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Universidade da Amaznia UNAMA Centro de Cincias Biolgicas e da Sade CCBS Ncleo de Educao a Distncia NEAD Curso de Fonoaudiologia

ODONTOLOGIA APLICADA FONOAUDIOLOGIA


ELIZABETH YAMASAKI

Belm 2005

ODONTOLOGIA APLICADA FONOAUDIOLOGIA

2005, UNIVERSIDADE DA AMAZNIA

Reitor dson Raymundo Pinheiro de Souza Franco Vice-Reitor Antnio de Carvalho Vaz Pereira Pr-Reitor de Ensino Mrio Francisco Guzzo Pr-Reitora de Pesquisa, Ps-Graduao e Extenso Nbia Maria de Vasconcelos Maciel Diretora do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade CCBS Sandra Maria Rickman Lobato Superintendente do Ncleo de Educao a Distncia Fernando Charles Benigno Neves Assessora Pedaggica Zenilda Botti Fernandes Colaborao: Nayra Yamasaki Lopes Expediente: Edio: Ncleo de Educao a Distncia NEAD Instrucional Designer: Inidia Gomes Quider Diagramao: Raimundo Mardock de Souza Filho

Campus Alcindo Cacela Av. Alcindo Cacela, 287 CEP: 66060 -902 Belm Par Fone: (91) 4009-3000 Fone/Fax: (91) 225-3909

Campus Senador Av. Senador Lemos, 2809 CEP: 66120 - 000 Belm Par Fone: (91) 4009-7100 Fone/ Fax: (91) 4009-7153

Campus Quintino Tv. Quintino Bocaiva, 1808 CEP: 66035 - 190 Belm Par Fone: (91) 4009-3300 Fax: (91) 230-0622

Campus BR Rod. BR 316 Km 3 CEP: 67113 - 901 Ananindeua Pa Fone: (91) 4009-9200 Fax: (91) 289-9308

Sumrio SUMRIO
UNIDADE 1 DESENVOLVIMENT O NORMAL DA OCLUSO E DAS FUNES NO SISTEMA ESTOMATOGNTICO, E SUAS ALTERAES - UMA VISO ODONTOLGICA COM ABORDAGEM FONOAUDIOLGICA ................................................................................ 7 1.1 CONSIDERAES SOBRE O CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL E A MATURAO DAS FUNES ORAIS ................................................................ 8 1.1.1 Crescimento e desenvolvimento craniofacial ....................................................... 8 1.1.2 Maturao das funes orais x modificao da cavidade oral (deglutio infantil x matura) .............................................................................................................................. 9 1.2 DESENVOLVIMENTO DAS DENTIES E DA OCLUSO...................................... 10 1.2.1 Dentio Decdua .................................................................................................... 10 Atividade 1 Sobre crescimento e desenvolvimento craniofacial e maturao das funes orais ..................................................................................................................... 10 1.2.1.1 Odontognese......................................................................................................... 11 1.2.1.2 A boca do recm-nascido (os rodetes gengivais) .................................................. 13 Atividade 2 Sobre odontognese, dentio decdua e os rodetes gengivais ..... 14 Atividade 3 Sobre erupo dos dentes decduos .................................................... 16 1.2.2 Dentio mista ......................................................................................................... 22 Atividade 4 Sobre caractersticas, planos terminais, reabsoro e esfoliao dos dentes decduos ............................................................................................................... 22 Atividade 5 Sobre a dentio mista............................................................................ 23 1.2.3- Dentio permanente - caractersticas de normalidade da ocluso. ............. 23 1.3 ALTERAES DENTRIAS, OCLUSAIS E/OU ESQUELTICAS ASSOCIADAS OU NO S ALTERAES FUNCIONAIS .............................................................................. 24 1.3.1 Perda de espao ...................................................................................................... 24 1.3.2 Anquilose em dentes decduos ............................................................................ 27 Atividade 6 Sobre perda precoce e anquilose do dente decduo ......................... 29 1.3.3 Mordida aberta anterior .......................................................................................... 30 Exerccio 1 Sobre a mordida aberta anterior ............................................................. 35 1.3.4 Mordida cruzada posterior ..................................................................................... 36 Exerccio 2 Sobre mordida cruzada posterior .......................................................... 43 1.3.5 Mordida cruzada anterior ....................................................................................... 44 1.3.6 Sobremordida profunda ........................................................................................ 50 Atividade 7 Sobre sobremordida profunda ou overbite ........................................... 59 1.3.7 Sobressalincia ....................................................................................................... 59 Atividade 8 Overjet ou sobressalincia ....................................................................... 61 1.3.8 - Anomalias de forma e de nmero ....................................................................... 63 1.3.9- Erupo ectpica do primeiro molar permanente............................................. 64 1.3.10 - Apinhamento ........................................................................................................ 64 1.4 ALTERAES FUNCIONAIS ....................................................................................... 66 1.4.1 Respirao bucal ..................................................................................................... 66 1.4.2 Deglutio atpica .................................................................................................... 69 Exerccio 3 Sobre respirao bucal ............................................................................ 72 1.4.3 Hbitos alimentares ................................................................................................ 73 1.4.4 Alteraes fonticas ................................................................................................ 74 Exerccio 4 Sobre: alteraes fonticas .................................................................... 76

1.4.5 Hbitos de suco (chupeta/ dedo e outros) ...................................................... 77 Exerccio 5 Sobre hbitos bucais ............................................................................... 83 1.4.6 Onicofagia ................................................................................................................. 83 1.4.7 Bruxismo ................................................................................................................... 84 1.4.8 Disfuno craneomandibular ................................................................................ 86 Atividade 9 Sobre onicofagia e bruxismo .................................................................. 86 SNTESE DA UNIDADE ...................................................................................................... 88 REFERNCIAS .................................................................................................................. 89 UNIDADE 2 FAT ORES RELACIONADOS M OCLUSO E SUA RELAO COM A FONOAUDIOLOGIA........................................................................................................... 97 2.1 CLASSIFICAO DA M OCLUSO ......................................................................... 98 2.2 EXAME CLNICO E COLETA DE DADOS PARA O DIAGNSTICO DA M OCLUSO ............................................................................................................................................. 98 2.2.1 Anamnese ................................................................................................................ 99 2.2.2 Exame clnico ........................................................................................................... 99 2.2.3. Exames complementares ....................................................................................100 2.3 TIPOS DE TRATAMENTOS ORTODNTICOS E ORTOPEDIA DOS MAXILARES 102 2.3.1 Tratamento ortodntico preventivo ....................................................................103 Atividade 1 Preveno ................................................................................................ 111 2.3.2 Tratamento ortodntico interceptativo .............................................................. 111 2.3.3 Tratamento ortodntico corretivo ....................................................................... 114 2.3.4 Tratamento ortopdico ......................................................................................... 115 2.4 ATUAO ODONTOLGICA INTERDISCIPLINAR EM CASOS ESPECIAIS ......... 115 2.4.1 Sndrome de Down ................................................................................................ 115 2.4.2 Paciente fssurado ................................................................................................ 117 SNTESE DA UNIDADE .................................................................................................... 119 REFERNCIAS ................................................................................................................120 APNDICE A APNDICE B APNDICE C APNDICE D APNDICE E APNDICE F

Ncleo de Educao a Distncia - NEAD

APRESENTAO APRESENTAO
Prezado(a) aluno(a), Ao estudarmos os aspectos da motricidade oral do curso de Fonoaudiologia, no podemos deixar de considerar sua relao com a odontologia. Sinto-me honrada como profissional da rea, por ter sido convidada a preparar o primeiro material de ensino a distncia disponvel na nossa Universidade sobre este assunto. Nossa disciplina ter carga horria de 72 h/a, sendo que destas, 54h sero desenvolvidas em sala de aula e, 18h na modalidade no-presencial. Deste modo, desejo alcanar meus objetivos, incentivando voc a interagir com a disciplina, atravs desta nova modalidade de ensino, que j faz parte do nosso cotidiano. Sendo assim, preparei parte do contedo terico semestral ilustrado com vrios casos clnicos, dividindo assim, com voc, o que diz a literatura e parte da minha experincia profissional. Voc ter oportunidade de observar que os meios preventivos e interceptativos da instalao das ms ocluses e outros fatores associados estaro sempre sendo ressaltados, pois, esta conscientizao, todos devem ter para que a sociedade possa se beneficiar destes procedimentos. Os aspectos do tratamento tambm sero abordados, e, embora a teraputica seja importante, no mais que a possibilidade de se criar, descobrir, inventar ou reinventar modelos novos de comportamento, atitudes e hbitos para uma sociedade mais saudvel em todos os sentidos, uma vez que a nossa boca a porta de comunicao com o mundo, seja pela fala, pela nutrio ou pela linguagem visual esttica e expressiva a que todos temos direito. Devemos considerar que a cincia moderna desvendou um universo interligado, sistmico, holstico. Esta concepo nos permite abordar a complexidade atual dos problemas de sade por meio da transdisciplinaridade; a sade precisa ser considerada nas dimenses bio-psico-sociais, resgatando a relao essencial entre a conscincia individual e social. Acredito que s ser possvel construir uma cincia mais humanstica, um mundo mais justo e saudvel, com mais qualidade de vida, quando ampliarmos nossa conscincia e nos percebermos como seres integrantes deste sistema, e integrarmos os conhecimentos j existentes com os emergentes, para encontrarmos solues criativas para os problemas vividos na atualidade. Este o nosso desafio.

Prof. Elizabeth Yamasaki

Lista de elementos grficos do material de estudos


Ser comum voc encontrar, neste material, os smbolos a seguir. Tenha em mente os significados, pois eles o orientaro nas atividades.

Indica os objetivos da aprendizagem de uma unidade de estudo.

Faz referncia a sites da Internet, para consulta, pesquisa ou downloads de material.

Representa o momento de refletir sobre os conceitos desenvolvidos no decorrer unidade.

Representa uma ativdade a ser realizada dentro da unidade de estudo.

Indica exerccios a serem realizados dentro da unidade de estudo.

Faz referncia a notas explicativas ao longo da unidade.

Indica a existncia de referncia de livros, revistas, monografias para aprofundamento de estudos.

Indica a existncia de frum de discusso para aprofundamento da aprendizagem.

Faz referncia a filmes, slides , comerciais e material em multimdia.

Representa um momento de ateno na unidade.

UNIDADE 1
DESENVO LVIMENTO NORMAL D A OCLUSO E D AS FUNES NO SISTEMA ESTOMATOGNTICO , E SUAS ALTERAES - UMA VISO ODONTOLGICA COM ABORDAGEM FONOAUDIOLGICA

Objetivos da aprendizagem
v Conhecer o processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial e de maturao das funes orais. v Perceber as principais caractersticas das denties e da ocluso.

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Voc, com certeza j estudou ou ouviu falar de alguns dos conceitos que estudaremos nessa unidade. Nela, vamos fazer consideraes importantes sobre o crescimento humano, no que se refere ocluso e s funes do sistema estomatogntico. Conheceremos, entre outras coisas, como se d o processo de maturao das funes orais em confronto com as modificaes da cavidade oral; a erupo dental decdua, mista e permanente; as caractersticas de vrias alteraes relacionadas cavidade oral, como mordida aberta anterior, bruxismo e deglutio atpica. Para desenvolvermos nossos estudos nessa unidade, disporemos de 12 horas de estudos, utilizando o presente guia de estudos, fazendo-se a devida articulao entre os assuntos aqui explorados e os discutidos em momentos presenciais, na sala de aula.

1.1 CONSIDERAES SOBRE O CRESCIMENT O E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL E A MATURAO DAS FUNES ORAIS 1.1.1 Crescimento e desenvolvimento craniofacial O crescimento e desenvolvimento craniofacial um processo morfogentico que envolve uma combinao de fatores genticos, epigenticos 1 e ambientais, cujo propsito conseguir um estado de equilbrio estrutural e funcional conjunto entre todas as partes de tecidos moles e duros em modificao mltipla e regional (FERRUGGINI, 2002). Amamentar um verdadeiro exerccio para o beb, e fundamental para o correto desenvolvimento orofacial. Durante o aleitamento materno, o beb realiza vrios movimentos para extrair o leite. Esses movimentos so vitais para a estimulao da fala, respirao, deglutio e para desenvolver as estruturas faciais e orais, ou seja, o sistema estomatogntico (LEITE, 2002). Previne tambm o aparecimento da deglutio atpica, quando utilizado como nico meio de sobrevivncia (MATOS, 2002). O complexo nasomaxilar, formado de poro significativa das vias areas, contm a importante mucosa nasal com suas glndulas e componentes vasculares, reguladores da temperatura, que separam a cavidade nasal da boca, aloja as terminaes do nervo olfatrio, abriga os olhos e d ressonncia voz devido aos seios contidos nesta regio. O crescimento nasomaxilar deve adaptar-se ao da base craniana, que est ligado ao crescimento da mandbula com suas funes na mastigao, deglutio, fala, expresses faciais, e respirao (FERRUGGINI, 2002).

1Determinados geneticamente, porm atuando de modo indireto sobre o desenvolvimento de uma

determinada estrutura. Nota explicativa.

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UNIDADE 1 Desenvolvimento normal da ocluso e das funes no sistema estomatogntico, e suas alteraes - uma viso odontolgica com abordagem fonoaudiolgica.

Para Marchesan (1998), mastigar uma funo essencial na preveno dos distrbios miofuncionais; ela responsvel, tambm, pelo desenvolvimento dos ossos maxilares, manuteno dos arcos, estabilidade da ocluso e pelo equilbrio muscular e funcional; propiciando, assim, movimentos precisos e coordenados, que sero necessrios para a deglutio fisiolgica normal e a produo da fala. 1.1.2 Maturao das funes orais x modificao da cavidade oral (deglutio infantil x matura) As principais funes fisiolgicas da cavidade oral so: respirao, deglutio, mastigao e fonao. Ao nascimento, para o recm-nascido sobreviver, a via area deve ser estabelecida para que o ar transite pelo nariz, indo atravs da laringe at os pulmes. Uma vez que as vias areas tenham sido estabelecidas, a prxima prioridade fisiolgica obter leite e transferi-lo para o sistema gastrintestinal que deve ser realizado de duas maneiras: mamando no peito (e no na mamadeira, com o qual freqentemente confundido) e deglutindo. O recm-nascido, ao tocar no mamilo e com movimentos de mordidas dos lbios (suckling), uma ao reflexa do neonato, estimula a musculatura lisa a contrair e esguichar o leite na sua boca, fazendo com que, somente se necessrio, a criana faa da lngua um sulco pelo qual permita o liquido fluir, posteriormente, para sua faringe e esfago. Esta seqncia de eventos define a deglutio infantil, que caracterizada pela contrao ativa da musculatura dos lbios, pela ponta da lngua levada anteriormente em contato com o lbio inferior e, pela pouca atividade da poro posterior da lngua e musculatura da faringe. O reflexo de sucking e da deglutio infantil, normalmente desaparecem no primeiro ano de vida (PROFFIT; FIELDS, 1995). A deglutio infantil normal observada somente antes da erupo da dentio decdua. Durante a deglutio normal infantil, a lngua permanece entre os rebordos gengivais, ficando a mandbula estabilizada por fortes contraes dos msculos faciais. O msculo bucinador particularmente potente na deglutio infantil. A deglutio madura normal caracterizada pela ausncia de atividades dos lbios e da bochecha, mas a contrao dos elevadores da mandbula, que leva ocluso dos dentes, encerra a lngua na cavidade bucal (MOYERS, 1991). medida que o lactente amadurece, existe uma ativao crescente dos msculos elevadores da mandbula durante a deglutio. medida que os alimentos slido e semislido eventualmente so adicionados dieta, necessrio que a criana use a lngua de uma maneira mais complexa para coletar o bolo, posicion-lo no centro da lngua e transport-lo posteriormente. Na poca em que os molares erupcionam, o padro
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mastigatrio se torna bem estabelecido, os movimentos mais complexos da poro posterior da lngua produzem a definitiva transio da deglutio infantil para a adulta (PROFFIT; FIELDS, 1995). A maturao da funo oral pode ser caracterizada, em geral, por seguir um gradiente de anterior para posterior. Ao nascimento, os lbios so suficientemente maduros e capazes de vigorosa atividade de suco no seio materno, ao passo que as estruturas posteriores ainda esto um tanto imaturas. medida que o tempo passa, as partes posteriores da lngua tm mais atividades e so requeridos movimentos mais complexos das estruturas faringianas. Este principio de maturao antero-posterior particularmente bem ilustrado na aquisio da fala. Os primeiros sons so os bilabiais /m/, /p/ e /b/ - o que explica por que, muitas vezes a primeira palavra dita pela criana mame ou papai. Algum tempo depois, as consoantes de ponta da lngua, como /t/ e /d/ aparecem. Os sons sibilantes /s/ e /z/ que requerem que a ponta da lngua seja colocada prximo, mas no junto, ao palato, aparecem ainda mais tarde, o ltimo som da fala /r/, que exige uma precisa posio posterior da lngua, comumente no adquirida at a idade de 4 ou 5 anos (PROFFIT; FIELDS, 1995).

Atividade 1 Sobre crescimento e desenvolvimento craniofacial e maturao das funes orais

1- Que estrutura ssea separa a cavidade nasal da cavidade oral? Que relao h entre esta estrutura e as funes do sistema estomatogntico? 2- Quais instrues preventivas devem ser dadas aos pais de um beb recm nascido sobre sua alimentao, evitando assim os distrbios miofuncionais? 3- Que mudanas ocorrem na deglutio aps a erupo da dentio decdua? 4- Explique porque as primeiras palavras ditas pelo beb geralmente so papai e mame?

1.2 DESENVOLVIMENTO DAS DENTIES E DA OCLUSO. 1.2.1 Dentio Decdua Para Maciel (2002), necessrio que se conhea a evoluo da dentio decdua, pois esta, apesar de temporria, a base fundamental para o correto desenvolvimento da ocluso. 10

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Abordaremos a seguir todos os aspectos relacionados ao crescimento e desenvolvimento do elemento dentrio, desde a sua formao embrionria, erupo, reabsoro, at a suas caractersticas oclusais. 1.2.1.1 Odontognese Os dentes so definidos como rgos ou massas duras de tecidos calcificados, de colorao esbranquiada, situados na cavidade bucal e colocados sobre os maxilares, onde se dispem em fileiras. Formados por tecidos mineralizados e altamente especializados, compem-se de dentina que, pela sua superfcie interna, relaciona-se com a polpa (sensibilidade, nutrio e formao), ao passo que, externamente, revestida pelo esmalte na coroa e pelo cemento na raiz (INTERLANDI, 1994). Por volta da stima semana, a lmina labial do epitlio oral torna-se aparente ao longo do permetro dos processos maxilar e mandibular. Esta cunha de clulas epiteliais penetra o tecido conjuntivo subjacente para separar o tecido do futuro rebordo alveolar do lbio. Ao mesmo tempo, aparece uma segunda lmina, igual a esta lmina labial que cresce no rebordo alveolar. Esta a lmina dentria que, a intervalos regulares, d origem aos rgos epiteliais do esmalte. medida que as coroas em desenvolvimento se avolumam, e as razes se alongam, os maxilares aumentam em dimenso ntero-lateral, bem como em altura, para promover espao aos dentes e processos alveolares em crescimento (MOYERS, 1991). Cada rgo do esmalte passa, sucessivamente, por trs estgios distintos, durante sua evoluo at se tornar um dente: broto, casquete e campnula. Durante o desenvolvimento destas, em nmero de dez para cada arco, a lmina dental continua a sua proliferao e os rgos do esmalte dos dentes permanentes (um para cada dente) vo surgindo (tambm em nmero de dez para cada arco) ao nvel de uma borda livre, que daro origem aos incisivos, caninos e pr-molares da dentio permanente. E em cada extremidade distal da lmina dental, desenvolvem-se os brotos correspondentes aos rgos do esmalte dos trs molares permanentes de cada hemiarco (FERREIRA, 1996).

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Fig.02 Esquema para indicar as vrias fases de desenvolvimento do incisivo central inferior

A. Formao da lmina dentria (6 Semana v.i.u.). B. Fase de casquete, notando-se diferenciao do rgo do esmalte do dente decduo (7 semanas de v.i.u.). C. Fase de campnula. direita, a extremidade livre da lmina dentria que dar origem ao rgo do esmalte do dente permanente. O osso alveolar est iniciando sua diferenciao (10 semana v.i.u.). D. Primeiras deposies de dentina (16 semanas v.i.u.) e ocluso do saco dentrio. E. Diferenciao do incisivo central inferior permanente (nascimento). A coroa do dente decduo est completa. F. Inicio de erupo do dente decduo (6 meses de idade). A coroa do dente decduo est praticamente formada com esmalte e dentina. G. Rislise do dente decduo e dente permanente em vias de erupo (6 a 7 anos). H. Erupo dos dentes permanentes (7 a 8 anos de idade). I. Dentes permanentes em uso, na boca, apresentando uma borda incisal transformada em faceta oclusal pelo desgaste natural.
Fonte: INTERLAND, 1994.

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1.2.1.2 A boca do recm-nascido (os rodetes gengivais) Ao nascimento, os processos alveolares esto cobertos pelos abaulamentos gengivais, que logo se segmentam para indicar os locais de desenvolvimento dentrio. As gengivas so firmes, como em uma boca desdentada. Na regio anterior, os abaulamentos gengivais geralmente esto separados, ao passo que, na regio posterior, eles se tocam, embora ainda no tenha sido estabelecida nenhuma relao de mordida ou relao maxilar (WEST, 1925 apud MOYERES, 1991). A boca edentada da criana apresenta mucosa gengival de cor rosada, firmemente aderida, denominada rodete gengival. Esta fase, desde o nascimento, at o incio da erupo dos dentes, tambm chamada de perodo dos rodetes gengivais. A lngua do recmnascido, quando em repouso, posiciona-se entre os rodetes gengivais de tal modo que os tecidos moles preenchem o espao que futuramente ser ocupado pelos dentes (VILLENA; CORRA In: CORRA, 1998). Para as autoras, com relao insero do freio, acredita-se que ela seja varivel, podendo estar vrios milmetros acima da crista alveolar (ver figura2). Porm, no recmnascido, observa-se com maior freqncia que o freio se insere na crista do rebordo alveolar (ver figura3). Posteriormente, com a erupo dos incisivos e com o desenvolvimento do osso alveolar, existe ganho em altura e a insero desloca-se progressivamente para a superfcie vestibular do rebordo alveolar, assumindo uma posio mais alta. Em alguns casos, a insero mantm-se na papila, deixando que as fibras se estabeleam entre os incisivos. Este tipo de freio considerado patolgico e conhecido como teto labial persistente.

Fig.03 - Insero de freio labial em recm nascido. Fonte: CORRA, 1998

Fig.04 - Insero de freio labial na crista alveolar. Fonte: CORRA, 1998

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Quanto conduta a ser tomada, a frenectomia s indicada em bebs, quando o lbio est fortemente inserido com o freio, dificultando ou impedindo um bom vedamento labial durante a amamentao. Esta conduta tambm indicada para os casos de anquiloglossia (lngua presa), geralmente originados por freio lingual curto, que une a ponta da lngua ao soalho lingual.

Fig.05- Anquiloglossia (lngua presa)

Atividade 2 Sobre odontognese, dentio decdua e os rodetes gengivais

1- O que so chamados rodetes gengivais? 2- Quando h indicao para a frenectomia? 3- Quando os dentes j irromperam e os msculos esto em atividades, o arco formado pelas coroas dos dentes quase sempre alterado pelas atividades musculares, embora sua forma original no seja determinada pelos msculos (MOYERS, 1991). Esta afirmao quer dizer exatamente o qu? 4- Ainda na formao do rgo do esmalte da primeira dentio, a extremidade livre da lmina dentria dar origem a que elemento?

1.2.1.3 Erupo dos dentes decduos (cronologia e seqncia) A erupo, isto , o movimento do dente em direo ao plano oclusal, comea de forma varivel, porm, no antes de se haver iniciado a formao radicular. A poca precisa do irrompimento1 de cada dente na boca no to importante, a menos que se desvie
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muito das mdias. As variaes nas pocas e seqncias de erupo foram registradas em populaes diferentes e, provavelmente, h diferenas raciais e socioeconmicas, porm as variaes nos mtodos utilizados para pesquisa so obscuras e no dispomos ainda de estudos definitivos (MOYERS, 1991). Entretanto, Ferreira (1996) afirma que, a cronologia da erupo est na dependncia de muitos fatores como alimentao, grupo tnico, clima, sexo etc. Ao nascimento, nem os processos alveolares da maxila, nem da mandbula esto bem desenvolvidos. Ocasionalmente, um dente natal est presente, embora os primeiros dentes decduos no erupcionem antes dos 6 anos de idade. O dente natal pode ser um supranumerrio, formado por uma aberrao no desenvolvimento da lmina dentria, mas geralmente um incisivo central que faz sua erupo precocemente. Devido possibilidade deste dente ser perfeitamente normal, ele no deveria ser extrado descuidadamente (PROFFIT; FIELDS, 1995). Nos 6 meses iniciais de vida ps-natal, o crescimento vertical do processo alveolar intenso, estabelecendo ganho em altura no tero inferior da face. Os germes dentrios passaro a ser envolvidos pela cripta ssea. interessante perceber que o processo alveolar passa a existir em funo da erupo dentria. Podermos perceber que crianas portadoras de displasia ectodrmica apresentam oligodontia (falta de dentes) e o rebordo sseo alveolar quase inexistente (MOREIRA In: CORRA, 1998). O primeiro dente a irromper o incisivo central inferior decduo aos seis meses e meio. Aos dois anos e meio, aproximadamente, a dentio temporria est completa e em pleno funcionamento. Aos trs anos, as razes de todos os dentes temporrios j se acham completas (FERREIRA, 1996). Quando os incisivos inferiores e superiores decduos erupcionam, so guiados pelo lbio inferior, lbio superior e pela lngua, estabelecendo a guia incisal no encontro com o antagonista (dente do arco oposto). Aparecem os primeiros indcios do processo de mastigao. A lngua, agora encerrada no interior da cavidade bucal pelos dentes anteriores, tem sua posio funcional de repouso modificada, h um ganho de dimenso vertical da face e modificam-se as funes musculares. A regulao neuromuscular da relao maxilar importante para o desenvolvimento da ocluso decdua. A articulao dentria ocorre seqencialmente, iniciando-se com a erupo dos incisivos na regio anterior. medida que surgem outros dentes novos, os msculos aprendem a efetuar os movimentos oclusais funcionais necessrios. Na dentio decdua, h menos variabilidade nas relaes oclusais do que na permanente, j que a ocluso decdua est sendo estabelecida durante perodos mais lbeis de adaptao de desenvolvimento e os dentes so guiados s suas posies oclusais pela matriz funcional

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dos msculos durante cada crescimento ativo do esqueleto facial (MOYERS, 1991). A dentio decdua est completa, com vinte dentes bem irrompidos em torno dos trs anos de idade, tendo cada grupo de dentes suas funes: os incisivos (dois centrais superiores e dois centrais inferiores/dois laterais superiores e dois laterais inferiores) servem para cortar os alimentos; os caninos (dois superiores e dois inferiores) servem para triturar os alimentos, facilitando a formao do bolo alimentar, a sua deglutio e,

conseqentemente, a digesto da criana (KS MIRANDA, 2002).

Fig. 06 - Dentio decdua completa.

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Entre trs e seis anos, o desenvolvimento dos dentes permanentes no interior dos rebordos alveolares est se processando em ritmo acelerado. Dos cinco aos seis anos, poca em que os incisivos temporrios so substitudos e os primeiros molares permanentes esto prestes a irromper, existe, nos arcos maxilar e mandibular, maior nmero de dentes que em qualquer outra poca (FERREIRA, 1996).

Fig.07 - Radiografia panormica de uma criana aos 6 anos de idade.

Atividade 3 Sobre erupo dos dentes decduos

1- Qual o primeiro dente decduo a irromper? Em que idade isso ocorre? 2- Que mudanas ocorrem dentro da cavidade oral, aps a erupo dos incisivos decduos superiores e inferiores? 3- A afirmao de que um maior nmero de dentes est presente numa criana de 6 anos de idade correta? Justifique.

1.2.1.4 Caractersticas normais e conformao dos arcos decduos A maioria dos arcos decduos ovides e apresenta menos variabilidade em sua conformao que os permanentes. Em geral, h uma separao interdentria generalizada na regio anterior, a qual, contrariamente opinio popular, no aumenta de modo significativo aps a complementao da dentio decdua. De fato, comprovou-se que o espaamento interdentrio total entre os dentes decduos diminui continuamente com a idade. Embora o espaamento seja mais generalizado, no h um padro de espaamento comum a todas as denties decduas. Alguns espaos mais amplos so encontrados 17

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mesiais aos caninos superiores e distais aos caninos inferiores, e so chamados espaos primatas, uma vez que encontram-se particularmente proeminentes nas dentaduras de certos primatas inferiores (MOYERS, 1991).

Fig. 08- Espaos primatas entre incisivo lateral e canino superiores, e entre canino e primeiro molar decduo inferiores.

Ao nascimento, os arcos decduos geralmente so largos para acomodar os incisivos decduos. Aparentemente, o crescimento do arco mandibular em largura ocorre quase sempre antes dos nove meses de idade (MOYERS, 1991). Aps os trs anos de idade, at os cinco anos mais ou menos, a cavidade oral da criana se mantm na fase de dentadura decdua completa e parece ficar numa situao de repouso, sem a ocorrncia de grandes novidades. Este repouso, no entanto, s se mantm se no houver interferncia de fatores negativos (exemplo: perda de dentes decduos antes da poca ideal, permanncia de hbitos orais nocivos de suco de dedo, chupeta ou mamadeira, aps a idade aceitvel, acidentes traumticos com desarranjo na arcada). Caso estes eventos ocorram, dependendo da situao, algumas alteraes graves podem se manifestar na cavidade bucal (exemplo: perda de espao, mordida cruzada, mordida aberta etc.), exigindo, j em idade precoce, tratamentos com aparelhos ortodnticos removveis ou fixos (KS MIRANDA, 2002).

Para aprofundar o conhecimento, consulte o APNDICE A - Conhecendo a boca da criana e do adolescente.

Quando os dentes j irromperam e os msculos esto em atividades, o arco formado pelas coroas dos dentes quase sempre alterado pelas atividades musculares, embora sua forma original no seja determinada pelos msculos (MOYERS, 1991).

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1.2.1.5 Relaes oclusais (planos terminais). Os dentes temporrios dispem-se do mesmo modo que os permanentes, em arco, sendo que o superior ultrapassa vestibularmente o inferior. Os dentes de leite esto dispostos perpendicularmente, pois os arcos descritos por suas coroas so mais ou menos semelhantes aos descritos pelas razes (FERREIRA, 1996). Os incisivos e caninos superiores decduos podem ter uma dimenso msio-distal maior dos que a dos inferiores, por isso, os caninos superiores ficam dispostos distalmente em relao aos inferiores. Apesar disto, a face distal dos segundos molares termina em um mesmo plano vertical, devido s dimenses msio-distais dos molares inferiores serem maiores que as de seus homlogos superiores.

Fig.09 - Aspecto da dentio decdua, observada pela face vestibular, quando em ocluso.

Quando no inicio do sculo passado, Angle determinou e considerou o primeiro molar permanente como dente chave de ocluso, j era evidente a importncia daquele dente no desenvolvimento da dentadura decdua para a permanente. Portanto, h de se dar uma ateno especial aos planos terminais da dentio decdua, pois, estes que guiam os molares permanentes para a sua chave de ocluso. Segundo Interlandi (1994), na biognese da ocluso do primeiro molar permanente, devemos considerar a relao distal dos segundos molares decduos que pode ser de trs tipos: em plano reto, com degrau mesial e com degrau distal.

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Fig.10 - A. Relao distal dos segundos molares decduos em plano reto B. Relao distal dos segundos molares decduos, com degrau mesial C. Relao distal dos segundos molares decduos, com degrau distal

Destes trs, o de maior freqncia o da relao distal em plano reto, seguido do degrau mesial e, finalmente o do degrau distal. No arranjo de ocluso dos primeiros molares permanentes, os dois primeiros tipos de relao distal so favorveis, ao passo que o degrau distal tende a estabelecer uma relao de classe II entre os primeiros molares permanentes.

Fig. 11- Degrau distal favorecendo uma relao de Classe II entre os primeiros molares permanentes.

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1.2.1.6 Reabsoro e esfoliao dos dentes decduos A reabsoro das razes dos dentes temporrios d-se, em mdia, entre dois e meio a trs anos aps ter completado seu desenvolvimento. Lembrando que a formao definitiva dos dentes temporrios ocorre aproximadamente entre seis meses e um ano aps sua erupo (FERREIRA, 1996).

Fig.12 Radiografia periapical com imagem de reabsoro das razes dos molares decduos.

O folculo do dente permanente situado, no caso dos incisivos e caninos, inicialmente do lado lingual com relao aos dentes decduos, promove a reabsoro radicular na poro lingual e apical da raiz. Os folculos dos pr-molares situam-se entre a razes dos molares decduos e a reabsoro radicular se inicia quando o dente permanente comea sua excurso em direo gengival (FERREIRA, 1996). A erupo do dente permanente no parece ser o nico fator que causa a reabsoro do dente decduo. O padro bsico de reabsoro do dente decduo acelerado pela inflamao e pelo traumatismo oclusal; retardado pela imobilizao (como quando um mantenedor de espao est cimentado na coroa) e na ausncia do sucessor permanente (OBERSZTYN, 1963, apud MOYERS, 1991).

Fig. 13 Radiografia periapical da regio de molares. Observar a ausncia do germe do segundo pr-molar sob as razes do molar decduo inferior esquerdo.

Fig.14 Imagem radiogrfica da permanncia de um molar decduo inferior esquerdo em um individuo de 27 anos de idade.

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A deteco de reao cida no tecido subjacente ao dente temporrio, devida, provavelmente, intensa irrigao do saco dental, manifestaria segundo alguns autores, sua atividade na reabsoro radicular. Responsabilizam-se, tambm, os osteoclstos como principais agentes da reabsoro da raiz do dente decduo, ao esta estimulada pela presena e vizinhanas do folculo do dente permanente (FERREIRA, 1996). Os dentes decduos, aps sofrerem reabsoro de suas razes, mantm-se no arco, apenas atravs da aderncia fibrosa gengiva, e sua queda facilitada pela ao mecnica da mastigao.

Atividade 4 Sobre caractersticas, planos terminais, reabsoro e esfoliao dos dentes decduos

1- Que so espaos primatas da dentio decdua? 2- O que determina o plano terminal dos segundo molares decduos? 3- O que responsvel pela reabsoro das razes dos dentes decduos? 4- Que importncia tem a dentio decdua?

1.2.2 Dentio mista A transio da dentadura decdua para a permanente, conhecida como dentio mista, comea aproximadamente aos 6 anos de idade com a erupo dos primeiros molares permanentes, seguidos logo pelos incisivos permanentes. A idade dentria de 8 anos caracterizada pela erupo dos incisivos laterais superiores permanentes. Depois destes dentes se acomodarem no arco, h um repouso de 2 a 3 anos antes de quaisquer outros dentes permanentes irrompam (PROFFIT; FIELDS JR, 1995). Dos seis aos dez anos, tanto os quatro primeiros molares permanentes quanto os oito incisivos tm sua erupo completa e entram em ocluso. Entre dez e doze anos a dentio mista d lugar permanente. Os caninos e molares decduos do lugar aos sucessores permanentes (FERREIRA, 1996). A dentio mista apresenta caractersticas prprias, assim como as outras denties. A que chama mais ateno a fase do patinho feio, em que os incisivos superiores permanentes apresentam-se com suas coroas divergentes entre si, pela presso 22
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que os germes dentrios dos caninos superiores permanentes fazem nas razes dos incisivos superiores.

Fig. 15 - Ocluso de uma criana de 8 anos de idade, no perodo transitrio da dentio mista, em que poucas modificaes ocorrem nos arcos dentrios. No arco superior normal encontrarmos os incisivos levemente vestbularizados e com suas coroas divergentes, inclinadas para mesial, abertas como um leque, sendo comum a presena de diastemas entre os incisivos. Esta a fase do patinho feio, que tem incio aproximadamente aos 8 anos de idade e que termina com e erupo dos caninos permanentes, aproximadamente aos 12 anos de idade, quando se tem o incio a fase da dentio permanente.

Atividade 5 Sobre a dentio mista

1 - Quando comea e quando termina a fase de dentio mista? 2 - Quais so as caractersticas da fase do patinho feio? 3 - H terapia para esta fase? Justifique.

1.2.3- Dentio permanente - caractersticas de normalidade da ocluso. Aos 13 anos, em mdia, todos os dentes permanentes j irromperam, exceto o terceiro molar, para o qual no possvel estabelecer uma idade determinada para sua apario na cavidade bucal (FERRREIRA, 1996). A dentio permanente composta de 28 dentes (ou 32 com os terceiros molares) que em uma ocluso normal, devem estar corretamente ordenados no arco e em harmonia com todas as foras estticas e dinmicas que sobre eles atuam. 23

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LEITURA COMPLEMENTAR

Para aprofundamento de conhecimentos, estudar ocluso e equilbrio dos dentes em FERREIRA, F. V. Ortodontia: diagnstico e planejamento clnico, no captulo 4.

1.3 ALTERAES DENTRIAS, OCLUSAIS E/OU ESQUELTICAS ASSOCIADAS OU NO AS ALTERAES FUNCIONAIS 1.3.1 Perda de espao Os dentes decduos, em harmonia com as demais estruturas do sistema estomatogntico, alm da esttica, so importantes no aprimoramento das funes de mastigao, deglutio, e fonao, servem de estmulo ao crescimento e desenvolvimento dos maxilares, contm os antagonistas no plano oclusal e funcionam como guias de erupo dos sucessores permanentes, sendo considerados mantenedores naturais e ideais para os dentes permanentes. Sendo assim, todo esforo deve ser realizado na conservao da dentio decdua. O espao resultante da perda precoce de um ou mais dentes decduos deve ser preservado atravs de aparelhos estticos denominados mantenedores de espao, impedindo, assim, movimentos indesejveis, que poderiam comprometer seriamente a ocluso do paciente, alm de restabelecer a funo dos dentes perdidos (VIGORITO, 1986; ABRO; GUEDES-PINTO, 1995). A perda dos dentes decduos anteriores pode acarretar inmeras alteraes, como perda da eficincia mastigatria, desvio no padro de deglutio, distrbios fonticos, possveis instalaes de hbitos indesejveis, alm de perda de espao e conseqente desequilbrio oclusal e comprometimento esttico, com prejuzo do desenvolvimento psico emocional da criana (KOCH, 1995; GHERSEL, 1999; IMPARATO, 1998). Em clnicas infantis, no so raras as situaes em que os dentes anteriores se encontram extensamente destrudos numa idade precoce, sobretudo nos casos de crie de mamadeira e fraturas coronrias resultantes de traumatismos acidentais. Durante muitos anos, a remoo do dente foi a opo mais utilizada nos casos de grandes comprometimentos coronrios dos incisivos anteriores superiores, em razo da dificuldade de reteno do material restaurador estrutura dentria remanescente, assim como pela falta de cooperao dos pacientes. Galindo (2000) destaca o emprego de pinos e colagens biolgicas para a reabilitao destes casos, ilustrando como o paciente infantil pode se beneficiar desta tcnica para obter um excelente resultado no que se refere esttica, 24
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lisura superficial e desgaste fisiolgico, tima adaptao marginal, fcil execuo e baixo custo, e restabelecem plenamente a esttica e as funes do dente decduo, favorecendo, desta forma, o desenvolvimento fsico e emocional da criana.

Para aprofundar o conhecimento, consulte o APNDICE B - Pinos biolgicos e colagens de coroas naturais uma alternativa na reabilitao de dentes decduos anteriores.

Fig.16 Aspecto clinico de grande destruio coronria dos dentes decduos de uma criana de 2 anos e 5 meses.

Fig. 17 Radiografias periapicais dos incisivos superiores antes e aps o tratamento endodntico e insero de pinos e coroas biolgicas.

Fig.18 Caso clnico reabilitado aps colocao de pinos e coroas biolgicas. No arco superior, onde houve necessidade de extraes, fez-se uso de mantenedores de espao tipo banda-ala.

Fig.19 Aspecto clinico inicial e final do tratamento.

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Nos casos de perdas dentrias, a utilizao de mantenedores de espao estticos e funcionais para substituir incisivos ausentes defendida por Riekckman; Elbadraury (1985), nos casos de desenvolvimento fontico alterado ou diminudo especialmente quando a criana, ao perder os incisivos precocemente, estiver comeando a desenvolver a fala, pois muitos sons so produzidos quando a lngua toca a papila palatina por trs dos incisivos superiores e podem ocorrer compensaes fonticas inadequadas na ausncia de dentes. O tipo de mantenedor de espao indicado para a regio anterior selecionado considerando-se a idade da criana, o grau de cooperao, a higiene oral e a vontade da criana e dos seus responsveis (McDONALD; AVERY, 1995). Dentre as alternativas para a manuteno de espao na regio anterior, desataca-se o mantenedor fixo com dentes. Este aparelho, por ser fixo, apresenta melhor reteno e independe da cooperao da criana para o seu uso (CHRISTENSEN; FIELDS, 1996). Para Galindo (2002), em pacientes na primeira dentio, nos quais traumas seguidos de avulses dentrias so relativamente freqentes, os aparelhos fixos e com dentes esto corretamente indicados. Esta opo de tratamento, respeitando as indicaes precisas e a idade adequada, devolve ao paciente no somente o sorriso agradvel como tambm previne o aparecimento de alteraes funcionais, como deglutio atpica com interposio lingual e distrbios fonoarticulatrios, representando uma alternativa vivel e econmica em clnica infantil. Baume (1959), conclui em estudo de moldagens em srie de 30 crianas, que no perodo dos trs anos e meio aos seis anos de idade no ocorrem grandes modificaes nas dimenses sagitais e transversais dos arcos decduos, portanto, usado neste perodo, o aparelho fixo no provoca travamento no crescimento e desenvolvimento das arcadas. Para aprofundar o conhecimento, consulte o APNDICE C Aparelho mantenedor de espao esttico e funcional na dentio decdua.

Fig. 20- Perda precoce dos incisivos decduos superiores por trauma em uma criana de trs anos.

Fig.21- Esttica e manuteno de espao com aparelho fixo.

Fig.22- Vista oclusal do aparelho cimentado nos molares decduos.

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Fig. 23- Sorriso bem humorado, apesar da ausncia dos dentes.

Fig. 24- Sorriso de felicidade e descontrao aps colocao do aparelho.

Posteriormente aos seis anos, a manuteno de espao est indicada com a colocao de um aparelho funcional removvel. Para aprofundar o conhecimento, consulte o APNDICE D - Prtese removvel em odontopediatria: reviso da literatura e apresentao de caso clnico.

A projeo lingual durante a emisso dos fonemas /T/, /D/, /N/, /L/, bem como o ceceio anterior ou sigmatismo nos fonemas /S/ e /Z/, comumente observada em conseqncia do espao aberto na regio anterior, decorrente da ausncia de incisivos (FERREIRA, 1996).

1.3.2 Anquilose em dentes decduos Considerada como anomalia de irrupo dentria, anquilose dento-alveolar em dentes decduos um dos fatores etiolgicos da m ocluso, consiste na unio direta entre a raiz do dente e osso resultante da fuso do cemento ou dentina com o alvolo (LEITE; RODRIGUES, 1997 apud CRUSO REBELLO, 2001/2002). Os dentes decduos, principalmente, os molares, podem tornar-se anquilosados (fusionados) ao processo alveolar e terem suas erupes impedidas. Os dentes anquilosados freqentemente so chamados de dentes submersos, uma denominao errnea (MOYERS, 1991). Embora o dente parea estar submergindo na mandbula ou na maxila, a denominao molar submerso, dada a esta condio, inaceitvel. Este conceito errneo resulta do fato de que o dente anquilosado encontra-se em estado de reteno esttica, enquanto nas reas adjacentes prosseguem o crescimento alveolar e a irrupo dos demais dentes. O termo infra-ocluso, embora usado comumente, tambm no prefervel ao de anquilose (McDONALD; AVERY, 1995). 27

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Os dentes permanentes podem tambm tornar-se anquilosados, porm, os dentes decduos so mais propensos, e os inferiores duas vezes mais que os superiores. A maioria dos dentes decduos anquilosados observado ao final da dentio decdua e na dentadura mista. Esta condio geralmente bilateral, e aparece uma mordida aberta posterior medida que o nvel oclusal dos dentes anquilosados no se mantm no mesmo ritmo do desenvolvimento vertical dos dentes adjacentes (MOYERS, 1991). Ver o caso clnico a seguir.

Fig. 25 - Anquilose de todos os molares da dentio decdua, acarretando uma mordida aberta posterior bilateral. Aumento das coroas clnicas de todos os molares decduos favorecendo uma melhor mastigao e deglutio.

Fig. 26 - Radiografias periapicais evidenciando o aumento de coroa clnica com material restaurador sob as coroas dos molares decduos.

O diagnstico realizado atravs da avaliao clinica do plano oclusal em que se observa o dente anquilosado abaixo deste plano ou infra-ocluso em relao aos dentes vizinhos e ausncia de mobilidade, alm de exame radiogrfico e teste de percusso, porm, ambos nem sempre so precisos.

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O quadro etiolgico da anquilose no claro (FRAUCHES, 1993; MOYERS, 1991). Alguns autores sugerem que o processo esteja ligado a um trauma, enquanto outros admitem ser um padro familiar (GUESDES-PINTO, 1995), e ainda, ocluso traumtica local, presses mastigatrias anormais, ausncia congnita do sucessor permanente correspondente, reimplante dental (BIEDERMAN, 1962), alm de outros fatores citados. O grau de infra-ocluso (leve, moderado ou severo) determina a gravidade do caso. So relatados na literatura os seguintes problemas oclusais: perda de contato proximal, com inclinao anormal dos dentes adjacentes e, conseqentemente a diminuio do permetro do arco; extruso do dente antagonista, crescimento sseo alveolar deficiente na regio do dente anquilosado e impactao ou desvio na trajetria de irrupo do sucessor permanente (CORRA, 1996). O tipo de tratamento adotado vai depender de fatores, tais como: presena ou ausncia de sucessor permanente, idade dentria do paciente e tempo de instalao da anquilose, sendo que o molar decduo que possui sucessor permanente deve ser, sempre que possvel, mantido na boca por meio de resinas, coroas de ao ou coroas metlicas fundidas (DIAS, 1994). Um fator muito importante a ser lembrado, que a anquilose mltipla pode ocasionar o aparecimento de uma mordida aberta posterior, acarretando a deglutio com interposio lingual lateral, facilitada pela mordida aberta lateral, alm de causar deficincia na funo mastigatria.

Atividade 6 Sobre perda precoce e anquilose do dente decduo

1- Quais importncias tm os dentes de leite? 2- Quais as conseqncias de uma perda precoce de dentes decduos? 3- Qual o tratamento indicado para as perdas precoces dos dentes decduos? 4- O que anquilose do dente decduo? O que pode acarretar no arco? 5- Qual o tratamento para a anquilose?

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1.3.3 Mordida aberta anterior As mordidas abertas anteriores so m ocluses caracterizadas por espaamentos interincisal entre os dentes anteriores e podem estar associadas a hbitos bucais anormais, tais como: suco de polegar ou dos dedos, suco de chupeta, interposio lingual ou deglutio atpica e respirao bucal (SANTANA, 2001). Dentre todos os tipos de m ocluso, a mordida aberta de grande prevalncia em crianas, principalmente naquelas portadoras de hbitos bucais deletrios (FERREIRA, 2001), em estudo da prevalncia da mordida aberta anterior em 261 crianas de zero a cinco anos de idade nas creches municipais de Bento Gonalves RS. Os resultados mostram uma prevalncia de 45,2% (118 crianas) de mordida anterior na populao estudada. Destas 84% tinham idade entre dois e cinco anos. Constatou-se que 100% das crianas que apresentavam mordida aberta anterior tinham como hbito o uso da chupeta. Santana (2001), com o objetivo de verificar a prevalncia de mordida aberta anterior e de hbitos bucais indesejveis, realizou uma pesquisa em crianas de trs a seis anos incompletos, de ambos os sexos, na cidade de Aracaj. No total 216 crianas analisadas. Para a avaliao, foi aplicado um questionrio e realizado o exame clnico da cavidade oral das crianas. Analisando-se os dados obtidos, verificou-se que a presena de hbitos no determina a existncia da mordida aberta anterior, visto que 70,2 % das crianas com hbitos bucais no apresentavam esta desarmonia oclusal. Tambm foi observado que a ausncia de hbitos bucais deletrios no determina a inexistncia de mordida aberta anterior. Os hbitos de suco so considerados normais entre dois e trs anos de idade. Tal perodo corresponde ao trmino da erupo completa da dentadura decdua e estabelecimento da ocluso, o que representa uma mudana gradativa entre a fase edntula (desdentada), durante a qual prevalece o reflexo de suco devido ao tipo de alimentao utilizada (lquida e pastosa) e, nova fase dentada, na qual se vai iniciando o reflexo da mastigao (ROBLES, 1999; SANTANA, 2001).

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Segundo Estripeaut (1989) e Santos (1990) apud Santana (2001), se o hbito de suco for abandonado antes dos 4 anos de idade, a m ocluso poder ser auto-corrigida sem prejudicar a disposio dos dentes no arco dentrio.

Fig. 27 Auto-correo da mordida aberta anterior aps remoo do hbito de suco de chupeta em uma criana de 4 anos de idade. Fonte: Dr. Jorge S Elias Nogueira

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Segundo Robles (1998) apud Santana (2001), muitos autores no consideram danosa a persistncia do hbito de suco alm dos dois ou trs anos de idade, em relao ocluso da dentadura mista ou permanente, se estes hbitos forem sendo cessados ou removidos antes da erupo dos incisivos permanentes. De acordo com Sodr (1998) apud Santana (2001), aps o surto de crescimento a mordida aberta anterior torna-se mais difcil de ser tratada, pois os reflexos linguais se tornam mais fixos, comprometendo ainda mais a deglutio e a funo labial. Patrcio (1993) afirma que o hbito de suco da chupeta ou do polegar conduz a uma solicitao maior dos dentes anteriores, o que pode acelerar o processo e rizlise, e, ocorrer a perda precoce dos incisivos decduos superiores e inferiores em criana portadoras deste hbito. Em alguns casos ocorre uma erupo antecipada dos incisivos permanentes, antes dos primeiros molares permanentes. A persistncia do hbito no permite que os incisivos atinjam a altura clnica normal, causando a mordida aberta anterior. Os hbitos bucais deletrios, como a respirao bucal, as funes anormais da lngua durante a deglutio, a fonao, a posio de repouso dos lbios e da lngua, o prolongamento da suco de dedo e/ou chupeta, e a interposio labial, constituem fatores etiolgicos da mordida aberta anterior que se caracteriza pela ausncia de contados entre os incisivos superiores e inferiores. Ursi; Almeida (1990) citam tambm como fatores etiolgicos das mordidas abertas anteriores, o tamanho anormal da lngua, o padro de crescimento vertical e patologias congnitas ou adquiridas. Tukasan (1999) descreve-a como a falha de um dente ou dentes em encontrar seus antagonistas. Durante a trajetria normal de erupo esperado que os dentes se desenvolvam at encontrar os seus antagonistas. Qualquer interferncia neste perodo, como por exemplo, o hbito de suco digital, pode causar o aparecimento da mordida aberta anterior. Este problema vertical pode ser simples quando envolve somente os dentes e o processo alveolar, mas pode tornar-se complexo quando envolve displasias esquelticas verticais. Segundo o autor, os jovens que possuem o padro de crescimento equilibrado ou horizontal tm maior possibilidade de correo das mordidas abertas, enquanto os pacientes com face longa ou crescimento vertical apresentam maiores dificuldades. Esta m ocluso se localiza principalmente de canino a canino, nem sempre de forma simtrica, dependendo da posio na qual o dedo (ou chupeta) mantido na boca (SILVA FILHO, 1986 apud FERREIRA, 2001). O dedo succionado impede a erupo dos dentes anteriores, enquanto os posteriores, que se encontram desocluidos, tm liberdade para faz-lo, desta forma, dos molares em erupo passiva, resulta a mordida aberta anterior (CHRISTENSEN; FIELDS, 1996). O lbio superior torna-se hipotnico e o lbio inferior hiperativo e pode ser elevado por contrao do msculo orbicular para uma posio entre os incisivos durante a deglutio. (BLACK, 1990). Na regio posterior do arco, quando 32
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presente, a m ocluso se manifesta sob a forma de atresia maxilar com mordida cruzada posterior uni ou bilateral, dependendo do grau da atresia (SILVA FILHO, 1986 apud FERREIRA, 2001). As terapias ortodnticas interceptativas se referem ao uso de grades palatinas mveis ou fixas, com suas formas variadas, desde que respeitem o espao que deve ser deixado para a lngua. Alm de que, o caso deve ser bem avaliado, para que seja descartada a existncia de uma mordida aberta esqueltica. O paciente deve ser encaminhado ao fonoaudilogo numa fase em que a ocluso oferea condies para mioterapia. Estes fatores podem ser discutidos entre os dois profissionais, existindo inclusive outras opes de aparelhos tipo lembrete, como o caso da placa com miangas na papila palatina.

Fig. 28 - Mordida aberta anterior causada deglutio atpica com interposio lingual.

Fig. 29- Placa removvel com grade palatina. A grade deve ser colocada de forma que no ocupe o espao da lngua e nem interfira na ocluso.

Fig. 30- Fechamento da mordida aberta anterior e alinhamento dos incisivos superiores pelo Hawley. Paciente foi encaminhada fonoterapia antes de receber alta.

Fig. 31 -Na fase de conteno, a grade removida e uma placa simples deve ser indicada por um perodo que pode ser decidido junto com o fonoaudilogo.

Fig. 32 - Placa de Hawley simples, sem a grade palatina, podendo ser substitudo por um furo ou miangas na regio da papila palatina.

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Fig. 33 -Caso clnico antes e aps o tratamento com grade palatina e acompanhamento com o fonoaudilogo.

Para os casos em que se questione a cooperao do uso do aparelho, a escolha deve ser pelos aparelhos fixos, confeccionados com fios ortodnticos soldados em bandas que devem ser cimentadas aos molares.

Fig. 34- Paciente com selamento labial sob os incisivos superiores, em decorrncia da protuso dos mesmos, causado pela presena de um hbito de suco de chupeta. O lbio superior tende a ficar curto pela sua hipofuno.

Fig. 35 -Ao pedir que o paciente faa o selamento dos lbios com o toque dos mesmos, ele consegue, porm, no sem o esforo da musculatura peribucal. H hipertonia do lbio inferior e contrao do mentalis para compensar a hipotonia do lbio superior.

Fig. 36- Aspecto clinico de uma mordida aberta anterior e presena de um diastema considervel em decorrncia do posicionamento da chupeta entre os incisivos superiores.

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Fig. 37 - Um aparelho fixo modificado, confeccionado com o nome da criana foi a indicao para promover uma maior motivao do paciente. O aparelho impede que a lngua interponha no espao vazio, deixado pela mordida aberta anterior e pelo diastema entre os incisivos superiores.

Fig. 38 - Diferentes fases do tratamento em que a mordida aberta anterior e o diastema entre os incisivos superiores foram fechando em decorrncia do uso de um aparelho fixo com grade modificada.

Exerccio 1 Sobre a mordida aberta anterior

1-

Identifique se as afirmaes a seguir so falsas (F) ou verdadeiras (V):

( ) Os hbitos bucais deletrios, como a respirao bucal, as funes anormais da lngua durante a deglutio, a fonao, a posio de repouso dos lbios e da lngua, o prolongamento da suco de dedo e/ou chupeta e, a interposio labial constituem fatores etiolgicos da mordida aberta anterior que se caracteriza pela ausncia de contados entre os incisivos superiores e inferiores. 35

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( ) Muitos autores no consideram danosa a persistncia do hbito de suco alm dos dois ou trs anos de idade, em relao ocluso da dentadura mista ou permanente, se estes hbitos forem sendo cessados ou removidos antes da erupo dos incisivos permanentes. ( ) As terapias ortodnticas interceptativas se referem ao uso de grades palatinas mveis ou fixas, com suas formas variadas, desde que respeitem o espao que deve ser deixado para a lingual. ( ) O lbio superior tornar-se hipertnico e o lbio inferior hipotnico, pode ser

causado por contrao do msculo orbicular para uma posio entre os incisivos durante a deglutio. 1.3.4 Mordida cruzada posterior Entre os diversos tipos de m ocluso que acometem a criana na primeira dentio, a mordida cruzada posterior capaz de promover uma srie de alteraes envolvendo os aspectos funcionais do sistema estomatogntico. Deste modo, de extrema importncia que se faa um diagnstico precoce, considerando os fatores etiolgicos e preventivos, visando o estabelecimento de um plano de tratamento adequado para o paciente infantil (MARQUES, RAMOS-JORGE; PAIVA, 2002). A mordida cruzada posterior uma condio potencialmente capaz de causar vrios distrbios no sistema estomatogntico, podendo estabelecer-se na dentio decdua e manifestar-se como uma constrio nas dimenses laterais do arco superior, que dificilmente se auto-corrige (SILVA FILHO, 2003). Torna-se ento necessrio que esta forma de m ocluso seja abordada o mais precocemente possvel, preferencialmente na fase de dentio decdua (SILVA FILHO, 2000). Os principais fatores etiolgicos deste tipo de m ocluso so: atresia maxilar, respirao bucal, erupo ectpica, reteno prolongada do dentes decduos e interferncias oclusais. A respirao bucal e os hbitos de suco prolongados no so diretamente responsveis pelo cruzamento da mordida. A postura muscular facial desequilibrada e a falta de atuao da lngua junto ao palato que promovem um evidente desequilbrio funcional, acarretando atresia do arco superior (BISHARA; STALEY, 1987 apud. MARQUES; RAMOS-JORGE; PAIVA, 2002). Nas crianas o problema , geralmente, acompanhado por desvio funcional da mandbula a partir da relao cntrica at a posio de mxima intercuspidao. Este desvio ocorre mais expressivamente na direo transversa, podendo se observar o deslocamento da linha mdia dentria inferior para o lado do cruzamento manifestando-se a mordida cruzada posterior unilateralmente. Moyers (1980), afirma que ao posicionarmos a mandbula em relao cntrica, pode-se verificar que quase sempre o comprometimento 36
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do arco superior simtrico, ou seja, existe uma mordida de topo bilateral, geralmente com contato prematuro dos caninos decduos, em virtude da constrio do arco superior. Este padro oclusal de topo no oferece estabilidade e o que ocorre normalmente o desvio da mandbula buscando acomodao numa relao estvel, isto , um ajuste funcional s interferncias oclusais. Esta mordida cruzada unilateral recebe o nome de mordida cruzada funcional. Isto acarreta a assimetria no posicionamento condilar em relao sua cavidade, com alteraes em ambos os lados. Em relao ao tratamento, deve ser iniciado to logo a condio seja identificada, uma vez que a correo espontnea raramente ocorre (SILVA FILHO et al., 2000). Alm disso, sem o tratamento precoce, pode ocorrer remodelao esqueltica na articulao tmporo-mandibular ao longo do tempo, acarretando a permanncia do desvio da linha mdia inferior e da assimetria facial (PIRTTINIEMI, 1990; OBYRN, 1995 apud BITTENCOURT; BOLOGNESE, 2002). Quanto mais cedo a mordida cruzada posterior unilateral for corrigida, e o desvio funcional da mandbula ser eliminado, os cndilos podero assumir uma posio simtrica bilateral, proporcionando um crescimento e desenvolvimento normal, sem desvios e assimetrias. A maioria dos autores defende a sua correo precoce por aproveitar a maior bioelasticidade ssea a fim de obter respostas mais favorveis a uma mecnica mais simplificada; redirecionar os dentes permanentes em desenvolvimento a uma posio mais adequada; proporcionar um melhor relacionamento esqueltico entre as bases apicais; eliminar as posies desfavorveis da ATM, estabelecendo relao simtrica na posio da mesma; proporcionar um padro de fechamento mandibular normal, sem desvios em cntrica; eliminar possvel comprometimento esttico (assimetria facial) com reflexos negativos na auto-estima da criana; reduzir a complexidade e o tempo de tratamento requerido (MARQUES, RAMOS-JORGE; PAIVA, 2002); adiar a interveno, alm de resultar no aumento da complexidade do problema; no permitir o crescimento e desenvolvimento normal de todo sistema orofacial, para estabelecer um padro funcional adequado e estvel de toda a musculatura associada (BITTENCOURT; BOLOGNESE, 2002). Do ponto de vista teraputico, o mtodo e o tipo de aparelho usado para a correo da mordida cruzada posterior podem variar de acordo com os conceitos e escolha do profissional. Entretanto, o tratamento consiste basicamente na expanso do arco superior atrsico (HENRY, 1993). A expanso da maxila pode ser alcanada pelo uso de aparelhos fixos ou removveis. Os aparelhos mveis so compostos basicamente de uma placa de acrlico acoplada ao palato com ajuda de grampos de reteno ou uma placa acrlica encapsulada. Ambas tendo como parte ativa um parafuso expansor. Estes aparelhos removveis so indicados 37

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para correo de mordida cruzada dentria, sem envolvimento esqueltico. Apresentam uma grande desvantagem, a sua ao depende inteiramente da cooperao do paciente.

Fig. 39 - Placas acrlicas com parafusos expansores encapsuladas removveis. O corte pode ser simtrico ou no, dependendo do tipo de mordida cruzada a ser tratada. Observe que o uso de adesivos e resina acrlica colorida fazem parte da confeco, a fim de promover motivao ao paciente infantil.

Veremos a seguir um caso clnico de uma pequena paciente de 2 anos, que aps sofrer um trauma com perdas de trs incisivos superiores, associada a um hbito de suco de chupeta e dos lbios, teve como conseqncia uma mordida cruzada posterior unilateral direita.

Fig. 40- Notar que o rebordo alveolar encontra-se assimtrico, com uma abertura maior do lado direito, onde a chupeta se alojava no momento da suco. A mordida cruzou tambm para o lado em que a ao do msculo bucinador era maior. Observar tambm o hbito de suco do lbio inferior para o local da mordida aberta anterior.

Fig. 41 - Antes de iniciarmos qualquer procedimento de moldagem necessrio explicar criana todos os passos do procedimento, alm de mostrar-lhe as variedades de cores das resinas acrlicas e dos adesivos que podero ser utilizados como motivao atravs do mundo ldico da criana.

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Fig. 42 -Paciente tirando as moldagens de trabalho para confeco do aparelho mvel.

Fig.43- Placa encapsulada com parafuso expansor. Apesar dos dentes terem sido inseridos na placa por fatores estticos, os mesmos foram afastados do rebordo alveolar para favorecer seu rebaixamento.

Fig. 44- Gengiva inflamada pelo uso constante do aparelho sem uma higiene adequada. A paciente relutava em tirar o aparelho em qualquer situao, tal efeito positivo na auto-estima, os dentes causavam criana.

Fig.45- Viso frontal e lateral do caso clnico com correo da mordida cruzada posterior. Notar o rebordo alveolar com uma conformao mais regular.

Fig. 46- Vista lateral, frontal e oclusal da placa removvel com dentes, para conteno, aps correo da mordida cruzada posterior. Observar grampos tipo C com botes de resina composta nas faces vestibulares dos molares, favorecendo a reteno do aparelho. Notar tambm a normalidade do rebordo alveolar.

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Fig.47- A esttica devolve o sorriso da criana favorecendo a auto-estima para um bom convvio social.

A expanso ortodntica tambm pode ser produzida por aparelhos fixos tipo quadrilice e W, arco indicados geralmente para correo de mordidas cruzadas posteriores unilaterais funcionais e mordida cruzada posterior bilateral, tambm sem envolvimento esqueltico. Estes aparelhos tm como principais caractersticas de fornecer uma expanso simtrica do arco dentrio e permitir a liberao de foras de modo suave e contnuo, alm de no depender da cooperao dos pacientes e seus pais.

Fig. 48- Mordida cruzada posterior unilateral direita. Atresia da maxila com falta de espao para os laterais superiores. Apinhamento inferior, com falta de espao para os laterais superiores.

Fig. 49- Arco superior, palato atrsico e profundo. Falta de espao para os incisivos laterais superiores. No arco inferior, apinhamento dos incisivos inferiores por falta de espao.

Fig.50- No arco superior optou-se pela expanso da maxila com um aparelho fixo tipo quadrilice, que alm do descruzamento da mordida, abriu espao para os incisivos laterais

Fig. 51- No arco inferior foi indicado uma interveno clnica com slice (desgaste nas faces proximais dos caninos decduos inferiores).

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Fig. 52- Vista frontal e lateral do caso clnico aps correo da mordida cruzada posterior e melhor alinhamento dos incisivos superiores e inferiores nos arcos.

Fig. 53- Vista oclusal inicial e final do caso clinico. Notar a melhora na conformao do palato mais arredondado e plano, aps expanso da maxila com o quadrilice.

Desta forma, muito importante diferenciar a mordida cruzada posterior unilateral verdadeira da mordida cruzada posterior unilateral, uma vez que ambas envolvem mecanoterapias diferentes. A mordida cruzada unilateral verdadeira exige uma expanso unilateral do arco dentrio superior, enquanto a mordida cruzada funcional exige a expanso simtrica (bilateral). A expanso ortopdica est indicada para a correo da mordida cruzada posterior associada a um componente predominantemente esqueltico. Haas (1965); Haas (1970) apud Marques, Ramos-Jorge; Paiva, (2002) afirmou que as mudanas produzidas pela expanso ortopdica so caracterizadas pela separao da sutura palatina mediana com conseqente abertura de um diastema entre os incisivos centrais superiores. O autor acrescenta que, aps um perodo de trs a seis meses de realizada a expanso, observase a reposio de osso novo na rea expandida, restabelecendo, portanto, a integridade da sutura palatina mediana. Este procedimento tambm se correlaciona com uma remodelao estrutural da cavidade nasal, favorecendo em muitos casos, a funo respiratria de pacientes respiradores bucais. O caso clnico a seguir foi documentado e cedido pelo Dr. Jorge S Elias Nogueira.

Fig. 54- Mordida cruzada posterior funcional unilateral direita. Notar na fotografia frontal o desvio da linha mediana em mxima intercuspidao.

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Fig. 55- Geralmente, em relao cntrica, o comprometimento do arco superior simtrico, ou seja, existe uma mordida de topo bilateral, com contato prematuro dos caninos decduos. Neste caso, o contato prematuro est localizado entre os caninos decduos diretos.

Fig. 56- O aparelho de escolha para o caso clnico foi o Hass, que promove uma expanso ortopdica, caracterizada pela separao da sutura palatina mediana com conseqente abertura de um diastema entre os incisivos centrais superiores. Aps expanso e descruzamento da mordida, foi inserida resina acrlica no parafuso expansor com finalidade de estabilizar a abertura entre os dois hemiarcos.

Fig. 57- Aspecto clinico logo aps descruzamento da mordida. Notar diastema interincisal pela abertura da sutura palatina mediana.

Fig. 58- Diastema fechado 45 dias aps o descruzamento da mordida.

Fig. 59- Vista frontal e lateral do caso clnico, 4 meses aps o descruzamento da mordida.

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Fig. 60- Radiografia oclusal no perodo pr-expanso.

Fig. 61- Abertura da sutura palatina mediana no perodo de expanso.

Fig. 62 - Evidenciar a abertura da sutura e do diastema interincisal aps as ultimas ativaes do Hass.

Fig. 63- Radiografia final de controle 4 meses aps a expanso. Notar fechamento da sutura e do diastema.

Entretanto, vale ressaltar que este procedimento ortopdico no se justifica puramente com a finalidade de proporcionar melhora na funo nasal, a menos que possua obstruo nasal associada com real atresia da maxila.

Exerccio 2 Sobre mordida cruzada posterior

1- Identifique se as afirmaes a seguir so falsas (F) ou verdadeiras (V): ( ) A mordida cruzada posterior uma condio potencialmente capaz de causar vrios distrbios no sistema estomatogntico, podendo estabelecer-se na dentio decdua e manifestar-se como uma constrio nas dimenses laterais do arco superior, que dificilmente se auto corrige. ( ) A mordida cruzada posterior deve ser tratada somente na dentio permanente, pois se ela for corrigida na dentio decdua ou mista, a recidiva certa. ( ) Os principais fatores etiolgicos deste tipo de m ocluso so: atresia maxilar, respirao bucal, erupo ectpica, reteno prolongada do dente decduos e interferncias oclusais. ( ) A respirao bucal e os hbitos de suco prolongados no so diretamente responsveis pelo cruzamento da mordida. A postura muscular facial desequilibrada e a 43

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falta de atuao da lngua junto ao palato que promovem um evidente desequilbrio funcional, acarretando atresia do arco superior. ( ) Quanto mais cedo a mordida cruzada posterior unilateral for corrigida, o desvio funcional da mandbula eliminado e os cndilos podem assumir uma posio simtrica bilateral, proporcionando um crescimento e desenvolvimento normal, sem desvios e assimetrias. ( ) A maioria dos autores defende a sua correo precoce por: aproveitar a maior bio-elasticidade ssea a fim de obter respostas mais favorveis a uma mecnica mais simplificada; redirecionar os dentes permanentes em desenvolvimento a uma posio mais adequada; proporcionar um melhor relacionamento esqueltico entre as bases apicais; eliminar as posies desfavorveis da ATM. ( ) Do ponto de vista teraputico, o mtodo e o tipo de aparelho usado para a

correo da mordida cruzada posterior podem variar de acordo com os conceitos e escolha do profissional. Entretanto, o tratamento consiste basicamente na expanso do arco superior atrsico. ( ) A expanso da maxila pode ser alcanada s pelo uso de aparelhos fixos. Os aparelhos mveis no so bem aceitos pela criana.

1.3.5 Mordida cruzada anterior A mordida cruzada anterior uma m ocluso em que um ou mais dentes nterosuperiores esto por trs dos incisivos inferiores. Esta condio pode resultar de um problema de posicionamento dentrio, ou devido a um padro de crescimento sseo anormal, desenvolvendo uma classe III, ou ainda a um padro reflexo muscular com deslocamento anterior funcional da mandbula, resultante em uma pseudo-classe III. Como fatores etiolgicos da mordida cruzada anterior podemos citar: um dente extranumerrio situado por vestibular e uma injria traumtica de incisivo decduo, com deslocamento do germe do sucessor permanente, podem causar a erupo de um incisivo girado ou em mordida cruzada. Uma deficincia de comprimento do arco ou falta de espao tambm pode causar desvio lingual de dentes anteriores permanentes durante sua erupo, especialmente no caso de incisivo lateral superior (McDONALD, 1995). A reteno prolongada de dentes decduos e a formao de osso esclerosado ou barreira de tecido fibroso, aps a perda prematura de um dente decduo, constituem causas de erupo lingual de um incisivo (BODENHAM, 1969; LEE, 1978). Por outro lado, o hbito de morder o lbio superior pode deslocar os incisivos superiores para lingual, resultando em mordida cruzada anterior (SHARMA, 1968).

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Uma posio funcional protusiva da mandbula para acomodar interferncias dentarias a causa da pseudo-classe III (SHARMA, 1968), e uma displasia ssea, geralmente hereditria, responsvel pela classe III verdadeira (MOYERS, 1991). Na terapia da mordida cruzada anterior, deve-se considerar se o problema dentrio, esqueltico ou funcional; se os primeiros molares esto em clave de ocluso (GRABER, 1996; LEE, 1978); se a mordida cruzada apenas uma irregularidade localizada ou se sintoma de m ocluso generalizada (LEE, 1978); se h espao para o correto posicionamento do dente e se existe sobremordida suficiente para conter o dente em posio, depois da correo (Mc DONALD, 1986; CRIFFORD, 1971). A mordida cruzada de um ou mais incisivos permanentes poder indicar uma discrepncia localizada que, quase sem exceo, dever ser tratada na dentio mista ou assim que for diagnosticada. E, se houver suspeita de uma classe III verdadeira, com padro esqueltico observado na me, pai ou parentes, o paciente tambm deve ser encaminhado para avaliao, tratamento, se necessrio, e controle peridico do caso at o trmino do crescimento do individuo. Uma cuidadosa anlise oclusal deve ser feita no caso da pseudo-classe III, para determinar os pontos de interferncia e as causas do posicionamento anormal da mandbula (McDONALD, 1995). Como conseqncias de uma mordida cruzada anterior no tratada, podem ocorrer facetas de desgaste na superfcie vestibular do incisivo superior cruzado, perda do comprimento do arco, inflamao e destruio do periodonto (osso alveolar) lado vestibular dos incisivos inferiores, alm destes dentes serem levados para vestibular por presso lingual da ocluso com o dente superior. Esta ocluso traumtica impede que a criana tenha uma excurso lateral normal durante a mastigao e, aps um longo perodo de tempo, podem ocorrer distrbios da ATM. Para a terapia, vrios dispositivos tm sido sugeridos como ideais para a correo da mordida cruzada anterior dentria, mas os que so mais utilizados na clnica odontopeditrica so: esptula lingual (McDONALD, 1995), plano inclinado inferior fixo de acrlico (GRABER, 1996; McDONALD, 1995; SIM, 1972) e o aparelho removvel de acrlico com molas (LEE, 1978; McDONALD, 1995; SIM, 1972; YAMASAKI LOPES; DADALTO, 1988).

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Para aprofundar o conhecimento, consulte o APNDICE E - Mordida cruzada anterior.

Se a mordida aberta envolver discrepncias esquelticas, deve ser considerada a possibilidade de se atuar precocemente com trao extra-oral. Antes de abordamos as estratgias dos tratamentos precoces importante enfatizarmos os fatores relacionados correo de uma m ocluso de Classe III nos pacientes adolescentes e adultos. Tais tratamentos geralmente incluem terapia ortodntica mais complexa, combinada com extraes e/ou cirurgias ortognticas. Estas cirurgias tm como objetivo a correo das grandes discrepncias esquelticas. Nos pacientes em que detectado, antecipadamente, excessivo crescimento esqueltico, a cirurgia adiada at o final do perodo ativo de crescimento. Entretanto, tais pacientes enfrentam problemas psico-sociais durante a infncia e adolescncia. possvel selecionar um procedimento de tratamento que seja destinado a tratar uma discrepncia esqueltica de uma Classe III, num paciente com dentio mista ou no final da dentio decdua. Cada um destes tratamentos tem mostrado produzir efeitos favorveis, mas imprevisveis, nos pacientes de Classe III. A mscara facial tem sido o tratamento mais utilizado no incio da dentio mista ou final da dentio decdua, e oferece os melhores resultados no menor perodo de tempo, desde que o paciente esteja motivado. Devido o tratamento com a mscara facial ser precoce, os efeitos do tratamento basicamente so incorporados no futuro desenvolvimento craniofacial da criana. O sistema teraputico afeta todas as reas que contribuem para uma m ocluso Classe III, como: retruso esqueltica maxilar; retruso dento-alveolar maxilar; prognatismo mandibular; altura facial anterior diminuda, portanto, este procedimento de tratamento pode ser efetivamente aplicado aos pacientes que esto desenvolvendo uma Classe III, sem levar em considerao a causa especfica da m ocluso. Uma exceo ao uso deste procedimento de tratamento o seu uso em pacientes que tm um aumento da altura facial ntero-inferior no inicio do tratamento (GRABER; VANARSDALL, 1985). O sistema de mscara facial ortopdica tem trs componentes bsicos: a mscara facial, um splint (aparelho fixo) cimentado no arco maxilar, e uns elsticos. A mscara facial um aparelho extra bucal, que, na essncia, composto de um suporte para apoiar na testa, uma mentoneira para ajustar ao queixo do paciente e uma haste ou uma barra para prender um suporte na direo da linha do sorriso. Neste suporte, os elsticos sero ajustados para produzir uma fora elstica para frente e para baixo na maxila. Internamente, na cavidade bucal, um aparelho expansor com adio de ganchos para trao dos elsticos cimentado na maxila (ver figuras 64 e 65). 46

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Fig. 64- Vista frontal e lateral da mscara Delaire. H apoio na testa e no mento para trao da maxila.

Fig. 65- Vista frontal da mscara de Petit.

Fig. 66 -Aparelho com parafuso expansor cimentado na maxila, servindo como suporte para o tracionamento.

Fig. 67- Elsticos de trao so fixados entre o aparelho intra bucal e o suporte do aparelho extra bucal.

Fig.68 - A mentoneira talvez a mais velha das tcnicas de tratamento e uma Classe III. Este tipo de aparelho provoca uma presso na regio da articulao tmporo-mandibular (ATM). Embora este tipo de terapia tenha sido usado com muito sucesso por muitas dcadas, h um aumento na preocupao em relao ao diagnstico e tratamento das disfunes tmporomandibulares. Se algum problema for notado, o tratamento ortopdico dever ser interrompido imediatamente.

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Caso Clnico

Fig. 69- Vista frontal e lateral de uma criana de 6 anos de idade, sexo feminino, apresentando mordida cruzada anterior e posterior bilateral, posio baixa da lngua e interposio lingual. Optou-se pelo tratamento com aparelho expansor Hass e trao reversa da maxila com a mscara ortopdica facial Delaire por um perodo de 8 meses.

Fig. 70- Vista frontal e lateral da mesma criana aos 8 anos e meio. O descruzamento da mordida cruzada anterior posterior e se manteve estvel at a dentadura permanente, quando se optou por um tratamento ortodntico total com aparelho fixo para uma melhor finalizao esttica da ocluso.

Fig.71- Vista frontal e lateral do caso aps o termino da correo ortodntica. O aparelho fixo foi usado dos 13 anos aos 14 anos de idade.

Fig. 72- Vista oclusal do arco superior e inferior aps finalizao ortodntica.

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Fig.73- Fotografias frontais da face do incio do tratamento interceptativo aos 6 anos de idade, posteriormente no controle aos 8 anos e meio e ao trmino do tratamento ortodntico total os 14 anos de idade.

Fig. 74- Fotografias do perfil facial do paciente durante a fase de crescimento e desenvolvimento, em que, o tratamento ortodntico precoce favoreceu o desenvolvimento normal da face.

Fig. 75- O sorriso do paciente a melhor recompensa do tratamento. Poder acompanhar o crescimento e contribuir para um desenvolvimento normal de uma criana muito gratificante.

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1.3.6 Sobremordida profunda

Para um melhor entendimento desta aula, necessrio que o aluno tenha estudado classificao de Angle.

Sobremordida, tambm denominada overbite ou trespasse vertical, corresponde ao trespasse dos incisivos superiores em relao aos inferiores no plano vertical (ARAJO, 1981; FOSTER, 1993). uma profunda combinao de caractersticas dentrias e neuromusculares, que produz uma quantidade de trespasse vertical na regio de incisivos (MOYERS, 1991).

Fig. 76-Sobremordida ou overbite

De acordo com Arajo (1981), observa-se alguma modificao na sobremordida na dentio decdua, enquanto a sobressalincia permanece igual a zero. Durante a dentio mista, a sobremordida aumenta at a adolescncia (9 a 12 anos), para diminuir depois, em funo das dimenses verticais da face tambm sofrerem modificaes. Em ocluso normal, a sobremordida de um tero metade da altura das coroas dos incisivos inferiores (JONES; OLIVER, 1999). Esta medida pode ser obtida atravs da mensurao direta na cavidade bucal, nos modelos de estudo ou na anlise cefalomtrica. Segundo Chaconas (1987), o trespasse vertical do incisivo corresponde a distncia entre as bordas dos incisivos superior e inferior, medida perpendicularmente ao plano oclusal e indica uma m ocluso no sentido vertical. A norma clnica de 2,5 mm +/- 2,0mm. A sobremordida, em seus diversos graus, pode estar presente em qualquer dos tipos de ms ocluses da classificao de Angle. As causas deste fenmeno podem advir de perdas precoces de dentes decduos na chamada zona de sustentao, ocasionando 50
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uma perda da dimenso vertical, podem decorrer de uma falta de relao antero-posterior adequada entre as arcadas dentrias maxilar e mandibular, o que favorece uma sobreerupo dos incisivos, tanto superiores quanto inferiores (mais freqente) em busca de contato oclusal. Esta sobre-erupo dos incisivos nem sempre evidente, podendo existir em seu lugar uma infra-ocluso dos molares e pr-molares. As causas muitas vezes se confundem (ARAJO, 1981). Interlandi apud Lino (1994) sugere uma classificao das sobremordidas profundas, tornando mais completa a classificao das ms ocluses de Angle. O autor classifica as sobremordidas profundas em: 1. Sobremordida profunda tipo 1 quando exibe inclinao labial dos dentes anteriores superiores, correspondendo classe II, diviso 1 de Angle e podem ser abertas ou fechadas. Quando no h contato interdentrio anterior, mas transpasse, a sobremordida profunda tipo 1 denominada aberta. Ser sobremordida profunda tipo 1 fechada quando a prpria borda incisal inferior tocar a face lingual dos incisivos superiores ou mesmo a regio palatina. 2. Sobremordida profunda tipo 2 aquela em que h inclinao palatina dos incisivos superiores, portanto, corresponde s caractersticas da Classe II, diviso 2 de Angle. As sobremordidas profundas tipo 1 e 2 sero classificadas, ainda, em dental e profunda, de acordo com a localizao em que a projeo do plano horizontal obtido a partir das bordas incisais inferiores, passar na face lingual dos incisivos superiores, no caso da sobremordida profunda aberta, ou a prpria borda incisal tocar na face lingual dos incisivos superiores, nos demais casos. Quando a projeo do plano ou o contato interdentrio ocorrer abaixo do limite cervical, a sobremordida profunda ser dental. Quando ocorrer na regio cervical ou acima desta, na regio palatina ser profunda, sendo denominada de sobremordida profunda penetrante cervical ou palatina respectivamente.

Fig.77 - Sobremordida profunda tipo 1 aberta dental.

Fig. 78 A - Sobremordida profunda tipo 1 aberta penetrante cervical. B - Sobremordida profunda tipo 1 aberta penetrante palatina.

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Fig. 79 -Sobremordida profunda tipo 1 fechada dental.

Fig. 80 - A - Sobremordida profunda tipo 1 fechada penetrante cervical. B - Sobremordida profunda tipo 1 fechada penetrante palatina.

Fig. 81-Sobremordida profunda tipo 2 dental.

Fig. 82 - A - Sobremordida profunda tipo 2 penetrante cervical. B - Sobremordida profunda tipo 2 penetrante palatina.

De acordo com Jones; Oliver (1999), a sobremordida dita completa quando os incisivos inferiores entram em contato com os incisivos superiores ou com a mucosa palatina. A sobremordida incompleta ocorre quando os incisivos inferiores no contatam nem os incisivos superiores nem com a mucosa palatina. Proffit; Fieldes Jr (1995) relatam que os problemas de sobremordida exagerada anterior ocorrem em funo de uma rotao da mandbula para cima e para frente, ou da excessiva erupo dos incisivos inferiores, sendo sempre acompanhada da m ocluso de Classe II. Outras causas citadas pelos autores so a altura facial diminuda e a falta de erupo dos dentes posteriores. O trespasse vertical determinado pelo grau de desenvolvimento vertical dos segmentos anteriores dento-alveolares e, em extenso, pela altura total da parte inferior da face, o trespasse vertical excessivo geralmente devido discrepncia esqueltica antero-posterior ou inclinao para frente ou para trs dos incisivos, de forma que eles no se encontram corretamente, permitindo um desenvolvimento vertical excessivo. Raramente associado com uma altura facial inferior pequena e com ngulo gonial mandibular baixo (FOSTER, 1993).

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Quando a sobremordida profunda est associada a uma altura inferior da face diminuda, a lngua encontra pouco espao para promover alguns fonemas. Ferreira (1998) afirma que no paciente braquiacial com mordida profunda, o espao interno bastante diminudo, fazendo com que a lngua no tenha espao suficiente para elevar suas bordas laterais e produzir os fonemas /s/ e /z/ com preciso. Na opinio de Jones; Oliver (1999), freqentemente citado que uma pequena altura facial inferior est associada com uma sobremordida profunda. Contudo, esta no uma relao constante e os fatores oclusais tambm tm seu papel. Nos casos onde no existe qualquer contato incisal devido a uma sobressalincia acentuada (Classe II, diviso 1), os incisivos inferiores freqentemente erupcionaro at que entrem em contato com a mucosa palatina e a sobremordida ser profunda. Quando a sobressalincia normal e os incisivos esto retroinclinados (Classe II, diviso 2) de modo que o ngulo interincisal esteja aumentado, a sobremordida tambm estar aumentada. De acordo com Ferreira (1984), o aumento da sobressalincia e da sobremordida pode ser resultado de uma deglutio atpica com interposio labial. Nestes pacientes, o selamento da parte anterior da cavidade bucal no feito pelo simples contato do lbio superior como inferior, mas atravs de uma forte contrao do lbio inferior interpondo-se entre os incisivos superiores e inferiores. Os incisivos inferiores, portanto vo se inclinando para lingual e apinhando, enquanto os incisivos superiores vo vestibularizando-se. O lbio superior, como no participa da deglutio, torna-se cada vez mais hipotnico, dando aspecto de lbio curto. O lbio inferior, no entanto, pela sua grande participao, torna-se cada vez mais hipertnico, assim tambm como os msculos do mento. A perda do contato funcional anterior favorece a extruso dental, aumentando a sobressalincia e a sobremordida. O deslocamento vestibular dos incisivos superiores rompe o ponto de contato entre os incisivos laterais e caninos, favorecendo a migrao dos segmentos posteriores. O quadro final uma m ocluso de Classe II, diviso 1 com sobremordida profunda. Segundo Chaconas (1987), um fator importante resultante em disfuno da articulao tmporo-mandibular (DTM) uma sobremordida, devido a um fechamento excessivo da mandbula. A sobremordida da mandbula ocorre devido s fibras musculares profundas do masseter, fibras posteriores, mdias e anteriores dos msculos temporais, bem como o digstrico e os geniodeos. O movimento da mandbula para trs, criado por estes ltimos grupos musculares, fora o cndilo para trs do menisco, produzindo crepitao e dor na articulao tmporo-mandibular. Outro fator que provoca o deslocamento distal do cndilo a posio anormal de certos dentes. Em pacientes do tipo Classe II, diviso 2, freqentemente observada uma combinao destes dois fatores, colocao anormal dos dentes e uma sobremordida.

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A dificuldade no tratamento das mordidas profundas anteriores resulta da falta de movimentos funcionais mandibulares, dada pelo travamento anterior, resultando em alteraes no ciclo mastigatrio, acentuando a guia anterior, interferindo nos movimentos de lateralidade e protusiva, levando o paciente perda de dimenso vertical, com conseqente alterao facial. As sobremordidas profundas se caracterizam ainda pela sobrecarga oclusal e funcional em nvel de musculatura de masseter, pterigideo, temporal e bucinador. As alteraes so decorrentes dos reflexos de apertamento dental, levando o paciente a ter atresias tanto transversal quanto vertical (GOMES, 1997). De acordo com Foster (1993), existem trs formas para reduzir o trespasse vertical excessivo. 1 - Um plano de mordida anterior em um aparelho removvel superior. 2 - Um aparelho fixo inferior para aplicar uma fora direta para baixo nos incisivos inferiores. 3 - Um aparelho fixo superior para aplicar uma fora direta para cima nos incisivos superiores. O plano de mordida anterior horizontal usado em aparelhos removveis superiores e feito construindo-se o material de base atrs dos incisivos superiores, a fim de que os dentes anteriores inferiores toquem o plano (ou batente) de mordida antes dos dentes vestibularizados entrarem em ocluso. A reduo do trespasse vertical , provavelmente, criada pelo contnuo desenvolvimento vertical das estruturas dentoalveolares bucais inferiores, que so mantidas livres do contato oclusal pelo plano de mordida.

Fig. 83- Vista oclusal e lateral de uma placa de levantamento de mordida anterior

O desenvolvimento vertical intensificado resulta em aumento da dimenso vertical. Como esta dimenso vertical , provavelmente, governada por meio de fatores como crescimento neuromuscular e esqueltico determinados geneticamente, parecem possvel que o aumento artificial criado pelo uso do plano de mordida possa ser satisfatoriamente obtido apenas em uma criana em desenvolvimento que no alcanou as dimenses 54
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potenciais totais. Em adultos, cujo crescimento est concludo, tal mtodo produziria uma dimenso vertical excessiva aos maxilares, o que pode interferir na funo normal. Petrelli (1993) relata que o objetivo da placa de mordida superior aumentar a dimenso vertical em casos de sobremordida, e permitir a possibilidade de extruso dos dentes posteriores de ambas as arcadas. Com a erupo dos dentes posteriores, a mandbula ir assumir uma posio de repouso, relaxando os msculos da mastigao que causam problemas na articulao tmporo-mandibular. Segundo Proffit; Filds Jr (1995); Ferreira (1994), placas removveis com batente ativo podem ser utilizados para reduzir a sobremordida em pacientes que tm infra-erupo dos dentes posteriores (a qual geralmente est associada com uma altura facial inferior diminuda). Um batente de mordida anterior impede os dentes posteriores de ocluirem e estimula a erupo dos mesmos, a qual pode levar muitos anos. Jones; Oliver (1999) afirmam que as placas com batente anterior no devem ser utilizadas para a reduo da sobremordida nos casos de biprotuso maxilar, pois seu efeito sobre os incisivos inferiores uma pequena intruso e uma maior inclinao do dente para frente, que ser auto limitado quando a raiz atingir a lmina cortical lingual do osso. O efeito geral uma reduo inesperada da sobressalincia causada pela vestibularizao do incisivo inferior, a qual instvel e passvel de recidiva quando o aparelho for eliminado.

Fig. 84 - Efeitos indesejveis da placa de levantamento de mordida anterior utilizada em casos de biproteso maxilar.

Uma interveno mais desafiadora para a sobremordida exagerada necessria quando os dentes anteriores superiores ou inferiores irromperam excessivamente. Para estes pacientes, o objetivo cessar a erupo (intruir relativamente) ou realmente intruir os incisivos. Este tipo de movimento dentrio requer foras contnuas e leves, com manejo cuidadoso dos dentes posteriores que servem como ancoragem. , freqentemente, melhor adiar esse tratamento at o incio da dentio permanente, usando um arco para intruso durante o primeiro estgio de terapia total com aparelho fixo (PROFFIT; FIELDS JR, 1995). Alm dos procedimentos usuais dados pelos aparelhos fixos intrabucais, Petrelli

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(1993) relata o emprego de foras extrabucais (trao alta) sobre os dentes anteriores superiores, no sentido de se obter a intruso dos mesmos e produzir-se tambm uma alterao vertical de crescimento, na regio anterior na maxila. Dessa maneira, os resultados sero mais estveis e estticos na fase ps-tratamento. Segundo o mesmo autor, a sobremordida pode ser corrigida atravs de combinao de mecnica envolvendo extruso de dentes posteriores, inclinao dos incisivos superiores e inferiores. Se uma sobremordida excessiva, uma combinao de ambos os procedimentos pode ser usada. Caso clnico 1

Fig. 85- Viso frontal e laterais de um caso de sobremordida profunda e sobressalincia em uma criana de 9 anos de idade. Chave molar em topo com tendncia a desenvolver uma classe II. Optou-se pelo uso de uma placa mvel com batente anterior de mordida.

Fig. 86- Em uma fase posterior, no perodo pr-surto de crescimento, o paciente fez uso de aparelho extra bucal associado ainda a placa com batente anterior de acrlico, assim estabelecendo a Chave molar em Classe I e retruso dos incisivos superiores pelo Hawley da placa, que apenas promove movimento de inclinao dos dentes. A partir desta fase poderia ter sido optado pela continuidade do tratamento ortodntico total com aparelho fixo, que promoveria movimento de torque, assim alcanando uma angulao interincisal mais fechada e estvel.

Fig. 87- Optou-se pela continuidade do uso da placa com batente anterior. A reduo do trespasse vertical esperada, provavelmente pelo contnuo desenvolvimento vertical das estruturas dento-alveolares das regies posteriores, que so mantidas livres do contato oclusal pelo plano de mordida. A mandbula ir assumir uma posio de repouso, relaxando os msculos da mastigao.

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Fig. 88 -Paciente aos 9 anos de idade. Viso frontal e lateral da face. Notar selamento labial entre os incisivos superiores. Em adultos, cujo crescimento est concludo, tal mtodo produziria uma dimenso vertical excessiva aos maxilares que poderia interferir na funo normal, portanto, a placa com batente de mordida anterior parece obter resultado satisfatrio, apenas em uma criana em desenvolvimento que no alcanou as dimenses potenciais totais.

Fig. 89- Paciente aos 13 anos de idade. Este tratamento promove um crescimento vertical lento e gradativo que pode levar anos e o uso da placa pelo paciente foi ainda mantido noite, at na fase adulta, pois o mesmo portador de bruxismo noturno. Nestas fotografias nota-se o bom equilbrio da musculatura peribucal ao final do tratamento.

Caso Clinico 2

Fig. 90- Sobremordida profunda em um paciente de 10 anos de idade, sexo masculino, com desenvolvimento de uma Classe II, diviso 1 sub-diviso direita. Nesta primeira fase, fez-se uso de uma placa com batente anterior.

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Fig. 91- Em segunda fase do tratamento, aos 13 anos de idade, aps uso continuo da placa com batente anterior e, posterior combinao desta com o aparelho extra-oral para estabelecer a Chave de ocluso em Classe I de Angle, optou-se ento pela finalizao ortodntica com aparelho fixo total.

Fig. 92- Viso frontal e lateral da ocluso do paciente aos 15 anos de idade, um ano aps remoo do aparelho corretivo.

Fig. 93- Fotografias frontais da face durante o perodo de crescimento e desenvolvimento crnio facial e da ocluso dos 10 aos 15 anos de idade. Notar a melhora do selamento labial durante o tratamento.

Fig. 94 - Fotografias do perfil da face durante o perodo de crescimento e desenvolvimento crnio facial e da ocluso dos 10 aos 15 anos de idade. Notar a melhora do selamento labial durante e aps tratamento ortodntico interceptativo e corretivo.

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Atividade 7 Sobre sobremordida profunda ou overbite

12-

O que entendido por sobremordida? A sobremordida sofre modificaes durante as diferentes denties ou

permanece estvel durante todas as fases? 3Quais as principais causas da sobremordida profunda?

1.3.7 Sobressalincia Sobressalincia ou overjet definida como um trespasse dos incisivos superiores em relao aos inferiores, no plano horizontal. O overjet medido em milmetros, a partir da face vestibular dos incisivos inferiores at a borda incisal dos incisivos superiores (ARAJO, 1981; PROFFIT; FIELDS JR, 1995).

Fig. 95 Sobressalincia ou Overjet.

Normalmente os incisivos esto em contato, sendo que os incisivos superiores esto frente dos inferiores apenas o correspondente espessura dos seus bordos incisais (2 a 3 mm). Se os incisivos inferiores estiverem frente dos superiores, a condio determinada sobressalincia negativa ou mordida cruzada anterior (PROFFIT; FIELDS JR, 1995), podendo estar associada a uma m ocluso Classe III (CHACONAS, 1987). O trespasse horizontal do incisivo pode ser avaliado diretamente na cavidade bucal, nos modelos de estudo ou na cefalometria, e corresponde a distncia entre as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores medida ao longo do plano oclusal. Este valor indica a extenso da m ocluso horizontal medida nos incisivos, cuja norma clnica de 2,5mm +/- 2,5mm. (CHACONAS, 1987). 59

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Segundo Arajo (1981), este trespasse horizontal aumenta em funo das relaes antero-posteriores da maxila e mandbula, e do tipo de crescimento da face. A sobressalincia um aspecto bastante tpico da m ocluso tipo Classe II, diviso 1 de Angle, caracteriza-se por um excessivo trespasse horizontal dos incisivos, estando os superiores frente dos inferiores ou, vice-versa, os inferiores atrs dos superiores. Quase sempre este aspecto associa-se a uma sobremordida, porm pode apresentar-se independentemente desta. As causas mais comuns so: falta de desenvolvimento mandibular; hbito de suco de dedos (principalmente o polegar); deglutio atpica (aonde a lngua venha a forar para labial os incisivos superiores); uso de certos instrumentos musicais de sopro (clarineta, saxofone). De acordo com Jones; Oliver (1999), uma grande sobressalincia como encontrada no padro esqueltico de Classe II levar a um selamento bucal anterior pelo contato da lngua com o lbio inferior. Caso o tratamento ortodntico permita o estabelecimento de um selamento bucal anterior normal entre os lbios, o resultado da correo da sobressalincia poder ser estvel. Segundo os mesmos autores, na m ocluso Classe II, diviso 1, existe uma sobressalincia aumentada devido : 1- Inclinao para frente dos incisivos superiores como resultado da suco de dedos, atividade do lbio inferior, ou posio de desenvolvimento. 2- Incisivos inferiores retroinclinados como resultados da suco de dedo, atividades do lbio inferior, ou, nos casos mais graves com sobremordida aumentada, os incisivos inferiores em travamento por trs da poro vertical do palato anterior. 3- Relao esqueltica de Classe II, em que os incisivos inferiores podem estar muito mais inclinados para frente, alm da sua angulao normal, mascarando a amplitude da sobressalincia. 4- Qualquer combinao dos fatores citados anteriormente. Foster (1993) afirma que a reduo do trespasse horizontal geralmente feita atravs da retrao do segmento anterior do arco superior. Como isto reduz o tamanho do arco, ela s pode ser realizada se houver espao adequado para o movimento dentrio. Ocasionalmente, a reduo do trespasse horizontal pode ser realizada atravs do movimento dos incisivos inferiores para frente, ou movendo-se todo o arco superior para trs, apesar de ser raro encontrar condies nas quais estes movimentos produzam resultados estveis. O mtodo utilizado para a retrao dos incisivos superiores depende essencialmente do grau de discrepncia esqueltica de Classe II; se a discrepncia esqueltica for moderada, um simples movimento de inclinao dos incisivos deve ser suficiente para 60
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produzir uma relao satisfatria do incisivo. Isto pode ser feito atravs de um aparelho removvel utilizando trao intermaxilar, se o aumento no trespasse horizontal no for severo. A ancoragem pode ser reforada com trao extra-bucal, ou aparelhos fixos utilizando trao intermaxilar que pode ser utilizada se o trespasse horizontal for grande e se for necessrio um movimento de inclinao considervel. Nas discrepncias esquelticas de Classe II mais severas necessrio produzir o movimento corpreo dos incisivos para reduzir o trespasse horizontal, sem produzir uma retroinclinao excessiva. Isto pode ser feito atravs do movimento corpreo direto ou pela inclinao seguida de torque apical (FOSTER, 1993). Idealmente, a reduo do trespasse horizontal criar uma relao normal do incisivo, porm, o aspecto essencial da estabilidade aps o tratamento que os incisivos devem estar em equilbrio entre as foras musculares que agem sobre eles. Isto significa que o trespasse horizontal deve ser reduzido de tal modo que o lbio inferior funcione na frente dos incisivos superiores.

Atividade 8 Overjet ou sobressalincia

1- O que definido como sobressalincia? 2- Qual a distncia considerada normal entre os incisivos superiores e inferiores no sentido horizontal? 3- Como pode ser medido o trespasse horizontal dos incisivos? 4- Que tipo de m ocluso caracterizado por um excessivo trespasse horizontal? 5- Como provavelmente se faz o selamento labial de um paciente com sobressalincia?

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Fig. 96 - Vista frontal e oclusal de uma criana de 8 anos de idade com grande discrepncia de espao para os dentes permanentes, acentuado overjet e chave molar em topo em ambos os lados com grande tendncia a uma Classe II, diviso 1. Na primeira fase do tratamento optou-se pela enucleo (remoo cirrgica dos germes dos dentes permanentes antes de sua erupo) dos primeiros pr-molares inferiores e superiores e, uso de uma placa de Hawley para retruso os incisivos superiores.

Fig. 97- A posio e seqncia de erupo entre os caninos e primeiros pr-molares inferiores no favoreceram a enucleo dos germes dos primeiros pr-molares inferiores como ocorreu no arco superior, sendo necessria a extrao dos mesmos na fase seguinte do tratamento, aos 11 anos de idade, com inicio da ortodontia fixa, a fim de corrigir a Classe II, do apinhamento inferior e de algumas inclinaes.

Fig. 98- Vista frontal e lateral da ocluso da paciente aos 15 anos de idade, um ano aps remoo do aparelho fixo corretivo.

Fig. 99 - Perfil da paciente aos 8 anos de idade. Notar selamento do lbio inferior com os incisivos superiores.

Fig. 100 - Perfil da paciente aos 11 anos de idade. Notar melhora no selamento labial pela retruso dos incisivos superiores.

Fig. 101 - Perfil da paciente aos 15 anos de idade. Notar melhora significativa no posicionamento labial.

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Fig. 102 - Paciente aos 8 anos de idade. Notar protuso dos incisivos superiores interferindo no selamento labial.

Fig. 103 - Paciente aos 11 anos de idade. Notar melhora no selamento labial pela retruso dos incisivos superiores.

Fig. 104 - Paciente aos 15 anos de idade. Notar melhora significativa no equilbrio da musculatura peribucal.

Fig. 105 - Sorriso da paciente aos 15 anos de idade compensou o longo tempo de tratamento. Infelizmente a enucleo dos pr-molares inferiores na poca oportuna no foi possvel, o que teria permitido um melhor alinhamento no arco inferior e um melhor controle da chave molar, diminuindo a terapia ortodntica corretiva no futuro.

1.3.8 - Anomalias de forma e de nmero Nos casos de displasia ectodrmica hipoidrtica hereditria, o diagnstico, orientaes e tratamento aos portadores desta sndrome se fazem necessrios para que as crianas possam restabelecer as funes mastigatria, esttica, fontica e emocional. As manifestaes bucais dos portadores de displasia exodrmica caracterizam-se por anodontia ou oligodontia (ausncia total ou parcial de dentes), com ms formaes freqentes dos dentes existentes decduos ou permanentes. Crianas com falta de grande nmero de dentes tm como indicao o uso de prtese parcial ou total. O tratamento pode ser indicado com pouca idade, sendo as variaes individuais analisadas e havendo necessidade de uma percepo clnica e habilidade de achar solues no convencionais em alguns casos, como da displasia ectodrmica, em que, alm da grande falta de elementos dentrios, os dentes presentes 63

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apresentam anomalia de forma, normalmente conides, com pouca reteno para o uso de uma prtese. Souza, Yamasaki Lopes; Czlusniak (1986) sugerem o uso de uma prtese total do tipo overley modificada, sendo que os casquetes ficam inclusos na prtese.

Para aprofundar o conhecimento, consulte o APNDICE F - Prtese removvel em odontopediatria: reviso da literatura e apresentao do caso clnico.

1.3.9- Erupo ectpica do primeiro molar permanente. A erupo ectpica a condio na qual o dente se encontra parcial ou completamente impedido de erupcionar na cavidade oral por alguma poro da sua superfcie mesial ter se tornado bloqueada sob o contorno distal do segundo molar decduo. Este pode se tornar mvel (mole) pelo fato das razes iniciarem sua reabsoro prematuramente, permitindo ao dente permanente no irrompido se projetar mesialmente para dentro da rea reabsorvida, causando, muitas vezes, reabsoro e perda precoce do segundo molar decduo. A relao de impedimento eruptivo desse dente pode ser somente temporria, pois eventualmente, o molar permanente desliza por sobre o contorno distal do segundo molar decduo e completa sua erupo. Em outras situaes, entretanto, ele pode se tornar definitivamente bloqueado e assim permanece, at promover, pela destruio completa das razes, a perda prematura do molar decduo. Com a reabsoro e perda precoce do segundo molar decduo, o primeiro molar permanente erupciona mais para mesial, levando a uma diminuio do espao para o alinhamento dos dentes permanentes. O diagnstico precoce favorece o sucesso do tratamento. O odontopediatra se encontra em excelente posio para obter esse sucesso, prevenindo assim, complicaes oclusais futuras, ou no mnimo, reduzindo a complexidade de um tratamento ortodntico subseqente ( MIRANDA, 1993).

1.3.10 - Apinhamento Os germes dos incisivos permanentes repousam apical e lingualmente aos incisivos decduos. Como resultado, haver uma tendncia para os incisivos inferiores permanentes erupcionarem um tanto lingualmente, em uma posio levemente irregular, mesmo nas crianas que tenham arcos dentrios normais e espaos nos arcos. Quando os incisivos permanentes erupcionam, estes utilizam essencialmente todo espao normalmente 64

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encontrado na dentio decdua. Com a erupo dos incisivos laterais permanentes, o espao se torna menor em ambos os arcos. O arco superior, em mdia, tem espao suficiente para acomodar os incisivos laterais permanentes quando erupcionam. No arco inferior, contudo, quando os incisivos laterais permanentes erupcionam, h em mdia 1,6 mm de falta de espao disponvel para os quatro incisivos inferiores, que seria necessrio para alinh-los perfeitamente. Portanto, toda criana poder passar por um perodo transitrio de apinhamento nos incisivos permanentes inferiores, na idade entre oito e nove anos. Em outras palavras, o perodo em que os incisivos permanentes inferiores esto levemente apinhados um estgio normal de desenvolvimento, que, com o crescimento subseqente dos arcos melhora o problema de espao e, quando os caninos permanentes erupcionam, o espao se torna mais uma vez adequado (PROFFIT; FIELDS, 1993). Nos casos de apinhamentos moderados e severos, alguns cuidados preventivos podero ser tomados, a fim de evitar problemas maiores no futuro.

Fig. 106 - Ocluso de uma criana aos 8 anos de idade. Chave molar direita em Classe I, esquerda em mordida cruzada, alm, da falta de alinhamento dos incisivos tanto superiores quanto inferiores como desvio da linha mdia. A paciente fez uso de aparelhos ortodnticos removveis com finalidade de expanso, descruzamento de mordida, correo da linha mdia e alinhamento dos incisivos superiores. O caso foi controlado com superviso de espao at a erupo de todos os dentes permanentes.

Fig. 107 - Fotografias da ocluso da paciente aos 12 anos de idade, aps ortodontia interceptativa.

Fig. 108 - Viso oclusal da arcada superior e inferior aos 12 anos de idade.

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Fig. 109 - Vista frontal e lateral da criana ao incio do tratamento aos 8 anos de idade. Notar musculatura externa equilibrada.

Fig. 110 - Vista frontal e lateral da paciente aos 12 anos de idade, mantendo o mesmo padro muscular.

1.4 ALTERAES FUNCIONAIS O trabalho do fonoaudilogo vem sendo enfatizado pela grande demanda que chega aos consultrios e postos de sade, constituda de crianas com desorganizao miofuncional dos rgos fonoarticulatrios. As causas dessa desorganizao podem ser de origem gentica e/ou hereditria (ms-formaes, sndromes, m ocluses esquelticas), e ambientais (poluio, alergias resultantes da respirao bucal) e hbitos viciosos (sugar o dedo, chupeta, interposio de lbio e lngua) e hbitos alimentares com a predominncia de alimentos pastosos (LEITE, 2002). 1.4.1 Respirao bucal No passado, a respirao bucal era estudada pela rea mdica, pelo Otorrinolaringologista. Atualmente interesse tambm da Odontologia, Fonoaudiologia e Fisioterapia, pois atinge o indivduo como um todo. Parar de respirar pelo nariz e comear a respirar pela boca (respirao bucal) ou pelo nariz e boca ao mesmo tempo (respirao 66
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mista), ocasiona prejuzos ao ser humano. Alguns destes prejuzos so bastante visveis, como as assimetrias faciais, problemas posturais, e outros, como as alteraes oclusais (MARCHESAN, 1998). Segundo Marchesam; Krakauer (1995) apud Abrantes (2002), as causas da respirao oral podem ser: problemas orgnicos como rinites, sinusites, hipertrofias de amgdalas farngea ou palatina; hipotonia da musculatura elevadora de mandbula, por conseqncia de uma alimentao pastosa, levando abertura da boca com lngua mal posicionada; postura viciosa, que consiste na permanncia da boca aberta sem muitas vezes ter a percepo, no existindo nenhum empecilho mecnico ou funcional para a respirao nasal. Segundo Marchesan (1998), as queixas mais comuns trazidas pelos pacientes que respiram pela boca referem-se falta de ar ou insuficincia respiratria, cansao rpido nas atividades fsicas, dor nas costas ou musculatura do pescoo, diminuio do olfato e/ou paladar, halitose, boca seca, acordar muito durante a noite, engasgado, dormir mal, sono durante o dia, olheiras, espirrar saliva ao falar, dificuldade de realizar exerccios fsicos como correr, jogar bola etc. E as alteraes mais comuns de exrespiradores bucais, so em geral, alteraes crnio-faciais e dentrias, posturais e de m funo dos rgos fonoarticulatrios, entre outras. A autora ainda ressalta que nem todas estas alteraes estaro presentes em um mesmo paciente, e que sero mais graves e em maior quantidade na medida em que a procura pelo tratamento for mais tardia ou ainda existirem predisposies genticas para que se desenvolvam. De acordo com Leite (2002), a amamentao colabora para a respirao, pois induz o beb a respirar pelo nariz, uma vez que a cavidade oral fica vedada com o abocanhamento do seio pelos lbios e lngua; assim, o beb aprende a coordenar respirao e deglutio. A respirao pelo nariz colabora para a preveno de pneumonias, amidalites e outras doenas.

Fig. 111- Viso frontal e lateral da ocluso de um menino aos 7 anos de idade. Relao molar e de canino em topo com tendncia Classe II. Optou-se pela extrao do incisivo decduo inferior direito por estar em reteno prolongada para erupo do incisivo lateral permanente .

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Fig. 112- Ocluso do paciente aos 8 anos e meio, com um arco lingual inferior com espores entre os incisivos inferiores para evitar que os mesmos distalizem e/ou lingualizem, pois o arco inferior apresenta anodontia (ausncia) de um incisivo permanente. No arco superior fechou-se o diastema entre os incisivos superiores e os mesmo foram verticalizados, os caninos decduos superiores foram extrados para facilitar a erupo dos incisivos laterais (observar microdontia). Na fase seguinte iniciou-se o uso do extra-oral para estabelecer chave em Classe I e obter espao para os caninos.

Fig.113 - Ocluso do paciente aos 16 anos de idade, um ano aps trmino da ortodontia fixa que teve inicio somente na dentadura permanente. Notar que o incisivo central inferior ficou no centro da linha mdia pela ausncia de um incisivo permanente e o aumento da coroa dos laterais superiores com resina composta.

Fig. 114- Vista oclusal superior e inferior do caso um ano aps correo ortodntica total.

Fig. 115- Vista frontal do crescimento e desenvolvimento da face de um jovem, dos seus 7 aos 16 anos de idade, tratado em interdisciplinaridade com a odontopediatria, ortodontia, otorrinolaringologia e a fonoaudiologia .

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Fig. 116- Vista do perfil facial durante seu crescimento e desenvolvimento. Notar melhora significativa no padro de equilbrio muscular.

Fig. 117- O tratamento interceptativo associado ao corretivo, embora longo e muitas vezes cansativo, melhora o fator esttico, interferindo de imediato na forma das arcadas dentrias, que por sua vez, contribui sensivelmente para o equilbrio das funes reparatrias, de mastigao, deglutio e fala, favorecendo tambm uma boa relao psico-social. Para um resultado satisfatrio, o paciente e a famlia precisam estar motivados.

1.4.2 Deglutio atpica Segundo Matos (2002), a deglutio envolve msculos linguais, da expresso facial e da mastigao. Quando esta sinergia quebrada, surge a deglutio atpica, que um hbito bastante comum, caracterizada pela projeo da lngua entre os dentes durante o ato de engolir e no repouso. A posio ideal da lngua seria: acomodada no palato, com a ponta na papila palatina incisiva. De acordo com Marchesan (1998), as caractersticas de atipia mais descritas na literatura fonoaudiolgica so: interposio lingual, contrao do periorbicular, no contrao do masseter, contrao de mentalis, interposio do lbio inferior, movimento de cabea e rudo. Todas estas caractersticas so consideradas como atipias quando ocorrem enquanto o sujeito deglute. Encontrar resduos na cavidade oral, aps deglutir, tambm tem sido descrito como uma forma de atipia. muito importante que a deglutio atpica seja detectada precocemente, devido a desagradveis conseqncias que podem acarretar em alteraes nas funes orais, na esttica facial, em interferncias nos tratamentos ortopdicos e ortodnticos, causando 69

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recidivas, e tambm por sua terapia envolver diversas opinies de muitos profissionais, como o odontopediatra, o ortodontista, o fonoaudilogo, o otorrinolaringologista, o psiclogo etc (MATOS, 2002). A deglutio atpica est tambm relacionada aos tamanhos das partculas alimentares resultantes da mastigao. Segundo Leite (2002), entende-se por mastigao o conjunto de fenmenos estomatognticos que visam degradao mecnica dos alimentos, isso , a triturao e moagem, transformando-os em partculas pequenas. Logo aps, essas partculas ligam-se entre si pela ao da saliva. Obtendo-se dessa forma o bolo alimentar apto a ser deglutido. A mastigao envolve vrios msculos e se divide em trs fases, sendo elas: inciso, triturao e pulverizao. O padro de mastigao normal consiste em alternar o alimento de um lado e outro da boca, para que o mesmo prepare um bolo homogneo pronto para deglutio. Moyers (1979) define a deglutio atpica com interposio lingual separadamente em 3 tipos: a) Deglutio com interposio lingual simples caracterizada pela contrao dos lbios, msculos mentoniano e elevadores da mandbula, portanto, os dentes esto em ocluso enquanto a lngua se projeta para a mordida aberta. Neste caso a mordida aberta bem circunscrita e h uma boa intercuspidao, mesmo que uma m ocluso possa estar presente. b) Deglutio com interposio lingual complexa definida como uma deglutio com dentes separados. Portanto, estes pacientes mostram contraes dos lbios e dos msculos faciais e mentoniano, nenhuma contrao dos msculos elevadores da mandbula, interposio lingual entre os dentes e deglutio com dentes separados. A mordida aberta associada a uma interposio lingual complexa geralmente difusa e de difcil definio. Na verdade, muitas vezes, os pacientes no apresentam absolutamente uma mordida aberta, a ocluso precria e h instabilidade de intercuspidao, visto que a posio intercuspdica no forada durante a deglutio. c) Deglutio infantil persistente definida como a persistncia predominante de reflexo da deglutio infantil depois da erupo dos dentes permanentes. Felizmente, pouqussimas pessoas tm uma verdadeira deglutio infantil persistente. Aquelas que a tm, mostram fortssimas contraes dos lbios e da musculatura facial, em geral visualizada como uma verdadeira careta. A lngua interpe-se violentamente entre os dentes, tanto na parte anterior como lateralmente. Estes pacientes apresentam srias dificuldades na mastigao, visto que os dentes quase sempre ocluem apenas sobre um molar de cada quadrante. O limiar de vmito tipicamente baixo, sua dieta geralmente mole e os indivduos afirmam francamente que no apreciam a comida. Em geral o alimento colocado sobre o dorso da lngua, e a mastigao ocorre entre a ponta da lngua e o palato, devido 70
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aos contatos oclusais inadequados. O prognstico para o condicionamento de um reflexo to primitivo muito pobre. Caso Clnico

Fig. 118- Vista frontal e lateral de um menino de oito anos de idade. Na ocasio o paciente foi encaminhado para a fonoaudiloga sem nenhuma interveno ortodntica precoce. Paciente na fase do patinho feio foi recomendada consulta de controle peridico para superviso de espao do arco inferior (slices de caninos decduos) e da chave molar.

Fig.119 - Vista oclusal da arcada superior e inferior do paciente aos 8 anos de idade.

Fig. 120- esquerda, fotografia inicial da face do paciente, aos 8 anos de idade, antes de iniciar a terapia fonoaudiolgica e, direita, aos 9 anos de idade, aps receber alta da terapia.

Fig. 121- Perfil facial da consulta inicial e o retorno, aps, somente terapia fonoaudiolgica. Notar sensvel diferena entre um perfil e outro, parecendo no se tratar da mesma criana.

Fig. 122- Apesar da melhora significativa do padro muscular, ainda persiste uma leve contrao do mentalis, embora o paciente mantenha o selamento labial constante.

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Fig. 123- Podemos observar neste caso, que se a forma no se encontrar com grandes alteraes, as funes podem ser estabelecidas normalmente e, que a musculatura encurtada do lbio superior tornavam os incisivos superiores muito mais evidentes de que realmente eram.

Fig. 124- Fotografia do paciente em sono profundo, mantendo o selamento dos lbios. O caso foi tratado em interdisciplinaridade com o otorrinolaringologista e a Fga. Paula Canto Kalif, responsvel pela mioterapia.

Exerccio 3 Sobre respirao bucal

1- Identifique se as afirmaes a seguir so falsas (F) ou verdadeiras (V): ( ) Maior uso dos maxilares, com fora de mastigao maior e/ou mais prolongada, poderia aumentar as dimenses dos maxilares e dos arcos dentais. ( ) Fora de mastigao no influencia na quantidade de erupo dentria, portanto, no afetando desta forma a altura facial inferior s relaes de sobremordida e sobressalincia. ( ) Os hbitos alimentares (predominncia de alimentos pastosos) surgem com o aumento da participao da mulher no mercado de trabalho, o que reduz ou dificulta a possibilidade de amamentar seu beb adequadamente, levando-a a introduzir a mamadeira precocemente. ( ) O desmame precoce do aleitamento materno pode acarretar hipotonia da musculatura elevadora da mandbula, provocado pela abertura da boca com a lngua mal posicionada favorecendo a respirao oral. 72

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1.4.3 Hbitos alimentares A funo mastigatria potencialmente significante no desenvolvimento facial de duas maneiras: (1) maior uso dos maxilares, com fora de mastigao maior e/ou mais prolongada, poderia aumentar as dimenses dos maxilares e dos arcos dentais; e (2) fora de mastigao poderia influenciar na quantidade de erupo dentria, afetando desta forma a altura facial inferior s relaes de sobre mordida e sobressalincia. E, apesar de haver uma relao entre mastigao e ambos os aspectos do desenvolvimento, o significado de cada um nos processo etiolgico da m ocluso no foi ainda estabelecido e parece pouco provvel que apresente um papel importante. (PROFFIT; FIELDS JR., 1995).

Dentre as causas das desorganizaes miofuncionais dos rgos fonoarticulatrios so citados os hbitos alimentares (predominncia de alimentos pastosos), que com o aumento da participao da mulher no mercado de trabalho reduz ou dificulta a possibilidade de amamentar seu beb adequadamente, levando-a a introduzir a mamadeira precocemente (LEITE, 2002), o que pode acarretar hipotonia da musculatura elevadora da mandbula, provocada pela abertura da boca com a lngua mal posicionada, favorecendo a respirao oral (MARCHESAM; KRAUER, 1995 apud ABRANTES, 2002). importante lembrar que, ao ser alimentado naturalmente, o beb executa de 2.000 a 3.500 movimentos de mandbula, enquanto na alimentao artificial (mamadeira) esses movimentos so apenas de 1.500 a 2.000. Podemos chegar concluso que no aleitamento materno o beb ter melhores condies de estimulao de seu sistema sensrio-motor oral, pois a fora muscular necessria para que seja mantido um fluxo de leite satisfatrio ser bem maior nessa criana (MARCHESAN, 1998). Com a finalidade de avaliar a influncia da amamentao natural e artificial no desenvolvimento de hbitos bucais, foram avaliadas 595 crianas de 3 a 7 anos de idade, alunas do Centro de Educao e Recreao da Prefeitura Municipal de Araraquara. Aps aplicao de questionrio, pode-se concluir que com o aumento do perodo de 73

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amamentao diminui a incidncia de hbitos orais. No foi observada diferena significativa no desenvolvimento de hbitos de suco entre crianas que foram amamentadas artificialmente e que receberam amamentao mista, sendo que aquelas amamentadas somente no peito apresentam menor incidncia de hbitos orais (ZUANON, 1999). A mastigao torna-se mais efetiva entre um ano e um ano e meio, principalmente devido ao incio da erupo dentria, dando condies para introduo de novos tipos de alimentos (MARCHESAN, 1998). Da teoria apresentada de que a m ocluso mais prevalente agora do que a poucas centenas de anos, devido s grandes mudanas na dieta e na formao maxilar que tm ocorrido em algumas geraes, o que se assume implicitamente que um subdesenvolvimento dos arcos dentrios est ocorrendo atualmente, e esta a razo para o apinhamento e mau alinhamento dentrio freqentes. O maior problema desta teoria que no existem hipteses plausveis que o estmulo da atividade mastigatria freqente possa ser traduzido em aumento dos arcos dentrios, e somente h uma evidncia indireta de que a consistncia alimentar est relacionada ao tamanho dos arcos. Mudanas de hbito alimentar, de fato, parecem ter ocorrido ao mesmo tempo em que tem ocorrido um aumento da m ocluso na maioria das populaes, porm a correlao no est bem estabelecida e, mesmo que esta correlao fosse demonstrada, isso no provaria causa e efeito (PROFFIT; FIELDS JR., 1995). 1.4.4 Alteraes fonticas Para Proffit; Ackerman (1994), uma ligao entre a m ocluso e os problemas da fala obvio em alguns pacientes. Na presena da m ocluso grave, pode ser difcil ou impossvel produzir certos sons, sendo que a terapia eficaz da fala pode requerer tratamento ortodntico primeiro. A avaliao complicada por causa dos problemas neuromusculares, que causam problemas da fala e tambm podem ser agentes causadores de m ocluso. Pode ser difcil saber se a m ocluso est contribuindo para o problema da fala e viceversa. As relaes entre certos sons dentais e do discurso so ilustradas no Quadro 1. Quadro 1 - Dificuldedas da fala em relao aos problemas dentais.

Fonte: PROFFIT & ACKERMAN In : Graber, 1994.

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Segundo Ferreira (1996), os fonemas produzidos com a ponta da lngua tero o seu ponto de articulao no mesmo lugar onde esta pressiona no ato da deglutio. Assim, a projeo anterior da mesma durante a deglutio pode estar correlacionada projeo anterior da lngua nos fonemas /T/, /D/, /N/, /L/ e /S/, /Z/. Da mesma forma, como nas outras funes, possvel fazer uma associao entre a articulao dos fonemas, a m ocluso e a tipologia facial.

Fig. 125- Alteraes fonoarticulatrias na mordida aberta anterior: a projeo anterior da lngua durante a deglutio pode estar relacionada a projeo anterior da lngua nos fonemas /T/, /D/, /N/ , /L/ e /S/ e /Z/ ( ceceio anterior ou sigmatismo). Entretanto, vale ressaltar que nem todo deglutidor atpico apresenta necessariamente tais alteraes.

Fig. 126- Alteraes fonoarticulatrias na mordida aberta posterior ou lateral: h escape de ar lateral nos fonemas /S/ e /Z/.

Fig. 127- Na Classe II, as principais distores fonticas so encontradas na emisso dos fonemas bilabiais, que so aqueles produzidos pelo contato rpido entre os lbios superior e inferior. So os fonemas /P/, /B/ e /M/. comum, tambm, haver deslize mandibular e projeo da lngua entre os arcos na emisso das fricativas /S/ e /Z/.

Fig. 128- Nos portadores de Classe III esqueltica, as distores mais observadas associam-se aos fonemas bilabiais (/P/, /B/ e / M/) e os fonemas labiodentais (/F/ e /V/) podem ser emitidos, freqentemente, com o lbio superior em contato com a borda incisal dos incisivos inferiores. Os movimentos da ponta da lngua podem ser substitudos pelo meio ou dorso na emisso dos fonemas /T/,/D/,/N/ /L/.

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Fig. 129- Nos casos de sobremordida profunda, especificamente nos pacientes braquiceflicos, com diminuio do tero nteroinferior da face, o espao interno vertical bastante diminudo, dificultando a mobilidade da lngua. A falta de espao pode ser compensada pelo deslize da mandbula para frente, e conseqentemente haver um escape posterior da lngua bilateralmente, tendo como produto final o ceceio lateral. O espao diminudo faz com que a lngua no tenha espao suficiente para elevar suas bordas e produzir os fonemas /S/ e /Z/ com preciso.

De acordo com Moyers (1991), devido s notveis caractersticas de adaptao dos lbios e da lngua, uma boa dico pode ser produzida, atravs de um controle hbil dos movimentos da lngua e dos lbios, em bocas com ms ocluses graves. Se for notada uma atividade anormal da lngua durante a fala, h uma pergunta bsica a ser respondida: A atividade anormal da lngua adaptativa ou etiolgica da m ocluso, ou atribuda a uma etiologia no relacionada a ambas? Geralmente encontrar-se- que adaptativa, mas pode refletir uma etiologia comum ao defeito da fala e aos aspectos neuromusculares da m ocluso. Os atrasos na maturao do desenvolvimento das coordenaes motoras bucais ou patologias neurais que afetam as coordenaes bucais podem no ter uma adaptao m ocluso, mas contribuir para ela. Por outro lado, os fatores ambientais ou de aprendizagem podem produzir uma fala anormal em uma boca normalmente formada. Os problemas de fala so particularmente graves em pessoas com histria de palato fissurado, dos defeitos das fissuras labiais (estreitamento das bordas do vermelho dos lbios) ao mais posterior (afetando somente o palato mole). Um paciente com vula fendida descrito como tendo uma fissura do palato mole; isso significativo para a funo da fala porque a massa muscular central da vula, necessria para sua elevao e funo, est ausente. Em pacientes com estes problemas, as dificuldades da fala podem aparecer durante a adolescncia porque a perda normal de tecido linfide nessa idade desmascara o problema funcional do tecido linfide previamente compensado (PROFFIT; ACKERMAN In: GRABER, 1994). Segundo Buchala (1994), as alteraes articulatrias encontradas nos portadores de fissura lbio-palatal so denominadas articulaes compensatrias, por serem resultantes da tentativa do falante de movimentar os rgos fonoarticulatrios de modo a compensar a vlvula farngea. Dessa forma, outras estruturas que no so comumente usadas na produo normal dos fonemas da lngua passam a ser utilizadas como alternativa para a articulao. A m ocluso e a postura inadequada da lngua podem interferir no desenvolvimento das funes de suco, mastigao, respirao e deglutio, prejudicando 76

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assim a prxia articulatria para certos fonemas. Ainda ressalta que estes distrbios articulatrios podem persistir mesmo aps a correo cirrgica e ortodntica, mantida pelos padres neuromotores aprendidos previamente. O indivduo com fissura lbio-palatina apresenta, geralmente, uma fala caracterstica que consiste em uma voz hipernasal e em uma articulao com diversas distores. Quando a fissura comete os alvolos e palato duro, os pontos articulatrios necessrios para a articulao carreta podem no se apresentar ntegros. Ocorrer, portanto um mecanismo de compensao representado pela acomodao adaptativa do movimento lingual, o qual chamado de palatalizao, onde a lngua tende a posteriorizar o ponto articulatrio. Assim por exemplo, na emisso de um fonema linguodental como /T/, na presena de uma falha na reconstruo do alvolo e palato duro, a lngua pode apresentar um contacto dorso palatal num som similar ao /K/ (PICCOLI, 1998).

Exerccio 4 Sobre: alteraes fonticas

1- Indique as alteraes fonticas na m ocluso: A- Mordida aberta anterior B- Sobremordida profunda C- Sobressalincia ou Classe II esqueltica D- Mordida cruzada anterior ou Classe III esqueltica

1.4.5

Hbitos de suco (chupeta/ dedo e outros) O estudo das relaes existentes entre os hbitos bucais nocivos e ms ocluses

vastamente pesquisado. Existem divergncias acerca da etiologia e tratamento, mas h unanimidade, ao afirmar que a forma do arco dentrio depende de um equilbrio harmonioso entre todos os tecidos moles que o circundam e que toda e qualquer alterao nesse equilbrio muscular pode acarretar, junto com as demais causas, uma m ocluso, principalmente quando este equilbrio se estabelece atravs de um mau hbito bucal. O uso da chupeta uma questo bastante discutida, pois a grande maioria no sabe se um hbito bom ou ruim. Abordaremos os aspectos psicolgicos e funcionais do seu uso enfocando as ms ocluses.

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Segundo Marchesan (1998), o reflexo de suco inicia-se a partir do quinto ms de vida intrauterina, sendo que iremos observ-lo nitidamente na vigsima nona semana, e o seu desenvolvimento ser completo na trigsima segunda semana de gestao. A suco inicialmente um ato reflexo at o quarto ms de vida, onde passa a ser de controle volitivo. Esta funo envolve e colabora no desenvolvimento de vrios grupos musculares e parte ssea da regio oral, favorecendo o equilbrio entre estas estruturas. O mecanismo neuromuscular est bem integrado e completamente pronto, ao nascimento. No nascimento, o contato dos lbios com o mamilo provoca movimentos de suco, que podem, tambm, ser iniciados, pelo contato dos lbios com a chupeta ou o dedo. Isto um reflexo inato da alimentao, que visa a ingesto do leite materno (DOUGLAS, 1994). Existem dois tipos diferentes de suco: a suco normal, aquela realizada no seio materno para obteno de alimentos e a suco anormal sem fins nutritivos. Essa suco no nutritiva pode se transformar em hbito nocivo. A criana pode atingir a plenitude alimentar, mas a necessidade de suco persiste e, na nsia de obter satisfao, comea a sugar dedos, chupetas ou objetos (LINO, 1994). Contribuem tambm para o prolongamento do hbito, tentativas de insucesso para interceptar o hbito, predisposio hereditria, meio ambiente, famlia, conflitos domsticos, e sentido imitativo (COLETTI; BARTHLOMEU, 1998). A suco de chupeta e/ou mamadeira pode ter um aspecto multifatorial onde o hbito poderia ser iniciado por um determinado motivo, ser sustentado por algum outro motivo, e nas idades subseqentes, poderia ser mantido por outros fatores, principalmente pelos reforos de carter emocional (BLACK,1990; MOYERS,1991). Para quase todas as mes, a chupeta continua sendo a inveno mais prtica para acalmar manhas infantis, sendo integrante do enxoval do beb (DOUGLAS, 1994). Segundo Moyers (1979), as vrias teorias com respeito suco digital no nutritiva no so completamente incompatveis uma com a outra. Mais precisamente, elas sugerem que o hbito de suco do polegar deve ser visto pelo clnico como um padro de conduta de natureza multivariada. A maioria dos resultados encontrados parece suportar melhor a teoria do aprendizado, principalmente se o aprendizado da suco digital estiver associado com uma suco nutritiva prolongada e sem restrio. Para Bastiguieta (1979/ 80), a suco de polegar nos bebs tem sido relacionada com uma excessiva tenso durante a lactao ou uma amamentao demasiadamente rpida. O dedo intracorpreo, tem calor, odor, consistncia muito aproximada aos do mamilo materno, alm de estar sempre presente, o que torna sua remoo mais difcil que a da chupeta. Por volta dos quatro anos de idade, os profissionais indicam o limite para no haver comprometimento da forma das arcadas dentrias, se o hbito for removido 78
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nesta poca, na maioria das vezes o crescimento sseo se processa da maneira normal, ocorrendo autocorreo da m ocluso (CORREA, 1998). O hbito de suco do polegar, na grande maioria das vezes, provoca uma mordida aberta anterior e distalizao da mandbula, pelo giro da mesma no sentido horrio, ocasionado por presso exercida pela mo e pelo brao (FERREIRA, 1996). A maior deformao das arcadas parece resultar deste tipo de hbito, pois a posio em que se encontra com a superfcie voltada para cima, atua como uma poderosa alavanca, que fora os incisivos superiores labialmente (para fora) e os inferiores lingualmente (para dentro) (BASTIGUIETA, 1979/80).

A presso do dedo no se faz somente sobre os dentes, mas tambm sobre o osso alveolar e palato, provocando uma presso negativa intrabucal e, como conseqncia, o palato se estreita e aprofunda. A lngua, durante a deglutio, ocupa uma posio projetada no intuito de promover o selamento anterior (FERREIRA, 1996). 79

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Como terapia, as grades palatinas podem ser indicadas, desde que, a criana esteja de acordo com o tratamento. Winz (2002) prope a confeco de uma placa de acrlico com grade na qual foi inserido um dispositivo de forma arredondada (mianga), preso atravs de fio ortodntico (0,7), em regio correspondente pr-maxila, na altura da papila incisiva. Este dispositivo poderia ser girado pela lngua, constituindo-se em estmulo proprioceptivo.

Fig. 130- Dispositivos com miangas inseridos na regio da papila palatina para estmulo propriocepitivo.

Vale ressaltar que, nem todos os que praticam uma suco anormal apresentam arcos deformados e os dentes em m ocluso. Isto depende da posio que ocupam os dedos usados neste ato, da durao e freqncia da repetio do hbito e do tipo de tecido sseo sobre o qual atua (FERREIRA, 1996). Muitas crianas praticam o hbito de suco digital sem qualquer deformidade dentofacial evidente, mas tambm verdadeiro que a presso que exerce o hbito de suco digital pode ser a causa direta de uma m ocluso grave (MOYERS, 1991). O fato que, qualquer hbito de suco pode causar m ocluso, mas o hbito de suco de chupeta menos malfico que o do polegar, pois alm das deformidades das arcadas dentrias poderem ser menores, a retirada do hbito de chupeta na pouca idade da criana se torna muito mais fcil. O que deve ser feito logo aps o primeiro ano de idade, quando ainda s depende dos pais o controle da situao. O ideal que se tenha conscientizao de que a chupeta muitas vezes pode ajudar a acalmar uma criana muito agitada, mas ela no deve ser utilizada, a todo o momento, como se fosse um calmante, pois, isso pode gerar a dependncia do hbito, como qualquer outro vcio que cause prazer.

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Caso Clnico

Fig. 131- Mordida aberta anterior causada por hbito de suco de chuquinha em uma criana de 8 anos de idade. A paciente fez uso de uma grade palatina por um perodo de 8 meses. Aps correo da mordida aberta, a paciente no precisou de terapia miofuncional, pois outros fatores etiolgicos no estavam associados m ocluso.

Fig. 132 - Vista frontal e lateral da ocluso da paciente aos 12 anos de idade, com estabilidade da mordida que se fechou em fase interceptativa aos 8 anos de idade com uso de grade palatina mvel.

Fig. 133- Vista frontal aos 8 e aos 12 anos de idade mostrando pouca ou nenhuma alterao no padro da musculatura peribucal da paciente.

Fig. 134- Vista lateral do perfil facial aos 8 e aos 12 anos de idade. Notar desenvolvimento harmnico em uma face sem alteraes funcionais.

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Fig. 135- A presena de um hbito associada a uma alterao funcional determina a necessidade de encaminhamento a outros profissionais. Neste caso especifico, no foi necessria a interveno interdisciplinar.

Exerccio 5 Sobre hbitos bucais

1- Identifique se as afirmaes a seguir so falsas (F) ou verdadeiras (V): ( ) A forma do arco dentrio depende de um equilbrio harmonioso entre todos os

tecidos moles que o circundam e que toda e qualquer alterao nesse equilbrio muscular pode acarretar, junto com as demais causas, uma m ocluso. ( ) A suco envolve e colabora no desenvolvimento de vrios grupos musculares e parte ssea da regio oral, favorecendo o equilbrio entre estas estruturas. ( ) A suco no nutritiva pode atingir a plenitude alimentar, mas a necessidade

de suco persiste e, na nsia de obter satisfao, comea a sugar dedos, chupetas ou objetos. ( ) Contribuem tambm para o prolongamento do hbito, tentativas de insucesso para interceptar o hbito, predisposio hereditria, meio ambiente, famlia, conflitos domsticos, e sentido imitativo. ( ) Para quase todas as mes, a chupeta continua sendo a inveno mais prtica para acalmar manhas infantis, sendo integrante do enxoval do beb. ( ) Se o hbito for removido at os 4 anos de idade, na maioria das vezes o crescimento sseo se processa da maneira normal, ocorrendo autocorreo da m ocluso. ( ) A maior deformao das arcadas parece resultar do hbito de suco de polegar, 82

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pois a posio em que se encontra com a superfcie voltada para cima, atua como uma poderosa alavanca, que fora os incisivos superiores labialmente (para fora) e os inferiores lingualmente (para dentro).

1.4.6 Onicofagia A literatura parece concordar que o hbito de roer unhas geralmente uma substituio do dedo ou da chupeta (FERREIRA, 1996; SEIXAS; ALMEIDA; FATTORI, 1998). medida que o impulso de suco abranda-se, a necessidade de morder vai aumentando. Podem surgir outros hbitos como querlofagia1, morder lpis, canetas, clipes e at gola da camisa (SEIXAS; ALMEIDA; FATTORI, 1998). Normalmente este hbito est relacionado a graves distrbios emocionais e no causa problemas de ocluso, uma vez que produz presso s no longo eixo dos dentes. Alguns autores, no entanto, acreditam que a onicofagia interfere no desenvolvimento normal da face, muitas vezes tendo como conseqncia, dependendo da freqncia e intensidade, provocar uma predominncia da componente vertical do comprimento da face (FERREIRA, 1996). Nos arcos dentrios, algumas mordidas cruzadas de um ou de dois elementos podem ocorrer por presso exercida sobre o dente quando morde a unha para roer. Temos observado, tambm, em alguns casos, intruso dos dentes, especialmente de incisivos superiores (LINO, 2002). Em termos de conseqncia para a ocluso dentria no to grave quanto para os dedos ou para as unhas, propriamente ditas, que ficam sujeitas a ulceraes crnicas e mesmo graves infeces (LINO, 2002). Para realizao do diagnstico desse hbito, basta examinarmos as unhas do paciente, quando curtas e irregulares, temos a indicao da presena desse hbito (SEIXAS; ALMEIDA; FATTORI, 1998). Para prevenir tal hbito, utilizam-se exerccios com o aparelho de suco, inicialmente; alm disso, solicita-se o aumento da consistncia alimentar para que o impulso de morder seja saciado. Juntamente com o aparelho de suco associamos o mordedor de borracha. Nesse esquema, faz-se a realizao do aparelho de suco por quatro minutos e do mordedor por um minuto, subseqentemente. Progressivamente, faz-se a inverso, aumentando o uso do mordedor e diminuindo-se o uso do aparelho de suco, at que se chegue a 5 minutos s usando-se o mordedor de borracha. Deve-se orientar para que os exerccios com o mordedor sejam feitos ao longo de todo o arco dentrio, nas seguintes posies: corte (incisivos); apreenso (caninos); triturao (prmolares); moagem (molares), de ambos os lados (SEIXAS; ALMEIDA; FATTORI, 1998).

1 morder os lbios nota explicativa.

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um hbito muito difcil de reeducar, pois bem dissimulvel. A criana ri unhas escondida, ou melhor, no o faz publicamente, e assim, muitos indivduos arrastam este hbito at a fase adulta (LINO, 2002). Para auxiliar no tratamento, devemos sugerir que o indivduo no deixe que as unhas cresam, mantendo-as sempre mais curta, com auxlio de lixa (SEIXAS; ALMEIDA; FATTORI, 1998).

1.4.7 Bruxismo Segundo os achados na literatura por Pomarico (1999), o bruxismo, tambm chamado de parafuno, efeito de Karolyi, nevralgia traumtica e neurose do hbito oclusal, definido como uma atividade parafuncional, que se caracteriza pelo apertar dos dentes ou rangido dos mesmos. Pode ocorrer durante o dia ou noite, de forma consciente ou inconsciente (GUSSON, 1998). Para Lavigne (1996) apud Pomarico (1999), o termo bruxismo noturno deve ser substitudo por bruxismo do sono, pois o indivduo pode dormir e ranger os dentes tanto durante a noite quanto durante o dia. De acordo com Lino (2002) encontramos sempre bruxismo definido, como sendo o rudo e movimento de atrito entre dentes sem propsitos funcionais, embora o autor no concorde muito, pois, est ocorrendo trabalho muscular, portanto h funo, ou melhor, parafuno, funo atpica, sem fins nutritivos. Muitos definem at mesmo como manifestao de estado psiconeurtico. A persistncia em ranger os dentes caracteriza o hbito, pela freqncia, durao e intensidade. Assim, em muitos casos, o hbito ultrapassa as fases da puberdade e adolescncia e temos o adulto portador do bruxismo. A etiologia exata do bruxismo ainda desconhecida. Sabe-se que multifatorial onde os fatores locais, sistmicos, psicolgicos, ocupacionais e hereditrios esto presentes (GUSSON, 1998). Preponderando o fator psicolgico, o paciente em questo alm do hiperativismo, apresenta outros distrbios de comportamento, condies estas que esto associadas ao bruxismo. (POMARICO, 1999). No bruxismo, ento fica sempre evidente, a proporo direta entre as intensidades do bruxismo e da tenso emocional. Se todos os hbitos podem ser aceitos como a busca de liberao das tenses, o bruxismo tambm uma forma de diluir a agressividade (LINO, 2002). Alm do rudo produzido pelo ranger dos dentes durante a noite ser um sinal observado no bruxismo, podese citar como sinais e sintomas, a dor de cabea, disfuno na articulao tmpo-romandibular, dor nos msculos mastigatrios, atrio dos dentes (WEIDEMAN, 1996), reduo da dimenso vertical da ocluso, sensibilidade dentria, mobilidade, injria ao ligamento periodontal e ao periodonto, hipercementose, fratura de cspide, pulpites e necrose pulpar e hipertrofia do msculo masseter (ATTANASIO, 1991; BEAUDREAU, 1977 apud POMARICO, 1999).

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Fig. 136- Arco superior e inferior. Observar os desgastes em caninos e molares decduos. Fica evidente a necessidade da instituio de um diagnstico e tratamento precoce na interceptao deste hbito, diminuindo assim as seqelas desta atividade parafuncional. Fonte: POMARICO,1999.

Fig. 137-Vista lateral dos arcos superiores e inferiores. Fonte: POMARICO, 1999

Fig. 138- Vista frontal com placa de mordida. Fonte: POMARICO, 1999

Segundo Lino (2002), o bruxismo pode ser excntrico, caracterizado pela atrio entre os arcos dentrios em movimentos repetitivos praticamente de mesma amplitude. Da tambm afirmar-se ser isomtrico. O bruxismo pode ser tambm cntrico o que se caracteriza pelo travamento entre os arcos dentrios, mantendo tnus alto, praticamente contrao forte. Da afirmar-se isotnico. As conseqncias para a ocluso so drsticas, especialmente porque em mdio prazo implica em perdas dentrias. As estruturas de suporte e sustentao no esto preparadas para suportar cargas to altas e contnuas especialmente noite quando as manifestaes so mais intensas. H casos em que ocorre o bruxismo cntrico nos perodos de viglia e excntrico no sono. As abrases e desgastes excessivos e irregulares levam ao desarranjo completo da ocluso e solapagem das estruturas de suporte de sustentao (LINO, 2002). O tratamento ideal para o hbito do bruxismo a terapia multidisciplinar entre dentista, psiclogo e o prprio paciente motivado (GUSSON, 1998). Considerando que o bruxismo corresponde a um dos principais fatores etiolgicos das DTMs, alguns autores indicam exerccios de apertamento para auxiliar no controle dessa parafuno. 85

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Neste exerccio, a musculatura mastigatria do paciente forada a entrar em fadiga por um processo de contrao sustentada, seguida de relaxamento alternado (AYER; LEVIN, 1973; MOLINA, 1995). A mordida repetitiva provoca diminuio da fadiga e, conseqentemente, alvio (MOLINA, 1995). O exerccio foi inicialmente proposto por Ayer & Gale (1969) e posteriormente modificado por Ayer; Levin (1973). O paciente orientado a apertar fortemente os dentes durante 5 segundos e depois relaxar a mandbula por 5 segundos. Devem-se realizar cinco sries, seis vezes por dia, durante duas semanas (CARREIRO; FELCIO, 2001).

Atividade 9 Sobre onicofagia e bruxismo

1- Que medidas preventivas podem ser tomadas contra o hbito de onicofagia? 2- Que orientaes devem ser dadas a um indivduo que quer deixar o hbito de onicofagia? 3- Que fatores etiolgicos esto relacionados ao bruxismo? 4- Quais os sinais e sintomas do bruxismo? 5- Qual (is) o (s) tratamento (s) sugerido (s) para o bruxismo?

1.4.8 Disfuno craneomandibular O problema funcional de maior preocupao para os ortodontistas, e cuja relao com a m ocluso menos estabelecida, a dificuldade na funo mandibular manifestada como dor em volta da articulao tmporo-mandibular. A desordem na ATM pode ser atribuda mudana patolgica na articulao, mais freqente, devida fadiga muscular, espasmo e dor resultante. A presena de m ocluso no altamente relacionada com a presena de desordem na ATM. Embora algumas correlaes sejam estatisticamente significativas, no passam de 10 a 15% de chances de se prognosticar a disfuno da ATM a partir da ocluso e vice-versa. Os pacientes com dor nos msculos quase sempre tm histrias de rangimento ou estalido, provavelmente em resposta ao estresse. Muitas vezes, a concluso que alguns tipos de ms ocluses fazem com que o paciente se machuque mais facilmente com atividades parafuncionais (PROFFIT; ACKERMAN, 1996). Em pesquisa sobre a prevalncia das alteraes das funes estomatognticas em 75 pacientes portadores de DCM, observou-se que: h maior prevalncia de DCM no sexo feminino; maior incidncia de indivduos com mastigao unilateral com predomnio 86
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de movimentos verticais de mandbula; a maioria dos sujeitos estudados que apresentaram mudana quanto ao padro mastigatrio aps o aparecimento do problema referiam que a mudana ocorreu em funo de dor em um dos lados da ATM; h maior incidncia de sujeitos que apresentavam participao da musculatura perioral e mentalis durante a deglutio; nos sujeitos que apresentavam alteraes quanto fala, houve maior prevalncia de dificuldade para falar em funo da articulao travada e desvios da mandbula durante a produo de fonemas sibilantes. As queixas mais freqentemente relatadas pelos sujeitos avaliados foram dor e estalos na ATM, hbitos parafuncionais (bruxismo, apertamento dental e morder bochechas), dores de cabea, dores na face e no pescoo, sintomas auditivos (zumbido, sensao de ouvido tampado, tonturas, dor e vertigem), limitao dos movimentos mandibulares e dificuldade durante a mastigao (MAZZETTO, 2002). O primeiro passo na anlise funcional examinar a abertura mxima do paciente. Nos adultos, a abertura mxima deve ser 45 mm ou mais; nas crianas proporcionalmente menor. Em crianas e adultos, a mandbula no deve se desviar lateralmente na abertura; o limite de abertura ou desvio lateral o resultado de injria em um ou em ambos os cndilos. Em adultos, o limite da abertura pode ser produzido por diversos fatores, sendo mais comum o espasmo muscular. Quando a limitao da abertura est presente ou quando percebida dor facial, a palpao detecta os pontos no somente da articulao, mas tambm os msculos da cabea e pescoo. Alguns pacientes toleram certos graus de desarmonia oclusal que provocariam sintomas graves em outros. Na ausncia de problemas internos da articulao ou outras condies patolgicas, os sintomas so raramente produzidos pela funo normal, mas se relacionam extenso da atividade para-funcional e quantidade de espasmos musculares resultantes (PROFFIT; ACKERMAN, 1996). Alguns profissionais sentem que at mesmo imperfeies na ocluso podem servir como um gatilho para o bruxismo que, se verdadeiro, indicaria, uma necessidade premente para aperfeioar a ocluso de todos. Est faltando evidncia cientfica neste ponto; no entanto, parece no ser este o problema, porque o nmero de pessoas com graus moderados de m ocluso excede muito o nmero de pacientes com problemas na ATM. No entanto, se o paciente responde ao estresse pela atividade muscular aumentada, as relaes imprprias podem tornar o problema mais difcil de ser contornado. Portanto, a m ocluso acompanhada de dor e espasmo nos msculos mastigatrios pode indicar uma necessidade de tratamento ortodntico (ou outra terapia oclusal). Obviamente se o problema algum tipo de condio patolgica dentro da articulao em si, a terapia oclusal de qualquer tipo, incluindo a ortodontia, no seria reposta total ao problema (PROFFIT; ACKERMAN, 1996). A posio da mandbula muito importante e pode manifestar-se em toda a postura do indivduo. Muitas vezes o stress postural conseqncia do stress causado por estruturas inadequadas. As mais comuns so assimetrias corporais, como, por exemplo, diferenas
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no comprimento dos membros inferiores, como uma perna mais curta, que impe uma tenso na musculatura porque os msculos tentam corrigir as distores resultantes do alinhamento e manter a cabea e os membros balanceados sobre os ps. Assimetrias na mandbula criam tenses na musculatura porque os msculos tentam corrigir as resultantes distores do alinhamento tridimensional e fazer movimentos de toro para conseguir equilbrio e ocluir os dentes. Os msculos so colocados em estado de contrao constante. Estas situaes requerem uma permanente compensao dos msculos do pescoo, para manter a cabea ereta e os olhos nivelados. Esta compensao provoca dores de cabea e faciais, com estes espasmos, induz-se falta de movimentos (YAVICH, 2002).

SNTESE DA UNIDADE Chegamos ao final da primeira unidade do nosso guia de estudos. Atravs dela, tomamos conhecimento, entre outras coisas, de vrios fatores que podem ser prejudiciais ao aparecimento saudvel das denties em crianas e saber que se no forem tomadas medidas corretivas, esses prejuzos podero trazer conseqncias desagradveis ao indivduo na fase adulta. Para aprimorar nossos saberes, foram propostas vrias atividades com os diversos temas estudados, bem como a indicao de leituras complementares e estudos de casos. Agora, como j sabemos como acontece o estgio de desenvolvimento normas da ocluso, vamos estudar, na prxima unidade, os fatores causadores da m ocluso e sua relao com a Fonoaudiologia.

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UNIDADE 1 Desenvolvimento normal da ocluso e das funes no sistema estomatogntico, e suas alteraes - uma viso odontolgica com abordagem fonoaudiolgica.

WINZ, M. L. P. A., et al. Remoo do hbito de suco do polegar: uma atuao interdisciplinar. JBP Jornal brasileiro de odontopediatria e odontologia do beb . v.5, n. 28, p. 458-463, 2002. YAMASAKI LOPES, E.; DADALTO, E. C.V. Mordida cruzada anterior. R.G.O. Revista Gacha de Odontologia, v.36, n.4, jul / ago,1988. YAVICH, L.G. Pacientes com disfuno temporomandibular apresentando assimetria condilar e micronodulos no tero anterior das pregas vocais. J Bras Fonoaudiol. Curitiba, v.3, n.12, p.190-197, jul/set, 2002. ZUANON, A.C.C; et al. Influncia da amamentao natural e artificial no desenvolvimento de hbitos bucais. Jornal Brasileiro de Odontopediatria & Odontologia do Beb, v. 2, n. 8, p.74-79, 1999.

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UNIDADE 2

FATORES RELACIONADOS M OCLUSO E SUA RELAO COM A FONOAUDIOLOGIA

Objetivos da aprendizagem

Conhecer as categorias de classificao da m ocluso.

v Identificar que fatores estabelecem relao entre a m ocluso e a Fonoaudiologia. v Distinguir as diversas classes de distribuio da m ocluso.

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Nesta unidade, que ter durao de 6 horas de estudos no-presenciais, vamos conhecer a opinio de vrios autores sobre o processo de diagnstico da m ocluso; os procedimentos de coleta de dados para conhecer as caractersticas do problema, e; o tratamento indicado para cada caso.

2.1 CLASSIFICAO DA M OCLUSO Um dos maiores encantos da classificao de Angle (1907) para o ortodontista tem sido que esta representa uma descrio abreviada de um problema complexo. Angle, em 1899, publicou um artigo com uma proposta de classificar as ms ocluses. Ele sups que os primeiros molares superiores permanentes ocupavam um lugar estvel no crnio, que as alteraes ocorriam no sentido antero-posterior da arcada inferior em relao a eles. Dividiu as ms ocluses em trs categorias bsicas, que se distinguem da ocluso normal, so as ms ocluses de Classe I, II e III (em algarismo romano). Para saber mais estude MARTINS, A. S.; FERREIRA, F.A.C. Classificao das ms ocluses In: FERREIRA, F.V. Ortodontia : diagnstico e planejamento clnico. So Paulo: Artes Mdicas, c, 1996, cap. 5.
Fig. 139 - Edward H.

2.2 EXAME CLNICO E COLETA DE DADOS PARA O DIAGNSTICO DA M OCLUSO O objetivo do processo do diagnstico em ortodontia produzir uma lista de todos os problemas do paciente, com anotaes claras e sucintas. Quanto mais sistematicamente o profissional aborda a coleo de dados de diagnsticos adequados e quanto mais completamente esses dados so interpretados em termos de respostas esperadas do tratamento, maior ser a probabilidade de sucesso do mesmo, pois, um diagnstico bem elaborado sugere, automaticamente, planos de tratamento apropriados. O objetivo no diagnstico ortodntico e o objetivo no processo de classificao que, na ortodontia usado para organizar os dados; descrever completamente os problemas do paciente com a maior economia de palavras possvel usando o menor nmero de itens possvel, para mostrar um quadro claro da situao (PROFFIT; ACKERMAN, 1996). 98

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UNIDADE 2 Fatores relacionados m ocluso e sua relao com a Fonoaudiologia.

2.2.1 Anamnese Deve ser aplicado um questionrio com fatores relacionados atividade funcional do paciente, que possam sugerir o desenvolvimento de uma alterao de ordem miofuncional, como a presena ou no da amamentao, problemas de fala, respirao e presena de maus hbitos e tipo de alimentao.

2.2.2 Exame clnico Descrever completamente uma condio ortodntica requer consideraes de trs reas maiores. Os elementos gerais de avaliao so derivados, geralmente, da histria do paciente. Os elementos funcionais so elucidados quase sempre, no exame clnico do paciente, e os elementos estruturais so definidos em maior detalhe pela anlise dos modelos de estudo, fotografias orais e faciais e, radiografias do paciente (PROFFIT; ACKERMAN, 1996).

2.2.2.1 Avaliao geral

Psico-social (auto-imagem, auto-estima, reao de outros). Histrico mdico dental. Histria gentica. Histria comportamental social. Estado de crescimento e maturao fsica.
2.2.2.2 Avaliao das estruturas bucais e faciais

Tipologia facial: face longa ou dolicoceflica: favorece um prognstico duvidoso,


tanto no tratamento ortodntico como fonoaudiolgico.

Alinhamento: assimetria dentro dos arcos dentrios. Esttica: perfil facial agradvel, com equilbrio entre as formas e o posicionamento
dos tecidos moles nessas estruturas.

Relaes transversas entre maxila e mandbula: presena de mordida cruzada


posterior normalmente indica atresia de maxila, o que dificulta o posicionamento adequado da lngua.

Relaes sagitais entre maxila e mandibular (Classe de Angle).


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Relaes verticais entre maxila e mandbula (mordida aberta, sobremordida


profunda).

Rugosidade grossa do palato (a presena pode indicar a persistncia da


deglutio infantil: sua total ausncia pode indicar a presena de algum tipo de hbito se suco como a de polegar).

Macroglossia: pelo tamanho desproporcional da lngua no favorecer a posio


correta da mesma dentro da cavidade bucal, porm, diferenciar de lngua hipotnica.

2.2.2.3 Avaliao funcional

Posio condilar: sinais de DCM, como estalidos e crepitaes; presena de m


ocluso.

Hbitos. Postura: verificar posio de repouso da lngua e lbios (passagem de ar) e


durante a fala e deglutio.

Fala. Mastigao normalmente a alimentao avaliada pelo fonoaudilogo, que


dever ser executada com diferentes consistncias de alimentos.

Deglutio - verificar os sinais de atipia, como: mmica facial, movimentos de

cabea e interposio lingual. Todos os dados encontrados devem ser avaliados para um bom planejamento teraputico, com a confirmao do mesmo, junto ao parecer do fonoaudilogo e um laudo de um otorrinolaringologista quando necessrio para fazer o diagnstico diferencial entre respirao bucal orgnica e viciosa.

2.2.3. Exames complementares 2.2.3.1 Cefalometria A cefalometria um mtodo que, atravs da radiografia lateral da cabea, obtmse medidas lineares e angulares dos diversos elementos anatmicos do crnio e da face, propiciando importante informaes para elaborao das anlises cefalomtricas, que a metodologia de interpretao dos valores obtidos nos cefalogramas.

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Dentre os inmeros elementos necessrios para a composio de uma documentao ortodntica, a Cefalometria, ocupa um lugar de destaque, permitindo ao profissional elaborar um diagnstico correto e planificar o tratamento com mais segurana. Segundo Ferreira (1996), as principais indicaes da cefalometria so:

Permite uma avaliao do crescimento e desenvolvimento dos ossos maxilares


faciais.

Os dados fornecidos pelo cefalograma do ao profissional meios eficientes para


diagnosticar as anomalias e alteraes encontradas nas vrias regies do crnio.

As radiografias tiradas dos pacientes, nas diversas fases do tratamento, permitem


observar as alteraes que esto se processando tanto em nvel de crescimento como pela mecnica empregada, tornando possveis alteraes no plano, quando a teleradiografia nos mostra algum possvel erro de planejamento.

Ao final do tratamento ortodntico, a teleradiografia analisada com o intuito de


avaliar os resultados obtidos e verificar se as metas propostas foram atingidas.

Como documento legal visando salva-guardar o especialista no aspecto

profissional.

Para saber mais, Estude BARROS, C. C. Cefalometria Clnica, cap. 15. In: FERREIRA, F. V. Ortodontia: diagnstico e planejamento clnico. So Paulo: Artes Mdicas, 1996.

2.2.3.2 Radiografia de mo e punho A determinao da maturidade esqueltica atravs da radiografia de mo e punho faz parte da listagem dos exames complementares utilizados para diagnstico e planejamento do tratamento ortodntico. A relao entre o pico de crescimento estrutural e certos estgios de ossificao na mo e no punho j se encontra bem estabelecida. Estes estgios de ossificao constituem os indicadores de maturidade somtica mais comumente utilizada, em funo da facilidade de sua determinao e eficincia do mtodo.

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Cada osso longo se inicia com um centro de ossificao, passa por um estgio de aumento e alterao da forma da rea ossificada, adquire epfises e finalmente se torna adulto com fuso epifisria. A maturidade esqueltica avaliada pelo nmero de centros presentes e estgios de desenvolvimentos de cada um deles (INTERLANDI, 1994). A radiografia de mo e punho, portanto, oferece ao profissional, dados que, interpretados no seu todo, fornecem a idade ssea do paciente, traduzindo seu estgio de desenvolvimento. A interpretao dos dados refere-se ossificao das peas esquelticas da mo e do punho, quando individualizados, e permite a estimativa do estgio de desenvolvimento dos vrios ossos em relao ao surto de crescimento puberal (PSC) que, ocorre num perodo de dois anos e traduz a poca em que a criana atinge o seu maior desenvolvimento e maturao das dimenses craniofaciais (FERRERA, 1996). Muitas vezes, a deciso quanto ao incio do tratamento ortodntico, deve ser tomada velando-se em considerao estes dois anos de maior surto de crescimento puberal, principalmente nos casos de grandes discrepncias esquelticas. Devemos levar em considerao tambm que temos um tempo limitado de boa cooperao por parte do paciente. Portanto, no justifica queimar etapas, iniciando um tratamento em poca imprpria, onde os resultados no so visveis, sendo prolongado o tempo de tratamento, podendo levar um cansao por parte do paciente, com prejuzo em sua colaborao e motivao. A avaliao da maturidade esqueltica feita normalmente, comparando-se uma dada radiografia carpal com um Atlas de padres radiogrficos. Procura-se, ento, a maior coincidncia dos centros de ossificao, forma, tamanho e estgio de desenvolvimento das epfises, para se determinar o grau de maturidade do indivduo. A avaliao geralmente feita a partir de uma radiografia da mo e punho esquerdos. Os padres so dados separadamente para os dois sexos, em funo das meninas se apresentarem mais desenvolvidas desde o nascimento. Ao nascimento, as meninas so mais avanadas em questo de semanas; na infncia, em meses, e na adolescncia, em cerca de 2 anos, o que separa os sexos com relao aos seus surtos de crescimento (INTERLANDI, 1994). Alm disso, o surto de crescimento puberal (SCP), no ocorre na mesma poca para todos os indivduos, independente do sexo (FERRERA, 1996).

2.3 TIPOS DE TRATAMENTOS ORTODNTICOS E ORTOPEDIA DOS MAXILARES Para Proffit; Ackerman (1996), a maior dificuldade de se avaliar a necessidade de tratamento ortodntico que a condio aceitvel de uma pessoa pode ser o problema de outra. Ms ocluses anatomicamente similares podem causar dificuldades para uma pessoa, mas no para outra. M ocluso cria problemas em trs circunstncias maiores: quando acusa ou predispe a doenas; quando leva a distrbios na funo mandibular 102
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(disfuno na ATM e condies correlacionadas), ou afeta outras funes orais (ex.: mastigao, fala); e quando seu efeito na esttica facial causa problemas estticos psicossociais. Pra avaliar a necessidade de tratamento necessrio que sejam considerados todos estes aspectos. Dependendo da poca, as alternativas ortodnticas para a manuteno da ocluso normal so: evitar alguma anomalia; interceptar uma situao anormal em desenvolvimento; e corrigir uma anomalia j presente.

2.3.1 Tratamento ortodntico preventivo


Prevenir significa manter o desenvolvimento em estado de normalidade, evitar desvios e transtornos... e educar significa instruir para a conservao [...], portanto, prevenir adotar e colocar em pratica um conjunto de conhecimentos, medidas e atitudes o mais precocemente possvel (CAMARGO, 1998, p.139).

Tendo em vista que a preveno deve comear o mais cedo possvel, deveriam instituir-se programas educativos para a comunidade no mbito familiar e junto s escolas, uma vez que a motivao efetiva depende de mudanas de atitudes e hbitos, pois o ser s aceita transformaes em seu comportamento mediante conscientizao, uma vez que depende da vontade humana. Segundo Assagioli (1993), as qualidades da vontade so: energia e intensidade; comando e disciplina; concentrao; deciso; persistncia e pacincia; iniciativa e organizao. E para que esta transformao ocorra, h de se motivar atravs da educao. No entanto, a educao e a motivao so tarefas difceis de serem executadas, pois a motivao humana tambm bastante complexa e est baseada na combinao de expectativas, ideais, crenas, conceitos, sentimentos, atitudes e valores que iniciam, mantm e regulam o comportamento (BLINKHORN, 1993 apud DINELLI, 2000). Segundo relatrio da Unicef (2003, p.136) o modelo de sade adotado no Brasil ainda est sustentado no trinmio: diagnstico-tratamento-alta. Isso faz com que as polticas de sade sejam, na verdade, polticas de tratamento de doenas, onde, a maior parte dos recursos humanos est colocada. A soluo da eqidade-diversidade aponta para polticas pblicas que privilegiem a sade preventiva e os servios bsicos oferecidos e gerados dentro das prprias comunidades. No caso das crianas, o investimento em sade preventiva tem resultados rpidos e bvios. A vida da criana comea da melhor maneira se e somente se sua me tiver sido orientada ao longo da gestao. E as crianas podem participar das polticas de sade desde pequenas, ouvindo contos e lendas sobre as culturas de seus povos e recebendo nutrio adequada de acordo com as ofertas locais, em casa, na pr-escola ou na escola, ou em centros comunitrios. Burt (1983) definiu educao e preveno como medidas distintas, porm com 103

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conexo entre si. Segundo o autor, a educao sobre sade refere-se quelas atividades que tentam informar ou influenciar atitudes e comportamentos. J as atividades preventivas envolvem um servio especfico de aplicao de agentes de preveno. E, embora sejam atividades diferentes, a efetividade da preveno pequena sem educao, porque sempre existir um componente educacional em todo procedimento preventivo. Segundo Costa e Albuquerque (1997): educar para a sade transformar atitudes e comportamentos, formando hbitos na populao, em benefcio de sua prpria sade e o processo educativo apresenta um desempenho extremamente dinmico e ocorre pela soma, lenta e gradativa, de fatos isolados, da busca do conhecimento, da troca de informaes e de experincias que envolvem, no seu contexto, mtodos e tcnicas de ensino-aprendizagem, que podem ser melhoradas a partir do questionamento e aperfeioamento das mesmas. Educar sobre a sade responsabilidade tanto dos profissionais quanto da sociedade, ou seja, pais, professores, instituies governamentais e empresas privadas (BARROS, 1999). A sade e a doena relacionam-se intimamente com as condies que as pessoas vivem e produzem. A partir disso, pode-se dizer que o Estado e o individuo tm, cada qual, uma importante parcela de responsabilidade, tanto no aparecimento da doena como na manuteno da sade (ARAJO, 2000). Porm, esta educao no tarefa fcil, os resultados so difceis de serem alcanados em virtude das influncias sociais, culturais e governamentais (BLINKHORN, 1993). Alm disso, a execuo de programas educativos dispe de diversos meios para que seja aplicada com intuito de tornar a aprendizagem mais agradvel, atraente, significativa e estimulante e, por conseguinte, mais enriquecedora. Dentre esses meios, destacam-se cartazes, lbuns seriados, cartilhas, murais, uso de objetos concretos, outdoors e meios de comunicao em massa (BERVIQUE; MEDEIROS, 1983). A escola deve ser inclusiva no apenas no acesso, mas tambm em seus mtodos, em suas avaliaes e em seu contedo didtico. E assim, como na sade, tambm na educao so fundamentais a formao permanente de profissionais de educao e a participao da comunidade principalmente dos pais, mes, crianas e adolescentes na definio de prioridades, modelos e formas de avaliao de resultados (UNICEF, 2003, p.136). Ferreira (1997) afirma que [...]este aprendizado deve comear em casa, pois os hbitos so mais efetivos se fizerem parte do cotidiano da criana e que, a escola tambm desempenha papel importante, porque praticamente todas as crianas a freqentam. Desta forma, a sala de aula pode ser o local mais adequado para se apresentar um programa de educao em sade. O papel do professor essencial para o sucesso de um programa preventivo na 104
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pr-escola. Os prprios hbitos higinicos da equipe escolar devem ser examinados e a motivao para modificao de hbitos inadequados, tanto da equipe quanto de seus alunos, deve basear-se em ganhos para a sade, no aspecto individual e comunitrio. Para que um programa educativo seja bem sucedido, ele deve ser amplamente divulgado na escola, ampliando seus objetivos de forma interdisciplinar e responsabilidade compartilhada pelos indivduos, famlias, profissionais de educao e sade, instituies e autoridades locais (OLIVEIRA, 1996 apud MASTRANTONIO; GARCIA, 2002). A fim de comprovar a importncia e a necessidade de instalao de um programa preventivo-educativo, na rea da sade bucal, em longo prazo, com reforo constante, foi desenvolvido um trabalho de pesquisa em educao e motivao. O estudo realizado com 115 crianas de 3 a 6 anos, foi dividido em duas partes, sendo que na primeira, as sesses de motivao ocorreram semanalmente durante um ms, atravs de teatro de fantoches, palestras com slides , msicas, desenhos e escovao supervisionadas. No ms seguinte, ocorreu a segunda fase do estudo, na qual as crianas receberam motivao apenas no final da terceira semana. Observou-se atravs de um mapa de comportamento constitudo de palavras-chave e preenchido diariamente, que durante o primeiro ms os comentrios a respeito do que havia sido ensinado foram constantes. Durante o segundo ms, nas trs primeiras semanas, os relatos foram insignificantes, e na quarta, aps a motivao, os comentrios voltaram a crescer. Assim, pode-se concluir que o sucesso de um programa de motivao depende de tcnicas adequadas, participao direta do profissional e constncia no processo educacional (ZUANON, 1999). Estes programas devem ser aplicados de forma continua e em intervalos regulares para que os conhecimentos e, conseqentemente, os comportamentos no sejam atenuados com o passar do tempo (MASTRANTONIO; GARCIA, 2002). Estar motivado depende do estilo de vida e do valor que a famlia d sade geral, e as pessoas motivadas so aquelas que conseguem transformar uma vontade forte em vontade hbil (ASSAGIOLI, 1993). Se despertarmos o interesse da famlia para os cuidados com a sade e educarmos as crianas e os pais para que adotem um estilo de vida adequado, que promovam uma boa sade geral e bucal, nosso impacto sobre a vida delas ser enorme (WANDERLEY, 1998). Como visto, a motivao fortemente dependente da famlia, pois ela que vai unir medidas especficas a hbitos e inserir as medidas preventivas na rotina, porm, a habilidade de colocar a informao em prtica depende do nvel de educao dos pais, pois, quanto mais educados forem os pais, mais cuidados buscaro para seus filhos (TERRA, 1999). A alfabetizao das pessoas tem grande influncia sobre a qualidade e intensidade da socializao e sobre o processo de aprendizagem das crianas. Isso porque o domnio, pelos adultos, da comunicao escrita, da quantificao e dos chamados conhecimentos gerais, vai contribuir para a consolidao de um ambiente estimulador do processo de
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aprendizagem. Alm disso, o domnio da leitura e da escrita incide diretamente, tambm, sobre a qualidade da gesto de atividades domsticas, que afetam diretamente a sade, o bem-estar material e a integridade das crianas (UNICEF, 2004, p. 27). Pais que no tm conhecimento prvio sobre hbitos e comportamentos saudveis para a aquisio e manuteno da sade no transmitiro este conhecimento para seus filhos e podem se sentir desinteressados e desmotivados em relao s medidas preventivas que sero ensinadas. Por outro lado, pais que tm experincias prvias podem t-las adquirido de maneira errada e apresentar certa resistncia em mudar seus hbitos antigos, dificultando a transmisso de novas informaes (WANDERLEY, 1998). A implantao de programas educativos/preventivos tem por objetivo aumentar o conhecimento da populao e, desta forma, conscientizar o indivduo da responsabilidade sobre sua prpria sade. E para que isso acontea faz-se necessrio que o processo educativo seja iniciado precocemente, na infncia, preferencialmente desde a fase intrauterina, por meio da instruo e educao dos pais (BRANDO, 1997 apud SANTOS, 2002). Segundo Konishi (1995), a gestante mostra-se psicologicamente receptiva a adquirir novos hbitos, quando estes vo favorecer o bom desenvolvimento do beb. O melhor comeo de vida inicia com ateno s mulheres, cujas condies fsicas e emocionais influenciam sua gestao e o desenvolvimento do beb. As precrias condies de vida e a falta de cuidados com a sade materna no pr-natal contribuem para o aumento de casos de baixo peso ao nascer e bito neonatais. No Pas, 70% das crianas que morrem at o stimo dia de vida nasceram com peso inferior a 2.500 gramas. Os recm-nascidos de baixo peso necessitam de mais cuidados de preveno de infeces, amamentao e estimulao para crescerem sadios. O cuidado pr-natal adequado salva a vida das mes e dos bebs. Reconhecer que os cuidados com a gestante esto diretamente relacionados a um bom comeo de vida para o beb, pode garantir vida plena para o recm-nascido e as crianas. Uma criana saudvel vai torna-se fsica e mentalmente forte, pronta para o aprendizado na vida escolar e na vida adulta. O acesso pr-escola oferece oportunidade para o estmulo cognitivo, social e desenvolvimento da autoconfiana; todos os requisitos para o sucesso na escola e na vida (UNICEF, 2003, p.71). No se pode negar que as mes tm um papel muito importante na famlia, pois so elas que mais permanecem em casa e mais convivem com os filhos, determinando, com freqncia, seus comportamentos (MOURA, 2001). No mbito familiar, a me responsvel primeira pelo desenvolvimento dos filhos, especialmente nos primeiros meses de vida da criana. ela quem garante a alimentao, quem estabelece com a criana os primeiros laos afetivos e, progressivamente, vai propiciando o processo de socializao da criana dentro e fora da famlia. Antes de qualquer coisa, para que as crianas nasam e vivam com sade, h que se garantirem boas condies de sade s mulheres. A m 106
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nutrio materna e cuidados deficientes durante a gestao redundam, freqentemente, em baixo peso ao nascer, deficincias auditivas, dificuldade de aprendizado, leses cerebrais e outros problemas nas crianas. Mes com baixo peso tendem a gerar bebs que, ao longo da vida, podero desenvolver doenas, como diabetes, problemas cardiovasculares e obesidade (UNICEF, 2003, p.31). E segundo o Relatrio do Unicef (2003, p.56), [...] crianas e adolescentes do Brasil so bem diferentes em situao educacional da famlia: 33,25 % (18,9 milhes) tm mes com pouca escolaridade (nenhuma escolaridade ou sem ter completado os quatro anos do ciclo bsico); 17% (9,9 milhes) tm mes que completaram os quatro anos bsicos da escola; 26,8% (15,3 milhes) tm mes que cursaram entre cinco e oito anos de escola (segundo ciclo), e 22,7% (13 milhes) tm mes que freqentaram mais de nove anos a escola. Segundo o mesmo relatrio (UNICEF, 2003, p.106), foram analisadas as razes de equidade para o indicador de freqncia escolar no grupo etrio de 7 a 14 anos, para o Brasil e as grandes regies. O dado mais significativo com relao s crianas da Regio Norte que esto fora da escola. Crianas com mes com baixa escolaridade (menos de um ano de estudo) tm 12 vezes mais possibilidade de estar fora da escola do que crianas com mes com alta escolaridade (11 anos ou mais de estudo). Anlise das condies de desenvolvimento infantil na regio Norte do Brasil, elaborada por uma equipe de pesquisadores do Instituto de Estudos sobre a Amaznia/ IESAM, uma superintendncia da Fundao Joaquim Nabuco Mistrio da Educao descreve e analisa alguns dos aspectos que mais tm impacto nas vidas de crianas de 0 a 6 anos. Sendo urgente que formuladores e gestores de polticas pblicas, administradores municipais, conselhos de direitos das crianas e dos adolescentes, conselhos tutelares, dirigentes de ONGs, profissionais da rea social, estudantes e a sociedade de modo geral reconheam a importncia de se garantirem, desde os primeiros anos de vida, boas condies de desenvolvimento a todas as crianas, sejam elas negras, ndias ou brancas, vivam nas zonas urbanas ou rurais, sejam ricas ou pobres, tenham elas, ou no, alguma deficincia fsica ou mental (NIIMI, 2004). A iniqidade ainda um os maiores desafios dos direitos humanos encarados pela comunidade mundial. A base da abordagem dos direitos humanos significa que os princpios da universalidade e da no-discriminao precisam ser levados em considerao para todas as crianas, do nascimento at adolescncia, meninos ou meninas, de qualquer cor, raa, etnia, idioma ou religio, independente de onde vivam (SANTOS, 1999). Oscar Vilhena, PhD em Cincia Poltica, professor de Direitos da PUC e militante na rea de direitos humanos, afirma que h muitas barreiras para o cumprimento dos direitos humanos, e uma delas refere-se s questes afetivas. Quando conhecemos e gostamos de algum, tendemos a respeitar mais essa pessoa e seus direitos. Como no possvel conhecer e gostar de todas as pessoas, apesar de ser um desafio colocado para toda a humanidade,
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ainda mais nesse processo de globalizao, preciso fortalecer os mecanismos que nos levam a respeitar a todos, tarefa na qual a educao pode assumir um papel fundamental (UNICEF, 2003, p.43). Segundo estatsticas de 2001 do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (INEP / 2001), ligado ao Ministrio da Educao, 97% dos estudantes entre 7 e 14 anos esto matriculados em ensino regular. O mesmo ocorre com adolescentes entre 25 a 17 anos. Entre os entrevistados na pesquisa A Voz dos Adolescentes , 94% (todos na faixa etria entre 12 e 17 anos) esto matriculados em algum estabelecimento de ensino. Ao relacionar a escolaridade com a faixa etria e a classe social dos adolescentes, percebe-se que aqueles com maior defasagem escolar pertencem s classes mais baixas. Na classe A, por exemplo, 65% dos entrevistados entre 15 e 17 anos esto em ensino mdio. Na classe B, 51,1% ; na C, 36,8% e na D, 25,5% (UNICEF, 2002, p.4647). Este trabalho se baseia em vrios dados colhidos do Relatrio da Situao da Infncia e Adolescncia Brasileira do Unicef de 2003, uma vez que, de acordo com Niimi (2003), no relatrio h mais do que nmeros. O relatrio busca valorizar a diversidade como condio sine qua non de superar as desigualdades e alcanar a equidade. um documento que se torna um convite a aes para o rompimento da lgica social de excluso repetida gerao aps gerao, uma lgica que priva da cidadania milhes e milhes de crianas, uma lgica que descrimina. So alguns exemplos de como programas e polticas pblicas garantem todos os dias, os direitos sade, educao e a uma vida com qualidade para cada menina e menino brasileiro. So ainda mostras de como o Brasil pode garantir oportunidades iguais as suas crianas e seus adolescentes e contribuir para os cumprimentos das metas de desenvolvimento do Milnio, acordadas pelos pases membros da ONU no ano de 2000. Porque, realmente acredita-se que, se no superar suas muitas e grandes desigualdades, o pas no conseguir atingir os objetivos estabelecidos em comum acordo pelas naes de todo o mundo.

METAS DE DESENVOLVIMENTO DO MILNIO

1. Erradicar a pobreza extrema e a fome. 2. Atingir o ensino bsico universal. 3. Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres. 4. Reduzir a mortalidade infantil. 5. Melhorar a sade materna. 108

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6. Combater o HIV-Aids, a malria e outras doenas. 7. Garantir a sustentabilidade ambiental. 8. Estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento. At bem pouco tempo, o conceito de pobreza estava principalmente associado renda e ao crescimento econmico. No entanto, atualmente, a comunidade internacional reconhece que a pobreza no somente privao material (pobreza de renda), mas tambm poucas oportunidades nas reas de sade e educao, entre outras (pobreza humana) (UNICEF, 2003, p.47). O Banco Mundial, em seu relatrio sobre o Desenvolvimento Mundial, intitulado Atacando a pobreza, ampliou a noo de pobreza incluindo a vulnerabilidade e a maior exposio aos riscos e, com base na avaliao participativa sobre a pobreza, a falta de expresso e a falta de poder, duas novas dimenses que, unidas ao baixo capital social, poderiam ser chamadas de pobreza social (SEGONE, 2001). Os dados apresentados sobre a realidade da infncia e da adolescncia mostram que o Brasil no um pas pobre, mas um pas injusto. Ainda hoje, a renda da famlia, a etnia, o sexo, o lugar aonde vive, o fato de ter ou no deficincia, determinam o acesso de meninos e meninas a servios de sade e nutrio, educao infantil, fundamental e mdia, se tero ou no seu trabalho explorado antes dos 16 anos, ou at mesmo risco de serem contaminados pelo HIV/Aids. A iniqidade, o preconceito, e a discriminao surgem na sociedade brasileira como resultados de um sistema injusto, erguido sobre um conjunto de fatores histricos, econmicos, sociais. Um sistema baseado na perversa unio de trs fatores: uma das maiores concentraes de riquezas do mundo; a falta de investimento do Estado em servios sociais fundamentais; e a falta de participao dos cidados no desenho e implementao de polticas pblicas sociais. O primeiro passo o aumento dos investimentos pblicos, principalmente do Estado, em reas que afetam mais diretamente as crianas e os adolescentes: sade, educao, assistncia e proteo (UNICEF, 2003, p.136). Em pesquisa de opinio, realizada entre os adolescentes de todas as regies brasileiras, nos grupos em que foram realizados debates sobre as medidas dos governos em relao educao, a afirmao recorrente, tanto entre alunos de escolas pblicas quanto particulares, foi a de que o governo desinteressado na educao. Todos concordam com a falta de implementao do que est previsto no Estatuto da Criana e do Adolescente, uma vez que, para eles, no h demonstrao claras, nem da sociedade, nem dos governos, para manter um adolescente estudando (UNICEF, 2002, p.57). indispensvel, ento, ter uma viso multidimensional para encontrar uma soluo 109

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efetiva e sustentvel para a pobreza. Ser preciso um aumento substancial das capacidades de todas as pessoas, principalmente das pessoas atingidas por grande iniqidade, como os pobres, as mulheres, os afro-descendentes e os indgenas, as pessoas com deficincias, entre outras, para que tenham uma vida mais saudvel, longa e produtiva; para que participem ativamente do processo de desenvolvimento; e aproveitem com satisfao de todos os seus direitos humanos (UNICEF, 2003, p. 48). Enfatizamos nosso comprometimento em criar um mundo digno para as crianas no qual o desenvolvimento humano sustentvel, levando-se em conta os melhores interesses para as crianas, fundamental nos princpios da democracia, equidade, da no discriminao, paz, justia social e da universalidade, indivisibilidade, interdependncia e da inter-relao de todos os direitos humanos, incluindo o direito ao desenvolvimento (NAES UNIDAS, 2002).

A Carta Magna do nosso pas acerca do assunto dispe: Art. 3 - Constituem objetivos fundamentais da Repblica Federativa Brasileira do Brasil: I- Constituir uma sociedade livre, justa e solidria; II- Garantir o desenvolvimento nacional; III- Erradicar a pobreza e a marginalizao e reduzir as desigualdades sociais e regionais; IV- Promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao. Calvi (2004) afirma que a escola deve ser o espao natural para a construo de indivduos criativos, atravs de acesso gratuito e fcil ao prazer de ler e de se informar, e que cidados leitores bem informados e com senso crtico, aumentam seu potencial de crescimento e de colaborao para o desenvolvimento de uma sociedade. Afirmando ainda que, a Amrica Latina em geral e o Brasil, mais especificamente, enfrentam grandes desafios e vm demonstrando progressivo interesse e deciso de mudar para melhor a situao do desenvolvimento, com maiores investimentos na rea da educao bsica: maior preocupao pelo aperfeioamento e a educao continuada dos diferentes agentes da educao; melhoria da qualidade dos materiais necessrios educao fornecidos aos professores e alunos; ateno aos programas de sade coletiva e sade escolar. Concluindo que a leitura a porta de acesso informao do indivduo crtico e, ns profissionais da educao, formadores de cidados que procuram uma sociedade leitora, 110

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devemos urgentemente adequar um planejamento claramente estabelecido, com alto ndice de criatividade e que atenda a tcnicas modernas do mercado. Para atingirmos tal objetivo, indispensvel que acontea uma transformao no modo de conceber a nossa qualidade de vida. E para que esta transformao acontea, h de se criar um mtodo eficaz de educao para a manuteno da sade, direcionado s famlias, que sirva de instrumento de ensino/aprendizagem, despertando o interesse principalmente do pblico jovem, das crianas aos adolescentes, que sirvam como modelo de comportamento para a gerao de futuros pais, que proporcionem informaes regulares e intermitentes, de fcil acesso e/ou distribuio em massa. Portanto h de se criar mtodos didticos atrativos. Como vimos anteriormente, a preveno um meio que pode ser alcanado pela da motivao e pela informao, ou seja, educao e tambm por meio de procedimentos preventivos de atuao clnica, onde esto desde a remoo de hbitos, cuidados com a higiene oral e aplicao das diversas modalidades de flor para evitar a crie, procedimentos de restaurao adequados e reabilitao funcional, at a confeco de mantenedores de espao nos casos de perdas precoces dos dentes decduos, prevenindo tambm, o aparecimento da deglutio atpica com interposio lingual.

Atividade 1 Preveno

Falando sobre preveno de um modo geral e diante da reviso literria sobre os problemas que o Brasil enfrenta com a falta de educao pela informao, que sugesto voc daria para ajudar a solucionar estes problemas? Monte um projeto, uma idia ou lei que aponte um caminho para os problemas sociais com relao educao para a sade. Traga seu trabalho e entregue professora em sala de aula, na data estipulada por ela.

2.3.2 Tratamento ortodntico interceptativo 2.3.2.1 Do clnico geral ao odontopediatra ou ortodontista Durante as duas ltimas dcadas, o interesse em tratamento precoce tem aumentado. O leigo procura tratamento para seus filhos em uma idade mais jovem, em parte devido a um aumento generalizado de conscincia, envolvendo tanto a odontologia como a medicina preventiva. Alm disso, um segmento significativo da entidade
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odontolgica, incluindo clnicos e especialistas, tem demonstrado interesse no somente em corrigir problemas j instalados como tambm em interceptar condies orofaciais anormais assim que diagnosticadas (McNAMARA, 1995). Este interesse crescente pela ortodontia preventiva e interceptativa tem trazido alguns conflitos internos de interesses diversos dentro da odontologia, criando situaes de profundo desconforto entre os odontopediatras e ortodontistas, razo pela qual procuramos, dentro da literatura, respostas para algumas perguntas, entre elas:

A quem cabe a responsabilidade da preveno e interceptao ortodntica? Qual


ortodontista? o limite de atuao do clnico geral e do odontopediatra frente ao

Quando comear tratar? Quem vai tratar? E a interdisciplinaridade, por que no ocorre com maior freqncia?
A meta fundamental de cada dentista, segundo Wei (1995), deve ser o desenvolvimento de uma dentio livre de cries, suportada por tecidos periodontais saudveis e funcionando otimamente em uma ocluso harmoniosa e esttica. Para o mesmo autor, a arte e a cincia da guia de ocluso podem agora ser praticadas mais amplamente por todos os dentistas que fornecem tratamento odontolgico para crianas. Compartilhando filosofias comuns com Nakata (1995) desde 1975, incluindo o conceito de tratamento total da criana, particularmente do ponto de vista preventivo. O objetivo principal da odontopediatra, de acordo com Nakata (1995), desenvolver uma ocluso perfeita e saudvel na dentio permanente por tratamentos preventivos, interceptativos e corretivos que so cronometrados precisamente de acordo com as mudanas na dentio e nos maxilares, resultantes do crescimento e desenvolvimento. Quanto ao limite de atuao, Bausells (1997) afirma que o limite entre o odontopediatra e o ortodontista individual e est pautado em sua capacitao cultural e cientfica, assim como em sua experincia clnica, que podem estar em crescente evoluo. E quanto ao incio da interveno? Camargo (1998), ao longo de 25 anos de ateno profissional e tratamento de m ocluso em crianas, conseguiu transpor a difcil barreira da falta de colaborao dos pequenos pacientes para o uso de aparelhos, desenvolvendo um programa preventivo e interceptativo (PPI) de m ocluso em bebs. A autora acredita que se deve buscar sempre o momento mais cedo para intervir, que utilizando os mesmos princpios e tcnicas que regem o tratamento ortodntico e ortopdico convencionais, criou formas de utilizao de dispositivos e desenvolveu uma srie de exerccios baseados na

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fisiologia, cinesiologia, motricidade oral e mioterapia facial, aplicveis em bebs de poucos meses. Para Moyers (1991), os problemas do desenvolvimento e correo oclusais so de responsabilidade e preocupao tanto do clnico geral quanto do ortodontista, ou seja, de todos. O autor conclui ainda que o propsito de seu livro ajudar cada dentista a realizar toda a ortodontia que possa e execut-la bem, pois a maior interrogao ortodntica que enfrenta a odontologia como estender a boa ortodontia a todos aqueles que necessitam. Portanto, no h limites entre a atuao clnica na ortodontia preventiva e/ou interceptativa. O limite est na competncia individual de cada um. E o que ainda existe a falta de interao interdisciplinar, seja ela entre o clnico geral, o odontopediatra e/ou ortodontista. Fica ento a pergunta: por que no manter uma relao interdisciplinar, ao contrrio de impor limites de atuao? O caminho o trabalho em equipe, cada um fazendo sua parte com responsabilidade. Sendo que esta parte ou limite tem uma linha tnue, onde um pode invadir a atuao do outro, pois o ortodontista tambm pode sentir dificuldades no controle e manuteno do comportamento do paciente infantil, em dias que j se descruzam mordidas em bebs. No importando quem inicie a ortodontia interceptativa, uma questo mais importante a ser indagada, a real necessidade de tratamento em determinada poca, para que o paciente no se canse, certificando-se de que o custo-beneficio do tratamento seja favorvel, pois, normalmente, muitos procedimentos so acompanhados durante todo o processo de crescimento e desenvolvimento do indivduo, podendo levar alguns anos. Os procedimentos ortodnticos interceptativos so todos aqueles que impedem a evoluo de uma anormalidade em desenvolvimento como descruzamento de mordidas cruzadas anteriores e posteriores, fechamentos de mordidas abertas anteriores e posteriores, superviso de espaos, estabelecimento da chave molar em normocluso etc. Vale ressaltar que qualquer um destes procedimentos, por mais simples que possa parecer, requer minucioso domnio da situao, no esquecendo que nesta fase, as mudanas so muito mais imprevisveis que no paciente adulto. Alm de considerar a possibilidade de ortodontia corretiva como complementao no futuro. Embora ocorra o beneficio da diminuio do tempo de tratamento ortodntico e, algumas vezes, evita necessidades cirrgicas. Vale ressaltar que o tratamento ortodntico exige uma atuao interdisciplinar maior, incluindo vrios outros profissionais da rea da sade, como o otorrinolaringologista, o fonoaudilogo, o psiclogo e o fisioterapeuta.

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2.3.3 Tratamento ortodntico corretivo O tratamento ortodntico total tem como objetivo tornar a ocluso ideal, reposicionando todos os dentes ou quase todos corretamente no processo alveolar. Como o tratamento na dentio mista, muitas vezes, no completo, necessitando de finalizao, uma segunda fase de tratamento geralmente necessria nos casos de ms ocluses moderadas e graves, mesmo que melhoras significativas ocorram durante a primeira fase do tratamento interceptativo na dentio mista. A poca ideal para o tratamento ortodntico corretivo durante a adolescncia, quando todos os dentes permanentes acabaram de erupcionar, e ainda permanece algum crescimento vertical e antero-posterior dos ossos da face, alm da aceitao do tratamento ortodntico nesta faixa etria ser mais aceito, uma vez que os jovens pacientes so motivados pelo diferente e o estereotipo da beleza cultuado entre eles. No em todos os aspectos que os pacientes necessitam de tratamento ortodntico total, alm disso, tratamentos para solucionar determinados problemas especficos podem ser realizados em qualquer poca da vida do indivduo. O tratamento ortodntico total, portanto, tambm possvel em adultos. 114
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O tratamento ortodntico corretivo requer um aparelho fixo completo, composto de acessrios chamados braquetes ortodnticos, que, geralmente, so colados em locais especficos para cada dente, diretamente na superfcie vestibular dos mesmos, tm suas formas de contorno e angulao especfica para cada dente ou grupo de dentes, ou as diferenas entre as formas e inclinaes anatmicas das coroas dos dentes so compensadas pelas dobras (manobra ortodntica efetuada com instrumento apropriado) efetuadas nos arcos de nivelamentos. 2.3.4 Tratamento ortopdico A ortopedia funcional oferece possibilidade de se atuar na dentadura decdua e mista, removendo impedimentos ao desenvolvimento da ocluso, corrigindo desvios da funo oclusal e, quando a correo total no possvel nessa fase, reduzindo situaes de incompatibilidade de permetro entre os arcos para diminuir o tempo de tratamento e facilitar as correes numa segunda fase do tratamento.

2.4 ATUAO ODONTOLGICA INTERDISCIPLINAR EM CASOS ESPECIAIS 2.4.1 Sndrome de Down Mello (1998), em reviso de literatura e apresentao de caso clnico sugere o tratamento das disfunes orofaciais das crianas com sndrome de Down, baseado em terapias de estimulao precoce, buscando uma alterao comportamental j no recmnascido. Isto como meio de evitar o aparecimento das caractersticas secundrias dos portadores da sndrome de Down, as quais provm do no tratamento das alteraes primrias. A terapia reguladora de CastilloMorales a mais difundida das tcnicas e trs bons resultados, conforme podemos observar nas figuras 140 A e B, 141, 142, e 143 a seguir. Esta terapia constituda de um adequado exame funcional da criana, realizado por uma equipe multidisciplinar, a partir do que, indica-se fonoaudiologia e fisioterapia para o corpo e pontos neuromotores da face, alm da atuao da odontologia pela confeco e adaptao da placa palatina de memria, que estimula diretamente a lngua e o lbio superior para uma posio adequada, favorecendo o desenvolvimento e a funo normal das estruturas adjacentes. Este tratamento est indicado no primeiro ano de vida, baseado no fato de que o desenvolvimento da regio bucal e sistema nervoso central ocorre, em grande parte neste perodo.

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2.4.1.1 Terapia reguladora de Castillo-Morales, apresentado por Mello (1998).

Fig. 140 A- Enceramento da placa palatina, de acordo com a tcnica Castillo-Morales, possui um boto estimulador central de 4 a 5 mm de dimetro, localizado em sua parte posterior e, quando adaptado boca do paciente, faz com que a lngua fique mais tempo na regio oro-faringiana da cavidade oral. B. Placa acrilizada pronta para o uso. A parte vestibular anterior da placa mais espessa, dividida ao meio pelo freio labial superior, possuindo ranhuras frontais que estimulam o msculo orbicular. Inicialmente o aparelho usado por pouco tempo, e vai se prolongando este perodo at, praticamente, o dia todo, intermitentemente, por aproximadamente um ano, com trocas peridicas para acompanhar o crescimento facial. Quando a placa perde sua funo estimuladora torna-se necessrio que o estimulador central sofra alterao tanto na altura como na largura, bem como no nmero de ranhuras verticais.

Fig. 141- A placa palatina fica presa por suco, nas crianas desdentadas. J com a erupo dos dentes, pode ser necessrio interromper o tratamento at que seja possvel confeccionar grampos para mant-la em posio. Tem sido relatado que, mesmo aps a remoo da placa palatina de memria, uma parcela dos pacientes mantm os efeitos benficos do seu uso, fator importante para um crescimento harmonioso e com as funes orofaciais mais prximas dos padres de normalidade.

Fig. 142 - Paciente com sndrome de Down. As principais alteraes orofaciais encontradas so: retardo no desenvolvimento no tero mdio da face, modificao das posies dos dentes e do maxilar, alm de infeces repetidas nas vias areas superiores. O tratamento deve ser iniciado dos 2 aos 3 meses de idade, pois promove-se uma precoce correo das disfunes da musculatura oro-facial.

Fig. 143- Com a placa em posio, a lngua passa a brincar com o estimulador central, diminuindo a tendncia de protuso lingual e prognatismo mandibular, fazendo com que aparea um vetor de fora para cima e para trs, ao contrrio com a condio patolgica. Livre da ponta da lngua, o lbio inferior pode se reaproximar do lbio superior e a criana fecha a boca.

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2.4.2 Paciente fssurado Os principais objetivos do tratamento ortodntico no diferente para os pacientes fissurados, que so: estabelecer a funo e a harmonia esttica, atravs do restabelecimento de uma relao oclusal fisiologicamente tima, numa relao harmnica com as outras estruturas faciais e cranianas. O diagnstico, preveno, interceptao e tratamento de todas as formas de m ocluso dentrias e alteraes associadas s estruturas so tambm includas nos objetivos da ortodontia para os fissurados, que devem comear o mais cedo possvel. A participao da ortodontia precoce, preparando o paciente no pr-operatrio e completando o tratamento aps a cirurgia, proporciona, resultados mais satisfatrios. O objetivo da terapia possibilitar, imediatamente aps o nascimento, uma suco razovel nas primeiras mamadas, dispensando tubos nasogstricos, conta-gotas e colheres, empregados em alguns hospitais que encontram dificuldades de alimentao dos bebs neste perodo. Estes aparelhos so: placas palatinas (ortema ou obturadores palatinos), capacetes extra-orais de apoio pericraniano e apoio pr-maxilar e esparadrapo tipo antialrgico. Para Altmann (1997), embora o padro de crescimento possa melhorar naturalmente a largura da fissura, nos casos unilaterais ele incapaz de garantir o posicionamento correto da regio pr-maxilar do seguimento maior. Assim, fica evidente a necessidade da ortopedia pr-cirrgica com uso de esparadrapos especiais ou casquetes em todos estes casos, facilitando inclusive a reparao cirrgica. As placas palatinas tm por finalidade proporcionar nutrio adequada, manter ou levar os seguimentos maxilares posio anatmica correta, diminuir os problemas respiratrios e auditivos, prevenir a irritao do septo nasal, orientar o posicionamento anatmico da lngua, evitar os vcios da suco de dedo ou chupeta, estimular o crescimento sseo nas bordas da fissura e servir de apoio psicolgico famlia. Apesar do efeito positivo, a maior dificuldade deste tipo de terapia precoce a falta de cooperao dos pais e familiares, pois, h constante necessidade de controle e trocas de aparelhos pelo crescimento das estruturas bucais. O tratamento ps-operatrio deve ser uma complementao do tratamento precoce, sem que haja interrupo do uso dos mesmos aparatos, e se constituem na estimulao dos segmentos maxilares quanto ao crescimento e desenvolvimento. Os aparelhos ortopdicos devem se substitudos regularmente de acordo com o crescimento maxilar. Parafusos expanses so adicionados nos casos de colapsos das vertentes maxilares e so confeccionados orifcios para erupo dos dentes. Na poca da palatoplastia, confeccionada uma nova placa de resina acrlica para proteo da sutura com a finalidade de manter o tratamento anterior (ALTMANN, 1997).
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O tratamento durante a dentio decdua ou tratamento ortopdico maxilar preventivo integrado aos cuidados odontopeditricos, devido maior susceptibilidade crie dentria e maior incidncia de alteraes como do esmalte dentrio, dentes mal erupcionados, ausncia de um ou mais dentes, presena de dentes supranumerrios, normalmente na regio da fissura. O controle das cries dentrias e a higiene oral devem ser enfatizados. Aplicaes de flor devem ser periodicamente indicadas. As principais alteraes encontradas nesta fase constituem em alguns problemas especficos, tais como: mordida cruzada dos dentes decduos caninos e incisivos laterais superiores na regio da fissura. A ortodontia interceptativa tem a finalidade de corrigir as alteraes dentrias ou esquelticas, se presentes, pois, se persistirem, haver prejuzo no crescimento e desenvolvimento normal da face. Os dentes ausentes por agenesia ou por perdas na regio da fissura devem ser repostos proteticamente, favorecendo as funes do sistema estomatogntico. O tratamento durante a dentio mista ou tratamento ortopdico maxilar preventivo nos casos em que foi estabelecido precocemente o tratamento ortopdico no recm-nascido e na dentio decdua proporciona alteraes esquelticas menores. importante levar em considerao que as cirurgias colaboram muito para a obteno dos resultados satisfatrios. Nesta fase so comuns alteraes dentrias como: agenesia dos incisivos laterais, centrais permanentes ou ambos na regio da fissura e dentes supranumerrios (um ou mais dentes). A anomalia de forma como dentes conides e a anomalia de estrutura como hipoplasia do esmalte podem estar presente, alm de grande incidncia de perda precoce por crie, uma vez que a alimentao nestes pacientes muitas vezes favorece o aparecimento da mesma. O tratamento ortodntico interceptativo nestes pacientes normalmente corrige mordidas cruzadas anteriores e posteriores, discrepncias de crescimento nteroposteriores acentuadas, giroverses e mal posicionamentos dentrios individuais. Muitos especialistas associam aparelhos removveis com aparelhos fixos nesta fase, que pode ter um resultado satisfatrio ao final, porm, na maioria dos casos, h necessidade de complementao com cirurgias ortognticas. Tratamento durante a dentio permanente ou tratamento ortopdico ou ortodntico corretivo realizado na dentio permanente por volta dos 12 anos de idade, dependendo do desenvolvimento da ocluso do paciente. Os objetivos do tratamento ortodntico nos portadores de fissuras labiopalatinas o mesmo que qualquer outro tratamento ortodntico, visa, basicamente, estabelecer a esttica e a funo. 118
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Em pacientes que receberam tratamento ortopdico precoce e preventivo, junto ateno fototerpica e s cirurgias, as alteraes sseas so minimizadas e muitas vezes corrigidas. A ortodontia, nestes casos, completar o tratamento anterior, corrigindo as malposies dentrias que persistirem, e ter timos resultados estticos e funcionais. Entretanto, as terapias preventivas ortodnticas no conseguem atingir a todos que necessitam e muitos chegam para atendimento pela primeira vez, j adultos, sem nunca terem recebido um tratamento cirrgico. Nestes casos, o prognstico no favorvel. Porm, atravs de uma atuao interdisciplinar entre o mdico cirurgio plstico, ou dentista cirurgio buco-maxilofacial, fonoaudilogo, ortodontista, psiclogo, assistente social e, de um bom diagnstico e um planejamento adequado, pode-se estabelecer a funo e a esttica dentro das possibilidades para poder reintegr-los sociedade.

SNTESE DA UNIDADE A segunda unidade da disciplina nos proporcionou entender como feita a relao entre os problemas causados pela m ocluso e a Fonoaudiologia, e como esta interfere na soluo de tais problemas. Os estudos foram de grande benefcio tambm para conhecermos como classificada a m ocluso; que instrumentos so utilizados na coleta de dados para se fazer o diagnstico; os tipos de tratamentos ortopdicos e ortodnticos utilizados, alm de possibilitarem a realizao de atividades para verificao de aprendizagem.

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Ncleo de Educao a Distncia NEAD

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ODONTOLOGIA APLICADA FONOAUDIOLOGIA

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