Formação em Terapia Manual

Parte II

Natal - RN
 COLUNA LOMBAR

LOMBALGIA

Nos dias de hoje a lombalgia, é uma das queixas mais comuns da população,
e uma das mais ouvidas queixas de dor em consultórios, a Organização Mundial
de Saúde (OMS) estima que aproximadamente 80% dos adultos sofrerão pelo
menos uma crise aguda de dor nas costas (lombalgia aguda) durante sua vida, e
que 90% dessas pessoas apresentarão mais de um episódio. As crises de dor nas
costas são a causa mais comum de faltas ao trabalho nos países desenvolvidos,
provocando, além do problema médico, também um problema econômico.
Até 70% das pessoas com mais de 40 anos apresenta algum problema de
coluna, e esse número sobe para 80 a 90% na população acima de 50 anos. O
número de pessoas com queixa de lombalgia vem acompanhando o aumento na
longevidade da população, a expectativa de vida, que ficava em torno de 60
anos, subiu para 75, a as pessoas estão chegando a idades mais altas com a
mente e o coração saudáveis. Cada vez é mais importante pensar em prevenir
problemas espinhais, abandonando o hábito de só prestar atenção na coluna
quando se sente dor.
A lombalgia é uma dor na região lombar, mais precisamente entre a última
costela e o início da nádega. Ela pode ser classificada em dois tipos: aguda e
crônica. A lombalgia aguda, que geralmente dura menos de três meses, é
uma dor de início súbito, quase sempre causada por lesões nos ligamentos
ou músculos da coluna. Resultado, muitas vezes, de movimentos bruscos ou
quedas, ou ainda por lesões nos discos intervertebrais. Já a lombalgia
crônica, que dura mais de três meses, tem períodos de melhora e piora e pode ser
causada por doenças infecciosas, metabólicas, tumores, enfraquecimento da
musculatura e por problemas de postura.
Existem essencialmente quatro elementos que podem ser a fonte de dores
ao nível da coluna lombar:
Discos intervertebrais;
As facetas articulares posteriores;
O ligamento interespinhoso;
Os músculos paravertebrais.

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 Para descobrir as causas da lombalgia e até saber o grau da dor sentida pelo
paciente, o Osteopata precisará não só avaliar o histórico do doente como
também verificar a postura e, caso seja necessário, pedir exames, que vão de
radiografia da coluna lombar e tomografia computadorizada até ressonância
magnética. O diagnóstico da lombalgia é difícil: “De 30% a 50% dos casos é
impossível obter um diagnóstico definitivo para a lombalgia, por mais
avançados que estejam os exames”.
É importante salientar que doenças em estruturas nas proximidades da coluna
também podem causar dor na região lombar, como observado nas seguintes
doenças: aneurisma de aorta, úlcera duodenal perfurada, pancreatite aguda,
calculose renal, doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, ileíte
regional), ginecológicas (endometrioses, útero retrovertido, tensão pré-
menstrual) e prostatite .
O prognóstico costuma ser muito bom. Em 90% dos casos a dor desaparece
em até 15 dias, nos outros 10%, os sintomas podem ser mais duradouros, mas a
maioria estará bem em até 3 meses. Felizmente, são poucos os casos em que há
uma evolução ruim, com cronificação dos sintomas, porém, as crises de
lombalgia podem se repetir, sendo importante adotar atitudes saudáveis e entrar
num programa regular de exercícios para evitar que isso aconteça.
Em certos casos a dor não melhora como esperado, ou as crises começam a
repetir-se com freqüência, caracterizando uma lombalgia crônica. Pessoas com
dores crônicas costumam ter limitações nas atividades do dia a dia, dificuldades
no trabalho, alterações no humor e no sono, e quadros psicológicos depressivos.
Os pacientes com problemas crônicos costumam apresentar alguma alteração
estrutural, como uma espondilolistese, um quadro degenerativo, como uma
discopatia dolorosa, ou uma patologia músculo-ligamentar.
Não existe uma forma única de tratamento para todos os tipos de dores na
coluna, nos casos de lombalgia aguda, na maioria das vezes recomenda-se
repouso, medicação analgésica e observação, quando o quadro estiver melhor o
osteopata se faz necessário para corrigir os desajustes vertebrais. Para quem
sofre de lombalgia crônica, os tratamentos são mais variados, já que as causas
também podem ser diversas: Medicamentoso com uso de analgésicos,
antiinflamatórios, antidepressivos, injeções de corticóide e morfina para alivio
das dores mais intensas. Na grande maioria dos casos de lombalgia crônica é
recomendado o tratamento com osteopatia associado à fisioterapia que pode
utilizar de varias técnicas como as de reeducação postural, acupuntura, terapia
manual, hidrocinesioterapia etc, alem de recursos da eletroterapia.

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 TESTES

• TESTE DE MITCHEL.

TÉCNICAS

• Lombar roll para ERS

• Lombar Roll para FRS

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• Músculo energia para ERS

• Músculo energia para FRS

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Trabalho muscular sobre o psoas e quadrado lombar

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 SACROILÍACA

INTRODUÇÃO

Classicamente possuímos o hábito de resumir as funções da articulação

sacro ilíaca aos movimentos de nutação e contra nutação porém a biomecânica
não é tão esquemática assim. Durante a marcha por exemplo, o pé no solo
transmite uma força reacional ascendente que tende a posteriorizar o ilíaco, ao
mesmo tempo o peso do corpo exerce uma força descendente sobre S1 que tende
a horizontalizar o sacro. Do lado do membro inferior em suspensão, o peso do
MMII exerce uma força descendente que anterioriza o ilíaco, o sacro não sendo
submetido as forças descendentes se verticaliza.
Em resumo a marcha é uma sucessão de movimentos de anterioridade e
posterioridade ilíaca e o sacro flutuando entre os ilíacos.

MOVIMENTOS ÍLIO-SACROS

Fisiologicamente os ilíacos fazem uma rotação anterior e uma rotação

posterior. Quando um destes movimentos está limitado estamos diante de uma
disfunção ílio-sacra.
O ilíaco estará em lesão anterior quando estiver livre para realizar uma
rotação anterior mas não puder ir para uma rotação posterior. O mesmo estará
em lesão posterior quando estiver livre para realizar uma rotação posterior mas
não puder ir para uma rotação anterior.Ou seja, “vai no sentido da lesão e não
vai no sentido oposto”.

ILÍACO ANTERIOR

A lesão de rotação anterior do ilíaco está fixa por um espasmos dos

músculos: espinhais lombares, reto femoral, adutores (grácil).

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 Clinicamente esta lesão apresenta:

Uma perna longa homolateral.

Uma rotação interna do quadril consecutivo a retropulsão da cavidade do
acetubalo.

EIAS (espinha ilíaca ântero-superior) baixa

EIPS (espinha ilíaca póstero-superior) alta

Crista ilíaca alta

Ramo púbico baixo.

O ilíaco anterior será responsável por dores a distância:

Tensão na parte inferior da prega inguinal (estiramento dos abdominais).

Tensão sobre os ísquio-tibiais.

Tendência ao recurvatum de joelho.

ILÍACO POSTERIOR

A lesão de rotação posterior do ilíaco está fixa pelo espasmo dos

músculos: reto abdominal, ísquios-tibiais, obturador interno e psoas menor.

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Clinicamente esta lesão apresenta:

Uma perna mais curta homolateral

Uma rotação externa do quadril consecutiva a antepulsão da coxo-femoral

EIAS alta

EIPS baixa

Crista ilíaca baixa

Ramo púbico alto.

A rotação posterior do ilíaco será responsável por disfunções à distância:

Dor interna no joelho (estiramento do sartório)

Dor no ombro devido ao grande dorsal

Dor nos adutores do tipo pubalgia.

TESTES ILÍACOS:

-TESTE DE FLEXÃO EM PÉ (TFP) OU POLEGARES ASCENDENTES.

-TESTE DE GILLET

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-TESTE DE DOWNING

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TÉCNICAS DE NORMALIZAÇÃO

Músculo energía

Músculo energía 2ª técnica

Técnica de Thrust

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NORMALIZAÇÕES DO ILIACO ANTERIOR

Músculo energia

Técnica de Thrust

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MOVIMENTOS SACRO ILÍACOS

BIOMECÂNICA FUNCIONAL DO SACRO

Durante a marcha, por exemplo, a asa ilíaca se posterioriza do lado do

apoio e o sacro desce basculando ligeiramente para frente.
Sacro anterior dos osteopatas do lado do passo anterior.
Do lado oposto o sacro está relativamente póstero-superior.

Alterações Biomecânicas e Funcionais

As articulações sacro-ilíacas dispõem de seis eixos em torno dos quais os

movimentos ilíacos ou sacros podem se organizar, a saber:

Eixo Transverso Inferior

É o eixo de rotação das asas ilíacas em relação ao sacro ou eixo transverso

inferior. É um eixo horizontal que atravessa a bacia ao nível do pólo inferior dos
articulares sacros.
Em torno deste eixo é efetuado o movimento de anteriorização ou
posteriorização ilíaca.
A importância maior deste eixo está relacionada aos ilíacos.

Eixo Respiratório Primário ou Eixo Transverso Superior

É um eixo transversal que passa a nível dos processos articulares de S1 e

S2.
A disposição ligamentar permite ao sacro oscilar sem entraves em torno
deste eixo, flexão e extensão da base sacra.
Na flexão da base sacra (inspiração) a base sacra se posterioriza (correção
das curvaturas).
Na extensão da base sacra (expiração), a base sacra se anterioriza
(acentuação das curvaturas).
Este eixo não interfere na fisiologia da marcha.
As lesões em torno deste eixo estão relacionadas ao sistema craniossacro.

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Eixo de Flexo-Extensão ou Eixo Transverso Médio

O eixo de flexão-extensão do sacro ou eixo transverso médio passa pelo

ponto pivô da articulação sacro-ilíaca.
As lesões que aparecem em torno deste eixo são:

Sacro Anterior Bilateral

Esta lesão traduz-se por uma base sacra para frente (anterior), um ápice
para trás (posterior). Esta lesão é fixada por um espasmo dos espinhais
lombares.
Sinais clínicos:
• Espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) posteriorizadas (mais palpáveis);
• Sulcos sacros mais profundos e estreitos;
• Ângulo ínfero-lateral (AIL) posterior;
• Coluna lombar em extensão;
• O individuo apresenta dificuldades para flexão anterior de tronco;
• Tensões e dores dos grandes ligamentos sacro-ciáticos;
• A base sacra recusa-se a posteriorizar durante a inspiração.

Sacro Posterior Bilateral

Esta lesão traduz-se por uma base sacra posterior e para o alto, um ápice
sacro anterior.
Esta lesão é dolorosa e, é geralmente traumática pois é antifisiológica. É
uma lesão fixada pelo espasmo dos músculos piramidal, períneo e ísquio-
coccígenos.
Sinais clínicos:
• A base sacra recusa-se a anteriorizar durante a expiração;
• Espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) anteriorizada;
• Sulcos sacros cheios;
• AIL (anteriores);
• Indivíduo apresenta dificuldades para extensão.

Sacro Anterior Unilateral Direito

Nesta lesão o sacro não pode realizar a posterioridade (flexão MRP) do
lado direito. A mobilidade é normal à esquerda mas pode existir tensões
ligamentares.

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 São sinais clínicos:
• Sulco profundo à direita;
• AIL posterior e inferior à direita;
• EIPS direita é relativamente posterior;
• Dor acentuada no lado da lesão em posição sentada.
Esta lesão é fixada pelo espasmo dos músculos sacros lombares à direita.

Sacro Anterior Unilateral Esquerdo

Esta lesão se caracteriza por não poder realizar uma posteriorização sacra
(extensão MRP) do lado esquerdo. A mobilidade é normal à direita.
Os sinais clínicos são:
• Sulco profundo à esquerda;
• AIL posterior e inferior à esquerda;
• EIPS esquerda é relativamente posterior;
Esta lesão é fixada pelo espasmo dos músculos sacro lombares á esquerda.

Sacro Posterior Unilateral Direito

Nesta lesão a base sacra está posterior do lado direito.
Sinais clínicos:
• Sulco sacro cheio a direita;
• AIL direito está anterior e superior;
• Espasmo do músculo piramidal ou ísquio-coccígeos;
• EIPS direita relativamente anterior;
• Lombalgia;
• Ciatalgia;
• Dor diminuída pela posição sentada.

Sacro Posterior Unilateral Esquerdo

Nesta lesão a base está posterior do lado esquerdo.
Sinais clínicos:
• Sulco cheio a esquerda;
• AIL esquerda anterior e superior;
• Perna curta a esquerda;
• Espasmo do músculo piramidal ou dos ísquios-coccígeos;
• EIPS esquerda relativamente anterior;
• Dor acentuada pela posição de pé.

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 Eixo Oblíquo Direito
Este eixo une a base do aurículo sacro direito até o ápice do aurículo sacro
oposto.
Os eixos oblíquos correspondem a resultante da ação conjugada do
piramidal e do glúteo máximo.
Quando o sacro utiliza o eixo oblíquo esquerdo, assistimos a contração
destes dois músculos e notavelmente do piramidal à esquerda.
As lesões que aparecem em torno deste eixo são:

Torção Anterior Direita/Direita (TD/D)

Esta lesão traduz-se por uma pequena rotação da face anterior do sacro à
direita, a base sacra anterior à esquerda. A lesão é produzida sobre o eixo direito
fixo na parte inferior do piramidal esquerdo. A base está anterior à esquerda e o
ápice está posterior à direita.
Sinais clínicos:
• Sulco profundo à esquerda e cheio à direita;
• AIL póstero-inferior à direita;
• Tensão do grande ligamento sacro-ciático direito;
• Dor em posição sentada e na marcha.

Torção Posterior Esquerda/Direita (TE/D)

Esta lesão traduz-se por uma pequena rotação da face anterior do sacro
para à esquerda.
Sinais clínicos:
• Espasmo do piramidal esquerdo e do quadrado lombar à esquerda;
• Sulco sacro cheio à esquerda e oco à direita;
• AIL ântero-superior à direita;
• Dor acentuada na posição de pé e diminuída posição sentada.

Eixo Oblíquo Esquerdo

É um eixo que une a base sacra do lado esquerdo ao ápice do sacro do
lado direito.
As lesões que aparecem em torno deste eixo são:

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Torção Anterior Esquerda/Esquerda (TE/E)
Esta lesão traduz-se por rotação da face anterior do sacro para a esquerda,
a base sacra está anterior e à direita e o ápice sacro está posterior à esquerda.
Sinais clínicos:
• Sulco sacro profundo à direita e cheio à esquerda;
• AIL póstero-inferior à esquerda;
• Tensão do grande ligamento sacro-ciático esquerdo;
• Dor em posição sentado e na marcha.

Torção Posterior Direita/Esquerda (TD/E)

Esta lesão é mais clássica por ocorrer em pessoas destras.
A face anterior do sacro está rodada para à direita.
O eixo de torção está fixado em sua parte inferior pelo piramidal direito e
base sacra posterior está fixada por um espasmo dos quadrados lombares
unilaterais.
Sinais clínicos:
• Sulco cheio à direita e oco à esquerda;
• AIL ântero-superior à esquerda;
• Dor acentuada em posição de pé, diminuída em posição sentada.

Eixo Vertical
Este eixo atravessa o sacro do alto para baixo ao nível da crista sacra
posterior. Os movimentos que se efetuam em torno deste eixo, não interessam ao
sacro.
A lesão que ocorre neste eixo é uma rotação global da bacia de origem
muscular.

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 AVALIAÇÃO DO SACRO

A avaliação do sacro se faz basicamente por dois testes específicos e após a

realização destes se faz a palpação para confirmar informações colhidas nos
testes.

Teste de Flexão Sentado

Para realizar este teste o paciente deve estar sentado com os pés no solo e as
duas mãos atrás da cabeça.
O fisioterapeuta se coloca atrás do paciente com o olhar horizontal ao sacro.
Em um primeiro tempo do teste o terapeuta coloca seus polegares nos sulcos dos
sacros a altura de S1 e pede ao paciente que flexione o tronco para frente.
O teste é negativo quando há uma pequena balística dos dois polegares, ou
seja, quando se movem de maneira simétrica sem exagero.
Quando o teste é positivo temos duas possibilidades.
• Uma subida exagerada dos dois polegares, que traduz uma lesão bilateral
da base sacra, podendo ser anterior ou posterior sendo definida através da
palpação;
• Uma balística unilateral que traduz uma lesão unilateral ou uma torção do
sacro, para se diferenciar estas duas categorias de lesão deve-se fazer um
segundo tempo do teste.

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O segundo tempo do teste é realizado da mesma forma do anterior com a
mudança apenas dos polegares, que agora são colocados na AIL a altura de S4.
Neste caso temos mais duas possibilidades:
• Uma balística do mesmo lado que no primeiro tempo de teste, que traduz
uma lesão unilateral;
• Uma balística do lado contra lateral a balística do primeiro tempo do teste
que traduz uma torção do sacro.
É durante a palpação que se coloca em evidência se estas lesões são
posteriores ou anteriores.

Teste Respiratório

Este teste evidencia o funcionamento do sacro durante o MRP.

Para a realização deste teste o paciente se desloca em decúbito ventral. O
fisioterapeuta se coloca ao lado da marca na altura da coxa do paciente, e coloca
seu indicador e dedo maior de uma das mãos sobre os sulcos do sacro, os
ou6tros dedos são colocados fechados sobre o sacro. O teste consiste em
apreciar os movimentos da base sacra durante a inspiração e expiração.
Durante a inspiração a base sacra deve recuar (flexão da base sacra) e durante
a expiração a base sacra se anterioriza (extensão da base sacra).
O teste é positivo quando há uma restrição deste movimento.

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Palpação do Sacro

Para a palpação do sacro o paciente deve estar em decúbito ventral e o

terapeuta se coloca de pé ao lado da maca a altura do quadril do paciente, seu
olhar deve estar perpendicular ao sacro.
Primeiramente deve ser feita a palpação dos sulcos do sacro. Estes sucos
estão localizados lateralmente a altura de S1. O terapeuta coloca a polpa digital
de seus polegares sobre estes sulcos e verifica sua profundidade.
Quando o terapeuta está diante da normalidade a profundidade dos sulcos
deve ser a mesma em ambos os lados, porém sem que estejam muito profundos
ou ausentes.
A palpação também deve ser feita no AIL que está situado lateralmente a S4,
neste caso se há uma normalidade também deve haver uma simetria, tanto na
altura quanto na profundidade.
Essas informações da palpação devem ser somadas aos testes feitos
anteriormente.
Após ter sido realizado todo o exame do sacro, caso haja alguma disfunção
esta deve ser normalizada, pois esta lesão pode estar causando compensações na
coluna cervical superior. Sem essa normalização o terapeuta corre o risco de
colher dados errôneos durante a avaliação da coluna cervical superior.

TÉCNICAS DE NORMALIZAÇÃO

Técnica de normalização para sacro bilateral anterior.

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Técnica de normalização para sacro bilateral posterior.

Técnica de normalização para uma T/DD

Técnica de normalização para uma TE/D

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Técnica de normalização para um sacro unilateral anterior E.

Técnica de normalização para um sacro unilateral posterior E.

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