SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Etiologia ......................................................................... 5
3. Abordagem diagnostica.........................................11
4. Exames complementares......................................21
5. Diagnóstico diferencial ..........................................25
6. Tratamento .................................................................28
Referências bibliográficas .........................................32
DOR LOMBAR 3

1. INTRODUÇÃO sendo composta por tecido conjun-

tivo e por vértebras, as quais es-
A coluna vertebral, também chama-
tão sobrepostas. Superiormente, se
da de espinha dorsal, estende-se do
articula com o osso occipital e infe-
crânio até a pelve e é responsável por
riormente articula-se com o osso do
dois quintos do peso corporal total,
quadril.

Vista
Vista Vista
lateral
anterior esquerda posterior
Atlas (C1) Atlas (C1)
Áxis (C2) Áxis (C2) Vértebras
cervicais
C7 C7
T1 T1

Vértebras
torácicas

T2
T2
L1
L1
Vértebras
lombares

L5
L5

Sacro Sacro (S1-5)

Sacro (S1-5)
(S1-5)
Cóccix Cóccix Cóccix

Figura 1. Coluna vertebral. Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 6ed. Porto Alegre: Artmed (2015)

Tem como funções proteger a me- pélvica e os músculos do dorso e pro-

dula espinhal e os nervos espinhais,
suportar o peso do corpo, fornecer
um eixo parcialmente rígido e flexível
para o corpo e um pivô para a cabe-
ça, exercer um papel importante na
postura e locomoção, servir de ponto
de fixação para as costelas, a cintura
porcionar flexibilidade para o corpo.
A coluna vertebral é dividida em qua-
tro regiões: cervical, torácica, lombar
e sacro-coccígea, sendo composta
de 7 vértebras cervicais, 12 torácicas,
5 lombares, 5 sacrais e cerca de 4
coccígeas.
DOR LOMBAR
Cervical
Torácico
Lombar
Sacro-
coccígeo
Figura 2. Divisão da coluna vertebral. Fonte: https://bit.
ly/3eWriCo
Uma condição dolorosa comum que
afeta a parte inferior da coluna é a
lombalgia, que representa a segunda
causa mais comum de dor relatada
na literatura, perdendo apenas para
cefaleia. Consiste em um dos prin-
cipais motivos de procura ao depar-
tamento de emergência, totalizando
cerca de 5% das consultas e é a se-
gunda maior causa de absenteísmo
nos Estados Unidos, sendo que cerca
4
de 1 % dos pacientes acometidos
apresentam comprometimento de-
finitivo da capacidade laboral.
CONCEITO! A lombalgia é definida
como dor, sensação de tensão muscular
ou rigidez que ocorre abaixo da margem
costal, mas acima da região glútea. Po-
dendo ser dividida em lombalgia aguda,
com duração inferior a 12 semanas e
crônica, quando a duração for maior que
esse período.
Pode ser acompanhada ou não de
dor em membros inferiores, denomi-
nada então como ciatalgia. Cerca de
70 a 80% dos adultos apresentam
essa queixa durante a vida, cujas
estatísticas variam entre 15 e 53%
de incidência da queixa em um ano,
dependendo da população estudada.
A incidência de ciatalgia associada
é bem menor, com cerca de 5% ou
menos da população apresentando o
sintoma. O diagnóstico anatomopato-
lógico preciso não pode ser realizado
em cerca de 85% dos pacientes com
queixas agudas e 60% dos pacientes
com queixa crônica.
A associação de sintomas com resul-
tados de exames de imagem é extre-
mamente pobre. A queixa é mais pre-
valente na população adulta a partir
dos 35 anos de idade e possui alguns
fatores de risco para o aparecimento,
como descrito abaixo:
DOR LOMBAR
FLUXOGRAMA 1-FATORES DE RISCO PARA LOMBALGIA
Aumento de idade
Esforço físico
Postura estática
por longos períodos
Fatores psicossociais, como
depressão e insatisfação com o trabalho
SE LIGA! É de grande importância sa-
lientar que cerca de 4% dos pacientes
com queixa de lombalgia em atendi-
mento primário apresentam fraturas de
compressão, e cerca de 1 % apresentam
tumores. Outras causas importantes de
risco no departamento de emergência
incluem processos infecciosos como in-
fecções espinhais; contudo, são menos
comuns.
5
Obesidade ou IMC aumentado
Tabagismo
Escoliose severa
Abuso de drogas
2. ETIOLOGIA
A dor lombar pode ser subdividi-
da em quatro tipos localizada, irra-
diada, referida e mecânica. Os pa-
cientes com dor lombar aguda, mais
frequentemente os que apresentam
aumento de tensão nos músculos pa-
raespinhais relacionado à atividade
física, como levantar pesos, podem
sofrer de avulsão dos ligamentos ten-
díneos desses músculos em relação
a estruturas ósseas. Alguns aspec-
tos na apresentação são importan-
tes de serem abordados, pois podem
ser indicativos de etiologias de maior
gravidade.
DOR LOMBAR 6

FLUXOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO DA LOMBALGIA

LOMBALGIA

Localizada Irradiada Referida Mecânica

Mediada primariamente
pelo ramo posterior do
nervo espinhal e nervos
sinovertebrais
Mediada pelos Causada por processos que
Degenerações
nervos espinhais acometem vísceras Estruturas musculares
discais e articulares

Dor aguda, aumento

Compressão, inflamação ou Atingem abdome e Trauma/esforço
de tensão, relacionada a Osteoartrose
combinação de ambos retroperitônio Lesões de estiramento
atividade física Espondilose
Ciatalgia e glúteos

Herniação discal,
Avulsão ligamentos
degeneração e inflamação
tendíneos musculares em
das facetas articulares
relação a estrutura óssea
e espondilose
DOR LOMBAR
Os pacientes com lesão medular têm
quadro inicial de paralisia flácida e
achados geralmente bilaterais. Após
algumas semanas, o paciente passa
a apresentar quadro de espasticida-
de. Já em lesões do neurônio motor
inferior ocorre paralisia flácida com
perda de reflexos. Com o passar do
tempo ocorre uma desnervação pro-
gressiva com aparecimento de fasci-
culações e atrofia.
Dentre as causas mecânicas, as mais
comuns envolvem estruturas muscu-
lares por trauma direto ou esforços
dessa musculatura, com sobrecarga e
desenvolvimento da chamada síndro-
me miofascial e as lesões de estira-
mento. Os músculos geralmente en-
volvidos incluem o quadrado lombar,
iliopsoas, iliocostal, longo e espinhal e,
caso estiver associada ciatalgia, pode
haver envolvimento do glúteo mínimo,
glúteo médio, glúteo máximo e tensor
da fáscia lata. Os casos de ciatalgia
NORMAL
Disco
Nervo
Vértebra
7
são frequentemente associados com
discopatias e radiculopatias.
As etiologias mecânicas também en-
volvem patologias degenerativas dis-
cais e articulares. Em condições nor-
mais, o disco intervertebral não é
suscetível à dor, exceto se condições
degenerativas ocorrerem por invasão,
compressão e irritação de estruturas
contíguas por transmissão de pres-
são ou extrusão do disco degenerado.
SE LIGA! A maior parte das etiologias
de lombalgia no serviço de emergência
não representa quadros de alto risco.
Apenas 4% dos pacientes apresen-
tam quadros de compressão medular e
menos de 1% apresentam quadros de
neoplasias.
Em pacientes idosos, a causa mais
comum de lombalgia é a osteoartro-
se de coluna lombar e em agudiza-
ções pode ocorrer ciatalgia associada.
ARTROSE
Osteófito
Disco
desidratado
Figura 3. Osteoartrose de coluna lombar.
Fonte: https://bit.ly/3eUXTID
DOR LOMBAR 8

Outra alteração degenerativa que particular das articulações interface-

evolui com lombalgia é a espon- tárias, que são semelhantes às arti-
dilose, que representa o desgaste culações sinoviais, apesar de proces-
das articulações intervertebrais, em so inflamatório associado.

SAIBA MAIS!
A espondilose representa um processo natural degenerativo e por volta de 80 anos de idade
100% dos indivíduos evoluem com algum grau de espondilose e aos 50 anos 60% das mu-
lheres e 80% dos homens apresentam osteófitos na radiografia, mas a presença de espondi-
lose em exames de imagem tem pobre correlação com sintomas de dor lombar.

Figura 4. Coluna lombar com osteófitos. Fonte: https://bit.ly/2Y83ioX

Entre as etiologias, a dor lombar pode

ser de origem mecânica, infecciosa,
inflamatória, endócrina, neoplásica
ou referida, como visto abaixo:
DOR LOMBAR 9

FLUXOGRAMA – ETIOLOGIAS DA LOMBALGIA

ETIOLOGIAS

Endocrino-
Mecânica Infecciosas Inflamatórias Tumorais Referida
lógicas

Patologias
Estruturas degenerativas Espondilite Neuropatia Intradurais/
Sarcoidose Vascular Genito-urinário Gastrointestinal
musculares discais e anquilosante diabética Extradurais
articulares

Trauma direto
Osteoartrose Benignos/ Aneurisma
ou esforços da Osteomielite Vasculites Acromegalia Endometriose Pancreatite
de coluna lombar malignos da aorta
musculatura

Estenose Tuberculose Primários/ Úlcera gastro-

Osteoporose Cólica renal
espinhal vertebral Metastáticos duodenal

Doença
Espondilose Sífilis terciária Prostatite
de Paget

Herniação Gravidez
discal lombar tubaria
DOR LOMBAR
A herniação discal lombar represen-
ta o deslizamento do núcleo pulposo
do disco intervertebral ao submeter
esse disco a sobrecargas de pres-
são e é frequentemente te associada
a ciatalgia. O estreitamento do canal
medular pode ocorrer por causas de-
generativas, neoplásicas, metabóli-
cas ou cicatriciais e acontece princi-
palmente no nível de L3-L4, onde já
ocorre um estreitamento natural.
ETIOLOGIA
Espasmo e contusão muscular
Protrusão discal aguda
Estenose espinhal
Fraturas vertebrais
Metástase óssea vertebral
Mieloma múltiplo
Osteomielite, discite
Espondilite anquilosante
Espondilite psoriática
Abcesso epidural
Cólica nefrética
Pancreatite
Ulcera péptica perfurada
Aneurisma de aorta
Hematoma espinhal ou retroperitoneal
Pielonefrite
Prostatite
Endometriose
Herpes zoster
Tabela 1. Principais causas da lombalgia aguda. Fonte: Medicina de emergência - revisão rápida - Martins et al. - 1
ed. (2017)
10
As neoplasias podem levar a expan-
são periosteal e eventualmente asso-
ciam-se com fraturas, as mais comu-
mente que atingem a coluna lombar
são as do pulmão, mama, próstata,
ovário e mieloma múltiplo. Como
sendo as principais etiologias de lom-
balgia aguda, temos:
PISTAS DIAGNÓSTICAS
Evento desencadeador presente
Evento desencadeador presente
Evento desencadeador presente
Evento desencadeador presente, claudicação
Historia de neoplasia
Hipercalcemia, anemia e disfunção renal
Bacteremia, febre, uso de drogas injetáveis
Sexo masculino jovem, HLA, B27 positivo
Psoríase
Bacteremia, febre
Dor em cólica, hematúria, náuseas
História de etilismo ou cálculos biliares
Dor abdominal, descompressão positiva,
pneumoperitôneo
Idade, fatores de risco, náuseas
Anticoagulação, coagulopatia, queda de hematócrino
Piúria, febre, disúria
Piúria, próstata com hipersensibilidade
Dor associada com menstruação
Rash cutâneo
DOR LOMBAR
Em relação aos processos infeccio-
sos, a maioria dos casos de osteo-
mielite é de origem hematogênica
e são causados principalmente por
infecções bacterianas, cujo principal
agente é o Staphylococcus aureus e
em indivíduos com anemia falciforme,
as salmonelas.
A tuberculose vertebral representa
mais de 50% das tuberculoses osteo-
articulares e apresenta predileção por
Ll. Entre as causas infecciosas deve-
-se lembrar ainda do herpes-zóster,
que pode atingir raízes nervosas com
dor usualmente limitada a metâmero
isolado e com lesões dermatológicas
características associadas.
A sífilis terciária pode levar a lesões
gomosas em vértebra e a colapso
vertebral. Já o abscesso epidural e
as discites podem ocorrer por mani-
pulação prévia de coluna e apresen-
tam espasmo paravertebral intenso.
Outras causas raras de lombalgia in-
cluem doença de Lyme e HIV.
SE LIGA! Quadros de dor lombar refe-
rida devem ser incluídos no diagnósti-
co diferencial e incluem úlcera péptica
perfurada que usualmente inicia-se em
epigástrio e irradia -se para o dorso e
apresenta náuseas e vômitos associa-
dos. A pancreatite aguda, por sua vez,
apresenta dor abdominal em faixa e
irradiação dorsal, caracteristicamen-
te melhorando com a flexão anterior
do dorso. A lombalgia ainda apresenta
outros diagnósticos diferenciais, como
a litíase urinária, dissecção de aorta e
pielonefrites.
11
3. ABORDAGEM
DIAGNOSTICA
Os achados de história e de exame
físico são dependentes da etiologia
da lombalgia, e é importante carac-
terizar a dor para ajudar a diferenciar
entre as diversas etiologias. O início
agudo frequentemente é associado
com herniação discal. Os casos len-
tamente progressivos são associados
com maior frequência a alterações
degenerativas e tumores de cresci-
mento lento.
A localização da dor é outro achado
importante e quando aparece em regi-
ões paraespinhais sugere fortemente
causa musculoesquelética, porém, se
o paciente apresenta irradiação para
um ou ambos os membros inferiores,
a possibilidade de radiculopatia se
torna importante.
A duração da dor mecânica é de
poucos dias, embora eventualmente
possa persistir por algumas semanas.
Por outro lado, pacientes com radicu-
lopatias apresentam resolução gra-
dual lenta de seis a oito semanas, e
em alguns casos não apresentam re-
missão completa.
SE LIGA! A radiculopatia caracteristi-
camente inicia-se no período matutino,
exceto se associada a trauma ou radicu-
lopatia lombar. A lombalgia pode ainda
apresentar piora com tosse, espirros e
certas posições.
DOR LOMBAR
Alguns achados de história indicam
necessidade de realização de exames
específicos e maior presteza para o
diagnóstico. Esses achados incluem
evidência de febre, emagrecimento,
alteração esfincteriana, alterações
neurológicas, idade maior do que 50
anos na apresentação, anteceden-
tes de neoplasias, infecção crônica e
trauma precedendo o quadro.
O principal objetivo no serviço de
emergência é descartar etiologias
SINAIS DE ALARME
Idade < 20 anos ou > 50 anos
Historia de neoplasia
Perda de peso
Febre persistente e sudorese noturna
Imunodeprimidos e usuários de drogas injetáveis
Infecção bacteriana recorrente ou bacteremia
História de aneurisma de aorta
Déficit neurológico motor
Retenção urinária, incontinência fecal ou anestesia
em sela
Tabela 2. Sinais de alarme na lombalgia aguda. Fonte: Medicina de emergência - revisão rápida - Martins et al. - 1 ed.
(2017)
O exame físico desses pacientes in-
clui a verificação de temperatura e
exame ectoscópico da pele, procu-
rando alterações cutâneas sugesti-
vas de psoríase, vesículas que sugi-
ram zóster, manchas café-com-leite
12
potencialmente graves de lombalgia.
Nesse caso, alguns sinais, chamados
de sinais de alarme, sugerem a pos-
sibilidade de uma patologia poten-
cialmente grave no serviço de emer-
gência. Na presença deles, conforme
comentado, devem ser solicitados
exames subsidiários dependentes da
patologia suspeita. Os principais si-
nais de alarme e as suspeitas diag-
nósticas a eles associadas estão de-
monstrados a seguir:
POSSÍVEIS CAUSAS
Infecções, câncer, doença vascular
Doença metastática
Neoplasia ou infecção crônica
Abscesso epidural, osteomielite inclusive por
tuberculose
Abscesso epidural, metástase para coluna lombar,
osteomielite, discite
Metástase infeciosa para coluna ou estruturas
paravertebrais
Ruptura retroperitoneal
Compressão medular
Síndrome da cauda equina
que aparecem na neurofibromato-
se e marcas de uso de drogas en-
dovenosas, frequentemente asso-
ciadas a abscessos de vértebra ou
osteomielite.
DOR LOMBAR 13

SAIBA MAIS!
O exame do abdome deve procurar massa palpável abdominal sugestiva de aneurisma de
aorta, assim como a presença de sopro abdominal. O diâmetro da aorta abdominal maior do
que 3 cm é considerado aneurismático; é raro em pacientes com menos de 60 anos de idade
e sua taxa de ruptura aumenta com o tamanho, sendo de 3 a 15% ao ano com aneurismas
entre 5 e 5,9 cm. O aneurisma da aorta abdominal pode se tornar sintomático por trombose,
embolização distal ou ruptura. A ruptura contida pode causar dor abdominal, lombalgia ou
mesmo dor inguinal e pode ser associada com náuseas, sudorese ou sintomas de síncope. O
diagnóstico deve ser considerado em idosos com lombalgia e uma avaliação rápida do tama-
nho da aorta pode ser feita à beira do leito por ultrassonografia. Existe risco nesses pacientes
de evoluírem com hemoperitônio e exsanguinação.

FLUXOGRAMA – EXAME FÍSICO PARA LOMBALGIA

Temperatura

Ectoscopia da pele (manchas, vesículas,

Exame neurológico completo
marcas de uso de drogas endovenosas)
EXAME
FÍSICO
Exame abdominal (massa, sopro) Manobras

Inspeção da coluna

A inspeção da coluna pode revelar que pode ocorrer em radiculopatias e

deformidades ou cisto pilonidal, e a
percussão dolorosa da coluna pode
ocorrer em pacientes com infecção
e doença metastática. Os pacien-
tes devem ser submetidos a avalia-
ção neurológica, verificando equilí-
brio e marcha, procurando posturas
antálgicas sugestivas de síndromes
específicas e presença de fraqueza,
compressão medular.
A pesquisa de força motora, sensibi-
lidade e reflexos também pode suge-
rir o diagnóstico. Algumas manobras
no exame físico são importantes,
como valsava e a elevação de mem-
bros com o paciente deitado.
DOR LOMBAR 14

SAIBA MAIS!
A dor de compressão do nervo ciático é denominada ciática. Os pacientes com ciática des-
crevem dor, ardência ou dolorimento nas nádegas irradiando-se para baixo, pela coxa pos-
terior para a face posterolateral da panturrilha. A dor piora por espirro, risada ou fazer força
ao defecar; uma das manobras para ciática é o teste de elevação da perna reta. Pede-se ao
paciente para ficar deitado enquanto o examinador flexiona a perna estendida sobre o tronco
e o quadril a presença de dor. Quando isso ocorre, diz-se que o paciente apresenta sinal de
Laségue positivo.

Figura 5. Sinal de Laségue. Fonte: Tratado de Semiologia Medica -

SWARTZ, MARK H. 7ª Edição (2015)

A positividade desse teste está asso- radiculopatia lombar, e deve ser

ciada com acometimento radicular
por hérnia discal, a sensibilidade do
achado para herniação discal é maior
que 90%, mas o achado tem baixa
especificidade.
A piora da dor com a manobra de
Valsava, por sua vez, é sugestiva de
pesquisada a presença de sacroileíte
e outras alterações, como a diminui-
ção da extensibilidade e flexibilidade
da coluna que possam sugerir a pre-
sença de espondiloartropatias.
DOR LOMBAR 15

FLUXOGRAMA – MANOBRAS DO EXAME FÍSICO

SINAL DE
LASÉGUE

Acometimento radicular
Dor contralateral à elevação
por hérnia discal

Herniação central do disco

Manobra
de Valsava

Radiculopatia lombar

Sacroileíte Espondiloartropatias

As radiculopatias são uma das mais

importantes síndromes clínicas que
evoluem com lombalgia. A mais co-
mum dessas radiculopatias é a que
envolve L5 e em segundo lugar a
S1. As duas combinadas compreen-
dem cerca de 90% dos casos.
SE LIGA! Deve-se ter cuidado, pois
grande parte dos pacientes que apre-
sentam dor lombar e achado de hernia-
ção discai não tem esta como a causa de
sua dor e grande número de assintomá-
ticos apresentam herniação discal.

As funções motoras e sensoriais das

diferentes vértebras e suas manifes-
tações são especificadas a seguir:
DOR LOMBAR 16

FLUXOGRAMA – MANIFESTAÇÕES DAS VÉRTEBRAS

L1 L2 L3

Dor em região anterior

Dor pode aparecer na região da coxa e joelho
Associada a dor
inguinal e anterior da coxa
em região inguinal Alterações sensitivas em
Alterações sensitivas em região anteromedial distal de
Fraqueza de flexão do quadril
região anterior da coxa coxa incluindo joelho
Diminuição de sensação
Fraqueza muscular para Alteração de força muscular
em região inguinal
flexão e adução do quadril para extensão do joelho e
Pode afetar reflexo flexão e adução do quadril
Podem alterar reflexos
cremastérico
cremastéricos e adutor da coxa Alteração de reflexo
patelar e adutor da coxa

L4 L5 S1

Dor em região
posterolateral de coxa, lateral
Dor em região anterior de
de perna e medial de pé Alterações sensitivas
coxa e parte medial da perna
Alterações sensitivas posterolateral de
Alterações sensitivas perna e lateral de pé
em região lateral da
em perna medial
perna, dorsal de pé e em Diminuição de força muscular
Alteração de força muscular primeiro artelho do pé para flexão plantar de pé e
para extensão do joelho e artelhos, flexão de joelho e
Diminuição de força muscular
flexão e adução do quadril extensão do quadril
para dorsiflexão de pé e
Pode ocorrer alteração artelhos, flexão de joelho e Alteração de reflexo aquileu
do reflexo patelar extensão de quadril
Sem alteração de reflexos

A síndrome da cauda equina é uma de L2 a S5. As lesões envolvendo a

complicação da lesão medular, que
envolve as raízes nervosas que forne-
cem função motora e sensorial para
as extremidades inferiores, períneo
e bexiga. A cauda equina anatomi-
camente envolve as raízes nervosas
cauda equina podem causar para-
lisia permanente, o que torna a ne-
cessidade de sua identificação uma
emergência.
DOR LOMBAR 17

As causas mais comuns da síndrome com quadro de dor lombar, fraqueza

incluem discos herniados, mas tam- de membros inferiores, anestesia em
bém pode ser causada por tumores, sela e alterações de sensação e fun-
estenose espinhal, abscessos e he- ção da bexiga.
matoma. Os pacientes apresentam-se

SAIBA MAIS!
Em pacientes com esses sintomas é importante mensurar o resíduo urinário pós-miccional,
com colocação de sonda vesical. Caso este seja superior a 300 mL, invariavelmente significa
alteração de função de bexiga, e resíduos maiores do que 100 mL são suspeitos. Na suspeita
diagnóstica é necessária a realização de exame de imagem para confirmar o diagnóstico.

A estenose do canal medular pode progressiva, mas pode ocorrer de for-

ter como causas diferentes patolo- ma aguda em casos em que outras
gias como a espondilose e frequente- alterações superpostas, como hernia-
mente é assintomática. Apresenta-se ção discal.
como radiculopatia e tem evolução

Estenose lombar

Canal vertebral

Normal

Figura 6. Estenose lombar. Fonte: https://bit.ly/30gjfw8

DOR LOMBAR
Entretanto, a estenose do canal me-
dular central apresenta-se com fre-
quência como pseudoclaudicação
intermitente, associada a importante
dor e parestesia ao andar ou se man-
ter ereto. Esses sintomas são carac-
teristicamente aliviados pelo ato de
sentar ou flexionar o tronco quando
em pé. Esse fator em conjunto com
a presença de pulsos periféricos dis-
tais ajudam a distinguir de quadros
vasculares.
Fraturas vertebrais compressivas
são um problema comum, ocorrendo
Figura 7. Fratura vertebral compressiva. Fonte: https://bit.ly/30fLf2R
18
principalmente em idosos e sendo
secundárias sobretudo a osteoporo-
se ou menos comumente a neopla-
sias metastáticas. Em pacientes com
osteoporose, a presença de trauma
precipitante ocorre em 10 a 15% dos
casos, mas na maioria dos pacientes
não existe fator precipitante. A dor
pode ser aguda eventualmente, mas
com maior frequência ocorre de for-
ma subaguda e em geral está locali-
zada na vértebra fraturada.
DOR LOMBAR 19

Quadros infecciosos incluem o abs- imunossupressão, neoplasias, uso de

cesso epidural, que apesar de raro
é uma hipótese que deve ser sempre
considerada, principalmente na faixa
etária entre 60 e 70 anos de idade.
Os fatores de risco para seu apare-
cimento incluem diabetes mellitus,
alcoolismo, AIDS e outras causas de
drogas intravenosas, trauma e pós-
-operatório de cirurgia da coluna ver-
tebral. Cerca de 20% dos pacientes
não têm fatores predisponentes. O
organismo mais comumente isolado
é o Staphylococcus aureus.

SAIBA MAIS!
Abscessos epidurais posteriores tendem a ser associados a metástases de infecção em foco
a distância; já as infecções epidurais anteriores estão geralmente relacionadas a osteomielite
ou espondilodiscite. Os achados diagnósticos são geralmente inespecíficos e incluem febre,
dor nas costas e mal-estar. Podem ocorrer hipersensibilidade focal e leucocitose. A ressonân-
cia magnética e, na sua falta, a tomografia computadorizada são os exames diagnósticos de
escolha.
DOR LOMBAR 20

FLUXOGRAMA – DIAGNÓSTICO LOMBALGIA

DIAGNÓSTICO

Anamnese Sinais de alerta Exame físico

Idade
Exame neurológico Exame Ectoscopia Inspeção
Duração da dor (<20 anos ou Temperatura Manobras
completo abdominal da pele da coluna
> 50 anos)

Caracterização História de
da dor neoplasia Sinal de Manobra de
Laségue Valsava

Localização Acometimento
Perda de peso Radiculopatia
da dor radicular por
lombar
hérnia discal

Febre
persistente e
sudorese noturna

História de Déficit Retenção urinária,

Imunodeprimidos Bacteremia aneurisma neurológico incontinência fecal ou
de aorta motor anestesia em sela
DOR LOMBAR 21

FLUXOGRAMA – ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Choque/síncope: dissecção da aorta, aneurisma

da aorta abdominal, sepse, embolia pulmonar

Hipertensão/pressões arteriais desiguais

Os sinais vitais
SIM nas extremidades superiores, sopro de
estão anormais?
insuficiência aórtica: dissecção da aorta

Febril: abscesso epidural, osteomielite,

pneumonia, pericardite, pielonefrite, colecistite
NÃO

Afebril: hematoma epidural, tumor,

fratura, osteomielite, herniação do núcleo
pulposo, estenose espinal
Evidências de déficits
neurológicos ou SIM
sensibilidade focal

Febril: abscesso epidural, osteomielite, meningite

NÃO
Musculoesquelética: distensão
lombossacral, distensão dos músculos paraespinais,
fratura vertebral (patológica ou traumática),
herniação do núcleo pulposo, tumor
Dor sem evidência de
déficit neurológico
Visceral: embolia pulmonar,
cólica renal ou biliar, doença ulcerosa péptica,
pancreatite, prostatite, DPI

4. EXAMES Emergências Clínicas - Abordagem Prática - USP - 2019

COMPLEMENTARES
A indicação de exames complemen-
tares é controverso, mas devido ao
A maioria dos médicos sugere a re-
caráter autolimitado da maioria dos
alização de radiografia de coluna
casos, somente há indicação de so-
lombossacral em incidência lateral
licitação na presença de sinais de
e anteroposterior. Se existe suspei-
alarme ou após observação e trata-
ta de espondiloartropatias deve ser
mento clínico por quatro semanas.
DOR LOMBAR
realizada radiografia de articulações
sacrilíacas, que apresenta desempe-
nho superior e é exame inicial para
esse diagnóstico.
As radiografias permitem avaliar o
alinhamento de coluna vertebral, ta-
manho, estrutura e forma de corpos
vertebrais e possíveis lesões ósseas.
Alguns achados são característicos,
Figura 8. Radiografia evidenciando “coluna em bambu”
SE LIGA! No departamento de emer-
gência é importante limitar os exames
complementares a situações com risco
aumentado de doenças secundárias e
emergenciais. Mesmo pacientes com
sinais de alarme podem muitas vezes
ser avaliados ambulatoriamente se não
apresentam dor muito severa ou altera-
ções neurológicas.
22
como o aumento do diâmetro verte-
bral em tumores benignos, a chamada
“coluna em bambu” e vértebras em
moldura que aparecem nas espondilo-
artropatias; erosão vertebral que ocor-
re nos aneurismas de aorta, diminuição
de espaço intervertebral, diminuição
de altura de vértebra e deslocamento
de vértebras em fraturas vertebrais.
Deve-se salientar que osteófitos,
espondilose e espondilolistese são
comuns em pacientes assintomá-
ticos, principalmente acima de 40
anos de idade e deve-se ter cautela
ao atribuir essas alterações à causa
da lombalgia. Em tomografia compu-
tadorizada, até 40% dos pacientes
assintomáticos e cerca de 50% dos
acima de 40 anos de idade apresen-
tam algum tipo de alteração.
DOR LOMBAR 23

A ressonância magnética é conside- com sinais de alarme ou evolução

rada o método diagnóstico com maior
poder de avaliar esses pacientes, prin-
cipalmente se a suspeita é de lesão
de partes moles e para a avaliação de
medula e raízes espinhais, mas a to-
mografia computadorizada é útil para
avaliar lesões ósseas, fraturas, espon-
dilolistese e lesões do arco neural.
A mielografia tem sensibilidade mo-
derada para avaliar hérnias discais e
estenose medular, mas foi substituída
para esse fim pela ressonância mag-
nética. Considera-se que pacientes
insatisfatória após quatro a seis se-
manas devem ser avaliados com ra-
diografia inicialmente e se esta não
for diagnóstica, outro método de ima-
gem, preferencialmente a ressonân-
cia magnética, deve ser realizado.
SE LIGA! Em particular para avaliação
do paciente com suspeita de compres-
são medular, a radiografia não deve ser
o único método diagnóstico utilizado,
devendo ser complementada por tomo-
grafia ou ressonância magnética.

FLUXOGRAMA – MANUSEIO DO PACIENTE COM LOMBALGIA NA EMERGÊNCIA

Lombalgia aguda
no departamento
de emergência

• Checar sinais vitais

• Procurar sinais de alarme
• Exame neurológico
• Hipersensibilidade espinhal

Infecção, câncer Déficit

Trauma presente? Origem vascular?
ou litíase? neurológico agudo

• Hemograma,
• USG de hemoculturas,
beira de leito TC ou RM
• RM imediata
Imagem de coluna • Se suspeita de
• Acesso venoso • Consulta urgente
RX e/ou TC cólica renal: exame
• Estabilizar o com neurocirurgião
de urina, USG ou
paciente TC multidetector
sem contraste

Emergências Clínicas -
TRATAMENTO ESPECÍFICO Abordagem Prática - USP - 2019
DOR LOMBAR 24

O hemograma pode apresentar

anemia em condições inflama-
tórias e neoplásicas e leucocito-
se em processos infecciosos. A
presença de hemácias em rou-
leaux sugere o diagnóstico de
mieloma múltiplo e a eletroforese
de proteínas séricas pode acres-
centar informações adicionais
para o diagnóstico, com apareci-
mento de picos monoclonais no
mieloma múltiplo e aumento de
proteínas de fase ativa. Figura 9. Hemácias em Rouleaux. Fonte: www.hematologia.farmacia.
ufg.br

A cintilografia óssea pode ser útil

para diagnóstico de fraturas verte-
brais e compressão medular, entre
outras afecções; em particular para
suspeita de osteomielite, a cintilogra-
fia com gálio e pirofosfato de tecnécio
tem sensibilidade superior a 95%.
Outros exames eventualmente úteis
para a avaliação desses pacientes
incluem a eletroneuromiografia na
suspeita de neuropatia periférica e
radiculopatias.
A velocidade de hemossedimenta-
ção (VHS), se maior que 40 mm e com
alta sensibilidade diagnóstica para
processos inflamatórios, infecciosos e
neoplásicos e investigação adicional,
deve ser realizada para esses proces-
sos. Pacientes com lombalgia e VHS
baixo têm pequena probabilidade de
possuir uma dessas condições e po-
dem, portanto, servir como exame de
screening para condições de lombal-
gia de maior gravidade e na necessi-
dade de sua investigação.
A proteína C-reativa é menos estu-
dada nessa situação e não é indicada
de rotina. Pacientes com metástases
ósseas ou mieloma múltiplo podem
ter hipercalcemia.
Em pacientes com suspeita de aneu-
risma de aorta abdominal, a ultras-
sonografia de abdome é um exame
com bom desempenho diagnóstico,
enquanto, em suspeita de pielonefrite
o exame de urina pode ser de gran-
de utilidade.
DOR LOMBAR
EXAME
Raio x de coluna
Velocidade de sedimentação (VHS)
Cintilografia óssea
Hemograma
Ressonância magnética da coluna
lombar
Eletroneuromiografia
Ultrassonografia de abdome
Tabela 3. Exames complementares na lombalgia. Fonte: Emergências Clínicas - Abordagem Prática - USP - 2019
5. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Um diagnóstico diferencial que mere-
ce ser considerado é o de hematoma
epidural espinhal, que raramente
pode ser espontâneo ou pode ser re-
lacionado com trauma, pós-operató-
rio de cirurgia da coluna vertebral, an-
ticoagulação ou trombólise, punção
lombar, anestesia epidural e malfor-
mações vasculares.
Os pacientes apresentam quadro
de dor lombar na maioria das vezes
associado a queixas neurológicas
25
CARACTERÍSTICAS
Fácil e altamente disponível, baixa sensibilidade
Altamente sensível para doenças infecciosas e neoplásicas, bom teste
para rastreamento
Os exames com gálio e pirotosfato de tecnécio são particularmente
úteis para patologias inflamatórias da coluna lombar, com sensibilida-
de de 95% para osteomielite vertebral
Pode mostrar alterações sugestivas de mieloftise (hemácias e leucóci-
tos em formas jovens) e mieloma (hemácias em rouleaux)
Exame com melhor performance diagnóstica, principalmente para
lesões em partes moles.
Exame caro e que também encontra alterações em pacientes assinto-
máticos. Indicar na emergência apenas em casos com boa probabili-
dade de diagnóstico de doenças secundárias ou com sinais de alarme
Pode avaliar denervação de grupos musculares com radiculopatia
Avaliação de diagnósticos diferenciais, como aneurisma de aorta e
cólica nefrética
secundárias à compressão vertebral.
Quadros de lombalgia lateralizada
com dor em cólica, associados fre-
quentemente com hematúria, suge-
rem litíase urinária e devem ser inves-
tigados com exames de imagem se
ocorrer alguma dúvida diagnóstica.
A radiografia tem sensibilidade de
cerca de 70% para cálculos de cálcio,
mas em outras situações é preferível
realizar ultrassonografia de vias uri-
nárias ou tomografia por sua melhor
performance e possibilidade de ava-
liar dilatação pielocalicial, quadros de
pielonefrite apresentam dor lombar
com febre e frequentemente com si-
nal de Giordano positivo.
DOR LOMBAR 26

HORA DA REVISÃO!
Nos sinal de Giordano, a dor pode ser
detectada durante a palpação abdomi-
nal, mas deve também ser pesquisada
nos dois ângulos costovertebais. A sim-
ples compressão da região com as pon-
tas de seus dedos pode ser suficiente
para desencadear dor, mas, se isso não
ocorrer, recorra à punho-percussão. Co-
loque a mão espalmada sobre o ângulo
costovertebral e, a seguir, desfeche um
golpe com a superfície ulnar de seu pu-
nho. Use apenas força suficiente para
produzir abalo/vibração perceptível, po-
rém indolor.

Figura 10. Sinal de Giordano. Fonte: Bates - Prope-

dêutica Médica - Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015

Aneurismas de aorta apresentam dor

com irradiação para dorso, frequente-
mente assimetria de pulsos e devem
ser avaliados com exames comple-
mentares como tomografia helicoidal
ou ressonância magnética. São raros
em pacientes com menos de 60 anos
de idade.
DOR LOMBAR
Altamente sensível para
doenças infecciosas e
neoplásicas, bom teste
para rastreamento
Os exames com
gálio são úteis para Cintilografia óssea
patologias inflamatórias
da coluna lombar
27
FLUXOGRAMA – EXAMES COMPLEMENTARES
Avaliação de diagnósticos
Fácil e altamente disponível diferenciais, como aneurisma
Baixa sensibilidade de aorta e
cólica nefrética
Raio X de coluna USG de abdome
Pode avaliar desnervação
de grupos musculares
VHS Eletroneuromiografia
com radiculopatia
EXAMES
COMPLEMENTARES
Melhor performance
RNM de coluna lombar diagnóstica, principalmente
para lesões em partes
moles. Porém caro
Hemograma TC de coluna lombar
Bom para
Pode mostrar alterações
herniações discais.
sugestivas de mieloftise
Exame sensível que
(hemácias e leucócitos
encontra alterações em
em formas jovens)
pacientes assintomáticos
DOR LOMBAR 28

6. TRATAMENTO principais patologias emergenciais

em departamento de emergência que
O tratamento obviamente dependen-
envolvam o sistema musculoesquelé-
te da condição causadora de lombal-
tico, temos a seguinte terapêutica:
gia. Com relação ao tratamento da
lombalgia aguda funcional e das

FLUXOGRAMA MANUSEIO DA LOMBALGIA AGUDA

DEPENDE
DA CONDIÇÃO
DE BASE

LOMBALGIA INESPECÍFICA LOMBALGIA COM RADICULOPATIA

Analgesia por 4 semanas Analgesia por 4 semanas

Sem melhora? Sem melhora?

Terapia adjuvante e considerar

Imagem (TC ou RM)
imagem se continuar sem melhora

Caso haja concordância: sintomas + achados

TC ou RM
de imagem – referenciar para neurocirurgião

Emergências Clínicas - Abordagem Prática - USP - 2019

Os analgésicos apresentam papel autores consideram que a preferência

central no tratamento desses pa- deve ser dada a anti-inflamatórios não
cientes e os não opioides são o tra- hormonais, porém não existe evidên-
tamento de primeira escolha. Alguns cia definitiva de literatura que mostre
DOR LOMBAR
maior eficácia deles em comparação
ao paracetamol, por exemplo.
O uso de analgésicos em longo pra-
zo deve ser evitado e em caso de re-
sistência da dor, podem ser utilizadas
medicações opioides a princípio, com
uso de medicações de menor potên-
cia como tramadol e codeína e, se ne-
cessário, opioides de maior potência,
como oxicodona e morfina. Entre os
anti-inflamatórios e opoides mais co-
muns, temos:
FLUXOGRAMA – ANTI-INFLAMATÓRIOS
MAIS COMUNS
ANTI-INFLAMATÓRIOS MAIS COMUNS
AAS: 4–6g/24h
Cetoprofeno 100-200mg 2x/dia
Diclofenaco 50mg 3x/dia
Ibuprofeno 600-800mg 3x/dia
Meloxican 7,5-12mg/dia
Naproxeno 500mg 2x/dia
Emergências Clínicas - Abordagem Prática -
USP - 2019
29
FLUXOGRAMA – OPIOIDES MAIS
COMUNS
OPIOIDES MAIS COMUNS
Codeína 30-60mg, 6/6h a 4/4h
Tramadol: 50-100mg 6/6h ou liberação
prolongada 100-200mg 12/12h
Fentanil adesivos transdérmicos
Ibuprofeno 600-800mg 3x/dia
Morfina VO 10-30mg 4/4h ou liberação
prolongada 30-60mg 1-3x ao dia
Morfina EV 0,1mg/kg doses adicionais
Emergências Clínicas - Abordagem Prática -
USP - 2019
Outras modalidades demonstraram
eficácia para tratamento da lombal-
gia aguda, como a eletroacupuntura
e técnicas ultrassonográficas. Re-
laxantes musculares também apre-
sentam melhora de mobilidade e dor,
podendo ser usados na terapêutica,
embora normalmente sejam asso-
ciados com anti-inflamatórios não
hormonais.
O repouso absoluto aumenta a di-
sabilidade; e existe evidência da lite-
ratura para recomendar ao paciente
DOR LOMBAR 30

manter-se ativo com diminuição de mas bons candidatos a procedimen-

dor, disabilidade e absenteísmo. Es-
sas terapias, assim como exercícios
físicos, são importantes considera-
ções no manejo desses pacientes.
Tratamento cirúrgico de rotina para
herniação discal deve ser evitado,
tos cirúrgicos são os pacientes com
dor irradiada para membros inferio-
res e outros sintomas sugestivos de
radiculopatia.

SAIBA MAIS!
O tratamento é dependente da etiologia. No caso de pacientes com hematoma espinhal epi-
dural espontâneo, em uso de anticoagulação ou coagulopatia, necessitam de reversão ime-
diata dela. Já pacientes com abscesso epidural têm indicação de antibioticoterapia apropriada
e prolongada e na maioria dos casos de descompressão cirúrgica. Pacientes com suspeita
de compressão medular apresentam quadro emergencial com necessidade de intervenção
imediata, pois podem apresentar dano neurológico irreversível. A intervenção apropriada em
pacientes com quadros agudos de lombalgia previne a cronificação deles e suas consequ-
ências, como quadros depressivos. As modalidades terapêuticas incluem o uso imediato de
corticosteroides e usualmente dexametasona em dose de 24 a 40 mg ao dia, radioterapia e
cirurgia.

Para pacientes com possibilidade indicação de internação hospitalar.

de diagnóstico de condições graves,
como dissecção de aorta, deve ser
considerada a internação hospitalar.
Controle inadequado de dor, com-
pressão medular e sintomas neuro-
lógicos significativos também são
Quadros de compressão medular e
sintomas neurológicos severos po-
dem indicar internação em UTI. O se-
guimento ambulatorial depende da
etiologia da lombalgia.
DOR LOMBAR 31

FLUXOGRAMA – MAPA RESUMO: DOR LOMBAR

70 a 80% dos adultos Dor, sensação de tensão muscular ou

Segunda causa mais
apresentam essa queixa rigidez que ocorre abaixo da margem
comum de dor
Mecânica durante a vida costal, mas acima da região glútea

Infecciosas Pode ser classificada em:

EPIDEMIOLOGIA

Inflamatórias Aguda: menor que 12 semanas

ETIOLOGIA DEFINIÇÃO
Crônica: superior a 12 semanas
Endocrinológicas

DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO
Neoplásicas
Estruturas musculares,
Exame neurológico degenerações discais
completo TRATAMENTO Mecânica
Referida e articulares

Anamnese detalhada Depende da Causada por processos

Referida
condição de base que acometem vísceras

Ectoscopia da pele Compressão, inflamação

Analgesia Irradiada
ou combinação de ambos

Inspeção da coluna
Dor aguda, aumento de
Opoides Localizada
tensão, relacionada
a atividade física
Exame abdominal
Anti-inflamatórios

Manobras
DOR LOMBAR 32

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Bates - Propedêutica Médica - Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015
Medicina de emergência - revisão rápida - Martins et al. - 1 ed. (2017)
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 6ed. Porto Alegre: Artmed (2015)
Tratado de Semiologia Medica - SWARTZ, MARK H. 7ª Edição (2015)
Emergências Clínicas - Abordagem Prática - USP - 2019
DOR LOMBAR 33