Apostilas de Transição Dorsolombar (Português)

Anatomia do Diafragma
Forma...................................................................................................................................................01
Situação.....................................................................................................................................01 à 02
Principais Orifícios do Diafragma...............................................................................................02
Forame da vela Cava Inferior.........................................................................................................02
Hiato Aórtico........................................................................................................................................02
Hiato Esofágico...................................................................................................................................03
Forame ou Hiatos Acessórios..........................................................................................................03
Invervação do Diafragma.............................................................................................................04
O Nervo Vago....................................................................................................................................04
Observações dos Efeitos da Manipulação Vertebral na Facilitação/Sensibilização

Central
Processo Fisiológico.......................................................................................................................05
Sensibilização Neurológica.................................................................................................06 à 09
Charneira Dorso Lombar Anatomia

Charneira Dorso Lombar Anatomia...................................................................................10 à 12
Ramos Perfurantes Laterais (T12-L1)...........................................................................................12
Ramos Dorso Lombar.......................................................................................................................13
Charneira T12-L1 Diagnóstico

Teste de Mitchell...............................................................................................................................14
Diagnóstico do Diafragma
Diagnóstico do Diafragma....................................................................................................15 à 16
Disfunções Somáticas da Charneira Dorso Lombar

Disfunção da T12-L1 Em ERS à Direita..........................................................................................17
Fisiopatologia...............................................................................................................................17 à 18
Sinais Clínicos..............................................................................................................................18 à 19
Disfunções da T11-T12 do Tipo FRS à Direita..................................................................................19
Fisiopatologia......................................................................................................................................19
Sinais Clínicos......................................................................................................................................20
Disfunção na Flexão Bilateral da 012 (Posterioridade Bilateral)......................................20 à 21
Disfunção da Extensão Bilateral (Anterioridade Bilateral).........................................................21
Sinais Clínicos.......................................................................................................................................21
Manifestações Comuns da Síndrome Segmentar D12-L1.........................................................22
Radiologia...................................................................................................................................22 à 23
Diagnóstico Diferencial da Dor Referida..............................................................................23 à 24
Diagnóstico Segundo Maigne.........................................................................................................24
Disfunções T12-L1 e Charneira T12-L1
Disfunção Somáticas na Flexão da T12 (Posterioridade Bilateral)..................................25
Disfunção Somática na Extensão da T12 (Anterioridade Bilateral).................................25
Disfunção Somática da T11-T12 em FRS Direita......................................................................26
Disfunção Somática da T12-L1 em ERS Direita.........................................................................27
Repercussôes das Disfunções Tóraco-Lombares.................................................................28
Filosofia do Diafragma
Mecanismo Respiratório Principais...........................................................................................29
Mecanismo Respiratório Acessório..................................................................................29 à 30
Os Mecanismo Elementares da Contração Diafragmática......................................30 à 31
Patologia T12-L1
Manifestações Comuns da Síndrome Segmentares T12-L1...............................................32
Síndrome da Charneira Torácolombar....................................................................................33
O Ramo Posterior da T12.......................................................................................................33 à 34
Neuralgias do Membro Inferior...........................................................................................34 à 35
Dores Referidas do Reto Anterior do Abdômen......................................................................36
Reto Anterior.............................................................................................................................36 à 37
Dores Referidas do Reto Anterior do Abdômen......................................................................37
Oblíquos Maiores e Menores.........................................................................................................37
Oblíquos Maiores e Menores.........................................................................................................38
Dores Referidas dos Oblíquos do Abdômen............................................................................38
Teste Muscular dos Retos Anteriores do Abdômen.....................................................................39
Teste Muscular dos Oblíquos do Abdômen.................................................................................39
Spray and Stretch dos Abdominais................................................................................................39
Serrátil Menor Póstero-Inferior.....................................................................................................39
Patologia do Diafragma
Causas dos Espasmos do Diafragma........................................................................................40
I- Causas Mecânicas Ósseas...........................................................................................................40
II- Causas Mecânicas Fasciais.........................................................................................................40
III- Causas Fasciais Viscerais...........................................................................................................40
IV- Causas Nervosas..........................................................................................................................41
Causas dos Espasmos do Diafragma........................................................................................41
1) Repercussôes Mecânicas:.............................................................................................................41
2) Repercussôes Neurológicas:..........................................................................................................41
3) Repercussôes Fasciais Viscerais.................................................................................................41
4) epercussôes Vasculares:...............................................................................................................41
5) Repercussôes Crânio-Sacrais:.....................................................................................................42
5) Repercussôes Linfáticas:................................................................................................................42
Hérnia de Hiato........................................................................................................................42 à 43
Técnicas para T12-L1

Thrust Tóraco-Lombar em Rotação Sentado.........................................................................44
Variante da Técnica de Fryette...................................................................................................44
Técnica de Stretching-Articulação de T12-L1 em Decúbito Ventral.................................45
Técnica Direta T12-L1 com Contato Duplo Tênar...................................................................45
Técnica Indireta de Lombar Roll T12-L1 em Rotação para Disfunção em ERS...............46
Técnicas Indiretas de Lombar Roll T12-L1 em Lateralidade para Disfunção em ERS....46
Técnica de Thrust Semidireta para T12-L1 com Contato do Polegar...............................47
Dog Técnica para Lesão de Extensão de T12-L1......................................................................47
Técnica de Lift Off para T12-L1.......................................................................................................47
FORMA
Tem a forma de uma cúpula côncava por baixo e para a frente. A parte posterior é oblí-
qua por cima e para a frente, a parte anterior é horizontal.
Forma duas cúpulas direita e esquerda separadas por uma depressão mediana corres-
pondente ao coração.
SITUAÇÃO
O diafragma sobe:
• Pela direita até a metade da altura do quarto espaço intercostal.

• Pela esquerda até a quinta cartilagem costal.
Pelo meio até a base da apófise xifoide.
É a parte central do diafragma; e é dividido:
• Por uma lâmina anterior alongada transversalmente.

• Por duas lâminas laterais direita e esquerda, oblíquas para fora e para trás.
É interposto entre todas as fibras musculares originárias da circunferência inferior do tó-

rax (figs. 75-3 e 75-4). Constitui uma lâmina fibrosa brilhante e nacarada, o “espelho de
Von Helmont” . Tem a forma de um trevo de três folhas ou folíolos, cujo pedículo é subs-
tituído por uma escotilha posterior. Os folíolos são designados: anterior, lateral direito e
lateral esquerdo; estes últimos são separados pela escotilha posterior.
ANATOMIA DO DIAFRAGMA
ESCUELA DE OSTEOPATÍA DE MADRID
01
• O folíolo anterior é o mais largo dos três, e também o mais curto. Sua borda anterior
está perto do esterno.
• O folíolo direito é oblíquo atrás e à direita; está unido ao folíolo anterior por uma por-
ção mais estreita, onde está localizado o forâmen da veia cava inferior.
• O folíolo esquerdo se expande para trás e para a esquerda.
O centro tendinoso é composto por fibras fundamentais originárias dos múltiplos fas-
cículos musculares e por fibras de associação dispostas em duas bandeletas que não
estão no mesmo plano (Bourgery):
• A bandeleta semicircular superior, oblíqua, mais visível na face torácica do centro ten-
dinoso aparece na parte mais posterior do folíolo direito, passa por dentro e atrás do
forame da veia cava inferior e se perde no folíolo anterior
• A bandeleta semicircular inferior é mais visível na face abdominal do centro tendi-
noso. Tem a forma de uma ferradura que une os folíolos laterais direito e esquerdo e
passa pela frente e lateralmente do forame da veia cava inferior
PRINCIPAIS ORIFÍCIOS DO DIAFRAGMA
Servem para a passagem dos elementos que vão do tórax para o abdômen ou vice-ver-
sa. Alguns estabelecem um simples contato entre os tecidos conjuntivos supradiaframá-
ticos e infradiaframáticos. Distinguem-se:
• Três orifícios principais para: a veia cava inferior, a aorta e o esôfago.

• Vários orifícios acessórios.
Forame da veia cava inferior
Está localizado na união dos folíolos anterior e lateral direito do centro tendinoso. De
natureza fibrosa, é o maior dos orifícios do diafragma. É irregularmente quadrilateral e é
cercado por bandeletas semicirculares superior e inferior [de Bourgery]. Suas bordas são
unidas à fina parede da veia cava inferior por tratos fibrosos. Por ele também passa o
ramo abdominal do nervo frênico direito.
Hiato aórtico
É um verdadeiro canal cujas paredes laterais são constituídas pela face medial mus-
cular dos pilares principais, prolongados por sua inserção vertebral. A parede posterior
é formada pelos corpos vertebrais da T11 e T12, recobertos pelas emanações fibrosas
destes pilares (Pela parte de trás da aorta está uma almofada adiposa e a origem do
canal torácico. Pela frente, na parte superior, a superposição dos feixes musculares for-
mados pelas fibras mediais procedentes dos pilares principais é completado com um
arco tendinoso, o ligamento arqueado mediano.
02
Hiato esofágico
Está na frente, acima e à esquerda do hiato aórtico. Totalmente muscular, suas bordas
são grossas. Este hiato esofágico gerou inúmeras descrições devido às hérnias que ge-
ralmente têm sua origem nele (hérnias hiatais). Na maioria dos casos é projetado sobre o
flanco esquerdo da coluna vertebral diante da T10. As relações entre o esôfago e seu anel
muscular são tais que ele tem, em frente ao trato digestivo as FUNÇÕES DE UM ESFÍNCTER
TÔNICO que o fecha. Através deste hiato passam os dois nervos vagos, o direito atrás e o
esquerdo na frente do esôfago.
Forames ou hiatos acessórios
• interstício dá lugar ao tronco simpático e às vezes ao nervo ciático menor.

•
• Lateralmente e acima do ligamento arqueado medial desliza o nervo esplâncnico
principal.
• A veia ázigos: à direita, é direcionada para o tórax sob o ligamento arqueado medial
ou acompanhando o nervo esplâncnico maior pelo hiato aórtico ou pelo esplâncnico
maior. . .
• A veia hemiázigos: à esquerda, cruza o pilar principal esquerdo do diafragma. Pode ser
acompanhada pelo nervo esplâncnico maior. .
• O triângulo lumbocostal só estabelece comunicações de tecido conjuntivo entre as
regiões subperitoneal e subpleural.
• O triângulo esternocostal passa os vasos torácicos neste nível. Se for muito grande,
podem ocorrer hérnias retrocostoxifoides
03
INERVAÇÃO DO DIAFRAGMA
É o nervo do diafragma.
Nasce de uma raiz principal e duas raízes secundárias:
• A raiz principal sai do braço anterior da C4.

• As duas raízes secundárias surgem dos braços anteriores da C3 e C5.
O NERVO VAGO
Os neurônios motores sensoriais e motores do vago inervam funcionalmente o diafrag-

ma crural e o ligamento freio-esofágico.
Os aferências vagais do diafragma crural mostram uma mecanosensibilidade à defor-
mação da junção gastroesofágica, enquanto os neurônios motores vagais inervam o
diafragma crural e o esôfago distal, e podem representar um substrato comum para o
controle motor da barreira aos refluxos.
04
De acordo com Cook et al (1987) a facilitação central (também chamada de sensibili-
zação central) refere-se ao aumento da excitabilidade ou à melhor responsividade dos
neurônios da haste dorsal a uma entrada diferente. A facilitação central pode ser mani-
festada pelo aumento da atividade neuronal central espontânea, pela melhor descarga
dos neurônios centrais para uma entrada aferente, ou por uma mudança nas proprie-
dades de campo receptivo dos neurônios centrais.
PROCESSO FISIOLÓGICO
Aferências B
A Fibras C
SNC
Nocicepção
SNC SNS Ativação
Antidrômica de Fibra C
SNS
saída Autonômica
TECIDO
Estímulos nocivos causam inflamação.
As informações nociceptivas resultantes
são transportadas por fibras aferentes C (sistema B).
Estímulos nociceptivos,
sistemas central/ Em resposta às informações
inflamação, ferida, TECIDO Periférico/simpático/ nociceptivas, as seguintes
trauma.
parassimpático centrífugas principais das
duas são ativadas:
- Eferência homeostática
autônoma.
- Ativação antidrdrômica de
Fibras C
Cfisio
SNC
SNS
A resolução da inflamação
periférica restaura o ciclo
autonômico interoceptivo TECIDO
“fisiológico” em curso
Figura 1. Atividade neuronal em processos fisiológicos e de sensibilização segundo D’Ales-

sandro et al (2016). A figura mostra esquematicamente os processos antitéticos e os re-
sultados relativos que ocorrem no processo de sensibilização fisiológica e neurológica
(NSN), após o qual um estímulo (estímulos nocivos, inflamação, ferida, trauma) ativa a
aferência nociceptiva (Esquema A). Fisiologicamente, a ativação antidrômica das fibras
C, a chamada inflamação neurogênica e as diferenças autônomas específicas (Esque-
ma B) mantêm um processo de cura periférica que restaura tanto a homeostase quanto
a comunicação interoceptiva-centrífuga em andamento entre a periferia e o sistema
nervoso central (Esquema C).
OBSERVAÇÕES DOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO VERTEBRAL-FACILITAÇÃO/SENSIBLIZAÇÃO CENTRAL

05
SENSIBILIZAÇÃO NEUROLÓGICA
CSN
Nocicepção
SNC
SNS Ativação
Antidrômica de
Fibras C
Nenhuma resolução de inflamação Saída Autonômica

periférica mantém a nocicepção
tecidual, embora estímulos nocivos
estejam ausentes: início do ciclo
vicioso centro-periferia TECIDO
Dsn
Nocicepção
SNC
SNS Ativação
Antidrômica de
Fibras C
Saída Autonômica
Manutenção de processos
neurológicos e metabólicos TECIDO
alterados (ciclo vicioso).
Dsn
Nocicepção
snc
sns
Ativação
Antidrômica de
Fibras C
Saída Autonômica
TECIDO
Ciclo vicioso de longa duração
que determina a sensibilização
periférica e central.
Dsn
Nocicepção
snc
sns
Ativação
Antidrômica de
Fibras C
Saída Autonômica
Sensibilização sem
inflamação. Dor sem sinais TECIDO
objetificáveis.

06
Figura 2. Sensibilização neurológica segundo D’Alessandro et al (2016). Na coluna direita
(Esquemas rosados), a falta de resolução da inflamação periférica sofre uma aferência
nociceptiva com uma amplificação consecutiva de fenômenos centrífugas (Esquemas
C - D) que podem se tornar inadaptados ou neurotóxico (Xanthos e Sandkühlere, 2014).
Manutenção deste tecido metabólico-neurológico: o ciclo vicioso do sistema nervoso
central (Esquema F) poderia fornecer sensibilização periférica (1) e central (2), bem como
um estado interminável de inflamação própria (3) (Esquema G).
Denslow et al (1947) foram um dos primeiros a estudar o fenômeno da facilitação nervo-

sa central na osteopatia.
Os padrões observados sugeriam que os neurônios motores poderiam ser mantidos em

um estado facilitado devido ao bombardeio sensorial de estruturas para vertebrais seg-
mentais relacionadas (Denslow,1947).
Denslow, Korr e Krems (1947) indicam que os limiares de reflexo motor também se correla-
cionaram com os limiares de dor, sugerindo ainda que algumas vias sensoriais também
foram sensibilizadas ou facilitadas no segmento anormal.
Estímulos mecânicos abaixo do limiar podem iniciar a dor, porque os neurônios centrais
se sensibilizaram.
Para Pickar (2002) um mecanismo subjacente aos efeitos clínicos da manipulação ver-
tebral pode ser a eliminação de estímulos abaixo do limiar induzido por mudanças no
movimento articular ou no jogo articular. Além disso, os influxos químicos não prejudiciais
também podem ter um efeito terapêutico.
A teoria do controle da porta de Melzack e Wall (1965) chamou a atenção para o papel
ativo do chifre dorsal da medula espinhal. A haste dorsal não é simplesmente uma es-
tação de transmissão passiva para mensagens sensoriais, mas também pode modular
mensagens.
Besson e Chaouch (1987) lembram que numerosos estudos inspirados na teoria de Melza-
ck e Wall demonstram claramente que os inputs mecânicos não prejudiciais que viajam
através de grandes neurônios mieliados de fibra A podem inibir a resposta dos neurônios
da haste dorsal aos estímulos nociceptivos das fibras C.
Besson e Chaouch (1987) mostraram que a ativação natural de 3 fibras AB e AB reduz a
dor crônica e aumenta os níveis de limiar de dor. O mecanismo de controle da porta de
Melzack e Wall contribui para os efeitos da manipulação vertebral e produz um efeito
duradouro.
De acordo com Meltzer e Standley (2007), Licciardone et al (2012, 2013) o contato osteopá-
tico produz um efeito anti-inflamatório e, segundo Ruffini et al (2015), um estado poten-
cialmente hiper-parassimpático, modulando a ativação vegetativa, pode produzir efei-
tos de feedback positivo sobre o estado de sensibilização.
Segundo Schander et al (2012, 2013), as manipulações osteopáticas reduzem a liberação

de citosinas e a atividade simpática criando uma cascata de eventos biológicos e neu-
rológicos que modulam mecanismos inflamatórios e do sistema nervoso autônomo.

07
Pesquisa realizada por Katavich (1998) mostrou que as manipulações reduzem a sensi-
bilização central e diminuem a excitabilidade dos neurônios motores alfa e a aberração
dos movimentos. As aferências sensoriais produzidas pela manipulação vertebral podem
estimular as vias neurofisiológicas para inibir a dor e as respostas musculares na dor no-
ciceptiva aguda.
Henley et al (2008), Giles et al (2013) e Ruffini et al (2015) demonstraram que o OMT in-
fluencia o sistema nervoso autônomo, produzindo um efeito parassimpático (e, portanto,
levando a um estado de sintonia trofotrópica (Ruffini et al., 2015).
Segundo Vierck (2006) é importante ouvir e relatar os sentimentos espontâneos dos pa-
cientes durante a fase de tratamento, pois produz um potencial feedback homeostático/
alostático que pode otimizar o tratamento.
Para Ursin (2014) no tratamento é importante levar em conta o estado emocional/psico-

lógico do paciente (ou seja, ansiedade ou medo) já que faz parte do processo perceptivo.
De acordo com Walkowski et al (2014) o OMT produz uma cascata biológica e neurológi-
ca de eventos que mudam processos interoceptivos, rompendo o ciclo vicioso de uma
condição inflamatória de baixo limiar em curso.
Petersen et al (2015) descreve a possibilidade concreta de que as terapias manuais, es-

pecificamente osteopáticas, possam modificar interativamente os estados de sensibili-
zação, em todos os níveis, utilizando vias interoceptivas.
Gsn
SNC Nocicepção
SNS
Ativação
Antidrômica de
Fibras C
Saída Autonômica
- Drogas centrais
(gabapentina, pregabalina).
- Abordagens psicoterápicas (?) TECIDO
Terapias de sensibilização periférica e central.

- Terapias manuais (OMT).
- Medicamentos (AINE, corticosteroides).
- Fisioterapia.
- Medicina alternativa complementar

08
Figura 3. Ação de manipulações na sensibilização neurológica segundo D’Alessandro et
al. (2016). Várias terapias (Esquema G), incluindo a OMT, poderiam ser teoricamente ad-
ministradas para resolver a sensibilização neurológica em diferentes condições clínicas
nas quais estão presentes a sensibilização periférica e/ou central.

09
Faceta superior do
tipo torácica
Faceta inferior do
tipo lombar
Em primeiro lugar, devemos lembrar que a T12 é uma vértebra de transição; sua parte
superior funciona como uma vértebra torácica e sua parte inferior funciona como uma
lombar.
As facetas articulares superiores são orientadas para cima, para trás e para fora; en-
quanto as inferiores fazem isso para frente e para fora. Isso faz com que as forças de
torsão, mecanicamente, sejam muito importantes nesse nível.
A morfologia da 011-012 é diferente do resto das dorsais; na 012, a borda inferior do da
apófise espinhosa é praticamente horizontal, enquanto a borda superior é oblíqua; as
apófises articulares superiores estão voltadas para trás, mas as inferiores tendem a
orientar-se para fora e para frente, para melhor se adaptar à L1.
As costelas 11 e 12 são articuladas apenas com as apófises transversais e o corpo das vér-
tebras correspondentes, sem que haja nesse nível uma articulação com o disco, o que
torna as lesões nesse nível menos sintomáticas do que aquelas que ocorrem nas outras
costelas (+++).
Essas duas costelas têm uma relação importante com órgãos como o rim e as glândulas
suprarrenais. Estás últimas liberam cortisona, que é um anti-inflamatório natural e anti-
-estresse.
CHARNEIRA DORSO LOMBAR - ANATOMIA

10
Quando o sistema ortossimpático tem uma ativação mais importante do que o paras-
simpático, a adrenalina causa uma esclerose dos tecidos em todos os níveis, por isso é
muito importante liberar essa região para tentar melhorar essa situação.
Outra relação importante é a que existe na parte anterior dos corpos vertebrais com o
plexo solar (neurovegetativo), que rege toda a função dos órgãos da digestão através
dos gânglios latero vertebrais.
Ao nível da 012, posteriormente não há muitas relações musculares, mas anteriormente
estarão relacionadas de forma importante com o diafragma, que é inserido no esterno,
costelas, quadrado lombar e psoas. Distinguem-se dois pilares: o direito que é inserido na
L1, L2 e L3 essencialmente, mas também na 012. O pilar esquerdo é inserido na L1, L2, e em-
bora muito pouco, também na 012. Ambos os pilares são continuados com um fascículo
carnudo cada um que, após de se cruzar, formam uma gravata em torno do esôfago e
aorta.
No nível da 012 e especialmente 011, há o orifício aórtico. O diafragma, por ter a forma de
uma cúpula, quando se contrai tende a baixar, mobilizando as costelas e aumentando
o diâmetro vertical, baixando o centro frênico e todas as vísceras que estão acima do
diafragma.
012 tem inserções dos músculos dos canais vertebrais que são inseridos na coluna dorsal,
para chegar até a 3ª lombar, vértebra também muito importante e a única que tem as
duas faces do corpo vertebral paralelas entre elas (não no berço) e em relação também
ao solo. Os músculos dos canais vertebrais fazem um relevo nessa vértebra, portanto, a
partir da L3 para cima se comportam de uma maneira, e da L3 para baixo de outra; 012
terá um comportamento mais similar ao da coluna lombar que o da dorsal.

11
Pela frente, a 012 serve como âncora para os músculos quadrados lombares e porção
anterior do psoas ilíaco. Estes dois músculos inclinam a coluna lateralmente, e se contra-
ídos bilateralmente aumentam a lordose lombar.
À distância há músculos que, sem inserções em 012 e L1, pulam da caixa da costela para a
cintura pélvica; o oblíquo maior, menor e o reto anterior do abdômen, que vão imobilizar
o tórax e flexionam o tronco ventralmente.
RAMOS PERFURANTES LATERAIS (T12 E L1)
Os ramos cutâneos perfurantes laterais são nervos sensoriais nascidos da parte lateral
dos nervos subcostais (ramo ventral da T12) e ílio-hipogástrico (ramo ventral da L1).
Cruzando a crista ilíaca lateralmente e se dirigem ao trocánter maior e inervam a pele
e os tecidos subcutâneos da região da face externa do quadril.
Os trabalhos anatômicos confirmam que esses nervos podem descer mais de 10 cm
abaixo do trocánter, e que uma síndrome de compressão é possível quando atravessam
a crista ilíaca.

12
RAMOS DORSO - LOMBAR
A raiz espinhal torácica inferior e seus ramos de subdivisão: o ramo ventral para a frente
(nervo intercostal) e o ramo dorsal por trás, muito curto e dividindo-se imediatamente
em um ramo lateral (muscular e cutâneo, portanto grosso) e um ramo medial (inervando
o arco posterior e o multífidu), mais fino.

13
TESTE DE MITCHELL
Palpação em posição neutra Palpação em posição de esfinge

(N.S.R) (FRS)
Palpação em flexão (ERS)
CHARNEIRA T12 - L1 DIAGNÓSTICO

14
DOR DA L3 PELOS PILARES DOR DA T12 PELO CENTRO FRÊNICO
TESTE DO DIAFRAGMA
DIAGNÓSTICO DO DIAFRAGMA
15
TENSÃO DA REGIÃO EPIGÁSTRICA
DIAGNÓSTICO DO DIAFRAGMA
16
DISFUNÇÃO DA T12 – L1 EM ERS À DIREITA
FISIOPATOLOGIA
Espasmo do músculo transverso espinhoso direito que é inserido sobre a 012, L1, L2, L3,
causando:
ERS da 012; disfunção de inferioridade, com mais lateroflexão do que rotação. Esco-
liose
N.S.R. da L1 a L3, DISFUNÇÃO de superioridade.
Posteriorização importante da 12ª costela.
A12 apresenta uma posterioridade direita com lateroflexão direita, que em relação a 011
está em uma posição de inferioridade do mesmo lado. O grupo inferior L1, L2, L3 apresenta
uma lateroflexão do lado oposto (à esquerda) e, em relação a 012, esta apresenta uma
disfunção de superioridade, ou seja, lateroflexão do lado oposto.
O espasmo do transverso espinhoso, que é inserido da 012 a L3, produz um encurtamento
da parte superior, colocando lateroflexão desse lado, também é acertado em sua parte
inferior, e arrasta suas inserções na vértebra inferior produzindo uma inclinação do lado
oposto, mantendo a rotação do mesmo lado; como resultado, um grupo será encontra-
do em N.S.R.
Considerando a 012 em ERS pode-se dizer que sua lateroflexão é mais importante do que
a rotação, e que em relação a 011 está em inferioridade à direita.
O grupo da L1 a L3, em relação a 012, apresentará uma DISFUNÇÃO de superioridade com
lateroflexão oposta.
A 12ª costela à direita, segue a rotação da vértebra e na palpação aparecerá mais pos-
terior desse lado.
DISFUNÇÕES SOMÁTICAS CHARNEIRA DORSO LOMBAR

17
Há um espasmo/encurtamento do quadrado lombar no lado esquerdo, que produz:
Uma elevação da crista ilíaca e um encurtamento do membro inferior esquerdo.

A costela 12ª baixa para a esquerda (pela tração do quadrado lombar) e anterior
(pela rotação da T12 para a direita)
Lateroflexão esquerda das vértebras lombares, o que fixa a posição de N.S.R do
grupo inferior na 012.
O protocolo terapêutico será:
Manipular 012.
Alongar o quadrado lombar.
Liberar o diafragma e depois apalpar novamente.
Se o grupo entre L1 e L3 for mantido em rotação, a vértebra intermediária (L2) deve ser
manipulada, e se a disfunção for recente com isso será suficiente. Se persistir uma pos-
terioridade, deve-se pensar em uma disfunção antiga, nesse caso a costela 12 deve ser
manipulada, e se não for suficiente será necessário abrir o ângulo entre a coluna verte-
bral e a costela 12 para a esquerda.
SINAIS CLÍNICOS:
Na palpação se observa uma posterioridade na 012 para a direita que dói mais.
Costela 12 esquerda mais baixa e anterior (quadrado lombar).
Costela 12 direita mais posterior.
Restrição de mobilidade do hemicorpo diafragmático esquerdo.
Dor na lateroflexão direita e na flexão.
Teste da 012 positivo.
Para palpar as costelas você pega as duas últimas de ambos os lados, e a maneira mais
fácil de fazê-lo é colocando as mãos em volta das costelas: a que tiver o ângulo mais
fechado é posterior.
Outra forma de fazer o diagnóstico é estudar a mobilidade de cada parte do diafragma,
através da inspiração e expiração.
Também se pode observar:
Durante a flexão do tronco, uma área plana, mas menos importante do que no
caso da disfunção de extensão bilateral.
Durante a lateroflexão direita uma curva harmoniosa; mas durante a lateroflexão
esquerda há uma área plana e rígida (se já for compensação será muito rígida em am-
bas as lateroflexões).
Para localizar a disfunção, a posterioridade é palpada em posição neutra e, em seguida,

a palpação é realizada em sedestação com flexão do tronco, com o que a posteriorida-
de se torna mais importante. Finalmente, a manobra é realizada na posição esfinge, se a
posterioridade desaparece a disfunção de ERS é confirmada (Teste de Mitchell)

18
Para manipular as costelas, se faz o mesmo para a 012.
Faz-se um contato com o pisiforme sobre a costela ou uma técnica pode ser usada com
um grande braço de alavanca, com contato do pisiforme mais eminência hipotenar ao
longo da costela, com flexão do tronco, lateroflexão do lado oposto e rotação. Em segui-
da, aumentando a rotação um pouco mais se faz um thrust em rotação, empurrando a
costela para frente e para fora (Técnica para costela posterior)
DISFUNÇÃO DA T11 - T12 DO TIPO FRS À DIREITA.
Esta DISFUNÇÃO é corrigida usando uma manipulação como para dorsais, seja com do-
g-technic ou lift-off
FISIOPATOLOGIA
Há um espasmo do transverso espinhoso à direita, que é inserido na 011, 012, L1 e L2

responsáveis por:
FRS direita em 011 (DISFUNÇÃO de inferioridade)
DISFUNÇÃO de N.S.R (escoliose) da 012 a L2 (DISFUNÇÃO de superioridade)
Posteriorização das costelas 11 e 12 para a direita, em relação à rotação direita da
011 e 012
À esquerda você encontrará uma posição anterior das costelas e a ponta da cos-
tela 11 faz contato com a ponta da costela 12, situação que é muito dolorosa para o pa-
ciente.
Há também um espasmo/encurtamento do quadrado lombar esquerdo, que pro-

duz:
Uma leve elevação da crista ilíaca e um membro inferior curto à esquerda.
Restrição no hemidiafragma esquerdo.

19
SINAIS CLÍNICOS:
A diferença entre as duas lesões está nos sintomas, na palpação das costelas e no Teste
de Mitchell, que dará diferentes relatos:
Na palpação se observa uma posterioridade direita da T11.

Posterioridade das costelas 11 e 12 à direita
Restrição do hemidiagragma.
Dor na lateroflexão direita
Teste da 011 positivo.
Quando o paciente é solicitado para uma flexão do tronco, nenhuma área plana é ob-
servada, o que é normal porque está no sentido da DISFUNÇÃO; mas quando se solicita
uma extensão, aparece uma restrição e/ou dor.
Ao realizar uma lateroflexão direita a curva é normal, mas à esquerda há uma área plana
e rígida.
No Teste de Mitchell a posterioridade desaparece na flexão e torna-se mais evidente na
extensão (se já é uma compensação é possível ter rigidez em ambas as lateroflexões).
A costela 12 é apalpada posteriormente e lateralmente, e a ponta da costela 11 é apalpa-
da pela frente
DISFUNÇÃO NA FLEXÃO BILATERAL DA 012 (POSTERIORIDADE BILATERAL)
Quando se fala em DISFUNÇÃO na flexão, sem adicionar lateroflexão-rotação, sempre se

faz referência a uma DISFUNÇÃO bilateral da vértebra em estado de flexão.
Ao apalpar os espaços interespinhosos, o que está entre a vértebra em DISFUNÇÃO e a
suprajacente está diminuído, enquanto o que a separa da subjacente está aumentado.
Também se pode ter a impressão de que há uma pequena cifose no nível da espinhosa,
ou seja, o nível lesionado se projeta mais para trás.
Quando o paciente é solicitado a realizar uma flexão do tronco, nenhuma área plana
é observada; mas quando realiza a extensão, a área lesionada rejeita o movimento e é
possível que haja dor na parte inferior das lombares.
Isso ocorre quando há uma síndrome das facetas articulares posteriores da L5.
Durante a lateroflexão esquerda e direita, uma área plana será observada em ambas as
direções, uma vez que as vértebras não aceitam mover-se em lateroflexão para ambos
os lados.

20
Embora na palpação não tenham aparecido posterioridades, dói em ambos os lados. A
redução é muito simples: uma dog técnica é realizada em extensão.
Ei problema deste tipo de disfunção, é que pode lesionar o disco, já que nesta posição ele
é empurrado para trás, na direção da protrusão. Se a fixação durar muito tempo, o disco
poderá ser alterado.
A etiologia é a doença de Scheuerman, pelvepondilite reumática e movimentos traumá-
ticos.
DISFUNÇÃO DA EXTENSÃO BILATERAL (ANTERIORIDADE BILATERAL)
Quando se apalpa no nível dos espaços interespinhosos, o correspondente à vértebra

em disfunção com o suprajacente será maior, mas entre a vértebra lesionada e a sub-
jacente será menor.
Na palpação da espinhosa, a vértebra parece mais anterior em relação a outros níveis.
Ao pedir ao paciente uma flexão do tronco, uma área plana importante será observada.
Não se apalpa a posterioridade em decúbito prono, nem há um desequilíbrio significativo
nas costelas. Tudo o que é apalpado em uma ERS ou FRS não existe.
No movimento de lateroflexão, há uma área rígida tanto para a direita quanto para a
esquerda, e o Teste de Schoeber é positivo.
Há uma restrição global de amplitude do diafragma durante a respiração. Observando o
paciente pode-se ver na parte inferior da caixa torácica muito pouca amplitude.
Essa disfunção é a que mais favorece a hipermobilidade dos ráquis lombar, juntamente
com as lesões púbicas. Também favorece os distúrbios sobre o plexo solar, onde estão
localizados os gânglios simpáticos, produzindo uma inibição do plexo.
Para reduzir essa disfunção, é utilizada uma técnica difícil que é uma variante da dog
técnica. A etiologia é a doença de Scheuerman e/ou traumatismo.
SINAIS CLÍNICOS:
rigidez da D11 a L1
área plana da D11 a L1
sinal de Schoeber positivo (restrição à flexão do tronco)
uma diminuição da amplitude respiratória.

21
MANIFESTAÇÕES COMUNS DA SÍNDROME SEGMENTAR D12-L1
DERMALGIAS:
Posteriores, na região glútea superior.
Anteriores, na parte inferior do abdômen e região inguinal lateral.
na região trocantérica.
CORDÕES MIÁLGICOS:
Pouco frequentes e de tamanho pequeno, são encontrados na parte inferior do
reto anterior do abdômen.
SENSIBILIDADE PERIÓSTICA:
Afeta o hemipúbis homolateral e as inserções dos abdominais.
SÍNDROME DA CHARNEIRA TÓRACOLOMBAR

Uma lombalgia baixa pode ter origem na charneira tóraco-lombar (Maigne).
Trajeto esquemático do ramo posterior (cutâneo) de um nervo raquídeo da char-
neira tóraco-lombar.
Esquema do ramo posterior e do ramo anterior da T12 e L1 com seu ramo perfuran-
te lateral.
Ramos perfurantes laterais (cutâneos) do nervo subcostal da T12 e do nervo ílio-hi-
pogástrico da L1.
NEURALGIA GENITO-ABDOMINAL (RAIZ L1):

Dor na parede posteroinferior do abdômen, baixo ventre e testículo ou escroto.
NEURALGIA GENITOCRURAL (RAIZ L2):

Dor difusa, com preferência no testículo.
RETO ANTERIOR DO ABDÔMEN

O músculo reto do abdômen pode apresentar PG no nível proximal (inserções da
costela 5,6,7) e distal (púbis). O primeiro dá uma dor referida na banda bilateral na área
da charneira T12-L1. A dor referida da área inferior se apresenta horizontal na região lom-
bar e sacroilíaca, o paciente refere à dor passando a mão perpendicular aos ráquis.
OBLÍQUOS DO ABDÔMEN
A) Músculo Oblíquo externo: pode apresentar PG insercional ao longo da borda in-
ferior da caixa torácica. O “botão do erupto” é um ponto localizado na musculatura mais
posterior da parede abdominal ou no tecido conjuntivo podendo ser encontrado em
ambos os lados, causando no paciente vômito em jatos e arrotos.
B) Músculo Oblíquo interno: pode apresentar nódulos fibrosíticos, deste músculo
ao longo das bordas inferiores das pontas das últimas seis costelas e também perto do
osso púbico. Travell aconselha para sua busca pressionar sobre a borda superior do arco
púbico e não sobre a superfície plana anterior do púbis. Estes PG dão dor referida ao in-
gue e/ou testicular, dor no quadrante inferior abdominal e diarreia.
RADIOLOGIA
Em uma radiografia oblíqua para lombares, você tem a imagem do cachorrinho. Se a

orelha continuar com a parte anterior do cachorrinho abaixo, não há fixação neste nível.
Isso é interessante de L4 a 012, especialmente para L1, L2 e L3.
Se não houver continuidade, há uma fixação (+++).

22
Pode haver dor na percussão de uma vértebra, que pode ser devido a câncer, hérnia
de disco ou fratura. Para diferenciar sem radiografia, é utilizada um diapasão, ao que se
faz vibrar na área afetada; se causar dor pode ser devido à existência de um problema
ósseo e não discal (lembre-se que em uma fratura ou câncer, o osso é afetado e não o
disco)
REPERCUSSÃO DE UMA FIXAÇÃO DA T12 – L1
Em geral, observa-se:
Dorso lombalgia.
Um lumbago dorso-lombar.
Uma hipermobilidade supra ou subjacente.
Uma restrição de mobilidade do diafragma, que pode levar a problemas pulmo-
nares como asma.
A possibilidade de um encurtamento do membro inferior. É visto que quando há
um encurtamento da MI, mas com espasmo do psoas no lado oposto, as forças se cru-
zam na 012-L1. Assim, você verá uma DISFUNÇÃO de ERS / FRS (+++), de Flexão Bilateral ou
Extensão Bilateral, e nestes casos antes de tratar o psoas, deve ser tratada a pelve, lom-
bares e 012-L1.
Repercussões viscerais, como no rim ou glândulas suprarrenais ou lesões de vas-
cularização de todo o abdômen. A 012 é o centro da vascularização do abdômen, pélvis
e membros inferiores, uma vez que há uma relação com o sistema neurovegetativo e
também a aorta é apoiada sobre esta vértebra, e consequentemente quando há um
problema de deslocamento da vértebra, a função da aorta pode ser modificada meca-
nicamente:
Repercussão muito importante sobre o plexo solar, estômago e intestinos.
quando uma mulher apresenta amenorreia ou dismenorreia, a primeira coisa a fazer é

tratar a pelve e o útero, mas acima de tudo manipular a 012-L1.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR REFERIDA
Coração
Rim

23
Existem três ramos sensoriais para a pele, que saem dos níveis 012 a L2:
um ramo anterior
um médio ou lateral
um posterior.
Também é possível encontrar um paciente com dor na articulação sacro ilíaca, sem
fixações nesse nível, que está relacionado ao 012-L1. Esta dor é produzida pelos ramos
sensoriais da 012-L1-L2.
O mais frequente é encontrar um paciente com lumbago ou um problema discal neste
nível, que apresenta dor na sacroilíaca (ramo posterior), ou no quadril (ramo lateral) ou
uma dor inguinal com irradiação para os genitais (ramo anterior). A cólica nefrítica pode
produzir os mesmos sintomas, com dor nos genitais, a dor aparece pelo estreitamento
do ureter, por isso às vezes o psoas deve ser tratados para suas relações anatômicas.
O território da dor no caso da Cólica Nefrítica, é o mesmo que no caso de um problema
de tóracolombar mecânica, por isso um diagnóstico diferencial terá que ser feito. Para
isso, é solicitada consulta ao médico clínico, que através do exame e solicitação de aná-
lise de sangue e urina, ultrassom e radiografia simples do abdômen, ou uma urografia
pode ou não certificar a presença de nefrite.
Os maiores problemas de diagnóstico diferencial ocorrem com a uretrite e não com os
eólicos nefróticos, pois às vezes e principalmente no princípio, as análises não apresen-
tam sinais de infecção.
Uma lombalgia pode ser causada por uma alteração relacionada à pelve (L4-L5), ou à
charneira torácica.
Para fazer um diagnóstico diferencial do ponto de vista mecânico, você deve apreciar
onde está a dor, seja acima ou abaixo, e você deve pensar em um problema da 012-L1 ou
L1-L2. Lembre-se que de acordo com os trajetos sensoriais dos ramos da 012-L1, o pacien-
te pode relatar dor na articulação sacroilíaco e parte superior da nádega; sintomatolo-
gia que também está presente quando há uma disfunção discal, mialgia glútea, ciática.
Para diferenciar esses quadros, a palpação-rodada é realizado, nas áreas inervadas de
pele pela 012-L1, e há também dois pontos trigger:
um correspondente ao ramo sensorial posterior, localizado na crista ilíaca, a meia

distância de seu ponto mais alto e do E.I.P.S,
o outro que corresponde ao ramo médio ou lateral, localizado a meia distância
entre a parte mais alta da crista ilíaca e a E.I.A.S.
Para o ramo anterior não há palpação específica.
Diagnóstico segundo Maigne:
Com o paciente em decúbito prono, é realizada a palpação rodada da área correspon-

dente, posterior ou lateral; e no decúbito dorsal a palpação anterior na área inguinal.
Para verificar, você deve apalpar a 012-L1: as espinhosas, depois as transversais. Se qual-
quer um desses dois lugares dói, a técnica de empurre oposto sobre as espinhosas é
usada, e se a dor ocorre é que há uma fixação significativa.
Em seguida, os possíveis pontos trigger são revelados, por meio da palpação rodada e
da palpação simples; lembrando que é muito difícil fazê-lo para o ramo anterior, já que
nessa área quase sempre há aderências da pele.
Se a palpação rodada for negativa e encontrarmos cordões miágicos é indicativo de
uma disfunção ou lesão da L5-S1
24
DISFUNÇÃO SOMÁTICA NA FLEXÃO DA T12 (POSTERIORIDADE BILATERAL)
1) ETIOLOGIA:
• Doença de Scheuermann, pelvepondili-
te...
2) SINAIS CLÍNICOS:
• Cifose da T11 a L1.
• Sofrimento discal posterior.
• Rigidez durante a lateroflexão extensão
do tronco.
DISFUNÇÃO SOMÁTICA NA EXTENSÃO DA T12 (ANTERIORIDADE BILATERAL)
1) ETIOLOGÍA:
• Doença de Scheuerman, traumatismo,
espasmo do diafragma e disfunções viscerais
abdominais.
• Região rígida da T11 a L1, (em lateroflexão
e flexão)
• Região plana da T11 a L1
• Teste de Schoeber positivo
• Diminuição da amplitude respiratória
(diafragma)
• Esta lesão favorece as compensações
de hipermobilidade supra e subjacente.
DISFUNÇÕES T12-L1 E CHARNEIRA T12-L1

25
DISFUNÇÃO SOMÁTICA DA T11-T12 EM FRS DIREITA
1) FISIOPATOLOGIA OSTEOPÁTICA:
Existe UM espasmo DO transverso espinal di-

reito T11T12-L1-L2 responsável pela:
• F.R.S. direita da T11.
• Adaptação em N.S.R. direita da T12 a L2.
• 11ª e 12ª costelas direitas posteriores
• Ocorre um espasmo do quadrado lombar esquerdo que causa:
o Uma leve elevação da crista ilíaca e perna esquerda curta
o 12ª costela esquerda inferior e anterior (rotação vertebral)
o 11ª costela esquerda idem.
• Fechamento do 11° intercostal esquerdo que causa a sobreposição das últimas

costelas (11ª e 12ª costelas esquerdas).
• Posterioridade direita da T11 (++).
• 11ª e 12ª costelas esquerdas sobrepostas.
• 11ª e 12ª costelas direitas posteriores.
• Restrição do diafragma.
• Dor durante a extensão e lateroflexão.
• Bloqueio vertebral durante a lateroflexão.
• Teste de T11 positivo.
• Teste do psoas positivo de um lado e perna curta do outro lado.

26
DISFUNÇÃO SOMÁTICA DA T12-L1 EM ERS DIREITA
1) FISIOPATOLOGIA OSTEOPÁTICA:
• O espasmo do transverso espinal da T12-L1-

L2-L3 causa:
o T12 em E.R.S. direita (lesão de inferioridade).
o L1 a L3 em N.S.R. direita (lesão de superiori-

dade).
o 12ª costela direita posterior (+++).
• O espasmo do quadrado lombar esquerdo causa:
o Elevação da crista ilíaca e perna curta do lado esquerdo.
o 12ª costela esquerda inferior e anterior (rotação da T12 à direita)
o Lateroflexão esquerda das vértebras lombares.
• Posterioridade da T12 (+++).
• 12ª costela esquerda inferior e anterior.
• 12ª costela direita posterior.
• Restrição da mobilidade da hemicúpula diafragmática esquerda
• Dor durante a lateroflexão e flexão.
• Bloqueio vertebral na lateroflexão.
• Teste de T12 positivo.
• Teste do psoas positivo de um lado e perna curta do outro lado.

27
REPERCUSSÕES DAS DISFUNÇÕES TÓRACO-LOMBARES
• Dorso lombalgia.
• Lumbagos dorso-lombares
• Hipermobilidade supra e/ou subjacente.
• Restrição da mobilidade do Diafragma.
• Perna curta pela ação do Quadrado Lombar e/ou do Psoas.
• No caso de trações fasciais que afetem o Diafragma (local de cruzamento de for-

ças fasciais) devido a disfunções da T12, L1 ou L2 existirá uma perna curta de um lado e
um braço curto do lado contrário (teste do psoas).
• Comprometimento visceral (+++++):
o Rim.
o Adrenais.
o Vascularização do abdômen e pélvis
o (aorta abdominal).
o Gânglio semilunar e plexo solar.

28
MECANISMO RESPIRATÓRIO PRINCIPAL
• Há apenas um músculo respiratório: O DIAFRAGMA.

• Na inspiração de pouca amplitude, o diafragma leva, no primeiro momento, supor-
te ao nível de suas inserções lombares esternais e costais, baixando seu centro frênico.
Quando as fibras musculares do diafragma se contraem, baixa o centro frênico, aumen-

tando assim o diâmetro vertical do tórax.
Esta descida do centro frênico é rapidamente eliminada pela tensão dos elementos do
mediastino e especialmente pela presença da massa visceral
Nesse momento, o centro frênico é o ponto fixo e as fibras musculares atuam a partir da
periferia do centro frênico e serão elevadoras das costelas inferiores.
O diafragma aumenta o diâmetro transversal do tórax inferior, e simultaneamente do

esterno, o que produz uma subida das costelas superiores. Consequentemente, há um
aumento no diâmetro do anteroposterior.
MECANISMO RESPIRATÓRIO ACESSÓRIO
Na inspiração forçada, a tração anterior e ligeiramente superior que o diafragma exerce

neste nível, coloca os músculos espinhais em jogo pelo mecanismo de pretensão.
FILOSOFIA DO DIAFRAGMA
29
EPIESPINOSO
DIAFRAGMA
O impulsor principal é o epiespinoso com inserções localizadas em D11D12-L2.
A contração inspiratória dos espinhais pode ser propagada até a primeira vértebra dor-
sal e a primeira costela pelo dorsal longo que termina sobre D1 e pelo sacrolombar com
dois feixes inferiores que podem ser contraídos independentemente do feixe superior,
sobre o ráquis lombossacral.
OS MECANISMOS ELEMENTARES DA CONTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA
O anel periférico está supostamente fixado.

O encurtamento das fibras sob o efeito da contração provoca o abaixamento da parte
superior das cúpulas e uma abertura dos seios costo-diagragmáticos.
Espiração Descida
do diafragma
30
A contração elementar do anel fibroso do diafragma seria ponto fixo e, consequente-
mente, haveria um abaixamento das cúpulas e uma abertura dos seios costo-diafrag-
máticos.
Isso levaria a uma modificação dos volumes do tórax:
Aumento do volume torácico e aumento da depressão intrapleural.

Diminuição do volume abdominal e aumento da pressão intrapleural.
Inspiração
Descida do
diafragma
Este estudo das contrações elementares do diafragma, embora de caráter artificial, des-
taca diferentes pontos:
Uma contração diafragmática baixa o centro frênico e mobiliza o orifício inferior do

tórax
Modificação das pressões intratorácicas e abdominais.
Por este fato dependerão as forças que são exercidas sobre a caixa torácica e
sobre a parede abdominal.
Inspiração
Descida do
diafragma
31
MANIFESTAÇÕES COMUNS DA SÍNDROME SEGMENTAR T12-L1
1) DERMALGIAS:
Posteriores, na região glútea superior.
Anteriores, na parte inferior do Abdômen e região inguinal.
Lateral, na região trocantérica.
2) CORDÕES MIÁLGICOS:
Pouco frequentes e tamanho pequeno, encontrados na parte inferior do reto anterior do
abdômen.
3) SENSIBILIDADE PERIÓSTICA:
Afeta o hemipubis homolateral e as inserções dos abdominais.
Dores precordiais de origem dorsal e dores pseudo apendiculares de

origem dorso-lombar.
PATOLOGIA T12 - L1
32
SÍNDROME DA CHARNEIRA TÓRACOLOMBAR
Uma lombalgia baixa pode ter origem na charneira tóraco-lombar (Maigne).
Trajeto esquemático do ramo posterior (cutâneo) de um nervo espinhal da charneira

tóraco-lombar.
O RAMO POSTERIOR DA T12
A região celulélgica corresponde consideravelmente

ao território de inervação dos ramos posteriores dos
nervos espinhais da junção tóraco-lombar. Podem ser
comuns a dois ou três níveis. Busca do “ponto dolori-
do da crista”. Os dedos do examinador devem passar
lentamente friccionando a região.
PATOLOGIA T12 - L1
33
a) Esquema do ramo posterior e do ramo anterior da T12 e L1 com seu ramo perfuran-
te lateral.
b) Ramos perfurantes laterais (cutâneos) do nervo subcostal da T12 e do nervo ílio-hi-

pogástrico da L1.
A dor pode ser projetada neste território, com origem na charneira tóraco-lombar (R.
Maigne).
Também pode ser devido a uma síndrome de canal ao nível da crista ilíaca.
NEURALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
CRURALGIA NEURALGIA OBTURATRIZ NEURALGIA FEMORO-CÚTANEA
Território mínimo Território mínimo Território mínimo

Território máximo Território máximo Território máximo
PATOLOGIA T12 - L1
34
NEURALGIA GENITO-ABDOMINAL (RAIZ L1):
Dor na parede posteroinferior do abdômen, baixo

ventre e testículo ou escroto.
NEURALGIA GENITOCRURAL (RAIZ L2):
Dor difusa, com preferência no testículo.
Neuralgia Genito-Abdominal
Neuralgia Genito-Crural
PATOLOGIA T12 - L1
35
DORES REFERIDAS DO RETO ANTERIOR DO ABDÔMEN
Reto do
abdômen
RETO ANTERIOR
PATOLOGIA T12 - L1
36
Músculo Origem Inserção
a) Crista púbica
Reto maior do abdômen N a) Em três partes é fixado
b) Ligamentos que
nervos intercostais 7 a 12) nas cartilagens da quinta
cobrem a frente da sínfise
e sétima costelas
púbica
DORES REFERIDAS DO RETO ANTERIOR DO ABDÔMEN
Ponto de
McBurney
OBLÍQUOS MAIORES E MENORES
Músculo Origem Inserção
OBLÍQUO MAIOR a) Oito digitações, da superfície a) Metade anterior da crista ilíaca

externa e duas bordas inferiores b) Por meio da aponeurose, no
a) N Intercostais (8-12) tubérculo púbico e na linha pecti-
das últimas oito costelas
b) Abdominogenital maior nal na parte média, se entrelaça
c) Abdominogenital com a aponeurose do músculo
oposto formando a linha branca,
menor que se estende da apófise xifoides
até a sífilis do púbis
OBLÍQUO MENOR a) Metade externa da face

a) Crista do púbis e parte
N Intercostais (8-12), interna da linha pectínea
superior do arco crural b) linha branca
ramos do nervo abdomi- b) Dois terços anteriores da c) Cartilagens da sétima,
nogenital menor e às crista ilíaca oitava e nona costelas
vezes do abdominogenital c) Folha posterior da apo- d) Bordas inferiores das cartila-
maior neurose dorso-lombar gens das três últimas costelas.
PATOLOGIA T12 - L1
37
OBLÍQUOS MAIORES E MENORES
Oblíquo menor
A B
Oblíquo maior
Oblíquo maior
DORES REFERIDAS DOS OBLÍQUOS DO ABDÔMEN
Abdominais laterais Causadoras de diarreia
PATOLOGIA T12 - L1
38
TESTE MUSCULAR DOS RETOS ANTERIORES DO ABDÔMEN
TESTE MUSCULAR DOS OBLÍQUOS DO ABDÔMEN
SPRAY AND STRETCH DOS ABDOMINAIS
SERRÁTIL MENOR PÓSTERO-INFERIOR:
É inserida sobre as apófises espinhais da T11 a

L2 até a 9ª e 12ª costelas
T11 9
T12 10
11
L1
12
L2
Pontos triggers e dores referidas
PATOLOGIA T12 - L1
39
“O diafragma, como um avental, mantém tudo o que está acima dele, como o coração
e os pulmões. É a parede de separação.”
“Abaixo dele, estão o estômago, intestinos, fígado, baço, rins, pâncreas, matriz, vesícula e
também o sistema linfático, a irrigação sanguínea e o influxo nervoso dos órgãos e os
sistemas de nutrição e abastecimento vital”.
“Estou convencido de que o diafragma tem um papel importante na manutenção da

condição de boa saúde de todos os mecanismos dos órgãos vitais.” A.T. Still, 1828-1917
Einhorn (1903) é estranho encontrar constantemente problemas hepáticos com ptose do

coração.
Eu pensava que a diminuição do coração era causada pelo abaixamento do diafragma;
também se notava uma hipermobilidade na cardioptose.
O anatomista inglês Keith diz: “A frenoptose, ou seja, o abaixamento do centro frênico

onde o ponto de apoio visceral é deficiente, constantemente causa distúrbios respirató-
rios que se pode dizer que a ptose visceral tem uma incidência viciada na respiração.”
Os grandes vasos e o esôfago passam por ele porque estão intimamente ligados aos
órgãos:
Da respiração.
Da circulação.
Da digestão
É importante que os movimentos estejam livres em todas as amplitudes.

Para ser eficaz, o diafragma tem que contar com três elementos:
A eficácia do músculo transverso antagonista essencial acompanhado pelos oblíquos
e reto.
A mobilidade normal das costelas e do ráquis dorsal.
Finalmente, o equilíbrio normal da pressão intra-abdominal que permite ao diafragma
horizontalizar as costelas no segundo momento.
CAUSAS DOS ESPASMOS DO DIAFRAGMA
I - CAUSAS MECÂNICAS ÓSSEAS:

Subluxação costais da 9ª à 12ª costela: Existe uma diferença da altura entre a costela
direita e a esquerda.
Subluxação vertebral da T9 a L3.
II - CAUSAS MECÂNICAS FASCIAIS:

Psoas.
Quadrado lombar.
III - CAUSAS FASCIAIS VISCERAIS:

Pleura pulmonar.
Pericárdio.
Orifício diafragmático.
Fígado e vesícula biliar.
Rim
PATOLOGIA DO DIAFRAGMA
40
IV - CAUSAS NERVOSAS
Disfunções cervicais C3-C4 (N. Frênico)
CAUSAS DOS ESPASMOS DO DIAFRAGMA

1) REPERCUSSÕE MECÂNICAS:
Restrição da T9 a L3 (T12-L1 +++), que favorece a anterioridade da T12 que condiciona

o aporte do sangue sub-diafragmático intestinal e pélvico: ação reflexa sobre os rins, in-
testinos e órgãos genitais.
A fixação do centro frênico leva a uma maior tração na direção anterior, ou seja, D11-D-
12-L1-L2.
A inserção dos pilares sobre o anel dos discos intervertebrais também permite atrair
o núcleo para a frente, causando assim o pinçamento vertebral posterior, existindo um
aumento do risco de hérnias ou protrusões discais.
Restrição da mobilidade costal baixa na expiração.
2) REPERCUSSÕES NEUROLÓGICAS:
Neuropatia do X (parassimpático) e dos nervos esplâncnicos maiores (simpáticos)

causando um desequilíbrio neurovegetativo visceral ao nível da esfera digestiva devido
à disfunção do plexo solar.
Neuralagia do diafragma
3) REPERCUSSÕES FASCIAIS VISCERAIS:
Restrição de mobilidade da pleura causando uma repercussão no nível dos pulmões.

Trações sobre os ligamentos pericárdicos causando repercussões vasculares no nível
do coração (coronárias).
Distúrbios estomacais, que causam uma hérnia hiatal com reflexo gastroesofágico.
O duodeno é espasmado por causa da tração sobre o músculo Treitz que é inserido
sobre a junção duodeno-jejunal.
O espasmo do diafragma reduz a mobilidade do rim e favorece a estase das vísceras

abdominais e pélvicas.
Espasmo do hemi-diafragma direito causa uma báscula anterior do fígado.
4) REPERCUSSÕES VASCULARES:
Angio-espasmo ao nível da aorta abdominal que causa um desconforto circulatório

abdominal global.
Modificação das pressões intra-abdominais.
Freio na vascularização visceral pela diminuição do bombeamento do líquido.

41
5) REPERCUSSÕES CRÂNIO-SACRAIS:
Qualquer desequilíbrio dos diafragmas transversais (tenda de cerebelo, diafragma,

períneo) causa uma restrição da mobilidade da dura-máter espinhal.
Perda da sinergia de flexão e extensão entre o occipúcio e o sacro.
5) REPERCUSSÕES LINFÁTICAS:
Alcance do canal torácico.
HÉRNIA DE HIATO
Forma-se através do orifício esofágico onde o estômago é gradualmente introduzido.
Vários tipos podem ser observados.
Tipo 1 d’Akerlund, onde o estômago e o esôfago abdominal sobem para o tórax.
Tipo 2 d’Akerlund, onde o estômago, só ele sobe, o esôfago permanece em sua posi-
ção.
A continência esofágica é destruída: isto é devido ao orifício hiatal e à presença do ân-

gulo de His (formado pelo retorno da tuberosidade maior sobre a borda esquerda do
esôfago). Esta continência esofágica é diminuída pela diminuição do ângulo de His, o
esôfago gerador de pirose.
A semiologia do orifício cardio-esofágico forçado pela hérnia hiatal é simples, uma hi-
perpressão torna a hérnia dolorosa, essa hiperpressão pode ser desencadeada pelo
simples fato de que um paciente sentado se agache para amarrar os sapatos.
Dilatação
Edema, Espamo e Estreitamente
Refluxo
Hérnia Hiatal
Diafragma
42
É o caso do “sinal do sapato” que se traduz na existência de hérnia.
O principal sinal mecânico é o sinal de Manson.
O terapeuta “coloca” a ponta dos dedos na região epigástrica sob a sexta cartilagem
costal esquerda, no momento da expiração.
Pede ao paciente para inspirar, exercendo firme pressão na direção do anel esofágico.
Uma dor muito forte sinaliza a hérnia hiatal.
Quando o paciente flexiona anteriormente, sinaliza uma dor torácica póstero-inferior

esquerda, pode ser um dos casos de hérnia hiatal.
A hérnia hiatal difere da dor esofágica gástrica graças a um sinal triplo de Manson
muito vívido, dor costal aguda póstero-inferior esquerda.
43
THRUST TÓRACO-LOMBAR EM ROTAÇÃO SENTADO
VARIANTE DA TÉCNICA DE FRYETTE
TÉCNICAS PARA T12-L1

44
TÉCNICA DE STRETCHING-ARTICULAÇÃO DE T12-L1 EM DECÚBITO VENTRAL
TÉCNICA DIRETA T12-L1 COM CONTATO DUPLO TÊNAR

45
TÉCNICA INDIRETA DE LOMBAR ROLL T12-L1 EM ROTAÇÃO PARA DISFUN-
ÇÃO EM ERS
TÉCNICA INDIRETA DE LOMBAR ROLL T12-L1 EM LATERALIDADE PARA DIS-

FUNÇÃO EM ERS

46
TÉCNICA DE THRUST SEMIDIRETA PARA T12-L1 COM CONTATO DO POLEGAR
DOG TÉCNICA PARA LESÃO DE EXTENSÃO DE T12-L1
TÉCNICA DE LIFT OFF PARA T12-L1*

47
BIBLIOGRAFIA- OBSEVAÇÕES DOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO VERTEBRAL NA
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LIVRO REFERÊNCIA- DISFUNÇÕES SOMÁTICAS CHARNEIRA DORSO LOMABR
François Ricard. Tratamiento osteopático de las algias del raquis torácico. Panamerica-
na 2006.

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Anatomia do Diafragma

Observações dos Efeitos da Manipulação Vertebral na Facilitação/Sensibilização

Charneira Dorso Lombar Anatomia

Charneira T12-L1 Diagnóstico

Disfunções Somáticas da Charneira Dorso Lombar

Técnicas para T12-L1

• Pela direita até a metade da altura do quarto espaço intercostal.

É a parte central do diafragma; e é dividido:

• Por uma lâmina anterior alongada transversalmente.

É interposto entre todas as fibras musculares originárias da circunferência inferior do tó-

PRINCIPAIS ORIFÍCIOS DO DIAFRAGMA

• Três orifícios principais para: a veia cava inferior, a aorta e o esôfago.

Forame da veia cava inferior

Forames ou hiatos acessórios

• interstício dá lugar ao tronco simpático e às vezes ao nervo ciático menor.

Nasce de uma raiz principal e duas raízes secundárias:

• A raiz principal sai do braço anterior da C4.

Os neurônios motores sensoriais e motores do vago inervam funcionalmente o diafrag-

Figura 1. Atividade neuronal em processos fisiológicos e de sensibilização segundo D’Ales-

OBSERVAÇÕES DOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO VERTEBRAL-FACILITAÇÃO/SENSIBLIZAÇÃO CENTRAL

Nenhuma resolução de inflamação Saída Autonômica

OBSERVAÇÕES DOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO VERTEBRAL-FACILITAÇÃO/SENSIBLIZAÇÃO CENTRAL

Denslow et al (1947) foram um dos primeiros a estudar o fenômeno da facilitação nervo-

Os padrões observados sugeriam que os neurônios motores poderiam ser mantidos em

Segundo Schander et al (2012, 2013), as manipulações osteopáticas reduzem a liberação

OBSERVAÇÕES DOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO VERTEBRAL-FACILITAÇÃO/SENSIBLIZAÇÃO CENTRAL

Para Ursin (2014) no tratamento é importante levar em conta o estado emocional/psico-

Petersen et al (2015) descreve a possibilidade concreta de que as terapias manuais, es-

Terapias de sensibilização periférica e central.

OBSERVAÇÕES DOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO VERTEBRAL-FACILITAÇÃO/SENSIBLIZAÇÃO CENTRAL

OBSERVAÇÕES DOS EFEITOS DA MANIPULAÇÃO VERTEBRAL-FACILITAÇÃO/SENSIBLIZAÇÃO CENTRAL

CHARNEIRA DORSO LOMBAR - ANATOMIA

CHARNEIRA DORSO LOMBAR - ANATOMIA

RAMOS PERFURANTES LATERAIS (T12 E L1)

CHARNEIRA DORSO LOMBAR - ANATOMIA

CHARNEIRA DORSO LOMBAR - ANATOMIA

Palpação em posição neutra Palpação em posição de esfinge

Palpação em flexão (ERS)

CHARNEIRA T12 - L1 DIAGNÓSTICO

DISFUNÇÕES SOMÁTICAS CHARNEIRA DORSO LOMBAR

Uma elevação da crista ilíaca e um encurtamento do membro inferior esquerdo.

O protocolo terapêutico será:

Também se pode observar:

Para localizar a disfunção, a posterioridade é palpada em posição neutra e, em seguida,

DISFUNÇÕES SOMÁTICAS CHARNEIRA DORSO LOMBAR

DISFUNÇÃO DA T11 - T12 DO TIPO FRS À DIREITA.

Há um espasmo do transverso espinhoso à direita, que é inserido na 011, 012, L1 e L2

Há também um espasmo/encurtamento do quadrado lombar esquerdo, que pro-

DISFUNÇÕES SOMÁTICAS CHARNEIRA DORSO LOMBAR

Na palpação se observa uma posterioridade direita da T11.

DISFUNÇÃO NA FLEXÃO BILATERAL DA 012 (POSTERIORIDADE BILATERAL)

Quando se fala em DISFUNÇÃO na flexão, sem adicionar lateroflexão-rotação, sempre se

DISFUNÇÕES SOMÁTICAS CHARNEIRA DORSO LOMBAR

DISFUNÇÃO DA EXTENSÃO BILATERAL (ANTERIORIDADE BILATERAL)

Quando se apalpa no nível dos espaços interespinhosos, o correspondente à vértebra

DISFUNÇÕES SOMÁTICAS CHARNEIRA DORSO LOMBAR

SÍNDROME DA CHARNEIRA TÓRACOLOMBAR

NEURALGIA GENITO-ABDOMINAL (RAIZ L1):

NEURALGIA GENITOCRURAL (RAIZ L2):

RETO ANTERIOR DO ABDÔMEN

Em uma radiografia oblíqua para lombares, você tem a imagem do cachorrinho. Se a

DISFUNÇÕES SOMÁTICAS CHARNEIRA DORSO LOMBAR

REPERCUSSÃO DE UMA FIXAÇÃO DA T12 – L1

quando uma mulher apresenta amenorreia ou dismenorreia, a primeira coisa a fazer é