SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Revisão anatômica .................................................... 4
3. Fisiopatologia............................................................... 8
4. Manifestações clínicas............................................11
5. Diagnóstico.................................................................15
6. Tratamento..................................................................20
Referências bibliográficas .........................................24
HÉRNIA DE DISCO
1. INTRODUÇÃO
A hérnia de disco consiste em um pro-
cesso patológico no qual a degene-
ração do disco intervertebral leva à
formação de fissuras no anel fibroso e
consequentemente deslocamento do
material discal. Lembrando que hernia-
ção é definida como a saída de deter-
minado composto de seu local próprio.
Com isso, as estruturas adjacentes são
comprimidas, gerando dor devido à
compressão de nervos espinhais.
A hérnia de disco, então, comumente
provoca dor lombar e/ou dor cervi-
cal, a depender de quais vértebras são
afetadas. A dor lombar acomete cer-
ca de 80% da população em algum
Figura 1. Anatomia das costas. A dor lombar pode ser causada por problemas nos músculos, ligamentos, discos, ossos
(vértebras) ou nervos. Muitas vezes, a dor nas costas é causada por distensões ou entorses envolvendo os músculos ou
ligamentos. Esses problemas nem sempre podem ser vistos em exames de imagem, como ressonância magnética ou to-
mografia computadorizada. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.
3
momento da vida, sendo uma radi-
culopatia sintomática, ou seja, carac-
terizada por ser uma dor que começa
nas costas e irradia para os membros
inferiores.
Os principais fatores predisponentes
são o estilo de vida e a ocupação, pois
o sedentarismo e trabalho noturno, por
exemplo, aumentam as chances para o
indivíduo apresentar esse quadro. Ou-
tros fatores que influenciam na ocorrên-
cia da hérnia de disco são alguma de-
generação discal prévia (predisposição
genética) e fatores psicológicos, sendo
recomendado por alguns especialistas
que o tratamento psicológico deve ser
iniciado antes do tratamento da hérnia
de disco em si. Entretanto, na maioria
dos casos a melhora dos sintomas se
resolve sem intervenção.
SE LIGA! A obesidade é um fator asso-
ciado a dor lombar e outros problemas
que afetam a coluna. O sobrepeso pode
provocar o desequilíbrio biomecânico do
corpo, alterando o eixo de gravidade e,
consequentemente, aumentando o re-
crutamento da musculatura antigravita-
cional, ocasionando a dores lombares.
HÉRNIA DE DISCO 4

MAPA – CARACTERÍSTICAS GERAIS DA HÉRNIA DE DISCO

FISSURA DO
ANEL FIBROSO

DESLOCAMENTO DO DOR LOMBAR OU CERVICAL

MATERIAL DISCAL

DEGENERAÇÃO DO DISCO RADICULOPATIA

INTERVERTEBRAL SINTOMÁTICA
HÉRNIA
DE DISCO
FATORES GENÉTICOS
AFETA 80% DA POPULAÇÃO
E PSICOLÓGICOS

HÁBITOS DE VIDA E
OCUPAÇÃO PODEM SER
FATORES PREDISPONENTES

2. REVISÃO ANATÔMICA constituem o canal raquidiano, onde

passa as estruturas neurológicas en-
A coluna vertebral é composta por
volvidas pelas meninges. O disco
33 vértebras, que formam o canal por
intervertebral toca as vértebras si-
onde a medula espinhal atravessa, le-
tuadas acima e abaixo dele em uma
vando as fibras nervosas. A medula
região chamada de platô vertebral,
espinhal é o componente distal do
revestindo esse tecido.
sistema nervoso central (SNC), que
permite a conexão entre o encéfa- Cada um dos 31 pares de nervos es-
lo, comunicando-o com o sistema pinhais sai da medula espinhal e pas-
nervoso periférico (SNP), de onde sa por uma abertura na coluna verte-
saem as raízes nervosas. bral (forame intervertebral) para obter
acesso à periferia. o par de nervos C1
As vértebras são interpostas pe-
passa entre o crânio e o atlas, com
los discos vertebrais, que são mas-
os pares subsequentes de nervos
sas de fibrocartilagem, cuja princi-
cervicais saindo do forame interver-
pal função é promover flexibilidade
tebral acima da vértebra do mesmo
à coluna e proteção consequente da
número; o nervo C2 sai pelo forame
medula espinhal contra os impactos.
intervertebral superior à vértebra C2,
Cada vértebra é composta pelo cor-
e assim por diante, até chegar ao
po vertebral, pedículos e lâminas que
HÉRNIA DE DISCO 5

nervo C8, que sai do forame interver- restantes saem pelo forame interver-
tebral acima da vértebra T1. Todos os tebral abaixo da vértebra do mesmo
nervos torácicos, lombares e sacrais número.
Base do crânio C1 1º nervo cervical (C1) são
C1 C2
C2 C3 acima da vértebra C1
Intumescência C3 C4
C4 51
cervical C5 C6
C6 C7
C7 C8 8º nervo cervical sai abaixo da vértebra C7
T1 (existem 8 nervos cervicais, mas somente 7
T2 T1
T3 T2
vértebras cervicais)
T4 T3
T5 T4
Intumescência T6 T5
T7 T6 Nervos cervicais
lombossacral T8 T7
T9 T8 Nervos torácicos
T10 T9
T10 Nervos lombares
T11 T11 Nervos sacrais e coccígeos
T12 T12
Cone medular L1
L1
(extremidade da L2
L2
medula espinhal) L3
L3 Cauda equina
Filamento terminal L4
interno da pia-máter L4
L4
L5 Sacro
Terminação do saco dural
Filamento terminal S1
S2
interno da dura- S3 Figura 1. Coluna vertebral e medula
S4
máter S5 Nervo coccígeo espinhal. Fonte: NETTER, Frank H. Atlas
de anatomia humana: 6. Ed. Philadelphia:
Cóccix Elsevier, 2014.

Na porção caudal, a medula se afu- inerva os membros inferiores. Com

nila formando o cone medular, do
qual são o filamento terminal da me-
dula, que a conecta à parte óssea,
possibilitando sua fixação. Na porção
cervical, a medula apresenta uma di-
latação chamada de intumescência
cervical, de onde se origina o plexo
braquial, que inerva os membros su-
periores. Essa dilatação se repete na
região lombossacral, formando a in-
tumescência lombar, de onde saem
se forma o plexo lombossacral, que
isso, vista por um corte da medula to-
rácica, é observada a menor presen-
ça de corpos neuronais, a substância
cinzenta fica menor, e isso ocorre jus-
tamente porque as regiões cervical e
lombossacral precisam de mais corpo
neuronal para formar os plexos cervi-
cal e lombossacral. Lembrando, corpo
neuronal é o centro metabólico dos
neurônios, e são essas células que
formam os nervos e fibras nervosas.
HÉRNIA DE DISCO
Histologicamente, a medula se orga-
niza na forma de H interno, formado
por substância cinzenta, que pos-
sui um canal central e 3 colunas de
cada lado (anterior, posterior e late-
ral na coluna torácica). Cada região
da medula é segmentada, sendo as
raízes posteriores aferentes, que
são sensitivas (leva informação do
SNP ao SNC), e as raízes anteriores
eferentes, que são motoras (manda
informação do SNC ao SNP). Este H
medular é organizado em colunas, di-
vididas em tratos, que são as lâminas
de Rexed, das quais as lâminas I-VI
são sensoriais, lâmina VII é autonô-
mica e espinocerebelar, lâminas VIII
e IX são motoras e lâmina X apenas
circunda o canal central.
Além disso, os neurônios também
podem ser de vários tipos: neurônios
de axônio longo (tipo I de Golgi) e
neurônios de axônio curto (tipo II de
Golgi). Os neurônios de axônio longo
são os radiculares, ou seja, neurônios
que saem ou chegam pelas raízes e
englobam neurônios viscerais e so-
máticos, e os neurônios cordonais,
que são os neurônios de projeção e
de associação, que conectam as in-
formações da medula com a própria
medula ou com outros órgãos do sis-
tema nervoso central. Os neurônios
de axônio curto normalmente são in-
terneurônios que ficam no H medular.
A organização em lâminas também
pode ser entendida como organiza-
ção em núcleos. Os núcleos do corno
6
anterior, a parte mais medial, percorre
toda a medula e inervam a muscula-
tura axial (tronco). Os núcleos laterais
inervam a musculatura apendicular, e
estão presentes apenas nas regiões
da intumescência cervical e lombar,
que são os locais de onde se formam
os plexos cervical e lombossacral. Já
os núcleos do corpo posterior são a
substância gelatinosa, e possuem or-
ganização bastante complexa, rece-
bendo fibras sensitivas pela raiz dor-
sal. Estes núcleos estão envolvidos
com a regulação da entrada de im-
pulsos dolorosos (portão da dor). Há
ainda o núcleo dorsal de Clarke, rela-
cionado com a propriocepção incons-
ciente dos membros inferiores (afe-
rentes cerebelares). A parte externa
da medula é constituída por substân-
cia branca.
A informação chega do sistema ner-
voso periférico pela raiz dorsal, faz
conexão na substância cinzenta, e
daí ascende pela substância branca
ao redor para o encéfalo ou retorna
ao SNP para realizar um ato motor ou
um ato reflexo. Assim, a substância
branca é dividida em vias descenden-
tes e vias ascendentes, que levam e
trazem informações para e do SNP,
respectivamente. As vias ascenden-
tes estão relacionadas às fibras que
penetram pela raiz dorsal, transmitin-
do impulsos aferentes de várias par-
tes do corpo (sentidos) e as vias des-
cendentes estão relacionadas com às
fibras que penetram pela raiz ventral.
HÉRNIA DE DISCO 7

Daí a importância da integridade do tão fundamental no funcionamento

canal vertebral e coluna para prote- do organismo.
ção dessa estrutura que tem papel

Tronco cerebral Parte posterior

Medula espinhal Nervos
Vértebra espinhais Disco
Vértebra
Medula
espinhal Parte anterior

Via do nervo
sensitivo

Cauda equina Nervo

Via do nervo
espinhal
motor
Raiz motora
(anterior)

Estrutura da medula espinhal

Figura 2. Corte da medula espinhal. Fonte: https://msdmnls.co/3iaKejh
HÉRNIA DE DISCO 8

MAPA – ANATOMIA DA COLUNA

COLUNA
VERTEBRAL

VÉRTEBRAS DISCOS INTERVERTEBRAIS

PEDÍCULOS PLATÔ VERTEBRAL

CORPO VERTEBRAL

LÂMINAS

CANAL RAQUIDIANO

MEDULA ESPINHAL

RAÍZES NERVOSAS FILAMENTO TERMINAL CONE MEDULAR

RAÍZES AFERENTES
(SENSITIVAS – DORSAIS – VIAS ASCENDENTES)
como por exemplo a estenose
RAÍZES EFERENTES
de canal e a espondilose.
(SOMÁTICAS – VENTRAIS – VIAS DESCENDENTES) Na hérnia de disco, se a base da
hérnia é maior do que a porção
que está saindo pela fissura é chamado
3. FISIOPATOLOGIA de protrusão, ou seja, é o início da hér-
nia. Porém, quando a porção que saiu é
Os traumatismos gerados pelos mo- maior do que a base é uma extrusão, e
vimentos são a principal causa de essa extrusão pode se projetar cranial-
hérnia de disco, mas há provavel- mente ou caudalmente. Além disso, a
mente uma predisposição genética,
HÉRNIA DE DISCO
hérnia pode ser contida, quando en-
volve o anel fibroso, e nesse quadro o
anel se torna mais elástico, ou não con-
tida, ou seja, quando o material discal é
expulso totalmente para fora.
Assim, o material discal desloca-
do gera sinais e sintomas fazendo
Figura 3. Hérnia de disco afetando raiz nervosa. Fonte: https://bit.ly/31tL6tm
SE LIGA! Nas regiões cervical ou to-
rácica, o problema neurológico é mais
complexo, porque além das raízes ner-
vosas adjacentes, a medula espinhal em
si também pode ser afetada pela hérnia,
e nesses casos os sinais e sintomas são
gerados por compressão medular espi-
nhal ou por uma combinação de com-
pressão da medula e de raízes. Já na re-
gião lombar, os sinais e sintomas estão
relacionados com lesões de raízes indi-
viduais ou compressão da cauda equina,
quando o disco for grande o suficiente
para ocupar todo o canal raquidiano.
9
saliências ou protrusão ou material
pode ser expulso por uma ruptura do
anel, se projetando diretamente no
canal raquidiano, e esse material faz
pressão que irrita ou comprime as ra-
ízes nervosas adjacentes. Por isso a
hérnia de disco é uma radiculopatia.
Na região cervical, os níveis mais fre-
quentemente afetados são entre C5
e C7. Na região lombar a maioria das
protrusões ocorrem entre L4 e L5 e
em L5 a S1, evidenciando que a hér-
nia de disco está muito associada à
degeneração patológica por trauma
de movimento, desgaste e ruptura.
De forma distinta, a hérnia nos dis-
cos torácicos, exceto aos níveis to-
rácicos inferiores, não está associa-
da aos movimentos, visto que essas
HÉRNIA DE DISCO
vértebras são responsáveis pela es-
tabilidade e não pela movimentação,
o que é auxiliado pela caixa torácica.
Além disso, ao exame macro e mi-
croscópico, é observada lesão solitá-
ria, acentuada e caracterizada por de-
pósitos calcificados granulosos, muito
diferente da consistência das ruptu-
ras de discos cervicais e lombares e a
protrusão dos discos torácicos é mais
granulosa e amarelada.
A hérnia de disco se divide em qua-
tro fases, de acordo com seu grau de
degeneração:
• Na primeira fase ocorre o abau-
lamento discal, quando o disco in-
tervertebral começa a apresentar
sinais de envelhecimento e o anel
fibroso desenvolve fissuras, fazen-
do com que o disco assuma o for-
mato de arco.
Figura 4. Fases da hérnia de disco. Fonte: https://bit.ly/31FRf5V
10
• Na segunda fase, ocorre a protru-
são discal, etapa na qual o abaula-
mento fica maior e já pode atingir
nervos, medula e saco dural.
• Na terceira fase está formada a
hérnia de disco propriamente dita,
quando ocorre a extrusão do dis-
co, normalmente contendo núcleo
pulposo do disco envolvido pelo
anel fibroso que já está em estágio
avançado de degeneração. Nessa
fase, as estruturas nervosas estão
comprometidas pelo estreitamen-
to dos canais por onde passam os
nervos, medulo ou saco dural, que
o canal medular.
• Por fim, na quarta e última fase,
ocorre o sequestro da porção ex-
trusa. Essa etapa é mais rara, pois
consiste na ruptura da parte her-
niada com o disco intervertebral.
HÉRNIA DE DISCO 11

MAPA

TRAUMATISMO

PREDISPOSIÇÃO
ABAULAMENTO
GENÉTICA

FISIOPATOLOGIA

PROTRUSÃO SEQUESTRO

EXTRUSÃO

4. MANIFESTAÇÕES difíceis de serem definidos. Por exem-

CLÍNICAS
Os sinais e sintomas das hérnias de
disco se relacionam com o tamanho
e com a configuração do canal. As
dimensões anteroposteriores e late-
rais do canal, especialmente os fora-
mes, são importantes nessa situação.
A estenose do canal e as alterações
ósseas podem comprimir raízes ner-
vosas mesmo no caso de pequenas
protrusões. Em um canal de dimen-
sões normais, a gravidade da com-
pressão depende do local e do volu-
me da hérnia, podendo assim ocorrer
compressão de apenas uma raiz ou
da cauda equina, o que provoca dife-
rentes sintomas e sinais.
As síndromes de raízes individuais
são mais comuns na região lombar,
mas lesões ventrais ou de grande ta-
manho podem gerar quadros clínicos
plo, a escoliose pode ser a caracterís-
tica principal, com fortes dores nas
costas e imobilização de músculos,
mas sem sinais de compressão me-
cânica de raízes no teste de levanta-
mento da perna estendida.
As síndromes radiculares de aco-
metimento de discos intervertebrais
são normalmente episódicos, e com
isso é comum remissões. A dor pode
ser agravada com tosse, espirro ou
esforço para defecação (manobras de
valsalva), e pode se restringir às cos-
tas ou seguir uma distribuição radicu-
lar em uma das pernas ou em ambas.
A dor lombar pode ser mais acentu-
ada ao levantar objetos pesados ou
realizar torção da coluna.
Independente da intensidade da
dor que o paciente apresenta quan-
do está ereta, ela costuma melhorar
HÉRNIA DE DISCO
quando o mesmo se deita, sendo que
alguns pacientes ficam mais confor-
táveis quando estão sentados e ou-
tros podem não encontrar conforto
em nenhuma posição. O alívio da
dor ao repousar é útil no diagnós-
tico diferencial do acometimento do
disco por um tumor intrarraquiano, no
qual a dor normalmente não melho-
ra ou pode ainda piorar quando em
repouso.
A hérnia de disco lombar também
pode apresentar perda da lordose
lombar ou achatamento da coluna
SAIBA MAIS!
Quando o paciente está ereto, uma das pregas glúteas pode pender para baixo e mostrar
pregas cutâneas adicionais, o que é sinal de envolvimento da raiz S1.
A elevação passiva da perna esten-
dida apresenta amplitude reduzida
e aumenta as dores nas costas e na
perna, podendo ocorrer ainda atro-
fia e fraqueza muscular ou hipersen-
sibilidade e desconforto no ciático à
MÚSCULOS FRACOS
TIBIAL ANTERIOR, EXTENSOR DO HÁLUX
GRASTROCNÊMIO, RESPOSTAS PLANTARES DO PÉ
QUADRÍCEPS
REFLEXO COMPROMETIDOS
PATELAR
AQUILEU
12
lombar, com imobilização e proemi-
nência simétrica dos músculos ereto-
res longos da coluna. Pode estar pre-
sente um desvio ou inclinação, com
uma das cristas ilíacas elevada, assi-
metria que comumente é confundida
como sendo a causa da dor lombar,
por tornar um membro menor que o
outro. A amplitude da coluna lombar
é reduzida pela imobilização prote-
tora dos músculos paravertebrais e
a tentativa de movimento pode gerar
fortes dores nas costas.
pressão direta em algum ponto ao
longo do nervo. Abaixo um quadro
correlacionando alguns sinais e sin-
tomas com o nível de acometimento
que pode estar presente em alguns
pacientes com dor lombar:
L2 A L3 L3 A L4 L4 A L5 L5 A S1
- + ++ +
- - + +
- + - -
+ ++ ++ -
- + ++ +++
HÉRNIA DE DISCO 13

de lesão da medula. Os níveis torácicos

inferiores são mais espaçosos.
Por fim, a hérnia do disco cervical
pode acometer tanto a raiz como a
medula espinhal propriamente dita,
a depender do volume do canal e do
tamanho da lesão. A compressão me-
dular nesses casos é mais rara, ex-
ceto nos casos de estenose do canal
raquidiano ou de ruptura maciça de
um disco. Os locais mais comuns para
Figura 5. Sintomas da hérnia de disco lombar de acor-
do com a localização. Fonte: https://bit.ly/3dHVUpZ hérnias cervicais é entre C5 e C6 e en-
tre C6 e C7. Os sinais e sintomas do
acometimento cervical incluem rigi-
Sobre as hérnias torácicas, como a co- dez de nuca, imobilização reativa dos
luna torácica é mais rígida, o desgaste músculos eretores da cabeça e des-
pode não causar protrusão dos discos conforto na borda medial da escápula.
torácicos e os transtornos clínicos são Comprometimento mais grave da raiz
raros. Essa porção da coluna pode ser pode cursar com parestesias radicula-
afetada por alterações vertebrais crô- res e dor, sintomas que são mais agu-
nicas, como doença de Scheuermann çados com movimentos da cabeça e
e osteocondrite juvenil, com traumas pescoço, e frequentemente com a ex-
posteriores, sendo que alterações calci- tensão do braço pendente. O paciente
ficadas no disco intervertebral e as alte- muitas vezes fica com o braço elevado
rações vertebrais típicas dessa doença ou flexionada atrás da cabeça para ali-
constituem marcadores diagnósticos. viar a dor, diferente de pacientes com
Normalmente a hérnia torácica apre- patologias no ombro, que mantém o
senta síndromes clínicas de compres- braço em posição pendente, evitando
são da medula mais críticas que em elevação ou abdução na articulação
outros níveis, e nesses locais a inter- do ombro. Abaixo uma tabela correla-
venção cirúrgica para descompressão cionando alguns sinais com o nível de
é mais arriscada, pois há maior chance acometimento cervical:
C5 Dor no ombro e diminuição da sensibilidade, com fraqueza e atrofia do deltoide
C6 Parestesias do polegar e depressão do reflexo do bíceps, associado à fraqueza e atrofia.
Parestesias do dedo indicador, médio e/ou polegar, com atrofia e fraqueza do tríceps, dos extenso-
C7
res do punho e dos músculos peitorais e depressão paralela dos reflexos
Lesões podem ser incapacitantes por possuir funções associadas com manobras discriminatórias e
C8
manobras finas dos dedos
HÉRNIA DE DISCO 14

Pode ser difícil diferenciar tendinite A hérnia foraminal comprime a raiz

supraespinal, alterações artríticas na
articulação acromioclavicular e ruptu-
ra da bainha rotatória da compressão
de raízes cervicais, principalmente
porque a dor crônica e a falta de mo-
vimento leva à atrofia e congelamen-
to do ombro nessas síndromes.
As lesões em C8 e em T1 com frequ-
ência causam uma síndrome de Hor-
ner parcial, e por isso é importante
investigação diagnóstica para síndro-
mes nesses níveis com tomadas api-
cais do tórax, sendo necessário cuida-
do especial para afastar neoplasias do
sulco ou costelas cervicais anormais.
Núcleo pulposo
nervosa de mesmo nível (raiz emer-
gente), ou seja, se a hérnia foraminal
for do disco intervertebral entre L3
e L4, ela irá comprimir a raiz de L4.
Já nos casos em que a hérnia protrui
pelo recesso lateral, ela irá comprimir
a raiz de cima, ou seja, a raiz de L3,
chamada de centrolateral. Há ainda
a hérnia extraforaminal, ou extremo-
lateral, que afeta a raiz superior, visto
que as raízes lombares possuem tra-
jeto oblíquo.
Disco
intervertebral
Raiz

CONCEITO! A síndrome de Horner Medula

resulta de uma lesão das fibras simpáti-
cas destinadas ao olho e classicamente
se apresenta com ptose palpebral par- Normal Prolapso
cial, miose e anidrose de uma hemiface
ipsilateral ao local acometido.1 A lesão
pode estar localizada a nível central, en-
tre o hipotálamo e a medula (C8-T2), ou
periférico, em fibras pré-ganglionares ou
pós-ganglionares.
Central medular Central cauda equina

Além disso, a hérnia de disco é clas-

sificada de acordo com a localização
pela qual ocorre a protrusão/extrusão.
Assim, ela pode ser mediana, quando
a herniação é central medular ou cen- Posterolateral Foraminal
tral cauda equina, caracterizada por Figura 6. Tipos de hérnia de disco. Fonte: https://bit.
ly/3eWykXW
lombalgia aguda e em alguns casos
apresenta irradiação; posterolateral,
quando a herniação é pelo recesso
lateral; ou foraminal, quando ocorre
herniação foraminal.
HÉRNIA DE DISCO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR E CERVICAL
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICA
LOMBAR
ASSIMETRIA DE MEMBROS
REDUÇÃO DA AMPLITUDE
DA COLUNA LOMBAR
PREGAS GLÚTEAS PENDENDENDO +
PREGAS GLÚTEAS ADICIONAIS (S1)
AMPLITUDE REDUZIDA NA
ELEVAÇÃO DA PERNA ESTENDIDA
PERDA DA LORDOSE LOMBAR
5. DIAGNÓSTICO
Na avaliação do paciente com sus-
peita de hérnia de disco é preciso co-
lher a história focando na evolução
temporal, respostas aos tratamentos
testados, a interferência do quadro
clínico da vida do paciente, situação
laboral e hábitos de vida, buscando
identificar os fatores predisponentes.
Além disso, é importante avaliar a in-
capacidade funcional e os aspectos
psicológicos.
15
CERVICAL
PARESTESIAS
IMOBILIZAÇÃO DOS MM.
ERETORES DA CABEÇA
DESCONFORTO ESCAPULAR
DOR AGRAVADA COM MOVIMENTOS
DA CABEÇA E PESCOÇO
RIGIDEZ DE NUCA
A hérnia de disco pode ser classificada
segunda uma escala visual de dor ou
a escala de Oswestry, classificando o
nível de dor nos diferentes momentos
do dia (manhã, tarde e noite), o que é
utilizado para determinar o tratamen-
to. Além disso, classificar a dor é im-
portante para analisar a evolução do
paciente nas consultas de retorno.
No diagnóstico de hérnia de disco é
importante avaliar o pé do paciente,
pedindo-o para informar se a dor é
na parte medial ou lateral do pé, por
HÉRNIA DE DISCO
exemplo; a marcha do paciente, em
ponta de pé e calcanhares, que ajuda
a testar as raízes de L5 e S1; e avaliar
as manobras, através da escala de
avaliação da força muscular, des-
crita no quadro abaixo, sendo que o
grau IV é subclassificado em mais ou
menos, a depender do nível de resis-
tência à força da gravidade.
GRAU 0 Ausência de contração muscular
Presença de contração muscular sem
GRAU I
movimento
Movimento com eliminação da força da
GRAU II
gravidade
GRAU III Movimento vence a força da gravidade
GRAU Movimento contra a força da gravidade
IV (+/-) e alguma resistência
GRAU V
Normal: movimento contra força da
gravidade e grande resistência
A B
Figura 7. Em A, manobra de Lasègue. Em B, manobra de Patrick-Fabere
Fonte: https://bit.ly/3geVCZl
Em relação aos exames complemen-
tares, o exame de imagem que realiza
melhor performance quando se trata
da hérnia de disco é a ressonância
16
As manobras para avaliação da for-
ça muscular incluem a manobra de
lasègue, manobra de valsalva e
manobra de Fabere. Na manobra de
lasègue é solicitado ao paciente que
erga a perna até cerca de 70º graus,
sendo que até 70º a força é coloca-
da principalmente sobre a articulação
sacroilíaca, e ao referir dor é identifi-
cado a hérnia entre L5-S1, e depois
acima de 70º graus, movimento no
qual a força é maior na coluna e ajuda
a identificar hérnia discal entre L4-L5.
Na manobra de valsalva, pergunta-se
ao paciente se durante a evacuação
ele sente dor lombar ou pede para ele
realizar a manobra (assoprar a mão
em punho tampando a boca) durante
o exame.
Fonte: https://bit.ly/2NF267L
magnética. A RM com melhor prog-
nóstico não apresenta alterações
de platô (Modic 1), nem compres-
são do saco dural maior que 1/3 ou
HÉRNIA DE DISCO 17

visualização de compressão do ner- abaixo da cartilagem articular, geran-

vo. A ressonância permite identificar do endurecimento. Esse desgaste do
a compressão da medula espinhal ou platô vertebral se dá pelo desgaste
de raízes e também mostra o grau de do disco intervertebral, que se torna
alteração degenerativa do disco, por incapaz de proteger as vértebras dos
ela delinear com clareza as estrutu- impactos das atividades diárias.
ras intra e extradurais, sendo assim Como muitas síndromes discais são
o melhor exame de triagem para o genéticas, é importante procurar ca-
diagnóstico ideal de transtornos es- racterísticas ósseas anormais em
truturais afetando a medula espinal e toda a coluna nas radiografias, como
as raízes nervosas. estenose do canal vertebral, espon-
A tomografia também é bastante re- dilolistese, patologias discais ge-
quisitada e através dela o quadro de neralizadas e síndrome de Marfan.
hérnia de disco é classificado em Mo- Transtornos adquiridos, como oste-
dic 1, 2 ou 3. Modic são alterações ocondrite juvenil, e estados metabó-
degenerativas da coluna vertebral. licos, como a osteoporose, podem
No modic 1, em T1, fase do exame também contribuir para alterações
em que o líquor não aparece realça- patológicas no disco e em articula-
do, a imagem é mais enegrecida, en- ções adjacentes, bem como as várias
quanto em T2 a imagem é realçada. formas de artrite.
No modic 2, ocorre realce do líquor
nas duas fases (T1 e T2). No modic
3 não há realce em nenhuma das fa-
ses. Com isso é possível comparar e
identificar se a degeneração vertebral
é aguda ou crônica, definindo o grau
de comprometimento.
O modic tipo 1 classifica alterações
em forma de edema no platô verte-
bral adjacente a um disco que apre-
sente degeneração. No modic tipo 2,
classifica o paciente que além do ede-
ma, apresenta substituição gordurosa
no platô vertebral acometido. Por fim,
o modic tipo 3 é o nível máximo de
degeneração apresentando esclerose Figura 8. Tomografia computadorizada evidenciando
óssea, ou seja, um aumento na mas- uma hérnia lombar extraforaminal. Fonte: https://bit.
ly/2VGvE9u
sa da densidade do osso na camada
HÉRNIA DE DISCO 18

Figura 9. Ressonância magnética da coluna lombar mostrando uma extrusão lateral do disco afetando a raiz nervosa
L5. (A) A RM sagital ponderada em T1 mostra uma extrusão de disco (seta) no nível do disco L4-5. (B) A imagem axial
ponderada em T2 no nível do disco L4-5 mostra que a extrusão do disco deve ser deixada paracentral no local (seta),
obliterando o recesso lateral esquerdo onde seria esperada a raiz nervosa L5 descendente. Observe a raiz normal do
nervo L5 descendente normal aparecendo dentro do recesso lateral contralateral imediatamente antes de sair do saco
tecal (ponta da seta). Fonte: 2020 UpToDate, Inc.

Outro exame que pode ser requisita-
da na investigação da hérnia de disco
é a eletroneuromiografia (ENMG),
que consiste em um exame que utili-
za eletrodos para visualizar diferentes
grupamentos musculares e correla-
ciona-se com o quadro clínico do pa-
ciente. Esse exame é indicado quando
os resultados dos exames de imagem
não são compatíveis com o quadro do
paciente (dissociação clínico radioló-
gica), e a partir da estimulação dos
eletrodos é possível identificar o local
da lesão/doença, permitindo consta-
tar o grau de dificuldade motora, por
exemplo. esse exame é importante
porque comumente os exames de
imagem, especialmente a TC, eviden-
cia múltiplas hérnias, por exemplo,
necessitando de informação mais de-
talhada para conduzir o tratamento.
O diagnóstico diferencial de hérnia
de disco deve ser feito com outras
lesões que, embora menos frequen-
tes, podem levar a um diagnóstico
incorreto. Essas lesões podem se ori-
ginar em estruturas vizinhas, como
corpo vertebral, disco intervertebral,
forame intervertebral, articulação do
espaço inter-hipofisário ou epidural.
Consideraremos que as lesões que
podem se originar do corpo vertebral
são osteófitos e metástases; do dis-
co intervertebral o cisto do disco; do
forame intervertebral os neurinomas;
das articulações inter-hipofisárias
aos recessos laterais, o cisto sinovial;
e do espaço epidural, o hematoma e o
abscesso epidural
HÉRNIA DE DISCO 19

MAPA - DIAGNÓSTICO DA HÉRNIA DE DISCO

DIAGNÓSTICO

EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MANOBRA DE VALSALVA OSTEÓFITOS

MANOBRA DE FABERE METÁSTASES

MANOBRA DE LASÈGUE CISTO DO DISCO

NEURINOMAS

CISTO SINOVIAL

HEMATOMA EPIDURAL

EXAMES COMPLEMENTARES ABSCESSO EPIDURAL

ENMG RM TC

MODIC 1 MODIC 2 MODIC 3

HÉRNIA DE DISCO
6. TRATAMENTO
O tratamento da hérnia de disco pode
ser conservador ou cirúrgico. No tra-
tamento conservador, que deve durar
de 3 a 6 meses em média, é utiliza-
da medicação que atue na dor neu-
ropática, a qual deve dessensibilizar
o nervo, e para isso pode ser usada
pregabalina, duloxetina, amitriptilina,
gabapentina na dor crônica. Associa-
do a isso são utilizados analgésicos,
inicialmente paracetamol e dipirona e
em casos de dor persistente pode ser
utilizados medicamentos com codeí-
na e derivados de morfina. O repouso
nos casos de transtornos lombares e
imobilização com colar cervical nos
casos de hérnias cervicais costumam
melhorar a maioria das crises agudas
de dor em dias ou semanas.
Porém, além do tratamento farmaco-
lógico é preciso que o paciente per-
ca peso, quando o mesmo for obeso;
equilibre possíveis condições psicoló-
gicas adversas, e cesse o tabagismo
se esse for um hábito dele. O tabagis-
mo piora o estado emocional e ainda
constitui um fator de pior prognóstico
pós cirurgia, por exemplo, por afetar
na cicatrização, e aumenta a fibrose
peridural, que é a formação de cica-
triz em torno da dura-máter e da raiz,
complicação que causa muita dor no
pós-operatório.
Atividade física bem instruída e
fisioterapia para fortalecimento da
musculatura paraespinhal, visto que a
20
lombalgia está muito associada com
o estiramento desses músculos. Acu-
puntura é uma boa alternativa, espe-
cialmente para pacientes com mui-
tos efeitos colaterais, visto que essa
técnica reduz as contrações muscu-
lares, levando à diminuição em torno
da hérnia, ajudando no tratamento da
dor. Outro tratamento alternativo para
alívio dos sintomas da hérnia de dis-
co é a crioterapia, que utiliza baixas
temperaturas nos locais da dor.
É importante que o paciente retorne,
normalmente dentro de 3 meses, para
uma nova consulta a fim de avaliar se
o tratamento está funcionando, qual
melhor medicação no quesito ação e
aceitabilidade dos efeitos colaterais,
além de acompanhar a evolução do
paciente. O tempo de compressão
permite identificar se o quadro clínico
do paciente é agudo ou crônico, sen-
do importante a diferenciação de uma
complicação decorrente da hérnia de
disco ou um quadro de síndrome da
cauda equina, por exemplo.
SE LIGA! Síndrome da cauda equina é
uma patologia na qual ocorre compres-
são das raízes nervosas do cone me-
dular, que é a terminação da medula
espinhal, provocando perda da sensibi-
lidade dos membros inferiores e perda
da função motora. Pacientes com essa
condição costumam perder a capaci-
dade de mover os pés, associado à re-
tenção urinária e incontinência fecal, por
exemplo. essa condição é uma emer-
gência e deve ser encaminhado para um
neurocirurgião.
HÉRNIA DE DISCO 21

O tratamento cirúrgico é indicado dura-máter. Porém, mesmo após cirur-

para transtorno de disco lombar quan-
do não há melhoras durante um perí-
odo razoável de repouso estrito no lei-
to ou quando se encontra transtorno
neurológico grave, com compressão
medular. Pode ser realizados procedi-
mentos como a dissectomia tradicional,
laminectomia ou microdiscectomia.
A discectomia de um fragmento dis-
cal pode ser feita por via endoscópica e
normalmente traz resultados eficazes e
duradouros, aliviando a dor do paciente,
sendo a microdiscectomia um procedi-
mento menos invasivo ao ser realizado
com auxílio de microscópio. A laminec-
tomia consiste na retirada completa ou
parcial do arco vertebral (lâmina) no ní-
vel onde a estenose é maior e fixação
da coluna com pinos. A principal com-
plicação desse procedimento é duro-
tomia incidental, ou seja, abertura da
gias, é muito comum ocorrer recidiva,
especialmente porque o paciente não
muda os hábitos de vida.
Na cirurgia de hérnia de disco cervical
e torácica a diferença está na forma
de acesso. Na hérnia de disco cervical
é preciso observar a conformidade, a
fim de definir se o acesso será por via
anterior ou posterior. Com o anel de
Bezel, se estabelece se há lordose ou
inversão da lordose.
Além do acesso anterior ou posterior,
deve ser definido o nível que será trata-
do, sendo que geralmente a compres-
são medular é múltipla e o local que será
operado precisa ser escolhido a partir
do exame físico, classificando o pacien-
te a partir do grau de dependência, ou
seja, com a escala de Nurick, que clas-
sifica a mielopatia espondilótica.

SAIBA MAIS!
A escala de Nurick gradua a compressão da medula espinhal na região do pescoço. Comu-
mente a hérnia de disco ou estenose degenerativa do canal vertebral provoca essa compli-
cação, que pode gerar alterações da função neurológica, em qualquer componente (sensi-
bilidade e motricidade), e essas alterações podem ser mensuradas pela escala de Nurick,
especificada na tabela abaixo:

ESCALA DE NURICK
Sinais e sintomas de envolvimento da raiz mas sem evidência de doença na medula
GRAU 0
espinhal
GRAU 1 Sinais de doença na medula espinhal mas sem dificuldade de andar
GRAU 2 Leve dificuldade no andar que não impede um emprego de tempo integral
Grave dificuldade no andar que requer assistência e impede emprego e ocupação de tempo
GRAU 3
integral
GRAU 4 Capacidade para andar somente com assistência ou ajuda de um andador
GRAU 5 Confinamento a uma cadeira ou cama
HÉRNIA DE DISCO 22

Já na hérnia torácica, o local é de importante a TC para identificar se a

mais difícil acesso, porque a medu- hérnia já está calcificada, que é um
la fica muito próxima, necessitando quadro comum.
de acesso lateral pelas costelas, e é

MAPA - TRATAMENTO DA HÉRNIA DE DISCO

TRATAMENTO

CONSERVADOR CIRÚRGICO

PRESENÇA DE
3-6 MESES
COMPRESSÃO MEDULAR

TRATAMENTO
ANALGÉSICOS
CONSERVADOR INEFICIENTE

DROGAS NEUROPÁTICAS LAMINECTOMIA

DISCECTOMIA/
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
MICRODISCECTOMIA

MUDANÇA DE HÁBITOS DE VIDA

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MAPA RESUMO - HÉRNIA DE DISCO

DEGENERAÇÃO
DO DISCO
INTERVERTERBAL –
COMPRESSÃO DE
FISIOPATOLOGIA/ RAIZES NERVOSAS
CLÍNICA
DOR LOMBAR,
PARESTESIAS, MANOBRA DE
ENRIGECIMENTO,
PERDA DE VALSALVA
MOVIMENTOS

MANOBRA DE
EXAME FÍSICO
FABERE

MANOBRA
DE LASÈGUE

DIAGNÓSTICO
HÉRNIA
RM/TC
DE DISCO

EXAMES CLASSIFICAÇÃO
COMPLEMENTARES MODIC

ENMG

REPOUSO, DROGAS
NEUROPÁTICAS,
CONSERVADO
MUDANÇA
DE HÁBITOS
TRATAMENTO

DISSECTOMIA,
CIRÚRGICO
LAMINECTOMIA
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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nabara Koogan, 2011.
Greenberg, David A., Aminoff, Michael J., Simon, Roger P. Neurologia clínica. 8ª ed. Editora
Artmed, 2014.
NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana: 6. Ed. Philadelphia: Elsevier, 2014.
Kerry Levin, MD, Philip S Hsu, MD, Carmel Armon, MD, MHS. Acute lumbosacral radiculopa-
thy: Treatment and prognosis. 2020 UpToDate, Inc.
Philip S Hsu, MD, Carmel Armon, MD, MHS, Kerry Levin, MD. Acute lumbosacral radiculopa-
thy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. 2020 UpToDate, Inc.
GÁLVEZ, Marcelo et al. Diagnóstico diferencial de hernia discal. Revista chilena de radiología,
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