculares diminuirão ou se resolverão dentro de 6-12 meses de sintomatologia persistente. 12
seis semanas. 5,7 Se os sintomas persistirem, a consideração pode ser Pacientes que falharam em um curto curso de conservador
dado à solicitação de injeções esteróides epidurais. Pacientes com gestão (ou seja, 3-4 semanas) podem ser considerados candidatos
sintomas que persistem além de seis semanas no contexto de para injeção epidural de esteróides. Aqueles que falharam seis
semanas depara
patologia de disco de ressonância magnética demonstrável também são candidatos manejo conservador e / ou não derivou de alívio
encaminhamento cirúrgico. da injeção de esteróides, pode consultar um especialista em coluna
como uma referência de rotina.
Avaliação
A avaliação pelo médico de atenção primária consiste em Indicações para encaminhamento de especialista
obter um histórico documentando o início dos sintomas e O encaminhamento urgente de um especialista deve ser feito no contexto de
qualquer progressão sintomática. A avaliação deve se concentrar em déficits neurológicos progressivos, anestesia em sela ou intestino
Apenas para uso pessoal.
a presença de sintomas predominantemente relacionados às costas comoe / ou déficits da bexiga se esses problemas forem agudos. Urgente
bem como dor radicular verdadeira (ou seja, dor radicular que se estendeo encaminhamento para um cirurgião de coluna pode ser feito se o paciente tiver
abaixo do joelho na extremidade afetada). Atenção primária achados sensoriais ou motores no exame físico, mas estes
os médicos também devem realizar uma avaliação neurológica para déficits são estáveis. Uma vez que o paciente falhou seis semanas de
avaliar a presença de déficits sensoriais ou motores. Pacientes tratamento não operatório, o encaminhamento cirúrgico é apropriado se
com histórico de anestesia em sela também deve ter um perineal os sintomas persistem e o paciente é receptivo.
exame e um exame retal para determinar o verdadeiro
perda sensorial e / ou envolvimento do esfíncter. Perna reta Divulgação
teste de aumento e teste de queda, conforme descrito por Majlesi et al, 9 Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.
também são adjuntos úteis. É importante lembrar que

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um verdadeiro teste positivo de elevação da perna reta deve reproduzir oLeitura adicional
dor radicular
International Journal do paciente,
of General Medicine baixado decom radiação abaixopor
https://www.dovepress.com/ do188.68.3.129
joelho em • Anderson PA, McCormick PC, Angevine PD. Correu-
em 07 de agosto de 2018
a extremidade afetada. ensaios controlados dominados do tratamento da lombar
hérnia de disco: 1983–2007. J Am Acad Orthop Surg.
Tratamento 2008; 16: 566–573.
• Bono CM, Wisneski R, Garfin SR. Disco lombar
O tratamento inicial pode começar com um breve período de descanso enquanto
indicado para o paciente com radiculopatia lombar aguda em hérnias. In: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ,
o estabelecimento de uma hérnia de disco lombar. O manejo da dor pode Bell GR, Balderston RA, editores. The Spine . 5ª ed.
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inflamatório, como ibuprofeno 800 mg a cada oito horas como • McCulloch JA. Problema em foco na hérnia de disco lombar:
necessário ou tramadol 50 mg a cada 4-6 horas, conforme necessário. Pacientes
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5 mg / 500 mg a cada 4–6 horas conforme a necessidade. Fisica Técnicas de Mestrado em Cirurgia Ortopédica: The Spine .
o encaminhamento da terapia pode ser feito na visita inicial ao consultório, para
Filadélfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

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uso pessoal.
para o Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine .
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