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Fáscias 1
Índice
1 – INTRODUÇÃO À FÁSCIA ................................................................................................................... 4
5 – TRATAMENTO .................................................................................................................................. 27
6 - REFERÊNCIAS .................................................................................................................................... 43
1 – INTRODUÇÃO À FÁSCIA
A fáscia, derivado do latim “banda”, é um tecido de conexão que envolve todo o
corpo, atuando como uma verdadeira rede que recobre e penetra nos diferentes tecidos e
órgãos. Segundo Stecco et al.1, a fáscia cria uma continuidade estrutural que dá forma e
função para todos os tecidos e órgãos, permitindo considerar o corpo uma unidade
funcional, conforme proposto por Still, num dos princípios da Osteopatia e descrito por
Bordoni e Zanier2 (Fig. 1).
A importância de considerar esse tecido na osteopatia foi descrita por Lee3 que
relatou que atuar sobre a fáscia é de suprema importância para alcançar os objetivos
terapêuticos desejados. Still, em 19024, já citava a importância desse tecido na
manutenção do equilíbrio relatando que na fáscia estaria o local para procurar as causas
da doença.
Diante do exposto, fica evidente que diferentes tipos de tecidos de conexão são
classificados como fáscia tendo como diferença entre eles a densidade e a direção das
fibras de colágeno, por exemplo, nos tecidos superficiais a fáscia apresenta uma
densidade menor e fibras de colágeno em diferentes direções. Já, nos tendões e
ligamentos elas seguem a mesma direção, ou seja, são alinhadas.
Nesse aspecto, relacionado ao alinhamento das fibras, encontra-se mais uma
8
controversa discussão a respeito da denominação fáscia. Chila (2011) discute que o
tecido fascial se caracteriza por ser irregular. Tendões ou ligamentos possuem
disposição regular projetadas para atender específicos requisitos funcionais, possuindo
nítidas fronteiras anatômicas, fato que não se iguala a classificação de estrutura fascial
de arranjo irregular capaz de “puxar” em várias direções.
O fato é que fáscia é um tecido conectivo e cada região é diferente uma da outra
com relação ao alinhamento das fibras. Essa arquitetura do alinhamento das fibras de
colágeno está relacionada à tensão diária recebida pela fáscia, pois quando um tecido
recebe uma tensão constante em direção e intensidade, a matriz dos fibroblastos se
ajusta para atender a essa demanda.
Segundo Liptan (2010)9 os fibroblastos são a base do sistema fascial. Essas
células são as responsáveis pela formação da substância fundamental amorfa (será
discutida a seguir) e pela síntese das proteínas colágeno e elastina, além das
glicosaminoglicanas e glicoproteinas que irão compor a matriz extracelular (Junqueira e
Carneiro, 2004)10. Ainda segundo os autores, os fibroblastos são capazes de modular
sua capacidade metabólica e consequentemente sua morfologia.
Segundo Langevin et al. (2013)11 o resultado da tensão mecânica no fibroblasto
estimula a remodelação do seu citoesqueleto. Para Lanveginet al. (2011)12 essa
capacidade de adaptação das células de ajustar-se e mudar seu formato é uma estratégia
de sobrevivência dessas células. Chiquet et al. (2009)13 relatam que a tensão não gera
apenas uma variação morfológica momentânia nas células mas também uma alteração
metabólica denominada resposta mecanometabólica. Nesse cenário, após a tensão
atingir o fibroblasto, essa tensão se propagaria para o núcleo e originaria uma série de
respostas.
Estudos propõem que essas respostas são mediadas por proteínas
transmembranosas denominadas integrinas. Ao tensionar a membrana celular do
fibroblasto e consequentemente a integrina, ocorre uma tração dos microtúbulos e as
enzimas ali localizadas geram uma cadeia de reações enzimáticas que modularão a
resposta celular. Meyer et al. (2000)14 em um estudo que buscava avaliar a influencia
mecânica sobre a proliferação ou apoptose dos fibroblastos realizou um experimento no
qual utilizou tubos de ensaio de diferentes tamanhos e estimulou o desenvolvimento dos
fibroblastos. Puderam observar que a alteração do fator mecânico sobre os fibroblastos
determinaram a proliferação e a apoptose das células mesmo utilizando os mesmos
fatores de crescimento.
Esse fato nos permite entender que a fáscia é permanentemente mutável e que
essa mutação está diretamente relacionada às influências mecânicas. Segundo
Neuberger e Slack15 a cada ano 50% das fibras de colágeno se renovam em um corpo
saudável.
Essa informação corrobora com a fornecida por outros autores, os quais
atribuem a essa dinâmica de renovação valores que variam entre 30% de substituição
das fibras de colágeno em seis meses até 75% dessas fibras em dois anos, atribuindo
essa variação de substituição/formação a idade dos indivíduos.
Schleip, 2003
2 – EMBRIOLOGIA DA FÁSCIA
Após divisões celulares progressivas e múltiplas o embrião atinge 16 células,
formando um maciço celular com aparência semelhante a uma amora. No quinto dia
após a fecundação, ainda no trânsito final da tuba uterina, o zigoto (óvulo fecundado)
atinge 32 células apresentando já nesse momento uma cavidade central com fluido
denominada blastocele.
Na segunda semana começam a surgir estruturas que darão origem aos anexos
embrionários, dividindo o embrião em duas partes. Nessa fase o embrião é constituído
por duas camadas denominadas Epiblasto e Hipoblasto, sendo a primeira a mais
externa. A camada mais interna, denominada hipoblasto migra e reveste internamente a
cavidade central (Blastocele) resultando no revestimento do saco vitelino (Endoderma)
e a proliferação do Epiblasto formará o revestimento do Saco Amniótico (Ectoderma).
Em seguida, na terceira semana, o embrião sofrerá uma invaginação celular que
é denominada gastrulação. Nessa fase o embrião deixa de ser uma camada bilaminar e
passa a ter o formato de um disco embrionário trifásico, iniciado com a formação da
linha primitiva na superfície do epiblasto, formando o último dos três folhetos
embrionário, denominado Mesoderma.
Dessa forma, a mesoderma está localizada entre os outros dois folhetos
(endoderma e ectoderma) que após a multiplicação e diferenciação celular se dividem
em três partes (dorsal, medial e ventral) das quais dão origem a vários tecidos.
O mesoderma dorsal, denominada epímero, forma o esqueleto axial, a derme
(tecido conjuntivo) e o tecido muscular estriado. O mesoderma intermediaria
denominada mesômero, origina os rins, gônadas e ureteres. Finalmente, a mesoderma
ventral denominada hipômera origina os músculos lisos e cardíacos e as membranas
serosas pleura, pericárdio e peritônio.
Diante do exposto, após a terceira semana de gestação os folhetos estão
formados e a diferenciação dos tecidos inicia. Neste período, cada um dos folhetos dá
origem aos seus próprios tecidos e órgãos.
Essa diferenciação segue intensa até o final da oitava semana, período que já
estão formados os principais órgãos e tecidos e a partir desse momento observa-se a
maturação desses sistemas e crescimento rápido do corpo.
3 – ANATOMIA DA FÁSCIA
A descrição anatômica da fáscia é complexa visto que ao isolar órgãos, é
nomeada de acordo com a estrutura anatômica que rodeia. Esse fato faz com que possa
ser transmitida a ideia de que a fáscia é apenas parte dos órgãos que ela envolve, quando
na verdade ela é um tecido conjuntivo contínuo que une e integra os diferentes órgãos.
Segundo Benjamin17 essa nomenclatura independente é uma barreira para a
compreensão da verdadeira função e influência desse tecido.
A dificuldade na descrição anatômica se dá pela grande ramificação desse tecido
que segundo Bojsen-Moller et al.18 através de dissecações e estudos fisiológicos pode
verificar, por exemplo, que as conexões fasciais resultam em transmissão de força entre
músculos sinergistas e até mesmo antagonistas.
Reforçando essa dificuldade de descrever anatomicamente esse tecido, Fasel et
al.19 cita as discrepâncias existentes sobre a definição das camadas fasciais e suas
subdivisões.
Diante do exposto e buscando uma apresentação didática que contemple a
característica de continuidade desse tecido, a fáscia pode ser dividida anatomicamente
de diferentes formas.
ABFáscias, 2017
(Stecco 2015)
tendões que seguem aos membros superiores e inferiores ou até mesmo os próprios
tendões dos músculos estriados esqueléticos que se fixam no periósteo para que
transmitam a tensão gerada pelo sistema muscular ao sistema ósseo gerando o
movimento.
Outra função importante das fáscias é a função de proteção que ela oferece aos
tecidos que circunda. Essa função pode ser observada atentando-se aos locais onde a
fáscia se torna mais densa, por exemplo, a fáscia lombar ou até mesmo as fáscias
palmares e plantares. Essa maior densidade acumulada nessa região oferece maior
proteção e suporte as mesmas.
Além disso, por ser um tecido de continuidade, a fáscia consegue através de sua
elasticidade dissipar o impacto diminuindo a pressão pontual gerada pelo trauma. Ao
sofrer um impacto em uma determinada região a fáscia distribui essa força em
diferentes direções fazendo que ocorra uma diminuição da pressão em um ponto
específico.
Usando como exemplo o que ocorre nas fáscias que revestem o sistema nervoso
central, denominada meninges, onde essas fáscias apresentam liquido como tecido
interposto, essa dissipação de força causada por um eventual trauma é ainda mais
evidente, podendo ser considerada como um verdadeiro efeito amortecedor de impactos.
Ainda exemplificando a função de proteção que uma fáscia pode exercer sobre
um órgão, destaca-se sua relação com o sistema músculo esquelético. Ao envolvê-lo e
dividi-lo em compartimentos ela se interpõe entre as fibras musculares que ao serem
tensionadas, por exemplo, no sentido do estiramento, sofrem essa tensão antes das fibras
musculares propriamente ditas, protegendo esse tecido.
Além disso, sabe-se que essas fáscias, chamadas de epimisio (camada mais
externa que reveste todo o músculo), perimísio (fáscia que circunda grupos de fibras
formando compartimentos denominados fascículos) e endomisio (fáscia que penetra
dentro dos fascículos separando cada fibra muscular) possuem terminações nervosas
livres que ao sofrerem esse estiramento geram uma aferência de dor, limitando esse
movimento.
Estudos publicados por Stillwell22 e confirmado por Yahia et al.23 através de
uma pesquisa sobre a fáscia tóracolombar constata-se a presença de dois
mecanoceptores nessa região, classificados como corpúsculo de Ruffini e corpúsculo de
Vater Pacini. Essas evidências permitiram aos pesquisadores concluírem que essa fáscia
tem uma função proprioceptiva importante na mecânica da coluna vertebral.
O fato é que é consenso entre os autores que a fáscia apresenta uma função
sensorial importante no aspecto de proteção e propriocepção.
Outro item, ainda relacionada à proteção é que a estrutura fascial separa os
órgãos em compartimentos. Isso faz com que lesões inflamatórias ou infecciosas não
possam se dissipar ou proliferar com facilidade. Isso pode ser observado com relação
aos fascículos, descritos anteriormente, ou até mesmo nas divisões dos segmentos
pulmonares ou hepáticos.
Essa característica de separação de órgão em compartimentos acaba exercendo
uma verdadeira função de defesa visto que compartimenta os agentes patógenos. Além
disso, a fáscia, através de sua substância fundamental amorfa oferece um ambiente de
combate aos patógenos, desde as aferências nervosas que influenciam os centros
reguladores até o ambiente de movimentação de macrófagos e leucócitos.
Ainda nesse aspecto de proteção, Gabbiani29 relatou que os fibroblastos teriam
um papel de extrema importância no processo cicatricial. Ele creditou esse feito a uma
variação dos fibroblastos denominada miofibroblastos. Segundo o autor, essas células se
contraem simultaneamente durante a cicatrização de feridas aproximando as bordas da
cicatriz. Hinz et al.30 afirmam que a investigação dessa estrutura demonstrou possuir
uma presença de um tipo diferente de actina, denominada actina alfa.
O controle da contração dessas fibras ainda é discutido. Devido a presença de
fibras autônomas incorporadas no tecido fascial descritas por Staubesand et al.31 e Yahia
et al.32, existe a hipótese que os miofibroblastos possam ser regulados por esses nervos
autonômicos. Porém, outras hipóteses podem estar relacionadas, por exemplo, a
contração pela influência mecânica.
Kawakami, 2002
Não existe nenhum órgão no corpo que não seja envolvido por uma fáscia sendo
assim esses tecidos possuem a grande função de garantir a integridade anatômica36, 37,ou
seja, o formato dos órgãos. Porém, como descrito anteriormente, as fáscias possuem
muitas outras importantes funções que estão relacionadas à homeostase e ao equilíbrio
funcional de todo o corpo, podendo segundo Van Der Wal38 ser um determinador da
saúde do individuo.
4 - AVALIAÇÃO DA FÁSCIA
4.2 Palpação
Ao término da fase de observação, segue a fase de palpação. Nessa fase,
segundo Paoletti21 deve ser considerado que esta sendo posicionada uma fáscia sobre a
outra, sendo que enquanto uma indica suas limitações de movimento a outra busca
percebê-las e compreende-las.
Essa palpação é direcionada a avaliar a mobilidade desse tecido e essa pode ser
avaliada em diferentes amplitudes, partindo de micromovimentos, imperceptíveis a
visão, até grandes movimentos, dessa vez, visivelmente observados.
A palpação para avaliação dos micromovimentos é denominada como ausculta e
a palpação para os grandes movimentos é denominada como teste de mobilidade fascial.
A ausculta consiste em posicionar as mãos sobre a pele obtendo a maior área de
contato possível, de forma plana e com uma pressão que lhe permita atingir a fáscia da
forma mais sutil possível. A mão deve estar totalmente passiva e o osteopata
extremamente concentrado para poder perceber movimentos muito pequenos. A fáscia
“guarda” restrições que podem ser frutos de traumas mecânicos e emocionais, muitas
vezes inconsciente ao paciente, e o avaliador ou Osteopata deve estar devidamente
concentrado e conectado para que seja possível compreender essa restrição.
Durante a ausculta o deve estar neutro, ou seja, não impor direção durante a
palpação da fáscia. A palpação deve ser passiva, devendo-se respeitar o tempo e o ritmo
do paciente.
Exemplo: Teste de ausculta fascial para parte superior do tórax
Para realizar esse teste o osteopata deverá posicionar suas mãos totalmente
abertas sobre a região superior do tronco de forma mais sutil possível e com esse
contato sentir a movimentação das fáscias. Essa movimentação deve ser simétrica (Fig.
2)
Como uma segunda opção de avaliação por ausculta, essa pode ser realizada de
forma ativa. Nessa forma de avaliação o osteopata posiciona a mão sobre a região a ser
tratada conforme descrito anteriormente, de forma plana e sutil, porém dessa vez o
osteopata impõem uma leve tensão em diferentes direções e avalia em qual das direções
existe a restrição. Vale salientar que essa tensão realizada em diferentes direções deve
ser sutil tanto quanto a palpação.
Diferente da avaliação da ausculta, o teste de mobilidade deve ser realizado com
a ponta dos dedos “segurando” o tecido fascial (ligamentos, aponeurose, víscera,
articulação...) a ser tratada e tensionando-a de forma moderada para intensa.
Esses testes de mobilidade podem ser relacionados diretamente sobre um
segmento, por exemplo, fáscia plantar ou pode ser realizada de forma mais global,
considerando cadeias fasciais conforme exemplos abaixo.
Teste de Lift
Para o teste de lift deve-se palpar as zonas da fáscia e buscar com alterações de
tensão sobre a fáscia e analisar se há o aumento de ADM e/ou melhora da dor. A pegada
pode ser realizada nos ventres fasciais em alterações em um plano de movimento ou nas
interseções fasciais em disfunções de movimento em mais de um plano.
5 – TRATAMENTO
5.1 - Introdução
O tratamento fascial é amplamente discutido e necessita de mais estudo que
justifiquem sua eficácia. Segundo Pedrelli39 a manipulação fascial é terapêutico pois
altera a aferência vinda desse tecido e consequentemente a eferência. Já, Chaudhry40
credita essa melhora de mobilidade observada após a manipulação do tecido fascial a
alteração viscoelástica causada por esse estresse. Essa alteração aconteceria devido a
“quebra” de ligações cruzadas na matriz extracelular.
O fato é que talvez a soma desses e outros fatores estejam relacionados na
melhora da mobilidade do tecido fascial após manipulação desse tecido. Ainda segundo
a-) As técnicas de pressão devem ser aplicadas sobre uma região pontual de tensão
(ponto de inserção de uma fáscia, por exemplo). Sua aplicação deve ser feita com o
polegares e deve ser mantida, acompanhando o relaxamento do tecido, ou seja,
conforme o tecido relaxa a pressão deve aumentar. Associada a tensão, o autor sugere
e-) As técnicas estruturais estão relacionadas as pequenas e profundas fáscias que não
são possíveis serem palpadas, como por exemplo, os tecidos periarticulares. Dessa
forma, o tratamento desses tecidos deve ser realizado considerando as disfunções
somáticas que eles estão relacionados (Fig. 9).
dupla indução e segue a facilidade. Pode pedir respirações lentas e prolongadas para o
paciente. Pede o paciente para freiar o movimento de abdução horizontal do braço e vai
liberando a transmissão de forças entre as fáscias.
6 - REFERÊNCIAS
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