Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV

ANATOMIA TOPOGRÁFICA E  Dobrar para frente causa compressão da

DESENVOLVIMENTO DA COLUNA porção anterior do disco e expansão da posterior. Se
 Plano sagital: o ânulo fibroso posterior estiver enfraquecido devido
lesão ou idade, a PRESSÃO exercida no disco ao se
Lordose cervical;
dobrar para frente e levantar um objeto pesado pode
Cifose torácica (entre 20 e 40 graus);
projetar o núcleo pulposo posteriormente através
Lordose lombar (entre 20 e 40 graus);
do ânulo fibroso >> hérnia de disco ("rompido" ou
Cifose sacral.
disco “deslizado”).

 A cifose faz literalmente a forma de um C,  A protuberância posterior do núcleo pulposo

enquanto a lordose é o oposto.
ANATOMIA ÓSSEA DA COLUNA
VERTEBRAL
 33 ossos: 7 vértebras cervicais, 12 vértebras
torácicas, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais,
todas fundidas, formando um osso único (o sacro) e 3
ossos coccígeos, formando um osso único, o cóccix.
pode causar compressão de um nervo espinhal no
ponto em que ele sai pelo forame intervertebral. Os
locais mais comuns de hérnia de disco são L4 / L5
ou L5 / S1, que podem causar dor ciática (formado a
partir das raízes nervosas L4-L5-S1-S2-S3),
dormência generalizada e dor que se irradia.

 Vértebra tem 2 porções: anterior, o corpo

vertebral, e posterior, o arco vertebral. De cada lado,
encontra-se o processo articular, que o divide em 2
partes: a anterior, denominada pedículo, e a posterior,
chamada lâmina.

 A articulação entre os corpos vertebrais é uma

sínfise formada por 2 platôs vertebrais unidos
pelo disco intervertebral. Um disco intervertebral é
um coxim fibrocartilaginoso que preenche a lacuna
entre os corpos vertebrais adjacentes.

 Disco tem 2 partes: núcleo pulposo (central e

gelatinoso, e não possui vasos ou nervos) e anel
fibroso (periférico, composto por fibras
concêntricas);

 Os discos fornecem acolchoamento entre as

vértebras durante a sustentação do peso. O núcleo
pulposo tem alto teor de água para resistir à
compressão. Com o aumento da idade, o conteúdo
de água do núcleo pulposo diminui gradualmente.
Assim o disco fica mais fino, diminuindo um pouco a
altura total do corpo e reduz a flexibilidade e a
amplitude de movimento do disco, tornando a flexão
mais difícil.
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ASPECTOS RELEVANTES DA VÉRTEBRA

CERVICAL
 Processos articulares são horizontais; o
forame vertebral é o maior; com forames transversos
para passagem das artérias vertebrais.
 Vértebra C7 >>> proeminente, pois possui o
processo espinhoso mais longo e protuberante.
Apresenta formato específico de suas vértebras mais
altas: Atlas (C1) e Áxis (C2)

 O áxis fica centralizado na parte mais anterior

do atlas e é mantido estável pelos ligamentos alares,
que são ligamentos em forma de cruz
ASPECTOS RELEVANTES DAS
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
 Estáveis, com um forame vertebral menor
que o cervical, processo espinhoso inclinado, e não
reto, de forma a ficar um apoiado sobre o outro.

 Apresentam facetas articulares

praticamente verticais, orientadas no plano coronal,
e fóveas costais para a inserção das costelas. A
coluna torácica consegue inclinar (plano coronal) até
45 graus para cada lado, e fletir ou estender (plano
sagital) até 45 graus. Não consegue rodar.
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
ASPECTOS RELEVANTES DA VÉRTEBRA
LOMBAR
 Corpo vertebral maior, forame vertebral
menor, e os processos mamilares, que são
inclinados, tanto no plano sagital, quanto coronal,
para permitir a articulação entre os segmentos.
Consegue fletir até 60 graus, estender até 35 graus,
inclinar até 20 graus e rodar até 18 graus.
ANATOMIA MUSCULAR DA COLUNA
VERTEBRAL
 Musculatura profunda: eretores ou extensores
da espinha. É a musculatura mais próxima, inserida
nos processos espinhosos.
 Musculatura mais superficial, que
desempenha um papel extremamente importante de
estabilidade: o core abdominal. Composto pelos
músculos abdominais (oblíquos, transverso e reto) e
musculatura lombar (grande dorsal, serrátil posterior
e os próprios eretores), este core funciona como os
anéis de um barril.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DA
MEDULA ESPINHAL
 A medula espinhal em si termina no nível de
T12-L1, ao que chamamos de cone medular. O cone
medular é preso ao cóccix por uma estrutura fibrosa
chamada de filo terminal. As raízes nervosas, porém,
continuam emergindo (já como segundo neurônio
motor!) abaixo do cone medular, na estrutura
conhecida como cauda equina
LOMBALGIA - INTRODUÇÃO
 Dor, sensação de tensão muscular ou
rigidez que ocorre abaixo da margem costal, mas
acima da região glútea. Pode ser acompanhada ou
não de dor em membros inferiores, denominada
ciatalgia.
 A região lombar inclui o território do grande
dorsal e de toda a musculatura abaixo dele, até a
prega glútea. Alguns definem a lombar como a região
entre o fim do gradil costal (T12) e a prega glútea.
 A lombalgia pode se irradiar para os mmii
(60% dos casos) sem se dever a um acometimento do
nervo ciático.
 A musculatura do jarrete é biarticular,
inserindo-se na bacia e no joelho, servindo para fletir
o joelho e estender a coluna e o quadril >>>
lombalgia pode levar a uma contratura e
consequente dor da musculatura posterior da
coxa.
 Dor lombar não tem características
neurológicas >>> não pe em queimação, nem tem
sensação de parestesia, não obedece dermátomo e
não leva déficit motor ou sensitivo. É uma dor axial,
diferente da lombociatalgia que irradia pelo esqueleto
apendicular. Portanto, o lasègue é negativo, pois não
tem dor neuropática ao se distender o ciático.
 Lombalgia aguda >>> dura menos do que seis
semanas e a lombalgia crônica dura mais do que doze
semanas. Subaguda >>> entre elas.
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EPIDEMIOLOGIA níveis até o gânglio de L2 através dos ramos

comunicantes, adentrando na medula espinal.
 1% aos sete anos de idade, atingindo 21% na
adolescência (o estirão do crescimento está
diretamente relacionado ao aumento da
lombalgia) e se mantendo neste valor pela vida
adulta. 75% da população terá ao menos um episódio
de lombalgia ao longo da vida.

 Mais comum em mulheres, especialmente

gestantes (2/3) e entre 40 e 69 anos. A lombalgia
representa a 2º queixa mais frequente de atendimento
no pronto-socorro.

 Após oito semanas, cerca de 90% dos casos

evoluem para a cura, apesar de uma alta taxa de
recidiva. Fatores de risco cronicidade: clínicos,  As articulações zigapofisárias, ou facetas, são
psicológicos e ocupacionais. inervadas pelo ramo medial do nervo dorsal primário,
responsáveis pela dor facetaria. As alterações
 Do ponto de vista ocupacional, trabalhos que degenerativas das facetas articulares podem gerar
envolvem levantamento de peso superior à dor: destruição da cartilagem articular, gerando
capacidade física do operário, ou em posições dores semelhantes à osteoartrite de qualquer
especiais, favorecem o desenvolvimento de DLB. superfície articular, ou por hipertrofia facetaria
gerando compressão do ramo medial dorsal.
 Quanto ao aspecto psicológico, a histeria, a
neurose e quadros conversivos são causas
freqüentes de DLB, enquanto que a depressão é uma
complicação freqüente das lombalgias crônicas.
Fumo e obesidade estão relacionados com maior
risco para desenvolvimento de DLB. Gêmeos >>>
alto risco de desenvolver dor lombar se o par gêmeo
for portador dessa dor.

 Global Burden os Disease - a dor lombar

resulta em mais incapacidades que qualquer doença.

LOMBALGIA - ETIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA
 A maioria das lombalgias são de origem
muscular, ocasionadas por contraturas musculares.
Pode ter origem em uma síndrome miofascial
dolorosa ou fibromialgia.

 O disco intervertebral inervado em seu ânulo

fibroso pode ser fonte também >>> dor axial ou
discogênica, devido a irritação dessas terminações
nervosas livres por substâncias do núcleo pulposo,
que com elas vem a entrar em contato por fissuras no
ânulo fibroso quando o disco é submetido a carga
axial constante.
 Os discos intervertebrais e o ligamento
longitudinal têm seus impulsos dolorosos levados
pelos nervos sinovertebrais até os gânglios
simpáticos do tronco paravertebral e ascendem vários
 MECÂNICAS: anomalias congênitas
(espinha bífida; sacralização); degenerativas
(espondiloartrose); síndromes discogênicas (prolapso
discal) e traumatismos.

LOMBALGIA - ANAMNESE
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV

 Triângulo do tale + desalinhamento da

crista ilíaca (escolisose): acima de 10 graus.
Tratamento cirúrgico antecipado em casos graves.
 Usar apoio para comparar se é dismetria
de MMII

 1) Raça, idade e sexo

 2) Início da dor: quadro súbito e intenso
sugere uma hérnia discal, enquanto que
sintomatologia insidiosa sugere patologias
degenerativas.
 3) Localização da dor: difusa ou localizada
em algum segmento específico da coluna;
 4) Irradiação da dor: com ou sem trajeto 
radicular específico. A dor irradiada abaixo do
MOBILIZAÇÃO
joelho geralmente é radicular. Dor irradiada apenas
até o joelho pode estar relacionada com estruturas
próprias da coluna (articulações posteriores,
músculos e ligamentos).
 5) Ritmo da dor: dor que piora ao repouso e
melhora com o movimento sugere patologia
inflamatória como as espondiloartropatias. A dor
que piora aos movimentos e melhora pelo menos
parcialmente ao repouso sugere patologia mecânico-
degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente,  Flexão anterior, extensão e flexão lateral.
sem melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral; Na flexão anterior, observa movimento suave de
 6) Características da dor: a dor radicular reversão da lordose lombar normal. As vezes, o
costuma ser lancinante, acompanhada de parestesias. paciente mantêm a lordose e flexiona os quadris.
Já a dor psicogênica costuma ser descrita em termos
de sofrimento ou punição e não segue um trajeto  Dor na flexão 40 a 60 graus: considerada
dermatomérico específico, a dor da lombalgia originária dos elementos anteriores, como o disco,
mecânica costuma ser descrita como uma dor enquanto a dor à extensão se relaciona com os
“surda”, profunda e mal delimitada; elementos posteriores, principalmente, articulações
 7) Presença de febre e perda de peso: são facetárias.
sinais de alerta para a pesquisa de infecção e
tumores;  Dor à extensão com melhora à flexão sugere
 8) Apreciar o envolvimento psico-afetivo; estreitamento do canal lombar. Na flexão lateral, se
 9) Avaliação da situação sócio-profissional deve observar uma curva harmoniosa, que pode
com suas possíveis conseqüências no diagnóstico e estar interrompida na contratura muscular localizada.
tratamento;
 10) Avaliação dos antecedentes pessoais e  Espondilite anquilosante: coluna em bambu
familiares.
EXAME FÍSICO  Dor por extensão: espondilolistese em jovens
e estenose e artrose facetária nos idosos
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO
 Visão posterior - desvios no plano sagital,
assimetria das cristas ilíacas, pregas glúteas e joelhos.  Crista ilíacas/espinhas ilíacas
Visão lateral - hiperlordose ou retificação da  Musculatura paravertebral: nódulos e
lordose. Atenção - pele: sinais inflamatórios, como tumoração
edema e eritema, ao trofismo muscular e à obesidade.  Nervo ciático: nádegas à região poplítea:
 Analisar escoliose/dismetria dos membros. compressões nervosas.
 Escoliose: pode ocorrer em processos álgicos MARCHA
(atitude antálgica) >>> hérnia.....
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
 O exame da marcha observar atitudes
viciosas, alterações das estruturas do membro
inferior. A lesão da raiz S1 dificulta a marcha na
ponta dos pés. Já a lesão da raiz L5 dificulta a
marcha nos calcanhares.
 A lesão de L5 também pode ser investigada
pelo teste de Trendelenburg. Pede-se ao paciente
para ficar apoiado sobre apenas um pé. A queda
da bacia para o lado oposto da perna afetada revela
fraqueza dos abdutores da coxa.
PALPAÇÃO
 Decúbito ventral, com travesseiro sob o ABD
para diminuir a lordose lombar. Palpa-se planos
musculares, apófises espinhosas e espaços discais
buscando pontos dolorosos e alterações ósseas.
EXAME OSTEOARTICULAR
 Diferenciar problemas oriundos da coluna
lombar daqueles provenientes de outras estruturas
articulares. ATENÇÃO: quadril e articulações
sacrilíacas. A medida do comprimento dos membros
permite identificar diferença.
EXAME NEUROLÓGICO
 As raizes acometidas com mais frequência são
as raízes L4, L5 e S1. A força de flexão da coxa é
papel da raiz L4, enquanto a dorsiflexão do pé é
função da L5. A função motora da S1 pode ser
examinada pela marcha nas pontas dos pés. A
sensibilidade deve ser examinada ao longo dos
membros inferiores.
 Quando há suspeita de síndrome da cauda
equina, deve-se investigar a sensibilidade da região
perianeal.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
 L1: associada a dor em região inguinal,
fraqueza de flexão do quadril, diminuição de
sensação em região inguinal e pode afetar reflexo
cremastérico (tração superior do testículo por suave
toque na face interna da coxa).
 L2: a dor pode aparecer em região inguinal e
anterior da coxa, alterações sensitivas em região
anterior da coxa, fraqueza muscular para flexão e
adução do quadril (músculo iliopsoas) e podem
alterar-se os reflexos cremastéricos e adutor da coxa.
 L3: dor em região anterior da coxa e joelho,
alterações sensitivas em região anteromedial distal de
coxa incluindo joelho, alteração de força muscular
para extensão do joelho e flexão e adução do quadril
(músculo quadríceps), com alteração de reflexo
patelar e adutor da coxa.
 L4: dor em região anterior de coxa e parte
medial da perna, alterações sensitivas em perna
medial, alteração de força muscular para extensão do
joelho e flexão e adução do quadril (músculo tibial
anterior) e pode ocorrer alteração do reflexo patelar.
 L5: dor em região posterolateral de coxa,
lateral de perna e medial de pé, com alterações
sensitivas em região lateral da perna, dorsal de pé e
em primeiro artelho do pé, diminuição de força
muscular para dorsiflexão de pé e artelhos, flexão de
joelho e extensão de quadril (músculo extensor longo
do hálux), sem alteração de reflexos.
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 S1: região posterior de coxa e perna e lateral quando houver dor entre 30 e 60º de extensão,
de pé, alterações sensitivas posterolateral de perna e indicando compressão radicular L5 ou S1.
lateral do pé, com diminuição de força muscular para
flexão plantar de pé e artelhos, flexão de joelho e
extensão do quadril (músculo tríceps sural), além de
alteração de reflexo aquileu.

TESTE DO ESTIRAMENTO FEMORAL

 Decúbito ventral e o joelho fletido, a coxa é
elevada acima da cama. A presença de dor na região
anterior da coxa sugere compressão radicular L2 ou
L3 e a dor na face medial da perna sugere
envolvimento da raiz L4.

TESTE DE BABINSKI
 Ocorre quando o dedo grande do pé se
movimenta em direção à parte superior do pé e os
outros dedos do pé abrem para fora após a planta
do pé ter sido pousada com firmeza. Este reflexo
ou sinal é normal em crianças pequenas, mas anormal
após os 2 anos de idade.

 Teste de elevação do MMI com joelho com

completa extensão
 Musculo

Estiramento nervo femural (raiz L2 e L3): deitar faz

flexão máxima do joelho

SINAL DE LASÊGUE
TESTE DE PATRICK
 Aplica-se as raízes baixas do ciático: avalia de
L4 a S1. Dor irradiada pela região posterior da
coxa, sem característica neuropática, não é um
teste positivo; deve-se somente a contratura
muscular. A dor tem de ser neuropática.
 Decúbito dorsal, eleva-se o membro,
mantendo o joelho estendido. O teste é positivo
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV

 Diferenciar patologias do quadril e patologias

da sacroilíaca.

 Paciente em decúbito dorsal e fazendo a

forma de 4 com a perna (o quadril a ser
examinado abduzido, fletido e rodado
externo, com o tornozelo apoiado sobre o
joelho contralateral), faz-se pressão contra o
joelho do lado avaliado e a crista ilíaca
contralateral, em direção à maca.

 No teste positivo para doenças do quadril

(coxartrose), irá doer na região inguinal do
lado do joelho pressionando; quando há
sacroileíte, a dor ocorre apenas na região
sacral da crista ilíaca pressionada.
 FABRE, posição em que é feito: Flexão,
Abdução, Rotação Externa.

TESTE DE YEOMAN

 Específico para sacroileíte. Com o paciente

em decúbito ventral, estabiliza-se a pelve
contra a maca e se faz a extensão de um dos
quadris, para se avaliar a sacroilíaca
ipsilateral. Em caso de dor na região sacral, o
teste é considerado positivo para sacroileíte.
RED FLAGS LOMBALGIA
 Início gradual; idade < 20 ou > 50; Dorsalgia
associada; duração > 6 semanas; história de trauma;
febre, calafrios e suor noturno; perda de peso; piora
com o repouso; analgesia ineficaz; história de
neoplasia; imunossupressão; procedimentos –
bacteremia; uso de drogas EV; hipotensão; palidez;
hipertensão extrema; massa abdominal pulsátil;
sensibilidade das apófises espinhosas; sinais
neurológicos focais; retenção urinária aguda.
 Dor refratária após 30 dias de tratamento é
sinal de alarme.
YELLOW FLAGS
 Recuperação lenta que pode resultar de
fatores psicossociais não detectados ou não
relevantes; Culpabilização de determinadas tarefas e
atividades; Aversão ao trabalho.

 Dor discal – dor lombar baixa que se

exacerba com a posição ereta mantida e,
principalmente, sentada, podendo piorar com a flexão
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV
(Dor axial), acometendo pacientes mais jovens, entre
a terceira e quintas décadas de vida;
 Dor facetaria – piora com movimentos de
extensão. Normalmente acomete pacientes com
idades mais avançadas, da sexta década em diante.
 Dores relacionadas com neoplasias – as
dores noturnas ou que não melhoram com repouso
devem alertar para neoplasias.
INESTIGAÇÃO

 AP (anteroposterior):

 Nas linhas amarelas tracejadas, o alinhamento

coronal da coluna (desvio de até 10°).
 Nos círculos verdes, os processos transversos
>> “olhos de coruja”. O apagamento de um
deles (coruja caolha) indica tumor.
 No triângulo vermelho, temos o processo
espinhoso (o “bico da coruja”), cujo
RAIO X apagamento também indica tumor.

 Radiografia em perfil:

 As linhas amarelas tracejadas indicam, da

esquerda para a direita:
 • O alinhamento anterior dos corpos
vertebrais;
 • O alinhamento posterior dos corpos
vertebrais;
 • O alinhamento dos processos espinhosos.

 Entre a segunda e a terceira linhas, observa-se

os processos transversos, a pars interarticularis
(seta amarela) e os processos espinhosos. Uma
 1º etapa da investigação radiológica. Quando
alteração da pars interarticularis pode indicar
existe suspeita de instabilidade, raiox em flexão e
espondilólise. Ao mesmo tempo, também é possível
extensão são indicadas. Alterações degenerativas
ver destruição por ação tumoral, tanto nos processos
presentes ao RX, como vértebras transicionais,
posteriores, como no corpo vertebral.
espinha bífida, nódulos de Schmorl, artrose facetária,
discopatia e escoliose leve, ocorrem com freqüência
 A linha vermelha tracejada indica a relação
na população assintomática.
entre L5 e S1. Este é o principal nível afetado pela
espondilolistese; nesta doença, a vértebra L5
 MODOS: decúbito dorsal e ortostatismo; no
escorrega sobre a S1 e é possível medir a
decúbito dorsal, curvas sagitais e coronais são
porcentagem de escorregamento por meio da
reduzidas e não se podem observar os efeitos da
radiografia de perfil da coluna.
gravidade na coluna.
 A seta azul roxa de duas pontas indica o
tamanho do corpo vertebral, que pode estar afetado
por fraturas.
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV

 A seta azul aponta para a esclerose  Artrose, se houver sintomas meramente

subcondral, característica do processo de mecânicos (isso não exclui a possibilidade de
envelhecimento e artrose vertebral. lombalgia mecânica musculo ligamentar em
idosos!)
 As setas vermelhas apontam para a
osteofitose, também do processo reativo degenerativo
e que pode comprimir o canal vertebral ou a saída de
raízes nervosas.

 Os quadrados azuis indicam os espaços

discais. Você vê como o espaço de T12-L1 está
menor que o de L1-L2, que também está menor que
os outros mais inferiores.
TC
 Imagens coronais e sagitais. Melhor para
arquitetura óssea. Os limites do canal medular são
bem visualizados com o corpo vertebral e o disco SÍNDROMES CLÍNICAS
anteriormente, e o arco posterior, as articulações
facetárias e o ligamento amarelo posteriormente.
Ruim para disco e medula espinha

 Disco intervertebral - opacificidade

homogênea e densidade de 60 a 100 (UH). Seu
bordo posterior é côncavo na parte alta da coluna
lombar, tornando-se retilíneo ou mesmo convexo nos
segmentos inferiores.
 Não consegue ser definida em até 80% dos
casos, e nem nas crônicas essa definição é tão clara.
 O saco dural apresenta-se como uma
A maioria das lombalgias são de origem muscular -
superfície homogênea bem limitada, envolto pela
contraturas musculares.
gordura epidural hipodensa. As raízes nervosas são
visualizadas anteriormente ao saco dural. LOMBALGIA MECÂNICA COMUM
 Dor lombar baixa, normalmente unilateral, às
 A visualização de lesões dos tecidos moles é vezes central, irradiando-se para a região sacral e
inferior a da RNM. A TC não permite a visualização nádegas. Ocorre após um esforço físico maior ou
de lesões intra-durais sem a injeção de contraste esforços repetidos em posições de estresse para a
intra-tecal, expõe o paciente à radiação e não permite coluna. A LOMBALGIA MECÂNICA COMUM
exame dinâmico ou em ortostase. É A FORMA MAIS FREQÜENTE DE DLB >>>
CORRELAÇÕES 90% DOS CASOS (SEM IRRADIAÇÃO). Não faz
RNM.
 Se o Lasègue é positivo, trata-se de
compressão radicular. Em pacientes jovens, isso é
uma hérnia discal; em pacientes idosos, deve se tratar
de metástase.
 Se a dor é pior à noite e melhora quando anda
>>> caráter inflamatório.
 Se não há características de compressão
radicular ou dor inflamatória e o paciente é jovem,
trata-se de uma lombalgia mecânica.
 IDOSOS:

 Metástase óssea, se houver sinais

consumptivos, associado ou não a compressão
radicular;
 Estenose lombar, se a dor piorar ao caminhar
(com Lasègue negativo!).
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV

TRATAMENTO GERAL
 Repouso no máximo 3 ou 4 dias. Atv física:
flexão, extensão, alongamento, aeróbico e
fortalecimento muscular podem ser utilizados>>
fortalecimento do core.
 Miorrelaxantes (carisoprodol, ciclobenzapina
 Repouso relativo: decúbito supino, joelhos – ação central e tiocolchicosídeo): utilizados quando
fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com existe espasmo muscular, em associação aos AINH.
flexão das pernas num ângulo de 90º com as coxas Para crises agudas.
e, um mesmo ângulo destas com a bacia, objetivando  Cuidado para ação central: risco de queda em
a retificação da coluna lombar (posição de idosos, perda de atenção
Zassirchon). Reduz a pressão sobre os discos  Carisoprodol (não tem efeito central)
intervertebrais e a musculatura paravertebral lombar. +paracetamol + cafeína
 Gelo: diminui o edema, a dor e o espasmo.
 Antidepressivos: os antidepressivos triciclos
Calor: fase crônica. Produz analgesia, melhora a
têm sido utilizados em doses baixas (10 a 25 mg de
rigidez. Calor superficial (infravermelho,
amitriptilina). São particularmente úteis quando há
compressas) ou profundo (ultrassom).
distúrbio do sono, porém o início de ação é lento,
devendo ser utilizados por períodos prolongados
 Estimulação elétrica transcutânea: estimula as em portadores de lombalgia crônica.
fibras alfaA de baixo limiar, o que inibe os impulsos
nociceptivos das pequenas fibras C e alfa· D.
 Anticonvulsivantes: indicados principalmente
para dor neuropática, temos a gabapentina e a pré-
 Analgésicos: a maioria dos pacientes se gabalina (modulam a neurotransmissão aumentada).
beneficia do uso de analgésicos comuns não Melhor quando associados aos opioides.
narcóticos, como o paracetamol. O uso de
analgésicos narcóticos, como a codeína, está
 As injeções locais de anestésicos e
reservado aos casos mais graves, particularmente
corticosteroides têm sido indicadas em casos de dor
na hérnia discal, e por curtos períodos.
localizada em pontos gatilho musculares ou
ligamentares.
 Paracetamol (anilina): Baixo custo/Rápida
absorção oral/ 500-1000mg 8/8h ou 4000mg/dia.

 AINH (naproxeno): utilizados isoladamente

ou com os analgésicos. Risco ou à presença de
efeitos colaterais, sobretudo gastrointestinais e
renais. Avaliar risco renal (paciente hipertenso não é
bom tomar)
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
ESPONDILOLISTESE E ESPONDILÓLISE
 Espondilolistese: deslizamento parcial ou
total de uma vértebra sobre a outra. Ocorre + no nível
L5-S1. Ocorre compressão medular.
 Espondilólise: fratura do pars interarticularis
(articulação entre duas vértebras, existindo um par de
cada lado). A espondilolistese pode ser classificada
em: congênita, adquirida, traumática, iatrogênica,
patológica e degenerativa.
 Tipo + comum: ístmica >> lesão na porção
interarticular, que pode estar fraturada (espondilólise)
ou alongada. Acredita-se que seja decorrente de
múltiplos processos de microfraturas e consolidações,
que alteram a morfologia das vértebras, tornando-a
mais alongada (hiperextensão em ginastas e
halterofilistas). Pode ser por defeito anatômico.
 Forma congênita - processos articulares
displásicos ou outras alterações anatômicas que se
tornam instáveis, permitindo o desligamento.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
 Lombalgia em crianças: ½ deve-se a
espondilólise. Dor axial que piora com extensão e
melhora com flexão. Exame físico: retificação
lombar (especialmente quando já ocorreu a
espondilolistese), dor à palpação da faceta articular e
encurtamento dos isquiotibiais (contratura muscular).
Teste: pct em apoio monopodálico faz a extensão da
coluna >>> gera dor.
 Forma adquirida - fratura do pars
interarticularis (espondilólise), + em crianças a partir
dos 5 a 7 anos de idade. Esta forma de
espondilolistese tem forte fator hereditário. Mas,
esta fratura pode ocorrer após um trauma grave.
 Espondilolistese degenerativa - resulta de
uma instabilidade crônica de um segmento da coluna
lombar. É 6 vezes mais frequente nas mulheres e sua
incidência aumenta após a 4° década de vida.
 Espondilolistese com ou sem espondilólise é
uma observação radiológica comum em portadores
de lombalgia com dor principalmente à extensão da
coluna.
 A gravidade da situação é medida através do
grau da listese. Um escorregamento de até 25%
representa o grau I, de 25 a 50% grau II. Raio x
diagnostica 80% dos casos. A cintilografia é o
melhor, depois RNM. TC é boa para definir a
anatomia da lesão.
 Raio x oblíqua: sinal do Scotty Dog: a seta
está apontando para o que parece ser a forma de um
cachorro, criada pela posição da pars. A cabeça seria
a faceta superior, e a parte anterior do corpo, a
faceta inferior; quando a cabeça se separa do corpo,
como se o cachorro estivesse de coleira, temos a
fratura da pars (indicada pela seta).
 Tratamento conservador: suficiente. Casos
graves/dor intratável/manifestações neurológicas:
fusão vertebral.
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
OSTEOARTROSE E DISCOPATIA
 As alterações de disco e facetas são
extremamente comuns. A maioria dos pacientes
portadores de osteoartrite radiológica são
assintomáticos. Sintomas: dor mecânica, podendo
ser observado um grau de rigidez matinal –
doenças reumatológicas+ formigamento, dormência
ou perda de sensibilidade. Trat: analgésico e AINH.
 Passíveis de tratamento conservador -
discopatias posterolaterais e as anteriores, com ou
sem comprometimento radicular, e as osteoartrites
uncovertebrais e interapofisárias. A abordagem
conservadora não está indicada para artroses com
comprometimento medular (indicação cirúrgica).
INFECÇÕES DA COLUNA
 Dor persistente, presente no repouso e
piorando aos movimentos, associada ou não à febre.
Os quadros bacterianos costumam ser agudos. Exame
físico: diminuição da mobilidade, espasmo muscular
e dor à percussão local. Febre em 50% dos casos.
 Principal agente da osteomielite vertebral:
Staphylococcus aureus. A infecção da vértebra
ocorre por disseminação hematogênica de outro
foco, geralmente geniturinário, cutâneo ou
respiratório. O disco intervertebral costuma ser
atingido secundariamente à infecção vertebral. Nos
idosos ou imunossuprimidos, germes Gram-negativos
também costumam ser encontrados.
 Radiografia: revela presença de osteopenia
localizada, mas as lesões radiológicas aparecem
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
tardiamente. O diagnóstico precoce pode ser feito
pelo mapeamento ósseo ou pela RNM. A
velocidade de hemossedimentação está
consistentemente alterada .
 O tratamento é sempre conservador no
início: repouso no leito e antibioticoterapia.
Monitoramento: dor, espasmo muscular e velocidade
de hemossedimentação. Cirurgia: casos com
comprometimento neurológico ou resistentes ao
tratamento antibiótico.
 Discite infecciosa: infecção de bom
prognóstico quando ocorre na infância. No adulto a
discite infecciosa costuma ser iatrogênica e grave.
Esta forma de complicação pode ocorrer após
qualquer procedimento que aborde o disco
intervertebral. Sintoma: dor intensa sem fatores de
melhora, que piora com qualquer tentativa de
mobilização. Diagnóstico: RNM. Tratamento:
antibiótico - agente infeccioso isolado.
 Tuberculose: afeta a coluna secundariamente
a um foco primário, em geral pulmonar >>>
lombalgia + gibosidade (convexidade em qualquer
superfície; proeminência, saliência) , porém pode ser
insidioso, levando meses ou anos para o diagnóstico.
 Estruturas acometidas: região peri-discal,
região central do corpo vertebral e região anterior da
vértebra, freqüentemente associadas a abcesso em
psoas. O disco só costuma ser acometido
tardiamente na evolução do processo. As
alterações vertebrais podem levar a deformidades e,
quando ocorre colapso da vértebra, pode se
desenvolver paraplegia.
 O tratamento da fase ativa da doença é
conservador, com quimioterapia antituberculosa. A
má resposta terapêutica, a presença de abscessos
ou a progressão de sintomas neurológicos indicam
tratamento cirúrgico para debridamento. Na
infância, recomenda-se a artrodese posterior para
impedir a progressão da cifose.
 A brucelose (infecção bacteriana), rara em
nosso meio, é observada principalmente em
trabalhadores que manipulam carne e derivados.
TUMORES DA COLUNA
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
 Raros: diag com alta suspeita. Sintomas: dor
persistente e progressiva na intensidade como 1º
sintomas. Os tumores benignos da coluna geralmente
produzem dor localizada, enquanto que as
neoplasias malignas produzem dor mais difusa.
 T benignos: arco posterior da vértebra
 T malignos: corpo vertebral.
 T benigno mais comum na coluna lombar é o
hemangioma. Trata-se de uma lesão geralmente
assintomática encontrada em cerca de 10% da
população .
 O osteoma osteóide ocorre em adultos
jovens. A dor piora tipicamente à noite e melhora
com doses baixas de antiinflamatórios não-
hormonais. Quadro sugestivo: escoliose de início
recente associada a espasmo muscular em um
paciente jovem. Dor + intensa à noite. A radiologia
tem aspecto característico de nidus radioluscente
rodeado de uma área bem definida de osso
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
esclerótico. O tratamento é cirúrgico com retirada do
nidus e da área esclerótica ao redor. A retirada
incompleta pode favorecer a recidiva. Raramente, o
osteoma osteóide evolui para cura espontânea.
 Outros tumores benignos: osteoblastoma,
osteocordoma, tumor de células gigantes, cisto ósseo
aneurismático e granuloma eosinofílico.
 As metástases são 25 vezes mais freqüentes
que os tumores primários na coluna: mama, pulmão,
próstata, rim, tireóide, bexiga e cólon.
 A radiografia pode revelar lesões osteolíticas
(tumores de rim e tireóide), osteoblásticas (tumores
de cólon) ou mistas (tumores de mama, pulmão,
próstata e bexiga).
 O MM e sua forma localizada – o
plasmocitoma – são os tumores malignos mais
frequentes na coluna. Ocorre preferencialmente nos
pacientes com mais de 50 anos de idade.
 A presença de lombalgia é o sintoma inicial
em 35% dos casos + sintomas sistêmicos: púrpura,
artralgias e hipercalcemia. A radiografia demonstra
áreas de osteólise sem esclerose reativa, poupando os
elementos posteriores.
 O plasmocitoma isolado pode ter inúmeros
aspectos radiológicos diferentes. Ao contrário da
maioria das lesões de origem tumoral, a cintilografia
é negativa para MM. O tratamento é quimioterápico.
Cirurgia para casos de compressão nervosa.
 Condrossarcoma, cordoma e linfoma são
outros tumores malignos. Finalmente, existem ainda
os tumores intra-durais, que podem levar a quadros
neurológicos variados como o neurofibroma,
meningioma, ependimoma e astrocitoma.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV

 As espondiloartropatias levam a lombalgia

tipicamente inflamatória. Os pct relatam rigidez
matinal importante com mais de 1 hora de duração.
Dor noturna pode está presente.

 Doenças: espondilite anquilosante, síndrome

de Reiter, artrite psoriásica e artropatia enteropática
(relacionada à doença de Crohn e RCU).

 Portadores de espondiloartropatias
tipicamente apresentam elevação da velocidade de
hemossedimentação associada à sacroileíte
precoce.

 O diagnóstico de polimialgia reumática

também deve ser lembrado nos pacientes idosos com
aumento do VHS e lombalgia. Trata-se de pct com
quadros poliálgicos afetando + as cinturas pélvicas e
escapulares. A resposta a doses baixas de prednisona
auxiliam o diagnóstico.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

 Espondilite anquilosante: torna a coluna

vertebral mais rígida. marcação de cinco
centímetros abaixo da vértebra L5 e dez
centímetros acima. Pede-se que o paciente
faça uma flexão e se mede a distância entre os
pontos, que deve ser maior do que 21cm.
 Entesite – inflamação dos pontos de inserção
dos ligamentos e tendões. Acomete + a coluna, com  Teste de Volkmann: compressão
caráter ascendente (sacroileíte para cima). concomitante das cristas ilíacas anterossuperiores
 Homens jovens antígeno e associada ao HLA com o pct em decúbito dorsal >>> gera dor.
– B27 >>> 5% dos casos de lombalgia crônica.  Teste de Flesche: calcanhares e nádegas na
 Ocorre a inflamação da êntese e erosão do parede, mede-se a distância occpital-parede.
osso subcondral >>> neoformação óessea >>>
protuberância (sindesmófito) >>> união >>>
anquilosante (fusão vertebral) >>> coluna rígida em
cifose.
 CLÍNICA: Dor lombar crônica + rigidez
matinal aliviada por atv física e precipitada por
frio e repouso. Começa no interglúteo, podendo
irradiar. Tem hipersensibilidade óssea e rigidez da
coluna: frágil e pouca mobilidade (risco de
fraturas). É pior ao repouso e à noite, melhor com
os movimentos, provocando rigidez de progressão
caudo-cefálica.
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
 DIAGNÓSTICO: Critérios de Asas:
 Sacroileíte diag por imagem (inicial: raio x
de quadril) + 1 ou mais critérios para EA
ou HLA B27 positivio + 2 ou maiscritérios
para EA
 TRATAMENTO: Fisioterapia, AINE,
neutralizador do TNF-alfa (inflixmab). Evitar o
corticoide sistêmico.
FRATURAS PATOLÓGICAS DAS
VÉRTEBRAS
 Desmineralização óssea vertebral gera
fraturas espontâneas ou após trauma mínimo. A
osteoporose é a principal causa, particularmente em
mulheres na pós-menopausa. Outras: osteomalácia e
o hiperparatireoidismo + doença de Paget, a
sarcoidose e inúmeras doenças hematológicas.
 A maioria dos pacientes apresenta dor súbita
e intensa, localizada no segmento afetado. Melhora
com repouso e piora mesmo aos pequenos
movimentos. O quadro evolui com melhora
progressiva após 2 a 3 meses.
 Observa-se dor à palpação local com
espasmo muscular reativo. A investigação
laboratorial deve incluir a pesquisa do metabolismo
do Ca e vit D, fosfatase alcalina (muito aumentada na
doença de Paget), estudo hemato. Exame
radiológico : auxilia no diagnóstico da
osteoporose/alterações típicas da doença de Paget.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
Tratamento: analgesia, repouso e tratamento
específico da doença de base.
FIBROMIALGIA
 Quadro poliálgico, articular e muscular
acompanhado de sono não reparador, cefaleia e
fadiga persistentes. A lombalgia é uma queixa
comum entre os pacientes fibromiálgicos. Presença
de dor em uma série de pontos preestabelecidos para
o seu diagnóstico. Tratamento inclui antidepressivos
tricíclicos e exercícios.
DOR DISCOGÊNICA
 Maior parte das lombalgias: origem nos
discos intervertebrais >> microrrupturas no interior
do espaço discal e alterações na matriz do disco e nas
placas vertebrais adjacentes.
 39% das lombalgias crônicas tem origem
discogênica, em 20% dos pct, nenhum sítio
anatômico pode ser identificado.
 Nos discos saudáveis, a inervação do disco
permanece de 2 a 3 mm da lamela externa do ânulo
fibroso, com a degeneração discal, a fissura anular
perde sua pressão interna, permitindo que por essa
fissura ocorra uma neovascularização e uma nova
inervação no interior.
 A inervação responde aos estímulos
mecânicos de maneira dolorosa, com a liberação de
mediadores inflamatórios e formação de tecido de
granulação >>> mecanismo de dor lombar crônica
(difusa, mal definida e de caráter insidioso). Piora
com a flexão do tronco, quando o indivíduo está
sentado, mas alivia em repouso ou com a extensão do
tronco.
 Discografia é um método invasivo com boa
sensibilidade: a dor é reproduzida pela discografia do
nível correto + detecção de rupturas anulares pelo
extravasamento do contraste. Desvantagens: método
invasivo com injeção de contraste e possíveis
complicações (alergia ao contraste, abscesso e
perfuração dural).
 A RM, não invasiva, fornece informações
quando há suspeita de dor lombar crônica de origem
discogênica. Interior do disco afetado com baixo
sinal na ponderação T2, zona de alta intensidade e
alterações de sinal nos platôs vertebrais.
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
 A presença de “discos pretos” na ponderação
T2 da RM corresponde a alterações degenerativas
discais. Zona de alta intensidade >>> representada
por um trecho de alta intensidade cercado por um
halo de baixo sinal na ponderação T2 na região
posterior de um disco intervertebral (inflamação
devido perda da integridade do ânulo fibroso).
ALTERAÇÕES DE SINAL DO PLATÔ
VERTEBRAL (MODIC)
 Tipo I: Fase inflamatória, representada pelo
baixo sinal em T1 e alto sinal em T2, denotando
inflamação do tecido fibroso.
 Tipo II: Também denominado fase da
deposição de gordura. Ocorre depósito de células de
gordura nos platôs vertebrais e regiões adjacentes,
representadas por alto sinal em T1 e sinal alto ou
moderado em T2.
 Tipo III: Ocorre esclerose do osso adjacente
ao platô vertebral, demonstrado pelo baixo sinal em
T1 e T2.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
radiculalgia costuma aparecer cerca de 10 anos após
os primeiros episódios de lombalgia. A maioria das
hérnias de disco ocorre na região superior da parte
posterolateral do disco.
FISIOPATOLOGIA
 DISFUNÇÃO: 15 – 45 anos. Roturas do
ânulo: estrutura se desfaz e >>> abaulamento,
protrusão e herniação. A maioria das hérnias são
reabsorvidas, enquanto abaulamento e protusão
raramente regridem.
 INSTABILIDADE: 35 – 70 anos.
Rompimento do anel fibroso do disco >>>
reabsorção >>> degeneração articular. Fase mais
sintomática.
 ESTABILIZAÇÃO: >60 anos. Disco perde
capacidade de absorver impacto e de estabilizar.
Resposta: osteoartrose (esclerose subcondral, perda
de osso trabecular e osteofitose reativa, com a
intenção de estabilizar o segmento afetado).
 Dor: mais axial do que irradiada e bem
menos intensa do que a herniação; contudo, há um
maior risco de estenose do canal pela osteofitose e
reação da pars interarticularis à instabilidade do
segmento.

 Alterações de Modic I e II: lombalgia crônica

e pouco encontradas em pacientes assintomáticos.
Alterações de Modic I: + dor lombar crônica que as
demais por conta da sua característica inflamatória,
caracterizando um sinal de alta sensibilidade e baixa
especificidade.
HÉRNIA DISCAL
 Deslocamento do
núcleo pulposo (colágeno II CLÍNICA
+ proteoglicanos) além dos
 Lombalgia, lombociatalgia, ciática isolada e
limites do anel fibroso
síndrome da cauda equina. O início é marcado por
(colágeno I). O núcleo
episódios de dor lombar isolada (axial – origem
herniado pode permanecer
mecânica/radicular – irradiada pelo trajeto da raiz
sob o ligamento comum
comprimida e tem caraterísticas neuropáticas:
posterior, migrar em
queimação, dormências e alterações de função
direção cefálica ou caudal,
muscular e sensitiva), anterior ao aparecimento da
ou ainda romper o
dor irradiada para um ou ambos os mmii.
ligamento, quando é
chamada de hérnia extraligamentar. A hérnia é dita
exclusa quando ocorre uma solução de continuidade  Dor: aumenta após atv física ou tempo
do núcleo. Pico de idade: 30 – 50 anos (H>M 3x). sentado e alivia em decúbito lateral na posição de
semi-Fowler. ATENÇÃO: perda de força muscular
ou cauda equina exigem trat cirúrgico urgente.
 Manifestação comum da doença degenerativa
discal e tem pico de incidência entre a 3º e a 4º
década de vida. A maioria das condições de hérnia
ocorre entre L4 e L5, seguida por L5-S1. A
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV

SÍN DR OME DA CAUD A EQUINA: AN ESTESIA EM SELA  Hérnias protusas: abaulamento no disco
(REGI ÃO INTE RN A DA CO XA PE RÍ NE O E PERIA NAL) + intervertebral sem a ruptura completa do
P ERD A DE C ON TR OLE DE ESF ÍN CTER ES DFINEM BEM.
ânulo fibroso.
ORD EM DECRESC EN TE DE FR EQUÊNC IA : LOMBALGIA;
D OR ES NAS PERNA S; P ARESTESIA P ER IAN AL;
 Hérnias extrusas: extravasamento do
D ISFU NÇÃ O DA BEXIGA (BEX IGA N EUR OGÊN IC A E conteúdo discal pelo ânulo fibroso para o
INCONTIN ÊN CIA POR TR ANSBORD AM EN TO); interior do canal vertebral, mas mantendo
IM POTÊNC IA ; PERDA SEN SORIMOTORA D OS MEM BR OS
INF ER IORES.
contato com o núcleo pulposo do espaço
intervertebral.
FA ZER TOQUE R ETAL E AVA LIAR TÔN US
ESF IN CTER IA NO >>> COMP ROVAD O >>> CIR URGIA EM
 Hérnias sequestradas: o fragmento herniário
A TÉ 48H PAR A BOM PROGN ÓSTICO. extravasa formando um fragmento livre sem
 Exacerbação: alongar, tossir ou espirrar. contato com o núcleo pulposo remanescente
Fraqueza e parestesia são transitórias e respeitam um (perde contato com o disco original).
trajeto determinado pelo dermátomo e pelo miótomo
correspondentes à raiz comprimida pela herniação.
Lasegue postivo. DOR: pontada, queimação, cãibras
ou disestesia.

 Ciática clássica: segue o dermátomo

correspondente à raiz comprimida da lombar até o pé.
Uma ciática de S1 estende-se da região glútea pela  fraqueza motora nos níveis abaixo da
região posterior da coxa, panturrilha e parte compressão e disfunção dos esfíncteres >> retenção
lateral da planta do pé, enquanto a ciática de L5 ou incontinência fecal e urinária.
corresponde à face lateral da coxa, perna e dorso EXAME FÍSICO
do pé.
 Atitude antálgica, com contratura
paravertebral importante do lado da hérnia e mesmo
 As raízes mais altas não produzem dores que diminuição da lordose lombar fisiológica. Os
se estendem até os pés >>> diag diferencial com movimentos da coluna estão limitados.
doenças do quadril. O edema e a congestão da raiz
TB gera sintomas. Marcha: claudicação com escoliose antálgica
AT ENÇÃO! A S DO RE S POD EM SER CARACTE RI ZADA S
COMO PO NTA DA, QU EIMAÇÃO , CÃI BRAS OU DI SE ST ESIA E
SÃO EX ACERBA DA S PEL OS ATOS DE TO SSIR, ESPI RRAR,  Marcha de Trendelemburg (devido à
PERMA NE CE R SEN TAD O OU CA RREG AR PE SO compressão grave da raiz de L5 >>> fraqueza
abdutora): pct fica em pé sobre uma perna. + se
CLASSIFICAÇÕES houver queda da pelve sobre o lado sem apoio. Indica
 LOCALIZAÇÃO: central (comprime o fraqueza ou inatividade dos músculos glúteos.
canal/dor axial/transeunte – raiz de baixo), recesso
lateral (igual a central), foraminal (raiz emergente –
mesmo nível/comprime diretamente o gânglio da raiz
dorsal: + dor que a posterolateral) e extraforaminal.
Forminal – a pior/cirurgia

 Marcha com pé caído (devido à paresia

extensora do pé por compressão das raízes L4 e L5)
ou marcha de base alargada (pernas projetadas para
 MORFOLOGIA: frente e para o lado)>>> compressão mais superior.

 Disco degenerado: desidratação discal.

Tutorial 01 – 401 (Lombalgia) Vitor Bidu de Souza – MED XIV

TESTE DE SPURLING

 O pct pode andar com o tronco curvado para

frente e a mão nas costas. O sinal de Lasègue é
positivo.

 Força motora: 0 – ausência de contração  Ao se comprimir o crânio axialmente,

muscular/ 1 – contração visível, movimentação
ausente/ 2 – capaz de mover, mas não vence a força
da gravidade/ 3 – vence a força da gravidade, mas é
incapaz de vencer resistência 4 – vence a resistência,
mas abaixo do normal 5 – força normal
Os níveis lombares podem ser testados de L2 a S1:
reproduzem-se os sintomas de compressão
radicular. Isso pode ser feito em posição neutra, ou
com sensibilização, associando-se extensão, rotação e
inclinação para o lado testado. Segunda fase:
distração; após a compressão e reprodução dos
sintomas, traciona-se a cabeça para cima, apoiando-
se as mãos na mandíbula, o que alivia os sintomas.

 O teste da elevação do mmii em extensão é

provocativo, realizado com pct em decúbito dorsal
>>> eleva o mmii segurando pelo calcanhar com o
joelho estendido. É considerado + se a dor ciática
for reproduzida entre 35 e 70° de elevação.
 Útil para detectar compressões das raízes
de L4, L5 e S1, e sua + é indicativa de compressão
radicular em 90% dos casos. Deve ser realizado
bilateralmente;
AT ENÇÃO : SE A ELEV AÇÃO DO ME MBRO
CONT RA LAT ERAL REPRO DU ZIR A DOR NO MEMBRO
IN FE RI OR IPSI LAT ERAL , É SIN AL PA TO GNO MÔNI CO D E
HÉ RN IA DISCA L, PROV AVE LMENT E LOCALI ZADO NA
AXI LA DA RAIZ NE RV OSA.
EXAMES DE IMAGEM
 Lombo-ciatalgia com topografia radicular
típica afetando um membro, sem sinais de doença
sistêmica subjacente >>> tratar
 Pesquisa da velocidade de
hemossedimentação e o RX da coluna lombar são
suficientes >>> afastar TIT: Tumor, Infecção,
Trauma
TOMOGRAFIA

TESTE DE HOOVER
 Decúbito dorsal: membros esticados, apoiam-
se os calcanhares sobre as palmas das mãos do
examinador e se pede que o paciente tente erguer,
sem dobrar o joelho, uma das pernas (avalia reto
femoral, portanto, o quadríceps).

 No paciente com verdadeira perda de força

motora, o esforço feito o levará a comprimir a mão
do examinador do lado não examinado, enquanto
tenta elevar a perna contralateral.
 Pacientes que estão simulando, porém, não
saberão que esta é uma reação automática do
organismo e, portanto, não farão a compressão do
lado supostamente saudável.
 Fratura na seta amarela na janela de partes
ósseas: esclerose (área mais esbranquiçada), o que
indica mais uma doença óssea, do que uma fratura
por trauma. Pouco indica para hérnia.
 Janela de partes moles: osso está muito mais
esbranquiçado, o que denota uma infecção ou tumor.
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
Pequenos pontos brilhantes dentro do corpo
vertebral; provavelmente, são hemangiomas.
RNM >>> PADRÃO OURO
QUANDO SOLICITAR: Dor refratária ao
tratamento conservador com mais de um mês de
duração (diagnóstico diferencial de outras patologias
compressivas + planejamento cirúrgico). Avaliação
diagnóstica da suspeita de TIT: Tumor, Infecção ou
Trauma. Geralmente é um exame mais detalhado,
após a radiografia inicial.
 Ponderação T2 (partes moles): tudo que tem
líquido brilha. A medula espinhal ficará de um
branco muito claro (o que chamamos de
hiperintensidade), especialmente na parte em que
possui axônios, enquanto o osso ficará
predominantemente escuro.
 Núcleo pulposo: asteriscos azuis, devido a
presença de líquido.
 Seta vermelha: hérnia discal, pois rompeu o
ânulo fibrose e o núcleo extravasou, saiu da região
forminal.
 Asterisco amarelo: hemangioma >>> círculo
hiperintenso no meio do corpo vertebral.
 Tem abaulamento posterocentral e
protusão foraminal.
MODIC
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
 Modic é um termo que se refere a
alterações patológicas na coluna que ocorrem
em vértebras adjacentes a discos intervertebrais
que passaram por um processo degenerativo.
 Modic tipo I - alteração aguda, devido ao
processo degenerativo, com fissura da placa terminal
e tecido fibroso e vascularizado na medula óssea.
Com isso, o sinal fica hiperintenso em T2
(brilhante) e hipointenso em T1 (escuro). As
vértebras adjacentes ao disco vertebral
danificado apresentam alterações na forma e
edema. Há o começo de um processo
inflamatório decorrente da degeneração discal e
óssea. Esse é o tipo mais doloroso, devido a
instabilidade local (micromovimento entre as
vértebras);
 Modic tipo II - processo já crônico, com
substituição deste tecido fibroso por tecido adiposo, e
da MO, por medula amarela. Ele é hiperintenso em
T2, e iso ou hipointenso em T1. Ocorre quando,
após a fase de edema inicial, o organismo
passa a depositar tecido gorduroso na área
danificada da vértebra. Nesse estágio
geralmente há alívio da dor;
 Modic III - reação esclerótica
(endurecimento do osso na camada mais
externa da vértebra), denotando um processo de
osteoartrose. A alteração é hipointensa em ambas as
ponderações, e, à radiografia, a esclerose é bem
visível. É mais comum em idosos e a
instabilidade inicial se transforma em
estabilização (rigidez).
 INDICAÇÕES ABSOLUTAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO: ATENÇÃO >>>
síndrome de cauda equina e síndrome de compressão
medular, agudas. A cirurgia deve ser precoce, assim
como em casos de déficit neurológico radicular
agudo com força menor que 3 e dor gravemente
incapacitante resistente a medicações.
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
TRATAMENTO
 Cinta abdominal – primeiras semanas.
 Tratamento medicamento: analgésicos,
antiinflamatórios não-hormonais e miorrelaxantes.
Dor que dura mais de 4-6 semanas >>> investigar
mais profundo. Pós confirmação da causa da
compressão é indicada a injeção epidural de
corticoide (ambulatorial). Anticonvulsionantes
(pregabalina e gabapentina) – dor neuropática.
 Reabilitação fisioterápica >>> correção de
hábitos e posturas, bem como no fortalecimento de
musculatura e alongamento. Mais de 6-8 semanas
com dor – iniciar atv física: limitar atv que aumentem
a pressão intra-discal.
 Prazo para tratamento conservador
funcionar: 6 meses. Depois disso considera a
cirurgia.
CIRURGIA
 Indicação absoluta: síndrome de cauda
equina e síndrome de compressão medular – cirurgia
precoce/Déficit + força menor que 3/ Dor gravemente
incapacitante resistente a medicações.
 Avaliar cuidadosamente (estudos
eletrofisiológicos/mielograma) >>> refretariedade
ao tratamento ou presença de déficit neurológico/não
trata dor axial, somente a irradiada/imobilização de
um segmento – sobrecarga dos outros – aumento da
dor axial/contraindicada em pct psiquiatras.
 Microdiscectomia: cirurgia de
hemilaminotomia. Acesso mediano de 3 a 5 cm, com
dissecção subperiosteal unilateral sobre o nível do
disco herniado. Complicações: fístula liquórica,
lesão neurológica, lesões vasculares e intestinais,
recidiva da hérnia, cirurgia de nível errado e fibrose
epidural.
CRURALGIA
 Nervo: união, na altura do músculo psoas,
da terceira e quarta raízes lombares.
 Compressão radicular ou troncular >>>
dor na face anterior da coxa. Sinal de crural:
extensão da coxa sobre a bacia produz dor.
 Sofrimento da raiz L4: dor irradia-se pela
crista tibial e o reflexo rotuleano pode estar
diminuído. Casos mais graves podem desenvolver
uma amiotrofia do quadríceps.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
 Principal causa: hérnia discal L3-L4.
Atenção as causas tronculares: tumores anexiais
(mulher com diagnóstico de cruralgia deve passar por
exame ginecológico.
 Meralgia parestésica (ou neuralgia fêmoro-
cutânea): fêmoro-cutâneo. Nervo só sensitivo, que
gera dor e parestesia na topografia do nervo.
 Neuralgia do obturador: Produz um quadro
sensitivo-motor. O quadro sensitivo situa-se na face
interna da coxa e o quadro motor caracteriza-se por
alterações nos músculos abdutores da coxa.
ESTENOSE DO CANAL LOMBAR (IDOSOS)
 Estreitamento do canal medular que resulta
em compressão das raízes nervosas lombossacrais ou
cauda equina. + comum em homens e no nível L4-
L5. Se associa a doenças congênitas da coluna em
apenas 20% dos casos.
 Principal causa de cirurgia lombar em mais de
65 anos. Causa comum de dor ciática e lombar nos
indivíduos com mais de 60 anos – 69 anos.
 Ocorre devido aos processos degenerativos
articulares da osteoartrite, que é a degeneração das
cartilagens articulares, ainda mais naquelas sujeitas à
carga e ao estresse mecânico. As articulações sofrem
inflamações repetidas, o que provoca dor, rigidez,
redução da amplitude de movimento, derrame
articular, deformidade e formação de osteófitos
(ossos que crescem).
 Processo de envelhecimento: alterações do
colágeno e dos proteoglicanos causam a desidratação
discal >>> gera perda da altura do disco.
 ATENÇÃO! A destruição articular causa um
processo inflamatório com formação de exsudato e
sinovite capsular, gerando mais instabilidade, o que
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
cria um círculo vicioso de degeneração e hipertrofia
articular.
 Acometimento na coluna: facetas articulares e
discos >>> hipertrofia facetaria + degeneração do
disco + ligamento amarelo se dobra >>> redução do
canal vertebral.
 O estreitamento do canal vertebral pode
ocorrer na região central, no recesso lateral ou no
forame. Os sintomas depende da estrutura neural.
QUADRO CLÍNICO
 Dor lombar insidiosa, radiculalgia e
claudicação neurogênica (+característico): dor ou
desconforto nos membros inferiores que é
exacerbada pela extensão da coluna lombar
durante a ortostase prolongada ou a marcha, e que
melhora com a flexão da coluna. Piora ao andar.
 “Prevenção” da ocorrência dos sintomas ao
se fletir o tronco: andando inclinado para frente e ao
subir ladeiras também para manter o equilíbrio. Na
claudicação vascular, como subir ladeira exige mais
consumo energético e de oxigênio, a dor ocorre
mais rapidamente. Enquanto descer leva a menos
esforço na claudicação V, leva a mais dor na
neurogênica, devido à extensão do tronco.
 Sinal de carrinho de supermercado:
melhora dos sintomas ao se apoiar no carrinho para
fazer compras, devido à flexão do tronco.
 Teste de van Gelderen: Pede-se que o
paciente faça dez minutos de esforço em uma
bicicleta ergométrica. Na claudicação V, devido ao
comprometimento de oxigenação, ocorrerá dor; na
neurogênica, com o tronco fletido e sentado, não tem
dor. Excluir doença aa obstrutiva (pulso, pele e
fâneros).
 Dor nos membros: + comum >>> uni ou
bilateral, mal localizada ou com padrão radicular
típico. Não respeita os dermátomos. Raro ter
alterações neurológicas leves das raízes envolvidas
>>> teste de laségue normal em geral. O exame deve
envolver ortostase e após a marcha.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
DIAG DIFERENCIAL
 Claudicação neurogênica # vascular (dor
causada, após esforço físico, pela má circulação do
sangue que sai do coração e, através das artérias, vai
em direção às pernas e aos braços).
 As hérnias discais afetam uma população
mais jovem e apresentam quadro clínico mais agudo
e localizado, e o sinal de Lasègue tende a ser
positivo.
RADIOLOGIA E LABORATÓRIO
RAIO X
 Frente: observar e mensurar escoliose,
laterolistese, obliquidade pélvica, osteofitose e
qualidade óssea.
 Perfil: presença ou ausência de
espondilolistese, qualidade óssea, altura dos espaços
foraminais e discais.
 Raio X dinâmico: análise da instabilidade
entre corpos vertebrais (geram estenose).
 Padrão do exame: posição ortostática, pois
permite uma análise adequada do equilíbrio espinal e
espinopélvico nas incidências laterais.
MIEOLOGRAFIA
 Aplicação de contraste no local e realização
de uma radiografia ou tomografia computadorizada
em seguida. Faz estudo dinâmico.
 Nas estenoses centrais, revela uma
deformidade em “relógio de areia” enquanto nas
laterais, falhas de enchimento podem ser observadas.
Não permite a visualização do forame distal, além de
ser um exame extremamente agressivo, o que tem
limitado seu uso para casos selecionados
TC
 Estruturas ósseas: diâmetro dos pedículos
intervertebrais, osteófitos e artrose facetaria. Pct com
contraindicação para RNM: fazer TC com
mielograma.
RNM
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
 Pacientes com queixa de claudicação
neurogênica e ciática: boa visualização das estruturas
neurais, discais e ligamentares, assim como a
presença de sinais inflamatórios, como derrame
articular e edema ósseo. Não usa para
rastreamento, pois existe um grande número de
pacientes assintomáticos.
 Ponderação T2 no corte sagital: avaliação
inicial do canal vertebral >> compressões centrais
pelo disco intervertebral degenerado e pelo ligamento
amarelo hipertrófico
 Ponderação T1 no corte sagital: avaliação de
compressões na região foraminal. A perda do sinal
da gordura ao redor da raiz no interior do forame
costuma ser sinal de compressão.
 Cortes axiais são úteis em ambas as
ponderações, permitindo avaliação do conteúdo do
canal vertebral, de estruturas neurais, local,
lateralidade da compressão e estruturas que a causam.
Tb derrame articular e cistos facetário.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
TRATAMENTO
 Tratamento conservador: repouso relativo
de até dois dias em crises álgicas, manejo da dor com
anti-inflamatórios e analgésicos, programas de
exercícios para estabilização da musculatura
paravertebral e abdominal, alongamentos da
musculatura isquiotibial e atividades aeróbicas
progressivas.
 Infiltrações epidurais: aliviar a dor radicular
causada pela compressão neural. Pacientes que
apresentam grande melhora após esse tipo de
procedimento são bons candidatos à descompressão
cirúrgica.
 Tratamento cirúrgico: A estenose do canal
vertebral é a principal causa de cirurgia da coluna em
acima de 65 anos. Indicação: falha do tratamento
conservador + deterioração neurológica progressiva
DEFORMIDADE DO ADULTO
 A maioria da população acima de 60 anos
apresenta algum grau de deformidade na coluna
vertebral. Classificação de AEBI:
 Escoliose degenerativa (“de novo”): inicia-
se aos 40 anos em indivíduos que não tinham
deformidade preexistente. Ocorre em consequência
de alterações degenerativas discais em múltiplos
níveis da coluna lombar de maneira assimétrica,
criando uma deformidade tridimensional.
 Escoliose idiopática: o paciente adulto
apresenta progressão de uma deformidade
preexistente na juventude, decorrente de escoliose
idiopática juvenil ou do adolescente. Geralmente
associada a outros processos, como estenose do
recesso lateral e foraminal, espondilolisteses, hérnias
discais, osteoporose, hipolordose ou cifose.
 Escoliose secundária: desenvolvem em
detrimento de uma doença muscular ou óssea.
QUADRO CLÍNICO
 Dores lombares de causa multifatorial de
intensidade variável, associada ou não à dor ciática,
que pode ser por compressão radicular no lado
Tutorial 01 – 401 (Lombalgia)
côncavo ou por estiramento no lado convexo, assim
como estenose do recesso lateral ou do forame.
 Descompensação do tronco para frente,
fadiga muscular, limitações das atividades diárias,
quedas frequentes, dificuldade para levantar-se ou
permanecer de pé.
 Nos pacientes com curvas lombares típicas,
ocorre a compressão foraminal nas raízes de L3 e
L4 no lado côncavo; as raízes de L5 e S1 sofrem o
estiramento no lado convexo, geralmente no recesso
lateral.
EXAMES DE IMAGEM
 Raio X
 RNM: avaliar os sintomas
neurológicos com radiculopatia ou
claudicação neurogênica. Quando
não puder ser realizada, a
mielotomografia é o exame de
escolha.
TRATAMENTO
 TRATAMENTO
CONSERVADOR: pct pouco
sintomáticos ou que têm comorbidades com risco
cirúrgico aumentado. Fortalecimento da musculatura
lombar e abdominal, alongamento dos membros
inferiores, treino de equilíbrio, escola de coluna e
correção postural.
Vitor Bidu de Souza – MED XIV
ramo dorsal medial inerva 2 facetas: do seu nível e
inferior. Cada faceta articular recebe dois nervos
sensitivos.
 Cada ramo somático corresponde ao nível
medular, portanto, a dor facetária pode ser uma
sensação localizada, mas os ramos autonômicos
podem ocasionar dor referida mal localizada e
difusa. A dor pode vir do osso subcondral, mas, em
geral, é atribuída a um evento desencadeado por uma
reação sinovial ocasionada por trauma, que causa
distensão ou ruptura capsular com derrame articular.
 A síndrome de coluna travada pode ocorrer
pelo aprisionamento do meniscoide fibroso entre as
facetas articulares ou por um pequeno fragmento.
 Raio x: componentes degenerativos e
proliferativos >> estreitamento do espaço articular,
esclerose do osso subcondral, erosões, cistos
subcondrais, osteófitos e hipertrofia das articulações.
RNM: irregularidade da superfície articular, derrames
articulares e espessamento sinovial.

 O uso de órteses e coletes não impede a

progressão da deformidade e estes são objetos
pouco tolerados pelos pacientes idosos. Bloqueios e
infiltrações apresentam resultados limitados.

 TRATAMENTO CIRÚRGICO: melhorar a

dor, restaurar as funções, descomprimir estruturas
neurológicas, corrigir a deformidade coronal e
restabelecer o equilíbrio sagital. Laminectomia:
ressecção da estrutura posterior que serve de parede
para o canal (melhor para dor radicular do que axial).
DOR FACETÁRIA
 Origem: articulações zigoapofisárias ou
facetas articulares, que são articulações diartroidais
localizadas na porção posterior das vértebras, as
únicas verdadeiras articulações sinoviais da coluna.
Acometidas por osteoartrite na idade adulta.

 A cápsula e o osso subcondral das facetas

articulares tem dupla inervação somática e
autonômica, pelo ramo medial e intermédio dos
ramos primários dorsais dos nervos espinais. Cada