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Rio de Janeiro
2017
LUCAS BRAGANÇA LOPES RIBEIRO
Rio de Janeiro
2017
Quero agradecer a todas as pessoas que de
alguma forma me incentivaram ao longo dessa
jornada.
AGRADECIMENTOS
(Paulo Freire)
RESUMO
A fratura por estresse é uma lesão de esforço repetitivo, descrita pela primeira vez em 1855
por Breithaupt enquanto estudava soldados prussianos que marchavam longas distâncias.
Atualmente a maior incidência de fratura por estresse é diagnosticada em atletas e representa
de 1 a 20% de todas as lesões esportivas. A dificuldade de fechar o diagnóstico de fratura por
estresse apenas com o exame clínico, levou a medicina a utilizar técnicas de exame por
imagem para auxiliar na compreensão completa do quadro patológico e dar suporte ao
diagnóstico final. Este trabalho de revisão teve como objetivo discutir o diagnóstico por
imagem das fraturas por estresse. A técnica de Cintilografia óssea tem sua utilidade por
permitir achados de alteração óssea precocemente, em menos de 24 horas após os sintomas
relatados pelo paciente, com suspeita de fratura por estresse, entretanto sua especificidade é
baixa. O diagnóstico de imagem por Tomografia Computadorizada é utilizado em casos
específicos como suspeitas de lesões de baixa perda óssea ou em pacientes contraindicados a
técnica de ressonância magnética. No quadro em que a lesão se apresenta em fase tardia o
exame de Raio-X mostra-se o método indicado devido a fácil execução, baixo custo e
visualização do calo ósseo formado. Porém dentre as técnicas disponíveis para o diagnóstico
da lesão, a Ressonância magnética é o método mais efetivo na detecção em fase inicial da
fratura por estresse, devido a sua alta sensibilidade e especificidade.
ABSTRACT
The stress fracture is a repetitive strain injury, first described in 1855 by Breithaupt while
studying Prussian soldiers marching long distances. Currently the highest incidence of stress
fracture is diagnosed in athletes and represents from 1 to 20% of all sports injuries. The
difficulty of closing the diagnosis of stress fracture with clinical examination only, made the
medicine to use imaging techniques to support in the complete understanding of the
pathological condition and to achieve the final diagnostic. This review has the objective of
discussing the diagnosis by image of the stress fractures. The bone scintigraphy technique is
useful because it allows to find the bone alteration early, in less than 24 hours after the
patient's reported symptoms with suspected fracture due to stress, however, its specificity is
low. Computed tomography diagnostic imaging is used in specific cases as suspected lesions
of low bone loss or in patients contraindicated to the MRI technique. In the case where the
lesion presents in the late phase, the X-ray examination shows the indicated method due to
easy execution, low cost and visualization of the bone callus formed. However, among the
techniques available for the diagnosis of the lesion, magnetic resonance imaging is the most
effective method in the initial detection of stress fracture, due to its high sensibility and
specificity.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema que mostram parte de um sistema de Havers e dois osteócitos (na
esquerda). Nas lamelas contíguas do Sistema de Havers, as fibras colágenas são cortadas em
diferentes incidências, pois têm diferentes
orientações..............................................................................15
Figura 2 - Osteoblastos ativos sintetizando a matriz óssea. As células circundantes
representam células
osteoprogenitoras..........................................................................................................16
Figura 3 - Micrografia eletrônica, em pequeno aumento, de um corte de tecido ósseo
mostrando um osteócito com seus prolongamentos circundados por
matriz...............................................17
Figura 4 - Fotomicrografia mostra três osteoclastos (setas) digerindo matriz
óssea....................18
Figura 5 - Radiografia de uma fratura óssea da perna no terço
médio.........................................20
Figura 6 - Grupos de fraturas. (6A) Radiografia de fratura fechada (SCHWARTSMANN,
2003 p 39). (6B) Fratura aberta do úmero
distal......................................................................................21
Figura 7 - Foto radiográfica de fratura em osteossarcoma telangectásico distal do fêmur.
Grande osteólise e margens
imprecisas..................................................................................................22
Figura 8 – (8A) Radiografia de displasia de Rádio e (8B) Radiografia de Displasia de
Ulna...............23
Figura 9 - Radiografia de fratura tibial exposta após lesão de alta
energia..................................23
Figura 10 - Radiografia de fratura por estresse do segundo metatarso. Observar o exuberante
calo ósseo após duas semanas
(setas).........................................................................................25
Figura 11 - Figura (11A) Imagem de Ressonância Magnética mostra uma área de hipersinal
na imagem ponderada em T2, na região distal da tíbia direita, com solução de continuidade no
osso cortical posterior, que pode corresponder a uma fratura de estresse
Figura (11B) Radiografia de fratura de estresse da 1ª costela esquerda sem formação de calo
ósseo
Figura (11C) Radiografia de Fratura por estresse região da
pelve....................................................27
Figura 12 - Ressonância Magnética de tornozelo (setas apontam traços de fratura) ; Figura
(12A) Sagital T1 Figura (12B) Sagital STIR Figura (12C) axial
T2..................................................................30
Figura 13 - Imagem tardia das tíbias, onde nota-se hiperconcentração focal do MDP-99mTc
na borda medial da tíbia direita, consistente com presença de fratura de
estresse...........................33
Figura 14 – (14A) Esquema de absorção de raio x no corpo (MARCHIRI, 2011 p 3) Figura
(14B) - Radiografia de quadril mostrando foco de esclerose óssea no colo
femoral...............................35
Figura 15 – (15A) Aparelho de Tomografia computadorizada Figura (15B) Esquema de um
tubo de raio-x de um foco flutuante de aparelho de Tomografia
Computadorizada.......................................36
Figura 16 - Figura: (16A) Disposição dos sensores, formato do feixe, movimento da fonte de
raios X e deslocamento do paciente durante a exposição. Figura (16B) Mesa de comando da
Tomografia Computadorizada que visualiza sinal elétrico convertido em sinal digital Fonte:
(SOARES & TANAKA et al., 2010 (BAISOLI,2016 p 479)..................................................36
Figura 17 - Imagem de tomografia computadorizada axial de calcanhar de fratura de estresse
/esclerose óssea do
calcâneo......................................................................................................37
Figura 18 - Figura (18A) Mesa de exame e Maquina de Gama-câmara
Figura (18B) Imagem captada do exame de Cintilografia óssea as áreas escuras representam o
acumulo do traçador..................................................................................................................38
Figura 19 - Cintilografia óssea trifásica dos pés em incidência plantar. As imagens imediatas
(abaixo à esquerda e no meio) revelam atividade aumentada na área. A imagem tardia 3 horas
depois evidencia hiperfixação focal, compatível com fratura de
estresse..................................39
Figura 20 - Figura. (20A) Mesa de exame e o Magneto figura (20B) Bobina de cabeça e figura
Figura (20C) mesa de exame e sistema de tratamento e
informatização......................................................41
Figura 21 - Imagem de Ressonância magnética do crânio em cortes esquemáticos e na
estrutura – Figura (21A), cortes axiais; Figura (21B), cortes coronais; Figura (21C) cortes
sagitais...............................................................42
Figura 22 - Figura (22A) Ressonância magnética ponderada em T1. Figura (22B)
Ressonância Magnética ponderada em
T2.........................................................................................................................................43
Figura 23 – Figura (23A) Ressonância magntetica em T1 de quadril mostrando traço de
fratura. Figura (23B) Ressonância magnética em T2 de lesão
patelar......................................................................43
Figura 24 – Figura (24A) T2 de joelho com STIR demonstrando halo de edema medular ósseo
Figura (24B) T1 de joelho com STIR demonstrando halo de edema medular
ósseo.................................................44
Figura 25 - Ressonância magnética revela sinal anormal e demonstra grande especificidade e
sensibilidade da imagem. Notar a diferença de sinal primeiro metatarsiano em relação aos
demais.......................................................................................................................................44
LISTA DE TABELAS
Gráfico 1 - Gráfico do valor médio dos quatro tipos de exame utilizados para diagnóstico de
fratura por estresse no
Brasil......................................................................................................47
Gráfico 2 - Demonstração de tempo médio em dia para as técnicas por imagem detectarem
uma lesão de fratura de estresse nas modalidades Cintilografia Óssea, Tomografia
Computadorizada, Raio X e Ressonância
Magnética................................................................48
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................................................11
2 OBJETIVOS ..............................................................................................................................................12
3 MÉTODO ................................................................................................................................................13
7 CONCLUSÃO ...........................................................................................................................................50
1 INTRODUÇÃO
2 OBJETIVOS
3 MÉTODO
Este trabalho é uma revisão bibliográfica sobre o tema “Utilização dos exames por
imagem no diagnóstico de fratura por estresse”. Para a realização do mesmo foram
pesquisados livros, sites da área biomédica e de instituições de saúde diagnóstica e artigos
científicos nas plataformas de busca SCIELO, PUBMED e Google.
A partir de uma pesquisa online de mercado realizada em sítios de Instituições de
Medicina Diagnóstica por imagem, foram elaborados gráficos e tabelas que consolidam
parâmetros e dados sobre a utilização das técnicas por imagem abordadas ao longo do
trabalho, com intuito de construir uma análise crítica sob a ótica da efetividade e
aplicabilidade dos requisitos técnicos e econômicos dos diagnósticos por imagem em fratura
por estresse.
Para a pesquisa deste trabalho foram utilizadas as palavras-chave: Fratura por
Estresse; Ressonância Magnética; Cintilografia Óssea; Raio X; Tomografia Computadorizada.
14
Em cada osso o primeiro tecido ósseo que aparece é do tipo primário (não lamelar),
sendo substituído gradativamente por tecido ósseo lamelar ou secundário (JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2013, p. 136). O tecido ósseo primário é imaturo por ser o primeiro tecido a se
formar durante o desenvolvimento fetal e na reparação óssea. É um tecido rico em osteócitos
e em feixes irregulares de fibras colágenas, os quais mais tarde são substituídos e organizados
de modo a constituir o tecido ósseo secundário (LESLIE & GARTNNER, 2006, p. 139).
Figura 1 - Esquema que mostram parte de um sistema de Havers e dois osteócitos (na esquerda). Nas lamelas
contíguas do Sistema de Havers, as fibras colágenas são cortadas em diferentes incidências, pois têm diferentes
orientações. Fonte: (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013 p137)
4.2.1 Osteoprogenitoras
apropriado por fatores de crescimento, elas sofrem divisão celular e produzem descendentes
que se diferenciam em osteoblastos (ROBBINS & COTRAN, 2010, p. 1214).
4.2.2 Osteoblastos
Os Osteoblastos estão localizados nas superfícies dos ossos (ROBBINS & COTRAN,
2010, p. 1214). São células que sintetizam a parte orgânica (colágeno, Proteoglicanos e
Glicoproteínas) da matriz óssea. Sintetizam também osteonectina (facilita a deposição de
cálcio) e osteocalcina (estimula a atividade osteobástica) (Figura 2) (JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2013, p. 133).
Figura 2 - Osteoblastos ativos sintetizando a matriz óssea. As células circundantes representam células
osteoprogenitoras. Fonte: (ROBBINS & COTRAN , 2010 p. 1215)
4.2.3 Osteócito
Os osteócitos são células de longa duração dentro da matriz óssea e executam uma
variedade de funções, incluindo o controle da remodelação óssea. Comunicam-se um com os
outros e com células de superfície óssea por meio de uma intrincada rede de processos
citoplasmáticos que atravessam túneis na matriz conhecidos como canículos. (JUNQUEIRA
& CARNEIRO, 2013, p. 132). Outra função do oesteócito é ajudar a controlar os níveis de
cálcio e fosfato nesse microambiente e detectam forças mecânicas traduzindo-as em
atividades biológicas (Figura 3) (ROBBINS & COTRAN, 2010, p. 1215).
Figura 3 - Micrografia eletrônica, em pequeno aumento, de um corte de tecido ósseo mostrando um osteócito
com seus prolongamentos circundados por matriz. Fonte: (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p. 132)
18
4.2.4 Osteoclastos
Figura 4. Fotomicrografia mostra três osteoclastos (setas) digerindo matriz óssea. Fonte: (JUNQUEIRA &
CARNEIRO, 2013, p. 134)
19
A porção inorgânica da matriz óssea, que constitui cerca de 65% de peso seco de um
ser humano, é composta principalmente por cálcio e fosforo, juntamente com outros
componentes incluindo bicarbonato, citrato, magnésio sódio e potássio (LESLIE &
GARTNNER, 2006, p. 139).
A parte orgânica da matriz é formada por fibras colágenas (95%) e pequenas
quantidades de proteoglicanos e glicoproteínas do osso que podem ter alguma participação na
mineralização da matriz (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2013, p. 134). As proteínas não
colágenas do osso estão associadas à matriz óssea (ROBBINS & COTRAN, 2010, p. 1217).
20
O osso serve como um andaime que apoia e protege as estruturas moles e permite a
locomoção e o funcionamento mecânico dos membros (THOMAS, 2009, p. 34). Uma fratura
é toda e qualquer dissolução de continuidade do tecido ósseo. Um conceito amplo, que
envolve desde o desarranjo do trabeculado ósseo até a rotura da arquitetura óssea com total
deslocamento (Figura 5) (SCHWARTSMANN, 2003, p. 33).
Figura 5. Radiografia de uma fratura óssea da perna no terço médio Fonte: (SCHWARTSMANN, 2003, p. 34)
As fraturas podem ser divididas em dois grandes grupos: as fechadas (Figura 6A) e as
abertas (Figura 6B). Uma fratura fechada é a comum, isto é, a pele no sítio da fratura
permanece intacta. A fratura aberta, aproximadamente 3% dos casos, ocorre quando há lesão
da pele, e o foco da fratura mantem contato com o exterior (SCHWARTSMANN, 2003, p.
38).
21
Figura 6. Grupos de fraturas. (6A) Radiografia de fratura fechada (SCHWARTSMANN, 2003, p. 39). (6B)
Fratura aberta do úmero distal. Fonte: (THOMAS,2009, p. 131).
5.3.1 Traumática
O paciente de fratura traumática teve seu osso normal submetido a uma força física
maior que o suportável gerando uma fratura. A quantidade de força aplicada sobre o osso
determinará se a fratura é completa ou não; nas crianças, os ossos ainda são flexíveis e as
fraturas incompletas são comuns (APLEY,2002, p. 347). Processo da fratura ocorre dentro de
um milissegundo e resulta em dano previsível aos tecidos moles, devido à ruptura e a um
processo semelhante à implosão. A separação rápida das superfícies cria um espaço
(cavitação) (THOMAS,2009, p. 35);
22
5.3.2 Patológica
Figura 7. Foto radiográfica de fratura em osteossarcoma telangectásico distal do fêmur. Grande osteólise e
margens imprecisas Fonte: (SCHWARTSMANN, 2003, p. 234).
23
Figura 8 –( 8A) Radiografia de displasia de Rádio e (8B) Radiografia de Displasia de Ulna Fonte:
(BISNETO,2012).
Fratura exposta é toda fratura que permite que o hematoma ou o foco da fratura tenha
contato com o meio exterior (Figura 9) (SCHWARTSMANN, 2003, p. 47). Envolve, em
geral, elevadas energia para sua ocorrência, com concomitante lesão das partes moles, o que
favorece a infecção pelos germes, além de dificultar sua consolidação (PACCOLA, 2001).
Figura 9. Radiografia de fratura tibial exposta após lesão de alta energia Fonte: (THOMAS 2009, p. 53)
24
5.3.4.1 Histórico
Esta condição foi relatada pela primeira vez na literatura em 1855 por um físico
militar prussiano (BREITHAUPT, 1855). Foi descrita pela primeira vez em atletas em 1958
(TUAN et al ., 2004).
Fratura por estresse é uma fratura de progressão lenta que acompanha um período de
aumento de atividade no qual o osso é submetido a novas cargas repetitivas como no
treinamento desportivo ou marchas em treinamentos militares (ROBBINS & COTRAN, 2010,
p. 1227).
Essa fratura pode ser o estágio final da fadiga ou insuficiência do osso acometido. Elas
ocorrem após a formação e o acumulo de micro fraturas nas trabéculas ósseas normais
(CARMONT et al., 2009).
5.3.4.2 Fisiopatologia
Após seis a oito semanas do aumento súbito e não gradual da intensidade física do
atleta ou do novo praticante, essa sobrecarga fisiológica cíclica e repetitiva pode levar ao
surgimento de microfraturas e não permitir que o tecido ósseo tenha tempo suficiente para que
sofra remodelação e se adapte à nova condição e repare a micro lesão (FAYAD et al., 2005).
O processo pode ser comparado à rotura de um clipe metálico após repetidas e
antagônicas manobras flexoras. Uma única dobra fletindo o metal não é capaz de quebra-lo,
mas repetidas vezes, essa manobra levará a fadiga do metal com consequente quebra
(SCHWARTSMANN, 2003, p. 48).
Na Fratura por estresse inicialmente ocorre uma deformação elástica que progride
para deformidade plástica até que finalmente resulte em micro fratura, que quando não
tratadas, evoluem para fratura completa do osso acometido (BENNELL & MALCOLM et al.,
1996).
25
O paciente acometido pela fratura por estresse se queixa de dor localizada, edema e
incapacidade funcional e parcial. A radiografia inicial é normal, mas duas a três semanas
depois, já é possível notar a formação de exuberante calo ósseo (Figura 10)
(SCHWARTSMANN, 2003, p. 49).
Figura 10. Radiografia de fratura por estresse do segundo metatarso. Observar o exuberante calo ósseo após duas
semanas (setas) Fonte: (SCHWARTSMANN, 2003, p. 50)
Figura 11 - Figura (11A) Imagem de Ressonância Magnética mostra uma área de hipersinal na imagem
ponderada em T2, na região distal da tíbia direita, com solução de continuidade no osso cortical posterior, que
pode corresponder a uma fratura de estresse Figura (11B) Radiografia de fratura de estresse da 1ª costela
esquerda sem formação de calo ósseo Figura (11C) Radiografia de Fratura por estresse região da pelve Fonte
(LUCIANO & FILHO et al., 2012) (LUCIANO & FILHO et al., 2012) (FLINN, 2015).
fezes, perda pela urina e hemólise (VILLARDI & RIBEIRO, et al., 2001). Existe uma ampla
evidência de que a anemia ferropriva pode causar uma diminuição na capacidade aeróbia,
redução do trabalho físico, diminuição da resistência e aumento da fadiga (RISSER, 1988). A
irregularidade menstrual mais comum, na tríade da mulher atleta, a amenorreia é definida
como a falta ou interrupção do fluxo menstrual, com menos de 2 ciclos menstruais por ano
(PURUKIAN, 1994). O estresse psicológico e fisiológico induzido pela competição e pelo
treinamento físico intenso pode modificar a regulação metabólica de estrogênio, exercendo
um papel importante na etiologia da amenorreia (WARREN, 1992). Importante ressaltar que
o estrogênio é um hormônio produzido pelos ovários e sua função é controlar o ciclo
menstrual, aumentar a deposição de gorduras e promover as características sexuais femininas
(MCARDLE, 1991). Os osteoblastos possuem receptores para o estrogênio e o mecanismo de
remodelação óssea envolve tal hormônio. O estrogênio pode agir diretamente sobre seu
receptor para estimular a remodelação óssea influenciando as secreções dos osteoblastos que
por sua vez, agem sobre a matriz extracelular promovendo a mineralização (WARREN,
1992). Atletas jovens amenorreicas podem apresentar uma massa óssea menor do que as que
sempre mantiveram ciclos menstruais normais, menor até mesmo do que muitas mulheres na
pós-menopausa e consequentemente um risco aumentado de osteoporose (VILLARDI &
RIBEIRO, et al., 2001). Desta forma leva-se ao último eixo da tríade, caracterizado
principalmente pela osteoporose, uma condição clínica definida como um decréscimo na
massa óssea (PURUKIAN, 1994). Mulheres atletas que não atingiram seu pico máximo de
massa óssea na adolescência poderão apresentar perda óssea prematura e risco de osteoporose
precoce. Esta condição não apenas prejudica o rápido crescimento ósseo característico da
adolescência como também acelera o processo de perda óssea numa idade mais avançada
(MEHLER, 1996). As consequências mais significantes da “Tríade da mulher atleta” são seus
efeitos ósseos, tais como a perda óssea prematura, a pobre mineralização do osteóide e a
maior susceptibilidade às fraturas (LAURINO, 2009).
A idade não pode ser considerada um fator de risco isolado no desenvolvimento de
fraturas por estresse, em atletas registraram uma incidência de 4,2% de fraturas de estresse
entre indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos e 11,2% entre indivíduos com idade
inferior ou igual a 50 anos (MATHENSON & MACLNTYRE, et al., 1989). As fraturas de
estresse são menos frequentes nas crianças do que nos adolescentes e adultos. Estudos
constataram que entre 368 pacientes portadores de fraturas de estresse, apenas 10% tinham
idade inferior a 15 anos, enquanto 32% tinham idade entre 16 e 19 anos (HULKHO &
ORAVA, 1987).
29
Tabela 2 - Classificação de Arendt e Griffths baseado no tempo de retorno do paciente ao esporte (PATEL &
ROTH et al., 2011).
30
Figura 12 . Ressonância Magnética de tornozelo (setas apontam traços de fratura) ; Figura (12A) Sagital T1
Figura (12B) Sagital STIR Figura (12C) axial T2 .Fonte: (AIAHARA, 2003)
As fraturas por estresse também podem ser classificadas em fraturas de alto e baixo
risco. São consideradas fraturas de baixo risco aquelas que apresentam história natural
favorável, localizadas nas áreas de compressão óssea, que apresentem boa resposta às
mudanças de atividade, com baixo índice de complicações. As classificadas como de baixo
risco de membros superiores são: Clavícula, escápula, úmero, olecrano, ulna, radio, escafoide
e metacarpo. As de baixo risco de membros inferiores são: Diáfise femoral, diáfise tibial,
fíbula, calcâneo. Da região do tórax a costela. Na região da coluna dorsal: Partes
interarticulares e sacro e da região da pelve os ramos isoquiopúbicos. As fraturas de estresse
de alto risco apresentam história natural desfavorável, alto índice de complicações
(recorrência, pseudoartrose, fratura completa) e necessidade de tratamento cirúrgico. As que
compreendem gravidade são: Colo do fêmur (súperolateral), cortical anterior da tíbia, maléolo
medial, navicular, base do segundo metatarso, talus, sesamoides (hálux) 5º metatarso (Tabela
3) (LAURINO, 2009).
31
Tabela 3 - Classificação de Arendt e Griffths baseado na classificação de risco do paciente Fonte: (PATEL &
ROTH., et al 2011).
Tabela 4 - Classificação de Fredericson baseado nas alterações visuais e progressão da lesão Fonte:
(FREDERICSON & BERGMAN et al., 1995)
Figura 13 - Imagem tardia das tíbias, onde nota-se hiperconcentração focal do MDP-99mTc na borda medial da
tíbia direita, consistente com presença de fratura de estresse Fonte: (KEMPFER,2004).
34
O diagnóstico da lesão se baseia nos dados de história, exame físico geral e ortopédico
e métodos de diagnóstico por imagem (LAURINO, 2009).
5.4.1 Clínico
5.4.2.1 Raio X
Figura 14 – (14A) Esquema de absorção de raio x no corpo (MARCHIRI, 2011, p. 3) figura (14B) Radiografia
de quadril mostrando foco de esclerose óssea no colo femoral Fonte: (AIHARA, 2003)
Essa técnica, que se baseia em raios-X, foi utilizada para aplicações clínicas ainda no
início da década de 70, o aparelho (Figura 15 A) consiste em uma fonte de raios-X (Figura 15
B) que é acionada ao mesmo tempo em que realiza um movimento circular ao redor do
paciente, emitindo um feixe de raios-X em forma de leque (Figura 16 A). No lado oposto a
essa fonte, está localizada uma série de detectores que transformam a radiação em um sinal
elétrico que é convertido em imagem digital (Figura 16 B). Dessa forma, as imagens
correspondem a secções (“fatias”). A intensidade (brilho) reflete a absorção dos raios-X e
pode mensurada (JUNIOR & YAMASHIDA, 2001).
36
Figura 15 – (15A) Aparelho de Tomografia computadorizada Figura (15B) Esquema de um tubo de raio-x de um
foco flutuante de aparelho de Tomografia Computadorizada Fonte: (BAISOLI, 2016, p. 481)
Figura: (16A) Disposição dos sensores, formato do feixe, movimento da fonte de raios X e deslocamento do
paciente durante a exposição. Figura (16B) Mesa de comando da Tomografia Computadorizada que visualiza
sinal elétrico convertido em sinal digital Fonte: (SOARES & TANAKA et al., 2010) (BAISOLI,2016, p. 479).
casos especiais para a detecção de alterações radiológicas sutis e/ou incipientes ao Raio X
(AIHARA, 2003)
A tomografia computadorizada é uma modalidade que auxilia na localização da lesão,
especialmente na coluna vertebral, bacia, joelho e tornozelo (Figura 17) (LAURINO,2009).
Figura 17 - Imagem de tomografia computadorizada axial de calcanhar de fratura de estresse /esclerose óssea do
calcâneo. Fonte: (AIHARA, 2003).
O principal ponto negativo da utilização desta técnica é que, assim como descrito na
técnica de Raio-X, a Tomografia Computadorizada requer utilização de grande quantidade de
radiação ionizante (FLOR & GELBCKRANCINE, 2009)
captação do radiofármaco irá depender tanto do fluxo sanguíneo local quanto da atividade
osteoblástica (O’SULLIVAN, 2007).
A aquisição da imagem se inicia após a administração do radiofármaco. O paciente
deve ser posicionado na mesa de exame e os detectores são colocados na região de interesse,
em seguida, seleciona-se o protocolo que será utilizado. Ao terminar a o exame, as imagens
são processadas e reconstruídas digitalmente pelo computador, onde será armazenada
(MORAES, 2007). O aparelho de gama câmara (Figura 18A) utilizando no método, possui
um sistema colimador, um sistema detector e um sistema amplificador de sinal. O colimador
seleciona os fótons que vão atingir o sistema detector de acordo com a aplicação e a energia
do fóton do radionuclídeo utilizado na aquisição da imagem. O sistema detector é composto
por um cristal cintilador. Os fótons gama, ao atingir este cristal, promovem a sua cintilação
gerando fótons de luz. O sinal luminoso gerado no cristal cintilador é então captado por uma
célula e o transforma em um sinal elétrico. Esse sinal elétrico é tratado e amplificado para ser
utilizado como fonte de dados para geração da imagem (Figura 18B) (MOURÃO &
OLIVEIRA, 2009).
Figura 18 - Figura (18A) Mesa de exame e Maquina de Gama-câmara Figura (18) B Imagem captada do exame
de Cintilografia óssea as áreas escuras representam o acumulo do traçador Fonte (MORAES, 2007)
(THRALL,2011, p. 131).
Figura 19 - Cintilografia óssea trifásica dos pés em incidência plantar. As imagens imediatas (abaixo à esquerda
e no meio) revelam atividade aumentada na área. A imagem tardia 3 horas depois evidencia hiperfixação focal,
compatível com fratura de estresse Fonte (THRALL, 2011, p. 131).
Figura 20- Figura. (20A) Mesa de exame e o Magneto figura (20B) Bobina de cabeça e figura
Figura (20C) mesa de exame e sistema de tratamento e informatização Fonte: (FELIX 2009) (Hospital Santa
Cruz).
Figura 21 - imagem de Ressonância magnética do crânio em cortes esquemáticos e na estrutura – (21 A), cortes
axiais;(21 B), cortes coronais; (21 C) cortes sagitais Fonte: (Marchiori, 2011, p. 24).
Na RM, a técnica Spin eco (este nome é baseado no movimento habitual destes
prótons), se utiliza duas sequencias de pulso. Esses impulsos são repetidos regularmente a
intervalos de tempo chamados tempo de repetição. O tempo que separa um impulso do outro é
chamado de tempo eco. O Tempo de Repetição e Tempo Eco juntos permitem formar a
imagem de ressonância magnética, ou seja, ponderar as imagens, nas sequencias em T1 e T2
que são padrões de tempo. T1(Figura 22 A) é o tempo de decaimento da magnetização
longitudinal após ser energizado, T2 (Figura 22 B) é o tempo de decaimento da magnetização
transversa após ser energizado. (MARCHIORI, 2011, p. 25).
43
A B
Figura 22. (22A) Ressonância magnética ponderada em T1 (22B) Ressonância Magnética ponderada em T2
Fonte: (MARCHIORI, 2011, p .26)
A B
A
Figura 23. (23A) Ressonância magnética em T1 de quadril mostrando traço de fratura (23B) Ressonância
magnética em T2 de lesão patelar Fonte:(Aihara, 2003) ( Laurino, 2009).
fratura por estresse pois permite que se possa anular o sinal da gordura e produzir imagens
onde existe saturação (Figura 24) (MAZOLLA, 2005, p. 195).
A B
Figura 24. (24A) T2 de joelho com STIR demonstrando halo de edema medular ósseo (24B) T1 de joelho com
STIR demonstrando halo de edema medular ósseo. Fonte: (AIHARA,2003).
Figura 24 - Ressonância magnética revela sinal anormal e demonstra grande especificidade e sensibilidade da
imagem. Notar a diferença de sinal primeiro metatarsiano em relação aos demais Fonte: (THRALL,2011, p. 131)
45
6 ANÁLISE CRÍTICA
para o uso da Ressonância Magnética SHIN (1996), ou quando se trata de uma lesão
especifica de baixa perda óssea SFOKA (2006) (Tabela 6) e (Gráfico 1).
Tabela 6 - Preços aplicados nas diversas modalidades de exame por imagem utilizada para auxilio do
diagnóstico de fratura por estresse
Hospital do Coração -
Unidade– Paraíso - SP R$ 1.560,75 R$ 170,16 R$ 1.858,91 Não Realiza
Média de valor do
exame R$ 663,89 R$ 94,52 R$ 552,36 R$ 614,33
R$ 94,53
Gráfico 1 - Gráfico do valor médio dos quatro tipos de exame utilizados para diagnóstico de fratura por estresse
no Brasil.
48
Tempo médio em dias para diagnósticar fratura de estresse nos exames de imagem em dias
Raio X 17,5
0 5 10 15 20
Gráfico 2 - Demonstração de tempo médio em dia para as técnicas por imagem detectarem uma lesão de fratura
de estresse nas modalidades Cintilografia Óssea, Tomografia Computadorizada, Raio X e Ressonância
Magnética.
eficiência grande na sensibilidade tem como fator limitante sua especificidade reduzida
KANG (1997). Os exames de Raio X e Tomografia Computadorizadas sofrem com a
ineficiência no aspecto sensibilidade onde as lesões são demonstradas apenas tardiamente
gerando assim a “perda” do fator precocidade diagnóstico CARMONT (2009), no entanto
vale ressaltar que em lesões especificas de baixa perda óssea a Tomografia Computadorizada
demonstra uma melhor especificidade AIHARA (2013). Por fim vale ressaltar que a
Ressonância magnética é a única das modalidades diagnósticas apresentadas que não utiliza
radiação ionizante gerando assim maior segurança ao paciente FELIX (2009)
Mediante os aspectos abordados na esfera técnica (Sensibilidade, Especificidade e
Biossegurança) e econômica (valores médios de preços por modalidade de diagnóstico por
imagem) um quadro classificativo (Tabela 7) foi elaborado para consolidar as exposições
críticas apresentadas nesta monografia através de um sistema de análise quantitativa
categorizando os requisitos (custos financeiros; sensibilidade da técnica; especificidade da
técnica e biossegurança) foram atribuídas notas de valores 1 a 3 sendo (1 para ruim; 2 para
regular; 3 para bom) para as técnicas por imagem abordadas ao longo do estudo no qual a
soma de total de pontos alcançadas por cada modalidade de diagnóstico por imagem é
demonstrada na coluna “Valor Efetivo Agregado”. Ao final dessa quantificação é possível
ratificar a decisão do Colégio Americano de Radiologia de optar pela Ressonância Magnética
como o exame de escolha na ausência de alterações radiográficas evidentes CARMONT
(2009)
Tabela 7 - Quadro classificativo dos diagnósticos por imagem para fratura de estresse usando como parâmetro
dados da análise crítica elaborada. Legenda das notas – 1 Ruim; 2 Regular; 3 Bom)
7 CONCLUSÃO
A Fratura por estresse é uma lesão muito comum em atletas, sua dificuldade de
diagnóstico clinico leva a utilização de mecanismos de suporte como exames de imagem para
auxiliar na compreensão do quadro patológico.
Na prática esportiva, principalmente quando falamos de esporte em alto-rendimento,
obter um diagnóstico preciso, sensível e específico, é fundamental para que o atleta tenha o
tratamento mais eficiente possível visando um retorno as atividades físicas de forma segura e
breve.
A partir dos dados discutidos neste trabalho, conclui-se que a Ressonância Magnética
é a melhor técnica por imagem para auxiliar na detecção de fraturas por estresse de lesão
precoce, devendo ser adotada como o padrão ouro sempre que o histórico clínico não indicar
uma fratura completa, tardia ou contraindicações. As fraturas por estresse diagnosticadas em
fase tardia, o exame por imagem indicado para auxiliar na detecção é o Raio-X.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AIHARA, André Yui; FERNANDES, Artur R. Correa; NATOUR, Jamil. The value of the
image diagnosis methods in the evaluation of reactions/stress fractures. Revista Brasileira de
Reumatologia, v. 43, n. 3, p. 175-184, 2003.
ASANO, L. Y. J.; DUARTE JR, A.; SILVA, A. P. S. Stress fractures in the foot and ankle of
athletes. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 60, n. 6, p. 512-517, 2014.
ASTUR, Diego Costa et al. Stress fractures: definition, diagnosis and treatment. Revista
brasileira de ortopedia, v. 51, n. 1, p. 3-10, 2016.
BREITHAUPT, M. D. The pathology of the human foot. Medizin Zeitung, v. 24, p. 169-175,
1855.
BRUKNER, P. D. et al. The incidence and distribution of stress fractures in track and field
athletes: a prospective study. Medicine & Science in Sports & Exercise, v. 27, n. 5, p. S196,
1995.
CARMONT, Michael R.; MEI-DAN, Omer; BENNELL, Kim L. Stress fracture management:
current classification and new healing modalities. Operative Techniques in Sports
Medicine, v. 17, n. 2, p. 81-89, 2009.
52
COTRAN, Ramzi S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S. L. Patologia: bases patológicas das
doenças. Rio de Janeiro, 2005.
DA SILVA FONSECA, Ariadne et al. Aspectos Éticos e Legais nos Cuidados de Saúde nas
Situações de Urgência e Emergência. Enfermagem em Emergência, p. 53, 2012.
DOBLARÉ, M.; GARCIA, J. M.; GÓMEZ, M. J. Modelling bone tissue fracture and healing:
a review. Engineering Fracture Mechanics, v. 71, n. 13, p. 1809-1840, 2004.
DOS REIS FELIX, José Eduardo. Ressonância Magnética (RM) Abordagem, Dados Técnicos
e Posicionamento do Usuário.
EDWARDS, Peter H.; WRIGHT, Michelle L.; HARTMAN, Jodi F. A practical approach for
the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. The American Journal of Sports
Medicine, v. 33, n. 8, p. 1241-1249, 2005.
FIELD, R. A. Ash and calcium as measures of bone in meat and bone mixtures. Meat
science, v. 55, n. 3, p. 255-264, 2000.
GARTNER, Leslie P.; HIATT, James L. Color Textbook of Histology E-Book. Elsevier
Health Sciences, 2006.
HABIBIAN, M. Reza et al. Nuclear medicine imaging: a teaching file. Lippincott Williams
& Wilkins, 2012.
HAGE, Maria Cristina Ferrarini Nunes Soares; IWASAKI, Masao. Magnetic resonance
imaging--basics/Imagem por ressonancia magnetica: principios basicos. Ciência Rural, v. 39,
n. 4, p. 1287-1296, 2009.
JILKA, Robert L.; O’BRIEN, Charles A. The role of osteocytes in age-related bone
loss. Current osteoporosis reports, v. 14, n. 1, p. 16-25, 2016.
JOHNSON, Alan W.; WEISS JR, Carl B.; WHEELER, Donald L. Stress fractures of the
femoral shaft in athletes—more common than expected: a new clinical test. The American
Journal of Sports Medicine, v. 22, n. 2, p. 248-256, 1994.
KEMPFERI, Gérson Luís et al. Fratura de estresse e a medicina nuclear. Medicina, v. 15, p.
04, 2008.
MEHLER, Philip S. Bone density in amenorrheic athletes and in anorexia nervosa. Jama, v.
276, n. 17, p. 1384-1384, 1996.
MORI, S.; BURR, D. B. Increased intracortical remodeling following fatigue damage. Bone,
v. 14, n. 2, p. 103-109, 1993.
NATTIV, A. et al. Stress fracture risk factors, incidence and distribution: a 3-year prospective
study in collegiate runners. Med Sci Sports Exerc, v. 32, n. suppl 5, p. S347, 2000.
NIVA, Maria H. et al. Bone stress injuries are common in female military trainees: a
preliminary study. Clinical Orthopaedics and Related Research®, v. 467, n. 11, p. 2962,
2009.
PACCOLA, Cléber AJ. Fraturas expostas. Rev Bras Ortop, v. 36, n. 8, p. 283-291, 2001.
PATEL, Deepak S.; ROTH, Matt; KAPIL, Neha. Stress fractures: diagnosis, treatment, and
prevention. Am Fam Physician, v. 83, n. 1, p. 39-46, 2011.
RISSER, William L. et al. Iron deficiency in female athletes: its prevalence and impact on
performance. Medicine and Science in Sports and Exercise, v. 20, n. 2, p. 116-121, 1988.
ROYER, Mathieu et al. Stress fractures in 2011: practical approach. Joint Bone Spine, v. 79,
p. S86-S90, 2012.
SOUZA, Edvaldo de; SOARES, José Paravidino de Macedo. Occupational and technical
correlations of interventional radiology. Jornal Vascular Brasileiro, v. 7, n. 4, p. 341-350,
2008.
THRALL, James H.; ZIESSMAN, Harvey A. Medicina nuclear. Guanabara koogan, 2003.
TUAN, Kenneth; WU, Susan; SENNETT, Brian. Stress fractures in athletes: risk factors,
diagnosis, and management. Orthopedics, v. 27, n. 6, p. 583-593, 2004.
56