ALDINO BENIGNO DE OLIVEIRA

VICTOR RODRIGUES NEPOMUCENO

MANUAL TEÓRICO - PRÁTICO DE AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DO

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO DO MEMBRO SUPERIOR.

“OMBRO”

Augustinópolis - TO
2023
 ORGANIZADORES

ALDINO BENIGNO DE OLIVEIRA

VICTOR RODRIGUES NEPOMUCENO

MANUAL TEÓRICO - PRÁTICO DE AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DO

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO DO MEMBRO SUPERIOR.
“OMBRO”

Augustinópolis - TO
2023
 ORGANIZADORES

Aldino Benigno de Oliveira

Graduado em Medicina pela Universidade de Oriente (Venezuela) em 2003 com diploma

revalidado Pela Universidade Federal do Mato Grosso. Título de especialista em
ultrassonografia geral pelo Colégio Brasileiro de Radiologia-CBR/AMB, Habilitação em
ultrassonografia geral pela sociedade brasileira de ultrassonografia - SBUS e Federação
Internacional Latino Americana em ecografia- FISUSAL. Título de atuação em Mamografia
pelo colégio Brasileiro de Radiologia CBR/AMB e Título de atuação em ecografia vascular
pelo Colégio Brasileiro de Radiologia CBR/AMB. Pós-graduação em ecografia Vascular pela
FATESA/EURP. Pós-graduado em ultrassonografia em medicina fetal pela FATESA/EURP,
Pós-graduação em medicina interna pela FATESA/EURP e pós-graduação Latu Sensu em
cardiologia clínica pela SOET - Sociedade Nacional de Educação Ciência e Tecnologia (PR).
Mestrando em ciência da saúde pela Universidade federal do Tocantins e Professor voluntário
do curso de medicina da Universidade estadual do Tocantins (UNITINS).

Victor Rodrigues Nepomuceno

Possui Bacharelado em Fisioterapia, pela Universidade Ibirapuera (2000); Mestrado em
Ciências Morfofuncionais pela Universidade de São Paulo - USP (2004); Doutorado em
Ciências pela Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - USP (2016). É Professor Doutor do
Curso de Medicina e docente permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
da Universidade Federal do Tocantins. Tem experiência na área de Morfologia, com ênfase em
Anatomia Humana, Neuroanatomia e Eletromiografia Cinesiológica do Sistema
Musculoesquelético.
 APRESENTAÇÃO

Bem-vindos à apresentação do Manual Teórico-Prático de Avaliação Ecográfica

Musculoesquelética do membro superior. “OMBRO”. Este manual é uma referência
indispensável para profissionais da área de saúde interessados em aprimorar suas habilidades
na avaliação ecográfica do complexo musculoesquelético do ombro. Nesta apresentação,
exploraremos as principais características e benefícios dessa obra essencial. O ombro é uma
articulação complexa que desempenha um papel crucial na mobilidade e funcionalidade do
membro superior. Avaliar as estruturas musculoesqueléticas dessa região é fundamental para o
diagnóstico e tratamento eficaz de lesões e condições dolorosas. Nesse contexto o Manual
Teórico-Prático de Avaliação Ecográfica Musculoesquelética do membro superior. “OMBRO”,
oferece um guia completo e atualizado para a avaliação ecográfica dessa região específica com
uma abordagem abrangente que combina teoria e prática, permitindo aos leitores adquirirem
um conhecimento aprofundado sobre a avaliação ecográfica do ombro.

Alguns dos aspectos incluem: Anatomia e fisiologia do ombro: Uma revisão detalhada
das estruturas anatômicas e seu funcionamento específico no ombro. Princípios da
ultrassonografia musculoesquelética: Explicações sobre os princípios físicos e técnicas
utilizadas na avaliação ecográfica do ombro. Avaliação ecográfica de estruturas específicas:
Uma análise detalhada das estruturas musculares, tendões, ligamentos e outras estruturas
relevantes do ombro, explorando sua avaliação ecográfica de forma sistêmica. Lesões e
patologias comuns: Uma visão geral das lesões e patologias mais comuns que tiveram o
complexo musculoesquelético do ombro, destacando seus aspectos ecográficos distintos.

Portanto, não hesite em adquirir o Manual Teórico-Prático de Avaliação Ecográfica

Musculoesquelética do membro superior. “Ombro” como uma fonte de referência indispensável
para capacitá-lo na avaliação ecográfica do ombro, permitindo um diagnóstico mais preciso,
um tratamento mais eficaz e, em última análise, uma melhoria na qualidade de vida dos
pacientes.
 LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Anatomia do Ombro...........................................................................................11

FIGURA 2 – Articulação do Ombro........................................................................................11
FIGURA 3 – O ligamento transverso do úmero une os tubérculos maior e menor,
convertendo o sulco intertubercular em um canal por onde passa o tendão da cabeça longa do
músculo bíceps braquial (A1) que se insere no tubérculo supraglenoidal da escápula. Porção
longa do bíceps (A)...................................................................................................................16
FIGURA 4 – Aspecto normal do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, corte
transversal.................................................................................................................................17
FIGURA 5 – Rotura total do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, corte longitudinal e
transversal (sinal do Popeye) ...................................................................................................17
FIGURA 6 – Sinal de Popeye I................................................................................................17
FIGURA 7 – Sinal de Popeye II..............................................................................................18
FIGURA 8 – Tenossinovite da cabeça longa do bíceps, corte transversal e longitudinal.......18
FIGURA 9 – Músculo e tendão subescapular..........................................................................20
FIGURA 10 – Aspecto normal do tendão do músculo subescapular, corte transversal..........20
FIGURA 11– Tendinopatia cálcica do músculo subescapular................................................21
FIGURA 12 – Tendão supraespinhal e músculo subescapular................................................24
FIGURA 13 – Tendão do músculo supraespinhal, corte longitudinal e transversal................24
FIGURA 14 – Ruptura parcial do tendão músculo supraespinhal...........................................25
FIGURA 15 – Ruptura completa do tendão músculo supraespinhal.......................................25
FIGURA 16 – Tendinopatia cálcica do músculo supraespinhal..............................................26
FIGURA 17 – Tendões dos músculos infraespinal e redondo menor......................................27
FIGURA 18 – Aspecto normal tendão do músculo infraespinal.............................................27
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 7
2 ANATOMIA OMBRO .............................................................................................................. 9
2.1 SINDOME DO IMPACTO DO OMBRO ............................................................................ 11
2.2 TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL ........................ 14
2.3 TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR ................................................................... 18
2.4 TENDÃO DO MÚSCULO SUPRAESPINHAL .................................................................. 21
2.5 TENDÕES DOS MÚSCULOS INFRAESPINAL E REDONDO MENOR ........................ 26
2.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................26
 7

1. INTRODUÇÃO

A ultrassonografia é um método diagnóstico muito recorrente na medicina moderna que

utiliza o eco gerado ou por meio de ondas ultrassônicas de alta frequência para visualizar, em
tempo real, as estruturas internas do organismo. Fornece diagnóstico de imagens que
complementa aquele feito com raio-x, medicina nuclear e ressonância magnética.
Desde a sua descoberta, a ultrassonografia vem ganhando espaço de maneira contínua e
progressiva na abordagem diagnóstica em diversas áreas, seja no acompanhamento pré-natal de
uma gestante, seja auxiliando em procedimentos invasivos e terapêuticos. Tal fato deve-se a
uma soma de fatores que vão desde baixo custo relativo até vantagens relacionadas com as
próprias características técnicas do método como a ausência de radiação ionizante, a
possibilidade de obtenção de imagens multiplanares de alta frequência em tempo real, aliada à
portabilidade dos aparelhos mais novos (MIDDLETON, 2004).
A ultrassonografia musculoesquelética e de tecidos moles são tecnologias de ponta
usadas no diagnóstico e tratamento de várias patologias, incluindo fraturas agudas, luxações e
coleções subcutâneas.
A dor crônica que afeta um terço à cinquenta por cento da população mundial causa
déficit de produção, interrupção do sono, fadiga, humor deprimido, limitações de atividades e
restrições de participação em atividades cotidianas. A dor musculoesquelética, dentro desse
contexto, tem uma alta prevalência e grande impacto na qualidade de vida das pessoas,
dificultando suas atividades laborais e, por vezes, tornando-as mais dependentes para realização
de atividades da vida diária, tais como: tomar banho, levantar-se da cama e alimentar-se sem
auxílio (FAYAZ, 2016).
Conforme Queiroz (2018), apesar das dores musculoesqueléticas também estarem
relacionadas com o envelhecimento da população, estudos tem demonstrado a relação cada vez
mais presente entre as síndromes musculoesqueléticas em jovens, especialmente com o uso de
aparelhos eletrônicos, tais como celulares, tabletes e controles para games.
As lesões do manguito rotador são uma fonte significativa de dor e disfunção do ombro.
Ocorrem principalmente em pacientes entre 40-60 anos e podem ser de origem traumática ou
degenerativa (DIAS 2008).
A elevada incidência dessas lesões e a grande importância dos aspectos sociais e
econômicos relacionados, associadas à divergência existente na literatura sobre o assunto,
 8

tornam de extrema relevância a avaliação das condutas e tendências existentes no país sobre o
tema (EJNISMAN, 2004).
Para McLaughlin (1962), nesta virada de milênio, a medicina permitiu um significativo
aumento da expectativa média de vida. Além disso, as pessoas desejam também viver com
qualidade de vida, livres de dores do sistema musculoesquelético, a ponto de permitir a
realização de ampla gama de atividades esportivas e outras. A importância de uma articulação
do ombro com normalidade funcional assumiu importância maior do que se supõe.
Considerando todos esses aspectos e com a melhoria dos equipamentos disponíveis
atualmente, cada vez mais se tem demonstrado a importância da ultrassonografia no estudo do
ombro, principalmente das lesões relacionadas ao manguito rotador.
A ultrassonografia fornece informações detalhadas sobre a anatomia envolvida e a
natureza da doença. Um outro dado importante é que na ultrassonografia o examinador pode
fazer uso do caráter dinâmico do exame em tempo real, de modo que os tendões sejam estudados
inteiramente no âmbito de seus movimentos e a comparação com o lado oposto está sempre
disponível durante o estudo ultrassonográfico (NEER, 1995).
A Ultrassonografia é um método diagnóstico bastante difundido em nosso meio e de
acesso relativamente fácil à população. Quando bem realizado é método de bastante utilidade
na avaliação de órgãos e estruturas superficiais do corpo, inclusive do sistema
musculoesquelético. Muitos estudos qualificam a ultrassonografia como método confiável na
avaliação diagnóstica de pacientes com ombro doloroso, inclusive com resultados semelhantes
à Ressonância magnética e achados cirúrgicos de artroscopia (TEEFEY, 2000).
O objetivo do presente manual é fornecer conhecimentos científicos teórico-práticos
apropriados que forneçam subsídios sólidos para um completo desenvolvimento do exercício
profissional na área de Ultrassonografia Geral, além de capacitar os estudantes a identificarem
e diagnosticarem lesões musculoesqueléticas e a atuar com segurança na avaliação de
patologias mais frequentes do sistema musculoesquelético.
 9

2. ANATOMIA DO OMBRO

A articulação do ombro é uma das mais complexas do corpo humano, pois é a

articulação que permite o maior grau de liberdade de movimentos. O ombro é uma estrutura
capaz de realizar movimentos com mais de 180º graus, graças aos movimentos coordenados
das várias articulações que o compõem (VEADO e FLÓRA, 1994).
É formado por um conjunto de articulações denominadas de complexo articular do
ombro. Essas articulações em conjunto possuem grande mobilidade e amplitude de movimento.
Para realizar essas funções, são totalmente dependentes do seu complexo cápsulo-ligamentar
para manter-se funcional e anatomicamente eficaz na sua função de posicionamento do membro
superior (MORELLI, 1993)
De acordo com Smith (1997) a região do ombro é formada por 20 músculos, 3
articulações ósseas e 3 articulações funcionais que permitem a maior mobilidade do nosso corpo
em relação às demais regiões ocorrendo aproximadamente 180º de flexão, abdução e rotação e
60° de hiperextensão. As partes ósseas que participam destes movimentos são: esterno, costelas,
clavícula, escápula e úmero. As cinco articulações do ombro como complexo articular, a saber:
glenoumeral, umerocoroacromial, acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorácica
(KAPANDJI, 2000).
Articulação glenoumeral, conhecida como articulação do ombro propriamente dita, é
uma articulação sinovial, esferoide, triaxial (DANGELO; FATTINI, 1998). É formada pela rasa
cavidade glenoidal da escápula e pela cabeça do úmero, que tem uma área aproximadamente
quatro vezes maior que a cavidade glenoidal (CRAIG, 2000).
Segundo Burkart (2002) a estabilidade da articulação glenoumeral é fundamental para
a realização da maioria das atividades da vida diária. Esta é conseguida por meio de estruturas
estabilizadoras passivas e ativas. As estruturas passivas (geometria óssea, lábio glenoidal,
cápsula, ligamentos e pressão negativa intra-articular) e as ativas (músculos do manguito
rotador, bíceps braquial, deltóide e escapulotorácicos) contribuem de maneira interdependente
para a estabilidade e função normal do ombro.
Qualquer alteração nos seus mecanismos de estabilização pode levar à perda da
congruência e/ou contato entre as faces articulares. A instabilidade glenoumeral pode ser
definida como uma condição patológica onde há uma inabilidade em manter a relação
anatômica normal entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal da escápula, gerando um
 10

amplo espectro de patologias, variando de uma repentina subluxação até uma luxação da cabeça
do úmero (HAYES, 2002).
Conforme Gray (1988) à articulação do ombro possui várias bolsas contendo líquido
sinovial. As bolsas estão localizadas em pontos estratégicos em torno das articulações sinoviais,
nas quais os tendões entram em atrito com os ossos, ligamentos ou outros tendões e onde a pele
se move sobre uma proeminência óssea. Têm a função de reduzir a fricção na articulação.
Algumas das bolsas em torno da articulação do ombro se comunicam com a cavidade articular,
podendo significar uma entrada para essa articulação. As principais bolsas, são: Bolsa
Subescapular, Bolsa Subdeltóidea, Bolsa Subacromial.
O manguito rotador é constituído pelos tendões dos músculos subescapular,
supraespinhal, infraespinal e redondo menor. Quando íntegro, permite a formação de um espaço
articular fechado, sugerindo uma participação na nutrição da cartilagem e consequentemente
prevenção de processos degenerativos (CHECCHIA e BUDZYN, 1991). Para Volpon e Muniz
(1997) dos componentes do manguito rotador o supraespinhal, ocupa espaço relativamente
pequeno na região subacromial que, em algumas pessoas pode ser ainda exíguo em decorrência
do formato do acrômio que, quando muito inclinado leva ao atrito exagerado dos tendões contra
estruturas rígidas, principalmente a borda anterior do acrômio.
Os músculos e tendões do manguito rotador exercem vital importância para a
estabilização e para a força de elevação do braço, bem como seus movimentos de rotação
interna e externa. Eles estão envolvidos em muitas atividades do dia a dia. O manguito rotador
também ajuda a manter o ombro estável segurando a cabeça do úmero na cavidade glenóide,
desta forma propiciando estabilidade para que outros músculos (deltóide, grande dorsal,
peitoral) exerçam sua função.
Segundo Craig (2000) o manguito rotador está revestido por uma delgada bolsa de
tecido bursal, a bolsa subdeltoidea ou subacromial. Em virtude da posição anatômica do tendão
da cabeça longa do músculo bíceps braquial e desta bolsa, qualquer fator mecânico que cause
desgaste no manguito rotador comumente afeta estas estruturas. O espaço subacromial, já é
naturalmente estreito e qualquer fator que diminua o espaço disponível para a sua passagem,
seja por algum fator mecânico, seja por fatores tendinosos internos, poderá criar um ambiente
em que há menos espaço para a movimentação do manguito, podendo contribuir para uma
afecção tendinosa.
 11

FIGURA 1 – Anatomia do Ombro

Fonte: Dr. Mauro Gracitelli, 2015.

FIGURA 2 - Articulação do Ombro

2.1 SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO

A síndrome do impacto no ombro é uma patologia inflamatória e degenerativa que se

caracteriza por impactação mecânica de determinadas estruturas que se localizam no espaço
umerocoracoacromial da articulação. É a afecção mais comum da cintura escapular com
prevalência superior em pessoas com idade entre 40 e 50 anos, entretanto, por estar intimamente
 12

relacionada a algumas atividades laborais e esportivas, se torna cada vez mais frequente em
adultos jovens (MENDONÇA, 2005).
O ombro é uma articulação bastante complexa e a mais móvel de todo o corpo humano,
entretanto, é considerada pouco estável por sua anatomia articular, especialmente na articulação
glenoumeral. Esta grande mobilidade e menor estabilidade podem ser atribuídas à frouxidão
capsular associada à forma arredondada e grande da cabeça umeral e rasa superfície da fossa
glenoide, sendo necessário harmonia sincrônica e constante entre todas as estruturas estáticas e
dinâmicas que mantêm sua biomecânica normal (SANTOS, 1995).
De acordo com Kapandji (2000) várias são as estruturas anatômicas que compõem o
complexo do ombro, entretanto, quando relacionadas à patologia em questão, algumas delas
merecem destaque especial: as articulações acromioclavicular e escapuloumeral, as bursas
subdeltoidea e subacromial, o arco acromioclavicular, os ligamentos coracoumeral e
glenoumerais, os tendões dos músculos do manguito rotador do bíceps braquial e do deltoide.
Por esse motivo, qualquer alteração que comprometa sua estrutura e função faz com que
esse complexo articular seja alvo de inúmeras afecções, sendo a síndrome do impacto a mais
comum em pessoas adultas. Esta patologia caracteriza-se por uma síndrome dolorosa do ombro,
normalmente acompanhada por microtraumatismos e degeneração, além do déficit de força
muscular e tendinite do manguito rotador (MOREIRA, 1998).
O quadro clínico presente nas lesões por impacto é de incapacidade funcional do
membro superior em atividades realizadas acima da cabeça. A incapacidade de elevar o membro
superior ativamente contra gravidade pode significar lesão extensa do manguito rotador,
principalmente o tendão do músculo supra espinhal (SOUZA 2001). O quadro álgico está
sempre presente no paciente com Síndrome do Impacto do Ombro, podendo se apresentar em
repouso e agravar-se aos esforços físicos. A dor é proporcional ao nível de inflamação da
musculatura, ela se localiza ao redor do ombro, podendo se irradiar para o cotovelo e região
escapular (LECH e SEVERO, 1998 apud GONÇALVES, 2009).
Também, a dor do ombro proveniente do impacto pode levar a inibição dos músculos
escapulares, causando impacto adicional. Se os músculos escápulo-torácicos, acompanhados de
uma injúria aguda do ombro, não são apropriadamente treinados, estes músculos podem ser
submetidos a atrofia por desuso ou não poderão funcionar em sequência própria (GARRICK,
2001).
A síndrome do impacto do ombro é, de modo geral, o resultado do efeito cumulativo
das passagens múltiplas dos tendões do manguito rotador por baixo do arco córacoacromial. O
tamanho relativo do espaço subacromial é, quase sempre, precursor do processo. A redução no
 13

espaço disponível abaixo do acrômio seja por anormalidades congênitas seja por alterações
degenerativas, aumenta a probabilidade de que venham a ocorrer consequentes danos aos
tendões do manguito rotador, como o impacto causado por um acrômio “recurvado” que pode
provocar a fibrose dos tendões do manguito rotador e, por fim, a redução pronunciada do espaço
subacromial (CANAVAN, 2001).
Para Peterson e Renstron (2001) a síndrome do impacto pode se desenvolver por vários
fatores, intrínsecos e extrínsecos. Os extrínsecos consistem em primário (impacto puramente
mecânico do tendão contra a superfície inferior do acrômio anterior) e secundário (causado pela
frouxidão ligamentar dando instabilidade à articulação glenoumeral e diminuindo o tamanho
da saída do músculo supra espinhal). Os intrínsecos por sua vez são as alterações degenerativas
nos tendões do manguito rotador, causando enfraquecimento que faz com que o úmero se
desloque para cima causando impacto mecânico secundário.
De forma a favorecer a identificação evolutiva da patologia, Neer em 1995, descreveu
a fase clínica em três: a fase I é caracterizada por dor aguda, hemorragia e edema, causados
pelo uso exagerado do membro superior no trabalho ou esporte, ocorrendo tipicamente em
jovens até 25 anos, cessando com o repouso; na fase II fica evidenciado um processo
inflamatório acarretando fibrose com espessamento da bursa subacromial e tendinite do
manguito rotador, sendo comum em pacientes entre 25 e 40 anos; enfim, na fase III ocorrem
lacerações parciais ou totais do manguito rotador ou do músculo bíceps braquial associado a
alterações ósseas, sendo prevalente em pacientes a partir da 4ª década de vida.
De acordo com Fakunda (2000) as lesões do manguito rotador podem ser classificadas
de várias maneiras: em relação à espessura (parciais ou não transfixantes e completas ou
transfixantes), ao tamanho da lesão quando completa (pequena, < 1cm; média, de 1 a 3cm;
grande, de 3 a 5cm; e maciça, de mais de 5cm), ao grau de retração do coto tendinoso em relação
à cabeça umeral (distais ou periinsercionais, intermediárias e proximais), à cronologia (agudas,
crônicas e crônicas agudizadas) e à etiologia (traumáticas, microtraumáticas, degenerativas,
associadas às instabilidades). As lesões parciais podem ser classificadas de acordo com a sua
localização (bursal, articular e intratendinosa) e de acordo com a sua espessura e o seu tamanho
(grau I = 25% ou até 3mm; grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e grau III = 50% ou > 6mm).
Na avaliação das estruturas periarticulares causadoras de ombro doloroso, a
ultrassonografia vem se destacando ao longo dos últimos vinte anos como método acessível,
eficaz, rápido e de custo relativamente baixo nas investigações de alterações do manguito
rotador, da bursa subacromial-subdeltóide, do tendão da cabeça longo do bíceps braquial e da
presença de derrame articular, grandes causadoras da Síndrome do Ombro Doloroso. Mesmo
 14

sendo operador e equipamento dependentes, é aceita e difundida como método acurado na

detecção de alterações periarticulares do ombro, em especial do manguito rotador (PODIECH
2002).

2.2 TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO MÚSCULO BÍCEPS

BRAQUIAL
O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, apesar de não fazer parte do
manquito rotador, representa uma estrutura fundamental no estudo ultrassonográfico do ombro,
pois serve como ponto de referência inicial para sua realização.
A cabeça longa do tendão bicipital é intra-articular e extrassinovial, tem sua superfície
plana na origem e torna-se circular no sulco bicipital. Tem sua origem no lábio superior e no
tubérculo supraglenoidal (BUCK, 2011).
A porção intra-articular da cabeça longa do tendão bicipital tem uma inclinação oblíqua
de aproximadamente 30 a 40°, atravessa o intervalo rotador anterior do ombro e sai da
articulação pelo sulco intertubercular, o qual tem em média 4 mm de profundidade e 56° de
inclinação medial. Os estabilizadores intra-articulares da cabeça longa do tendão bicipital são:
a polia reflexora do músculo bíceps braquial que é o estabilizador mais importante, composto
pelos ligamentos glenoumeral superior e córacoumeral, fibras dos tendões dos músculos
subescapular e supraespinal. Os estabilizadores da porção extra articular são: o sulco
intertubercular e o ligamento transverso, este sendo o estabilizador menos importante,
composto por fibras do tendão do músculo subescapular (KHAZZAM, 2012).
O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial possui a função de promover a
contenção da ascensão da cabeça umeral. Também auxilia a flexão do cotovelo e,
secundariamente, do ombro por um mecanismo de roldana no sulco intertubercular, que é uma
função do bíceps como um todo.
Das várias técnicas ultrassonográficas descritas na literatura a de Mack et al. (1985) é a
mais empregada. Inicia-se o exame pela avaliação estática da porção extra articular do tendão
da cabeça longa do músculo bíceps braquial, com o paciente em pé ou sentado de frente para o
examinador, o braço deve ser colocado em posição neutra ou em ligeira rotação interna de 10 a
20°. Com a identificação do sulco intertubercular, visibiliza-se o tendão no plano transversal
como imagem arredondada hiperecoica limitado, anteriormente pelas estruturas ligamentares.
A varredura deve ser iniciada na transição musculotendínea, pois, quando pequena quantidade
 15

de líquido está presente na bainha sinovial, este é o local preferencial de acúmulo com o
paciente em posição ortostática, especialmente no recesso triangular medial (FARIN, 1996).
Deslocando o transdutor cranial e medialmente, mantendo o feixe sonoro perpendicular
a superfície do tendão, visualiza-se a sua porção intra-articular no intervalo dos rotadores,
interposta entre os tendões do músculo subescapular e do supra espinal. É comum a
identificação de um halo hipoecoica representado a bainha ligamentar, especialmente com
transdutores de baixa frequência, que não deve se confundido com líquido peritendíneo. Nessa
posição é possível, ainda, a caracterização do ligamento córacoacromial, como ima imagem
hiperecoica em faixa unindo as duas estruturas ósseas.
Por ou meio da rotação do probe em 90°, obtém-se imagens no plano longitudinal,
fundamentais para a avaliação do padrão fibrilar e dos componentes do tendão. Discreta
compreensão sobre a pele deve ser realizada pela borda inferior do transdutor, a fim de se evitar
o efeito de anisotropia. A avaliação dinâmica, executada por meio da rotação externa do braço,
contribui com o exame estático auxiliando no diagnóstico das luxações e subluxações do tendão
da cabeça longa do músculo bíceps braquial (KATTHAGEN, 1990).
As lesões deste tendão são comuns na prática clínica e podem ser de causas
degenerativas, inflamatórias, instabilidades (subluxação ou luxação) e traumáticas. As
inflamatórias são divididas em: primárias, mais raras, representam apenas 5% dos casos, que
geralmente acometem pacientes jovens e atletas arremessadores; as secundárias são mais
comuns e geralmente associadas a outras doenças do ombro, como lesões do manguito rotador,
síndrome do impacto e lesão do lábio superior de anterior para posterior, nas quais o tendão
sofre alterações microscópicas e/ou macroscópicas. (CHURGAY, 2009).
O tendão da cabeça longa do bíceps pode causar dor por processos inflamatórios e
degenerativos e por ruptura das suas polias estabilizadoras. O referido músculo pode se tornar
franjeado alargando seu ventre e, dessa forma, deslizar com certa dificuldade no seu sulco. A
tenossinovite da cabeça longa do bíceps, é uma inflamação que ocorre na bainha que envolve
este tendão, doença dolorosa, que é muito comum em pessoas que fazem esporte que exigem
os ombros, ou em pacientes com lesão associada do manguito rotator.
A avulsão do tendão distal do músculo bíceps braquial é uma lesão incomum que
envolve aproximadamente 3% de todas as lesões que envolvem esse músculo. Acomete
principalmente a extremidade dominante e homens ativos de meia-idade, nas quintas e sextas
décadas da vida. O mecanismo de lesão é usualmente traumático, em que uma carga excêntrica
de 400 Newtons ou mais é aplicada ao antebraço com o cotovelo a 90°. Tendões com
características degenerativas secundárias à bursopatia e condições que afetem o metabolismo
 16

do colágeno também podem ser fatores predisponentes a este tipo de lesão. O ventre do músculo
bíceps retrai no seu terço proximal, produzindo um defeito distal, formando o sinal de Popeye
invertido que já sugere a lesão. A perda de movimento não é característica significante, porém
ocorre perda de força para realizar principalmente a supinação do antebraço, com déficit de
cerca de 40%. Como a perda de força de flexão gira em torno de 30%, pode passar despercebida
pelo paciente (BAKER, 1985).

FONTE: Bibliomed (2010)

FIGURA 3 - O ligamento transverso do úmero une os tubérculos maior e menor, convertendo o sulco
intertubercular em um canal por onde passa o tendão do bíceps braquial (A1). Mostra o tendão bicipital
inserindo-se no tubérculo supraglenoidal e passando pelo sulco intertubercular (A2)

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 4 – Aspecto Normal do Tendão da Cabeça Longa do Bíceps, corte transversal

 17

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 5 – Rotura total do CLB, corte longitudinal e transversal (sinal do Popeye)

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 6 – Sinal de Popeye I

 18

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 7 – Sinal de Popeye II

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 8 - Tenossinovite da cabeça longa do bíceps, corte transversal e longitudinal

 19

2.3 TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR

O músculo subescapular, de localização anterior no manguito rotador, é um poderoso

rotador medial e estabilizador da articulação do ombro. Tem sua origem na fossa subescapular
da escápula e faz inserção no tubérculo menor do úmero e cápsula anterior da articulação
glenoidal, tendo a função de rotação interna e adução. Sua inervação provém do nervo
subescapular.
A técnica ultrassonográfica utilizada para sua avaliação, é posicionando o transdutor
transversalmente sobre o sulco intertubercular, que apenas deverá ser minimamente voltado
para a posição medial. O paciente deverá ser orientado a girar o ombro em rotação externa para
evitar artefato de anisotropia quando posição neutra. O estudo deverá ser feito, rastreando de
cima para baixo em um trajeto de 3 cm de largura, que é sua zona de inserção. Ainda podemos
virar o transdutor longitudinalmente ao plano do eixo do úmero, fornecendo a imagem
transversal deste tendão que, em caso de ruptura, a mesma calcificação, favorece a visualização
e o entendimento do achado na terceira dimensão (FARIN, 1996).
A tendinite do subescapular é uma forma mais rara de tendinite do ombro estando
geralmente associada a bursite e conflito subcoracoideo. Trata-se de uma lesão de sobre uso do
ombro, desencadeada por movimentos repetidos de rotação interna da articulação.
A rotura do tendão do músculo subescapular é rara em pacientes com lesão do manguito
rotador, com uma prevalência estimada em 2 a 8%. Apesar de ser descrita como uma ruptura
infrequente, estudos recentes em pacientes submetidos à cirurgia artroscópica vêm demostrando
prevalência bem maior deste tipo de lesão, estimando sua presença em 41 a 43% dos casos de
rupturas do manguito rotador. Esta discrepância pode em parte ser explicada pelo surgimento
das novas técnicas cirúrgicas que permitem melhor visualização da lesão, entretanto deve-se
considerar também a possibilidade de falhas diagnósticas durante a avaliação do manguito
rotador (ADAMS, 2010).
 20

FONTE: Pripas, 2014.

FIGURA 9 - Músculo e tendão subescapular

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 10 - Aspecto normal do Tendão do subescapular, corte transversal

 21

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 11 - Tendinopatia cálcica do subescapular

2.4 TENDÃO DO MÚSCULO SUPRAESPINHAL

O músculo supraespinhal e seu respectivo tendão ficam localizados na parte superior do

ombro e fazem parte de um grupo de 4 outros músculos, que formam o manguito rotador.
Especificamente o tendão supraespinhal fica localizado em uma parte mais interna, abaixo dos
músculos trapézio e deltóide e ligado à cabeça do úmero.
De acordo com Xavier (1998) o músculo supraespinhal origina-se na fossa
supraespinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero, sendo inervado pelo nervo
supra-escapular (C4 – C6). É um músculo peniforme, onde as fibras partem diretamente do osso
e vão, obliquamente, até o tendão de inserção que atravessa o centro do músculo. É o motor
principal da abdução, comunicando a fossa supraespinhal com a região subdeltóidea e
 22

limitando-se posteriormente, pela espinha da escápula e do acrômio; anteriormente, pelo

processo coracoide e, superiormente pelo ligamento córacoacromial. Durante a abdução, ele
age tracionando a cabeça do úmero diretamente no interior da cavidade glenóide protegendo a
articulação de uma luxação, de uma forma que não pode ser realizada pela porção média do
deltóide em muitos pontos de sua amplitude de movimento. Mesmo quando o deltóide está
paralisado, o supraespinhal realiza a amplitude completa de abdução do braço. Quando o braço
está colocado junto ao corpo, a tração do músculo supraespinhal é muito superior ao do músculo
deltóide para se iniciar a abdução. Com o músculo supraespinhal paralisado, quando o paciente
move o braço através de toda sua amplitude na articulação do ombro, a força e a resistência
durante a abdução estarão reduzidas (HEBERT; XAVIER, 1998).
As afecções do manguito rotador, dentre elas as relacionadas ao tendão do músculo
supraespinhal, são problemas comuns na população, sobretudo devido à sobrecarga
ocupacional, o que leva a altos índices de afastamento do trabalho. O tendão do músculo
supraespinhal, está localizado diante do arco córacoacromial, com o ombro em posição neutra.
Essa posição faz com que essas estruturas passem por baixo do arco córacoacromial durante o
movimento de flexão/abdução do ombro, podendo ocorrer compressão contra a porção
anteroinferior do acrômio e do ligamento córacoacromial (SOUZA, 2001). O tendão é uma
estrutura esbranquiçada, resistente a cargas e transmite energia e força oriunda do músculo ao
osso. A inflamação do tendão dá-se o nome de tendinite, e como qualquer outro processo
inflamatório, há dor, rubor, calor e edema, podendo progredir para micro ou macro lesões e até
ruptura. (BACKHAUS et al., 2001).
O mecanismo de lesão da tendinopatia do supraespinhal pode ser por fatores intrínsecos
e extrínsecos. O fator extrínseco ocorre quando há um impacto mecânico no espaço
subacromial, comprimindo o tendão do músculo supraespinhal e a bursa. A persistência da
compressão pode acarretar alterações ósseas do acrômio classificado como Tipo I, com formato
plano; Tipo II, com formato curvo; ou Tipo III, com deformação em gancho. Em contrapartida,
o fator intrínseco está associado à deterioração do tendão devido ao processo natural do
envelhecimento, pouca vascularização, estruturas biológicas alteradas e com característica
mecânica inferiores procedendo em danos com carga de tração ou cisalhamento (SEITZ, 2011).
Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro a descrever a "zona crítica", uma
porção do tendão do músculo supraespinhal localizada a 1cm medial à sua inserção no tubérculo
maior, na sua parte articular, como o local de maior mudança degenerativa. Ele pensava que
processos degenerativos em associação com trauma eram responsáveis pela ruptura do deste
 23

tendão. Sua teoria continua recebendo o suporte daqueles que consideram a lesão degenerativa
como começando pelo lado articular dos tendões.
Um grande número de lesões parte da zona crítica de Codman, além de ser o local de
maior formação de calcificações. Uma tendinopatia do supraespinhal é caracterizada por
espessamento do tendão e alteração da sua ecotextura. Normalmente a textura interna fica
hipoecogênica ou mesmo com textura mista, predominando hipoecoico, onde estão presentes
zonas de hiperecogenicidade focal e até mesmo microcalcificações.
As lesões do manguito rotador ocorrem muito mais frequentemente no tendão do
músculo supraespinhal que nos demais tendões que o compõem. Quando se estuda um tendão
lesado, deve-se até para o local da lesão no tendão: se em zona crítica ou não, se no feixe
anterior, médio ou lateral, o tamanho linear da lesão, se parcial quanto à altura da lesão com
relação à espessura do tendão integro. É de grande importância observar, o tipo de lesão de
completa da espessura do tendão ou parcial (bursal, intratendínea ou articular) (MONRES,
2011).
As rupturas parciais podem exibir dois padrões ultrassonográficos: Lesão hipoecoica ou
anecoica com descontinuidade das fibras e a lesão mista que é a mais comum, que se caracteriza
por um centro hiperecoico circundado por halo hipoecoico representando líquido perilesional.
(RUMACK, 2011).
É importante ressaltar que esses padrões são os predominantes, mas não são os únicos.
Em algumas situações as lesões irão se caracterizar por imagens lineares hiperecoicas
acompanhando o trajeto das fibras dos tendões. As lesões podem se apresentar, também como
foco hiperecoico mal definido, com reverberação acústica posterior, decorrente da presença de
gás intra-articular, encontrado em alguns pacientes normais, que acaba passando para o interior
do tendão através da ruptura (VAN HOLSBEECK, 1992).
As rupturas parciais da altura do tendão podem ser bursais (aquelas que partem da
superfície bursal para dentro do tendão), intratendíneas (que são intrasubstanciais no tendão) e
as de superfície articular (que se apresenta partindo da borda articular do tendão dentro do
mesmo).
Quando rupturas completas do tendão do músculo supraespinhal são encontradas o seu
coto pode estar debaixo de acrômio, ainda visível distalmente ao acrômio e mensurável ou
mesmo retraído acima do acrômio.
 24

FIGURA 12 – Tendões supraespinhal e subescapular

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 13 - Tendão do supraespinhal, corte longitudinal e transversal

 25

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 14 – Ruptura parcial do tendão supraespinhal

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 15 – Ruptura completa do tendão supraespinhal

 26

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 16 - Tendinopatia cálcica do supraespinhal

2.5 TENDÕES DOS MÚSCULOS INFRAESPINAL E REDONDO

MENOR

O músculo infraespinal se situa na zona posterior do complexo articular do ombro, mais

precisamente na parede posterior da axila. Faz parte dos músculos que compõem o manguito
rotador. Origina-se na fossa infraespinal escapular e insere-se na face média do tubérculo maior.
Corresponde a uma das estruturas fundamentais para a estabilidade do ombro e encontra-se
ativo durante os movimentos de abdução e rotação externa. Já o músculo redondo menor fica
localizado inferiormente ao músculo infraespinhal e também situado na zona posterior do
complexo do ombro, origina-se da borda lateral da escápula, nos 2/3 superiores e se insere na
tuberosidade maior do úmero. Além de garantir a estabilidade da articulação, é fundamental
para o movimento de abdução e rotação lateral do braço.
Com o transdutor transversal sobre o tendão do músculo supraespinhal, desliza-se o
mesmo posteriormente e, então, visualiza-se a inserção dos músculos infraespinal e redondo
menor, que vem bipartida e que se une em um tendão conjunto para inserir-se no úmero.
Movimento de rotação interna favorecem a visualização porque trabalham contra a força de
tração destes músculos já que são rotadores externos (MONRES, 2011).
 27

Conforme Monres (2011), as tendinopatias puras são menos frequentes nestes tendões,
as tendinopatias cálcicas ocorrem com frequência. O aspecto ecográfico pouco difere das
tendinopatias dos demais tendões do manguito rotador e as lesões dos músculos infraespinal e
redondo menor em suas inserções na porção posterior da tuberosidade maior do úmero são raras
e estão associadas a rupturas maciça do manguito rotador.

FONTE: DR. Márcio Silveira, 2020.

FIGURA 17 - Tendão infraespinal e redonda menor

FONTE: Próprio autor, 2022.

FIGURA 18 - Aspecto normal tendão infraespinal

 28

2.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há tempos que lesões e patologias no ombro estão tirando o sono de médicos, e

principalmente, de pacientes que sofrem de dores. O ombro doloroso é afecção bastante
frequente e que tem muitas causas. Atualmente, o método apresentado visa garantir a
integralidade daqueles que procuram assistência à própria saúde, possibilitando de maneira
clara e objetiva o melhor direcionamento sobre o estado clínico do paciente. A ultrassonografia
com transdutores de alta resolução apresenta uma melhor diferenciação e acompanhamento da
evolução das lesões do ombro com custo acessível para as populações mais carentes. Além
disso, é o único método que observa funcionalmente o manguito rotador, com menores custos
e maior acessibilidade que os outros métodos, sendo em muitas instituições, a modalidade de
escolha para a avaliação inicial do ombro. Por ser um método operador dependente, o
conhecimento da anatomia normal e das lesões músculo-tendinosas torna-se imperativo para os
colegas médicos e ultrassonografista.
 29

REFERÊNCIAS

1. Allen GM, Wilson DJ. Ultrasound of the shoulder. European Journal of Ultrasound 2001;
14: 3-9.

2. Adams CR, Schoolfield JD, Burkhart SS. Accuracy of preoperative magnetic

resonanceimaging in predicting a subscapularis tendontear based on arthroscopy.
Arthroscopy. 2010;26(11):1427-33.

3. Baker BE, Bierwagen D. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. Operative versus
non-operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1985;67 (3):414-7.

4. Buck FM, Dietrich TJ, Resnick D, Jost B, Pfirrmann CW. Long biceps tendon: normal
position, shape, and orientation in its groove in neutral position and external and internal
rotation. Radiology. 2011; 261(3):872–81.

5. Burkart, A.C.; Debsk R.E. Anatomy and Function of the Glenohumeral Ligaments in
Anterior Shoulder Instability. Clin Orthop Relat Res, Pittsburgh, n. 400, p. 32-39, 2002.

6. Canavan PK. Reabilitação em medicina esportiva: um guia abrangente. São Paulo: Manole;
2001.

7. Checchia, S. L.; Budzyn, Z. A. J. J. Lesão do manguito rotador: eficácia da ultrassonogafi.

Revista Brasileira de Ortopedia, v. 26, n. 7, p. 219-233, 1991.

8. Churgay CA. Diagnosis and treatment of biceps tendinitis and tendinosis. Am Fam
Physician. 2009;80(5):470–6.

9. Craig, E. V. Ombro e Braço. In: Weinstein, S. L.; Buckwalter, J. A. Ortopedia de Turek:

princípios e sua aplicação. São Paulo: Manole, 2000. p. 363-403.

10. Dangelo, J. G.; Fattini, C. A. C. Anatomia humana sistêmica e segmentar para o

estudante de medicina. São Paulo: Atheneu, 1998.

11. Dias D, Matos M, Daltro C, Guimarães A. Clinical and functional profile of patients with
the Painful Shoulder Syndrome (PSS). Ortop Traumatol Rehabil. 2008;10(6):547-53.

12. Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BG, Fallopa F, Peccin MS, Abdalla RJ, et al. Interventions
for tears of the rotator cuff in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD002758.

13. Farin PU. Sonography of the biceps tendon of the shoulder: normal and pathologic findings.
J Clin Ultrasound. 1996 Jul-Aug;24(6):309-16. doi: 10.1002/(SICI)1097-
0096(199607/08)24:6<309: AID-JCU5>3.0.CO;2-M. PMID: 8792271.

14. Fayaz A, Croft P, Langford RM et al. Prevalence of chronic pain in the UK: a systematic
review and meta-analysis of population studies. BMJ Open 2016;6:e010364.
DOI:10.1136/bmjopen-2015-010364.
 30

15. Garrick, J. G.; Webb, D. R. Lesões Esportivas: Diagnóstico e Administração. 2. ed. São
Paulo: Roca, 2001.

16. Gray, H. Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. p. 162-376.

17. Hayes, K. et al. Shoulder Instability: Management and Rehabilitation. J Orthop Sports Phys
Ther, Sydney, v. 32, n. 10, p. 497-509, 2002.

18. Hebert, S.; Xavier, R. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed, 1998. Hebert S.; Xavier, R. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed, 1998.

19. Kapandji AI. Fisiologia articular. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

20. Katthagen BD. Anatomy as Revealed by Sonography. In: Ultrasonography of the Shoulder:
Technique, Anatomy, Pathology. New York: Thieme Medical 1990; 45-59. 32.

21. Khazzam M, George MS, Churchill RS, Kuhn JE. Disorders of the long head of biceps
tendon. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(1):136–45.

22. McLaughlin HL: "Rupture of the rotator cuff."J Bone Joint Surg, 44A: 979-983, 1962.

23. McMahon PJ, Debski RE, Thompson WO, Warner JJP, Fu FH, Savio SL-Y: "Shoulder
muscle forces and tendon excursions during glenohumeral abduction in the scapular plane."J
Shoulder and Elbow Surg, 04: 199-208, 1994.

24. Mendonça Jr HP, Assunção AA. Associação entre distúrbios do ombro e trabalho: breve
revisão da literatura. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(2):167-76.

25. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ultrasound: The requisites. 2nd ed. St Louis:
Mosby, 2004.

26. Middleton WD, Reinus WR, Totty WG, Melson CL, Murphy WA. Ultrasonographic
evaluation of the rotator cuff and biceps tendon. The Journal of Bone and Joint Surgery
1986;68A:440.

27. Monres Jose Gomes, Atlas comentado de ultrassonografia esqueléticaeletica, 2ª ed. Rio de
Janeiro: Revinter, 2011.

28. Moreira C, Carvalho MAP. Noções práticas de reumatologia. Belo Horizonte: Health; 1998.

29. Morelli, R. S. S.; Vulcano, D. R. Princípios e procedimentos utilizados na reabilitação das

doenças do ombro. Rev Bras Ortop, Rio de Janeiro, v. 28, n. 9, p. 653-656, 1993.

30. Neer CS. Cirurgia do ombro. 1a edição ed; 1995.

31. Peterson, Lars; Renstrom, Per. Lesões do Esporte. 3° ed. Manole, 2001.
 31

32. Queiroz LB, Lourenço B, Silva LEV et al. Musculoskeletal pain and musculoskeletal
syndromes in adolescents are related to electronic devices. J Pediatr.2018;94(6):673-679.
DOI: 10.1016/j.jped.2017.09.006.

33. Rumack, C.M., Wilson, S.R., Charboneau, J.W. and Levine, D. (2011) Diagnostic
Ultrasound. 4th Edition, Mosby, Maryland Heights.

34. Santos OS, Bonamin C, Sobania LC, Otsuka N, Sobania RL. Síndrome do impacto:
resultados do tratamento cirúrgico. Rev. Bras. Ortop. 1995;30(9):655-9.

35. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND, Michener LA. Mechanisms of rotator
cuff tendinopathy: Intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech. 2011; 26: 1-12.

36. Smith, L.K.; Weiss, E.L.; Lehmkuh, L.D. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. São Paulo:
Editora Manole, 1997.

37. Souza, Daniel Enrique Rezende de. Síndrome do Impacto no Ombro. Minas Gerais, 2010.

38. Souza, M. Z. Reabilitação do complexo do ombro. São Paulo: Manole, 2001.

39. van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal ultrasonography. Radiol Clin North Am.
1992 Sep;30(5):907-25. PMID: 1518936.

40. Veado, M. A. C. e Flora, W. Reabilitação pós-cirúrgica do ombro. Revista Brasileira de

Ortopedia, v. 29, n. 9, p. 661-664, set. 1994.

41. Volpon, J. B.; Muniz, A. A. S. Resultado do tratamento cirúrgico do pinçamento do

manguito rotador do ombro pela descompressão subacromial. Revista Brasileira de
Ortopedia, v. 32, n. 1, p. 65-69, jan. 1997.

42. Weber, Sônia; Lima, Inês Alessandra Xavier. Efeitos da cinesioterapia e laser terapia na
Síndrome do Impacto do Ombro: um estudo de caso.