Aula Virtual. 3º Nível Ciáticas

AULA VIRTUAL
3º nível
CIÁTICAS
BANDEIRAS VERMELHAS PARA AS LOMBARES
Sinais de alarme para uma patologia lombar:
ANTECEDENTES:
• 50 anos de idade com NOVO episódio de lombalgia.
• Dor não mecânica (aumenta ao repouso, interfere no sono).
• Dor torácica - antecedentes de câncer.
• Perda de peso (inexplicada).
• Utilização anterior de esteroides de longa duração.
• Enfermidade grave recente.
• Infecção significativa recente, febre/calafrios.
• Retenção urinária/incontinência.
• Incontinência fecal.
• Sensibilidade perianal modificada.
• Debilidade dos membros inferiores.
• Síndrome da cauda equina: incontinência urinária, incontinência fecal, sintomas neurológicos
estendidos e sinais dos membros inferiores, anomalia ao andar, intumescimento em sela e
incompetência do esfíncter anal. A síndrome aguda da cauda equina é uma emergência médica
e exige a transferência urgente para o hospital.
• Traumatismo significativo.
• Antecedentes de câncer.
• Uso de drogas intravenosas.
• Utilização prolongada de esteroides.
• Paciente >55 anos.
• Dor ininterrupta e durante a noite.
EXAME:
• Debilidade dos membros inferiores.
• Déficit neurológico generalizado.
• Hiperreflexia, clonus, respostas plantares de extensão.
• Anestesia em sela (perda da sensibilidade à picada de agulha unilateral o bilateralmente).
• Tônus anal reduzido/sensação de pressão.
• Deformação vertebral recente e progressiva.
• Retenção urinária.
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ESCOLA DE OSTEOPATIA DE MADRID - BRASIL
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SINAIS DE ALERTA CAUSAS POSSÍVEIS
Duração > 6 semanas Tumor, infecção, transtornos reumatológicos
Idade < 18 anos Malformação congênita, tumor, infecção,
espondilólise, espondilolistese
Idade > 50 anos Tumor, patologias intra-abdominais (como
aneurisma aórtico abdominal), infecção
Traumatismo maior ou menor em idosos Fraturas
Câncer Tumor
Febre, calafrio, sudorese noturna Tumor, infecção
Perda de peso Tumor, infecção
Uso de drogas intravenosas Infecção
Estado imunodepressivo Infecção
Patologia geniturinária ou gastrointestinal recente Infecção
Dor noturna Tumor, infecção
Déficit neurológico severo ou rapidamente Síndrome da cauda equina, compressão da medula
progressivo espinhal
Dor ininterrupta, inclusive em decúbito Tumor, infecção, aneurisma da aorta abdominal,
nefrolitíase
Dor aumenta com a tosse, à sedestação, ou à Hérnia discal
manobra de valsalva
Dor irradiada abaixo do joelho Compressão de uma raiz nervosa abaixo de L3 por
uma hérnia discal
Incontinência urinaria Síndrome da cauda equina, compressão da medula
espinhal
Anestesia em sela Síndrome da cauda equina, compressão da medula
espinhal
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ESTATÍSTICAS
RESULTADOS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DE 690 PACIENTES COM HÉRNIAS DISCAIS

Prof. : François RICARD D.O.
Diretor da ESCUELA DE OSTEOPATÍA DE MADRID.
POPULAÇÃO:
690 pacientes homens e mulheres entre 18 e 52 anos com hérnias discais lombares diagnosticadas por
RNM.
LOCAL DO ESTUDO:
Escuela de Osteopatía de Madrid
OBJETIVO:
O objetivo deste estudo era demostrar que um protocolo de tratamento osteopático aplicado
a pacientes com lombociática por hérnia discal diminui de maneira significativa os sintomas.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:
Lombalgia, ciática, lombociática com hérnia discal diagnosticada por IRM.
Sinais clínicos
• Dor na flexão ou extensão de tronco.
• or em posição sentada.
• Dor ao tossir ou espirrar.
• Teste de Lasègue e Braggard positivos entre 10 e 100 graus.
• Arreflexia ou não.
• Hipotonia muscular ou não.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
• Fraturas vertebrais.
• Tumores ósseos.
• Reumatismos inflamatórios.
• Espondilolistese. Estenose do canal medular
• Neurinomas e outros tumores nervosos.
• Sequelas de cirurgia (fibrose pós-cirúrgica, aracnoidite, instabilidade, osteíte...).
MATERIAL E MÉTODO:
Foi realizado um ESTUDO EXPERIMENTAL NÃO CONTROLADO INTER-EXAMINADOR com análise
estatística ANOVA e "t" de Student sobre um grupo de 690 pacientes com lombociática por hérnia
discal.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO:
MANIPULAÇÕES DIRETAS:
• Derefield positivo ou negativo
• Thrust de sacro
MANIPULAÇÕES EM LUMBAR ROLL:

• Hérnia discal interna: rotação homolateral
• Hérnia discal externa: rotação contralateral
• Hérnia foraminal: lateralidade
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LIFT OFF T12-L1
TÉCNICAS DE STRAIN-COUNTER STRAIN DE JONES.
BLOCKING CATEGORIA 3 DE DEJARNETTE
FLEXÃO-DISTRAÇÃO
TRATAMENTO MUSCULAR: espinhais, quadrado lombar, psoas, piramidal, glúteos (spray and
stretch)
TRATAMENTO LIGAMENTAR: MONEYRON
CONSELHOS DE HIGIENE DE VIDA, EXERCÍCIOS.
RITMO DOS TRATAMENTOS

4 meses de duração máxima.
• 15 primeiros dias, 1 tratamento por semana.
• 3º tratamento 15 dias depois.
• Logo 1 tratamento a cada 3 semanas.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO RESULTADO TERAPÊUTICO

• As variáveis do estudo foram:
o Escala analógica de dor.
o Medição das amplitudes articulares (distância dedos-chão em flexão, extensão,
láteroflexão).
o Negativação dos testes de Lasègue y Braggard.
• Foi estudada a concordância das medições entre os distintos observadores por meio do índice
de Kappa.
ESTATÍSTICAS
Por meio de uma análise ANOVA se estudou se existiam melhorias significativas entre os distintos
tratamentos, e mediante o uso do Teste t de Student, se determinou se as diferenças existentes eram
estatisticamente significativas a um nível de (p < 0,05).
RESULTADOS GLOBAIS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO SOBRE UMA POPULAÇÃO DE 690

PACIENTES
NÚMERO TOTAL DE PACIENTES QUE APRESENTAM UMA HÉRNIA DISCAL 720: 30 pacientes
abandonaram o tratamento após uma sessão. A AMOSTRA ESTUDADA APRESENTA ENTÃO 690
PACIENTES COM HÉRNIA DE DISCO
A análise da variância registrou a existência de diferenças significativas das médias angulares dos testes
de Lasègue e Braggard, das amplitudes de flexão-extensão de tronco.
Os resultados desta análise estatística revelaram uma diminuição significativa (p<0,05) da dor em 3 a
7 tratamentos.
Correlação inter-examinador por índice de Kappa incluída entre 0,63 e 0,7 (BOM) para cada variável
estudada.
BONS RESULTADOS: 91,32 %
• Muito bons: ausência total de dor, vida normal, esportes. 60,98%.
• Bons: diminuição da dor em 90%, vida normal, limites nos esportes. 11,59%.
• Médios: diminuição da dor em 70%, vida normal sem esportes. 18,84%.
RESULTADOS RUINS: 8,68 % INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• Medíocres: 50% de diminuição da dor, limitações na rotina diária, nenhum esporte. 5,79%.
• Maus: menos de 50% de diminuição da dor, rotina com limitações, nenhum esporte. 2,89%.
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CONCLUSÃO:
70% dos pacientes apresentaram 50% de diminuição da dor em 3 a 4 tratamentos.

91,32% dos pacientes apresentaram um bom resultado em 7 a 8 tratamentos.
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A FIBROARACNOIDITE PÓS-CIRÚRGICA E FRACASSOS DA CIRURGIA
A fibrose epidural posterior secundária a uma laminectomia, é a substituição da gordura epidural

por um tecido fibroso que produz aderências entre os elementos nervosos (dura-máter, raízes) e
as estruturas vizinhas.
 A fibrose é um tecido esbranquiçado e grosso que nasce a partir do

hematoma: se forma 3 dias depois da cirurgia.
 O hematoma é invadido por um tecido de granulação com fibroblastos em 2
semanas, e em 4 semanas a fibrose esta constituída.
 Ao nível topográfico, os condroblastos predominam próximo ao disco,
enquanto os fibroblastos predominam na cicatriz e nos músculos.
 A fibrose vai desde o disco até os músculos posteriores, preenche o espaço
epidural, pode comprimir saco dural e seu conteúdo.
CONSEQUÊNCIAS DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA

 Todos os pacientes operados apresentam uma fibrose.
 Diminuição da mobilidade da raiz, a qual não pode escapar ao agente compressivo (recidiva
de hérnia discal, abaulamento discal, compressão óssea).
 Esta diminuição de mobilidade da raiz expõe uma compressão por estenose do canal
medular.
 Favorece a HIPERMOBILDADE reacional articular de outros níveis ou das facetas articulares
do mesmo nível.
ARACNOIDITE INTRA-DURAL
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DIAGÓSTICO DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA
• Uma das melhores provas é a RNM com injeção de produto de contraste (Dota Gadolínio).
• A fibrose se caracteriza por um sinal alto (hiperdensidade) que se propaga desde a parte
posterior para dentro do disco.
• Este exame permite diferenciar fibrose e disco.
Fibrose pós-cirurgica sobre laminectomia, recidiva de hérnia discal
TRATAMENTO CLÁSSICO DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA

• Prótese discal
• Artrodese circunferencial ou PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion).
• Lise química da fibrose por via intratecal.
• Ablação da fibrose
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RESULTADOS GLOBAIS DA OSTEOPATIA NA FIBROARACNOIDITE LOMBAR PÓS-CIRÚRGICA
• BONS RESULTADOS: 49 %
o Muito bons: desaparição total da dor, Lassègue a 90 graus - 12 %.
o Bons: diminuição da dor de 50 %, Lassègue a 70 graus - 37 %.
• RESULTADOS RUINS: 51 %
o Medíocres: pouca diminuição da dor, Lassègue a 50 graus - 30 %.
o Maus: nenhuma melhora, Lassègue inferior a 30 graus - 21 %.
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LIBRO DE REFERENCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Ed. Medos;
Madrid; 2013
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ARTROPATIAS FACETÁRIAS
• A artrose interapofisária.
• A tensão capsulo ligamentar em extensão.
• A retrolistese artrósica.
• Os bloqueios facetários.
o Os bloqueios de origem fibrosa.
o Os bloqueios condropáticos.
o O bloqueio por pinçamento dos meniscos sinoviais.
ARTROSE INTERAPOFISÁRIA
• As pressões articulares são responsáveis por um desgaste da cartilagem articular, por uma
condropatia precoce. Quando as pressões chegam ao osso subcondral, os nociceptores enviam
mensagens nociceptivas.
• As margens articulares se condensam e aparece a artrose articular posterior.
• Quando estas lesões aumentam, podem provocar estenose do canal medular e é
acompanhada por uma hipertrofia dos ligamentos amarelos.
• Osteófitos anteriores podem provocar uma estenose foraminal com irritação do nervo sinus
vertebral, das artérias e das veias perirradiculares.
EXAME CLÍNICO:
• Um paciente com mais de 50 anos de idade que apresenta dor em bipedestação, nas mudanças
de posição, em decúbito.
• Na posição sentada alivia.
• Na extensão-lateroflexão-rotação homolaterais provoca a dor.
• Os testes de Neri e Lasègue são negativos, não há dor nem à tosse, nem aos esforços de
defecação.
TENSÃO CAPSULOLIGAMENTAR EM EXTENSÃO: Escapulum posterior

• As pressões tangenciais articulares arrastam a vértebra suprajacente em extensão e
convergência (Imbricação).
• O deslizamento posterior da faceta superior sobre a inferior exerce importantes trações
capsulo sinoviais.
EXAME CLÍNICO:
• Lombalgia do tipo postural (postura astênica) em um paciente jovem e laxo.
• Dor em bipedestação prolongada ou em extensão de tronco.
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RETROLISTESE ARTRÓSICA
• Os meniscos sinoviais interapofisários podem estar pinçados: sua parte vascular desencadeia
então um estímulo nociceptivo.
• O forame de conjugação, pelo retrocesso vertebral, adota um aspecto em baioneta.
• A tensão capsuloligamentar nociceptiva se associa a espasmos da musculatura vertebral
profunda.
EXAME CLÍNICO:
• Um paciente com mais de 50 anos de idade que apresenta dor em bipedestação, nas mudanças
de posição, em decúbito.
• A posição sentada alivia.
• A extensão-lateroflexão-rotação homolaterais provoca a dor.
• Os testes de Neri e Lasègue são negativos, não há dor nem à tosse, nem aos esforços de
defecação. Artrose facetaria e retrolistese artrósica.
TIPO Artrose facetária e retrolistese artrósica Tensão capsuloligamentar em

extensão
CAUSA Artrose Hiperlassidão
Transtorno postural
IDADE Idosos Adolescente astênico
SEXO Mulher Mulher
DOR Lombalgia ou lombociatalgia artrósica Lombalgia postural
AGRAVAÇÃO Extensão lombar Extensão lombar
Andar Bipedestação
Bipedestação Prolongada
ALÍVIO Sentado Sentado
Flexão lombar Flexão lombar
TRATAMENTO Lutar contra hiperlordose Tratamento postural
Stretching Envelhecer
Técnicas articulatórias das facetas
Flexão-distração
Tração vertebral
BLOQUEIOS FACETÁRIOS
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OS BLOQUEIOS DE ORIGEM FIBROSA
• CAPAS DA CARTILAGEM ARTICULAR

o A- CAPA SUPERFICIAL OU DE DESLIZAMENTO
 Escassa atividade metabólica.
 Apresenta poucos proteoglicanos e uma elevada concentração de fibras de
colágeno distribuídas perpendicularmente entre si e paralelas à superfície.
 Suporta as forças de cisalhamento.
 Os condrócitos presentes estão achatados e paralelos à superfície.
o B - CAPA INTERMÉDIA OU DE TRANSIÇÃO
 Elevada atividade metabólica.
 Maior presença de proteoglicanos e menos colágeno, disposto obliquamente
e ao acaso.
 Suporta forças de compressão e os condrócitos presentes são mais
arredondados.
o C - CAPA PROFUNDA OU RADIAL
 Rica em proteoglicanos e fibras de colágeno que se distribuem radialmente
formando arcos.
 Células arredondadas formando colunas.
 Suporta forças de compressão.
o D - CAPA CALCIFICADA
 Não apresenta proteoglicanos.
 Colágeno disposto radialmente.
 Apresenta cristais de hidroxiapatita e está adjacente ao osso subcondral.
 É a capa de ancoragem da cartilagem ao osso.
 A celularidade é escassa.
 Está separada da anterior pela "linha de fluxo" (tidemark), de 5 μm de
grossura, que é uma barreira ondulada com disposição tangencial de suas
fibras e que permite suportar forças de cisalhamento.
 Durante um movimento de grande amplitude em um paciente jovem e laxo,
as superfícies articulares se deslizam de maneira exagerada, há perda da
congruência hialina, as superfícies fibrosas que deslizam menos, entram em
contato.
 As cartilagens fibrosas durante o movimento de volta devido à tração
ligamentar ou à contração muscular se impingem fortemente uma contra a
outra e não pode voltar a encontrar sua posição artrodial: há bloqueio
articular.
 Se produz em pacientes jovens e laxos.
BLOQUEIOS CONDROPÁTICOS
• Quando degenera a cartilagem articular se fissura longitudinalmente ou transversalmente,
logo perpendicularmente às superfícies articulares sob efeito de pressões acentuadas ou de
micro traumatismos repetidos.
• As fissuras se produzem primeiro em um plano horizontal: estas estrias transversais da
cartilagem hialina se instalam. A periferia hialina é mais solicitada que seu centro, o que explica
o aparecimento de espículas condrais neste nível.
• As superfícies articulares se deslizam mais dificilmente, e pode acontecer que duas zonas
periféricas estriadas com espículas se superponham e se bloqueiem, impedindo a volta à.
posição normal
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• Estes bloqueios se acompanham de espasmos reflexos e de dores intensas por estímulos dos
mecanorreceptores nociceptivos da cartilagem.
• Esta patologia afeta aos pacientes com idade superior a 50 anos de idade.
BLOQUEIO POR PINÇAMENTO E SUBLUXAÇÃO DO MENISCO SINOVIAL

• Por falsos movimentos em flexão (na ida ou na volta de um movimento rápido e mal
controlado), ou em rotação, estes meniscos sinoviais podem estar pinçados entre as facetas
no polo superior da articulação.
Muito sensíveis produzem dores agudas.
Ciáticas
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SINAIS CLÍNICOS DOS BLOQUEIOS FACETÁRIOS
• Depois de um falso movimento o paciente descreve um bloqueio e uma dor local muito
intensa.
• Não há posição antálgica, mas sim rigidez global.
• Existe dor em flexão em casos de bloqueio meniscal ou condropático.
• A extensão é hiperálgica nos pinçamentos capsulares e menos dolorosa nos outros bloqueios.
• A lateroflexão e a rotação homolaterais provocam dores.
TIPO CAUSA IDADE SEXO DOR CARACTERÍSTICA

Bloqueio Falso Jovem Mulher Lombalgia Não há dor
fibroso movimento Adolescente Homem
Bloqueio Falso Idosos (65 Homem Lombalgia Não há dor
condropático movimento anos)
Boqueio Falso Todas as Mulher Lombalgia Não há dor
meniscal movimento idades Homem muito aguda
TIPOS POSTERIORIDADE DOR ELASTICIDADE

Fibroso +++ + +++
Condropático +++ ++ 0
Meniscal +++ +++ ++
Quadro diagnóstico dos bloqueios facetários
METAS DAS MANIPULAÇÕES NOS BLOQUEIOS FACETÁRIOS

• BLOQUEIO FIBROSO: No bloqueio fibrocartilaginoso se deve obrigar a articulação a voltar ao
seu lugar com um impulso corretor em direção do bloqueio com una técnica de thrust em
rotação-decoaptação.
• BLOQUEIO CONDROPÁTICO: No bloqueio condropático se deve primeiro decoaptar e depois
reposicionar a articulação na sua posição normal com um thrust em rotação.
• BLOQUEIO MENISCAL: No bloqueio capsular devemos primeiro abrir a articulação
decoaptándo-a, a colocação em tensão dos tecidos moles vão reposicionar a articulação,
utiliza-se um thrust em rotação (evitar as manipulações em lateralidade que podem esmagar
as cápsulas).
LIVRO DE REFERENCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Panamericana;
2003
Ciáticas
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ESPONDILOLISTESE
DEFINIÇÃO
• A espondilolistese é o deslizamento anterior de uma vértebra em relação à vértebra
subjacente (ANTELISTESE).
• Pode ser lítica com ruptura do arco posterior ou não-lítica, sem ruptura do arco posterior.
• A pré-espondilolistese indica que o deslocamento anterior ocorrerá necessariamente.
DISTINTAS LOCALIZAÇÕES
ESPONDILOLISTESE CERVICAL:
1. Pouco frequente e sintomática, afeta mais C6, mas pode ser encontrada nos níveis C5, C4 ou C2.
2. Afeta mais os homens, resultado de uma agenesia ou de uma displasia.
ESPONDILOLISTESE LOMBAR:
1. Em cerca 90 % dos casos afeta L5. É mais frequente no homem (1 por 2) e na raça negra.
2. Atinge 9,4% da população.
3. É associada muito frequentemente a uma hiperlordose lombar e a uma espinha bífida oculta.
ETIOLOGIA:
TIPO 1: DISPLÁSICA
1. Congênita, resulta da separação dos centros de ossificação posteriores da vértebra, ou de uma
malformação do platô sacral. Neste caso o ângulo lombosacro é responsável pelo
deslizamento anterior de L5.
2. Raramente a antelistese acontece antes dos 18 anos de idade.
TIPO 2. ÍSTMICA
1. SUBTIPO A: É a fratura por estresse, frequente a partir de 45 anos.
2. SUBTIPO B: É o alongamento do arco posterior sem separação.
Ciáticas
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TIPO 3: DEGENERATIVA OU ARTRÓSICA
• É uma pseudo-espondilolistese: não há solução de continuidade do arco posterior.
• Quando afeta L4 se associa com frequência a uma sacralização de L5.
• O deslizamento anterior se deve à artrose das facetas lombosacrais e à discartrose.
• Existe um aumento do ângulo faceta-pedículo.
TIPO 4: TRAUMÁTICA
• É a fratura traumática por hiperextensão do tronco (mecanismo de guilhotina).
• Afeta cerca 16,5% dos desportistas, frequente em esportes como tênis, halterofilismo,
ginástica.
TIPO 5: PATOLÓGICA
• Enfermidade de PAGET
• Osteoporose
• Carcinoma.
SEMIOLOGIA
• DOR:
o Mais de 50 % dos pacientes com espondilolistese não apresentam dor. Em caso de dor, é
encontrado um antecedente de traumatismo em 25 %.
o A dor se deve a:
 Uma Síndrome de hiperpressão das facetas lombosacrais (hiperlordose).
 Uma hipermobilidade reacional por disfunção da sacroilíaca.
 Ao disco e as raízes se o deslizamento anterior é importante.
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 O estresse discal que provoca a ruptura do anel fibroso e aumenta o risco de hérnia
discal.
 À diminuição de altura do disco que produz um sofrimento das raízes nervosas por
pressão dos pedículos.
• EXAME FÍSICO:
o INSPECÇÃO: O paciente apresenta frequentemente uma hiperlordose com nádegas
proeminentes. Associa-se a uma retração dos isquiotibiais.
o PALPAÇÃO: Fossa ao nível da apófise espinhosa (B) em caso de espondilolistese

degenerativa. Proeminência (retrocesso) da apófise espinhosa (A) em caso de
espondilolistese traumática.
o MOBILIZAÇÃO ATIVA: Limitação da flexão de tronco. Perda de extensibilidade dos

isquiotibiais.
RADIOLOGIA:
• CLICHÊ DE FRENTE: Sinal de chapéu de NAPOLEÃO.

• CLICHÊ DE PERFIL:
o LINHA DE GILMAN: A perpendicular desenhada a partir da horizontal que passa pelo
platô do sacro deve chegar ao limite anterior do corpo vertebral de L5: se esta
perpendicular corta o corpo de L4, existe uma espondilolistese.
o CLICHÊ DINÂMICO: Estabilidade da espondilolistese
 São sobrepostos 3 clichês de perfil: flexão, posição neutra e extensão.
 Mede-se o deslocamento da borda posterior de L5 ou L4 entre posição neutra e
flexão, entre extensão e posição neutra.
 Um deslocamento de 4 mm traduz uma instabilidade da espondilolistese
(prognóstico ruim).
Ciáticas
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CLICHÊ OBLIQUO: Apresenta a ruptura do pescoço de cachorro, que traduz a lise ístmica.
CLASIFICAÇÃO DE MEYERDING
Ciáticas
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PROTOCOLO DE TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA ESPONDILOLISTESE
• Reduzir a hiperlordose: exercícios em cifose (abdominais hipotônicos).
• Posteriorizar a base do sacro que se encontra em posição de anterioridade.
• Liberar as sacroilíacas e os níveis vertebrais suprajacentes para reduzir a hipermobilidade
reacional de L5 +++.
• Técnicas diretas para espondilolistese.
• Técnicas indiretas de lumbar roll em flexão.
• Stretching dos espinhais lombares e isquiotibiais.
• Técnica de flexão-distração (em caso de hérnia discal se aplicará o protocolo de tratamento
para hérnia discal)
LIVRO DE REFERÊNCIA:
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Panamericana;
2003
Ciáticas
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ESTENOSE MEDULAR
ETIOLOGIAS DA ESTENOSE DO CANAL MEDULAR
• ESTENOSE CONGÊNITA:
o Idiopáticas.
o Acondroplasia
o Enfermidade de MORQUIO (acúmulo de mucopolissacarídeos).
• ESTENOSES ADQUIRIDAS:
o DEGENERATIVAS:
 Espondilolistese artrósica.
 Espessamento dos ligamentos amarelos (ligamento flavum).
 Hérnia discal.
o COMBINADAS: É a combinação de vários dos fatores precedentes.
• ESPONDILOLISTESE: A queda dos pedículos comprime as raízes nervosas.
• ENFERMIDADES REUMÁTICAS:
o Pelviespondilite reumática
o Enfermidade de PAGET
o Hiperostose de LEFORESTIER
o Calcificações da duramáter ou do LCVP.
• ENFERMIDADES METABÓLICAS:
o Síndrome de CUSHING (lipoma epidural).
o Acromegalia.
• SEQUÉLAS PÓS-CIRÚRGICAS:
o FIBRO-ARACNOIDITIS +++.
• TRAUMÁTICAS:
o Fraturas (osteoporose, metástase).
• TUMORES:
o Neurinoma, ependioma.
o Fraturas patológicas.
DISCARTROSE E ESTENOSE MEDULAR
Ciáticas
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DISTINTAS LOCALIZAÇÕES DA ESTENOSE VERTEBRAL
• COLUNA CERVICAL:
o CHARNEIRA CRÂNIO-CERVICAL:
 Mega-odontóide
 Occipitalização do atlas
 Agenesia do ligamento transverso do atlas.
 Subluxação anterior do atlas (poliartrite reumática)
 Impressão basilar.
o C5-C6 E C6-C7:
 O caso mais frequente resulta da hérnia discal cervical associada a uma uncoartrose
 Uma hérnia discal de 2 mm pode produzir a estenoses do canal medular.
 Existem então sintomas do tipo:
 euralgia cervicobraquial.
 Mielopatia cervical
 Estes sintomas diminuem a flexão cervical.
• COLUNA TORÁCICA: Menos frequentes, as zonas afetadas são:
o T9-T10
o T10-T11
o T11-T12.
• COLUNA LOMBAR: De 10% a 20 % da população apresenta um canal medular estreito a nível
L4-L5 ou L5-S1.
o A sintomatologia é típica:
 Ciática de tipo báscula.
 Ciática com vários níveis afetados.
 Claudicação intermitente pseudovascular ao andar, que diminui com o repouso.
 Parestesias dos membros inferiores.
 A dor se acalma em anteflexão lombar porque aumenta o tamanho do diâmetro
vertebral. A dor aumenta com a extensão de tronco.
RADIOLOGIA DAS ESTENOSES VERTEBRAIS
• COLUNA CERVICAL:
o Sobre um clichê de perfil se mede a distância entre bordo posterior do corpo vertebral e
a união lâmina-espinhosa.
o Esta distância no deve estar inferior a:
 C1: 16 mm
Ciáticas
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 C2: 14 mm
 C3: 13 mm
 C4 até C7: 12 mm
• COLUNA LOMBAR
o Sobre um clichê de perfil se mede da mesma maneira que para as cervicais: a distância
bordo posterior do corpo vertebral e união lâmina-espinhosa não deve ser inferior a 12
mm.
o Sobre um clichê de frente a distância inter-pedicular deve ser de 22 a 24 mm.
TAC - RNM SAGITAL
PROTOCOLO DE TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA ESTENOSE LOMBAR

• O nível da estenose é uma contraindicação às manipulações com thrust.
• Favorecer as técnicas de tecidos moles em flexão lombar (stretching, músculo energia).
• Em caso de ciática, o protocolo de tratamento da categoria III de DEJARNETTE em flexão
está indicado.
• Técnica prudente de flexão-distração.
2003
Ciáticas
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A POSTURA
AS VIAS NEUROLÓGICAS DA POSTURA
• A base de sustentação.
• A oscilação --> tônica postural ? tônus muscular
• Captores infraespinhais e supraespinhais.
CAPTORES INFRAESPINHAIS
• O PÉ
o Receptores cutâneos.
o Receptores capsulo-ligamentares.
o Equilíbrio necessário para que a base sacra esteja horizontal e a coluna vertical.
Ciáticas
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• SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
o Receptores na ATM e no desmodonte ou ligamento periodontal
• OS FUSOS NEUROMUSCULARES DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS
o Relacionados com o reflexo óculo-céfalo-giro.
CAPTORES SUPRAESPINHAIS
• O OLHO
o Fibras rápidas: as do reflexo óculo-céfalo-giro.
o Fibras lentas: asseguram a postura pela via extrapiramidal involuntária.
• O OUVIDO INTERNO
o Canais semicirculares: nos três planos do espaço.
o Aparelho otolítico.
Ciáticas
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TRANSTORNOS POSTURAIS
ETIOLOGIA DOS TRANSTORNOS POSTURAIS
• DISFUNÇÕES DOS CAPTORES POSTURAIS
o O pé.
o Sistema estomatognático.
o Músculos oculares.
• DISFUNÇÕES VERTEBRAIS.
• CICATRIZES (cutâneas e viscerais +++).
SÍNDROMES DISFUNCIONAIS
• ASCENDENTES.
• DESCENDENTES.
• MIXTAS.
TRANSTORNOS DA CONVERGÊNCIA OCULAR
• A HIPOCONVERGÊNCIA OCULAR.
• PROTOCOLO DE TRATAMENTO.
o C0-C1-C2-C3.
o Lateral STRAIN esfenobasilar do mesmo lado.
o Músculo energia do reto lateral.
TRANSTORNOS ESTOMATOGNÁTICOS
• O aparelho mastigador une as cadeias anterior e posterior.
• A mandíbula e a língua pertencem à cadeia anterior.
• O maxilar superior esta em contato com a cadeia posterior através dos ossos do crânio.
Ciáticas
26
• Os núcleos do trigêmeo intervêm no equilíbrio postural.
• Existe uma influencia do aparelho mastigador sobre o aparelho podal e vice-versa.
• O sistema estomatognático pode ser descomposto em:
o Sistema muscular.
o Sistema óculo motor.
o Descompensação do núcleo do XI par craniano.
o Descompensação craniana.
o Teremos disfunções crânio-mandibulares em:
 Transtornos da deglutição e patologia lingual.
 Transtornos da oclusão:
 Classe II: Retrognata.
 Divisão 1.
 Divisão 2.
 Classe III: Prognata.
TRANSTORNOS PODAIS
• Repercussões do pé varo = rotação externa.
• Repercussões do pé valgo = rotação interna.
TRASTORNOS VISCERAIS
• A pressão intra-abdominal é mais elevada que a pressão intratorácica: este equilíbrio
depende do estado tônico dos músculos abdominais (reto anterior do abdômen).
• O efeito TURGOR, de congestão, consiste em que pela pressão positiva intra-abdominal
cada órgão tende a ocupar o máximo espaço e a aderir às paredes abdominais.
Ciáticas
27
REPERCURSÕES NEUROLÓGICAS DOS TRANSTORNOS POSTURAIS
• FACILITAÇÃO SEGMENTAR
o Hipomobilidade articular.
o Má postura.
o Tensão muscular:
 Estresse.
 Estiramento.
Produz-se uma vasoconstrição das fibras

nervosas e musculares. Este processo dá início
a um arco nociceptivo continuo.
A postura pode ser o principal ponto de partida

da facilitação segmentar.
Todas as lesões de segmentos distais ao quarto

superior serão responsáveis por uma disfunção
proximal que provoca facilitação segmentar.
NOÇÕES DE ARQUITETURA E POSTUROLOGIA
O QUE É UMA ABÓBODA

• Chave da abóboda: o mais importante.
• Contra chave.
• Aduelas.
• Salmers ou angulares.
ARQUITETURA NA COLUNA VERTEBRAL

• Três curvas ou abóbodas.
• Chaves da abóboda: C4, T6 e L3.
• As pedras angulares são as charneiras.
DESEQUILIBRIO ESTÁTICO
• Flexão de T6 = Aumento de curvatura, aumento da pressão no disco e aumento do resto das
curvaturas.
• Extensão de T6 = Diminuição de curvatura, aumento da pressão sobre as facetas articulares e
diminuição das curvaturas.
• Flexão de C4-C5 = Retificação da curvatura cervical e C0 em flexão bilateral.
• Extensão de C4-C5 = hiperlordose cervical e C0 em extensão bilateral.
PRINCÍPIOS OSTEOPÁTICOS DE CORREÇÃO

• Normalização dos captores.
• Chaves da abóboda.
• Angulares.
Ciáticas
28
• Músculos em espasmo: alongar e relaxar.
• Músculos hipotônicos: fortalecer.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO POSTURAL

1) PIES:
• Desequilíbrio lateral = VALGO/VARO assimétricos, perna corta anatómica.
• Desequilibro AP = mediopiés.
2) PLANO OCLUSAL:
• Classe 2 = ESCAPULUM POSTERIOR.
• Classe 3 = ESCAPULUM ANTERIOR.
3) OLHOS:
• Hipoconvergência ocular = Desequilíbrio lateral (SEB).
• Miopia = Desequilíbrio anterior (Extensão cranial).
• Hipermetropia = Desequilíbrio posterior (Flexão cranial).
4) COLUNA:
• 1ª e 2ª ley de Fryette (chave de Vertebras clave de ápex e pedra angular (charnelas):
q Flexão/extensão = desequilíbrio AP.
q FRS/ERS/NSR/FSR/ESR = desequilíbrio lateral.
5) PELVIS:
• Sacroilíaca (IPD, IAD, etc.) = Desequilíbrio lateral.
• Flexão quadril= desequilíbrio anterior bilateral, desequilíbrio unilateral anterior e lateral.
• Flexão-extensão bilateral sacro= desequilíbrio AP.

6) JOELHOS:
• Valgo/ varo/ torsão tibial assimétrica = Desequilíbrio lateral.
• Recurvatum = Desequilíbrio anterior se bilateral, anterior e lateral se unilateral
7) PATOLOGIA VISCERAL:
• Central (esôfago, estômago, pâncreas, coração, útero, próstata, bexiga) = Desequilíbrio AP.
• Lateral (Pulmão, fígado/vesícula, cólon, baço, ovário) = Desequilíbrio lateral.
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales. Panamericana;
2003
Ciáticas
29
GENERALIDDES SOBRE O DISCO INTERVERTEBRAL
O DISCO INTERVERTEBRAL
Os discos intervertebrais representam a estrutura de união mais robusta entre os corpos vertebrais.
O tamanho e a espessura dos discos nas diferentes regiões da coluna variam.
Na região lombar a altura dos discos é 1/3 em relação aos corpos vertebrais.
Na região cervical e lombar os discos são mais largos pela frente que por trás.
Os discos têm a mesma forma que as faces articulares dos corpos vertebrais. Assemelham-se a uma
lente biconvexa.
Contribuem decisivamente no suporte do peso corporal.
O disco intervertebral esta constituído por um anel fibroso e por um núcleo pulposo interno e
gelatinoso.
OS PROTEOGLICANOS AGREGADOS
Os proteoglicanos são macromoléculas formadas por uma proteína central, ao longo da qual se
associam numerosas moléculas de glicosaminoglicanos sulfatados.
A função principal destes proteoglicanos agregados é capturar e manter a água, que da ao núcleo sua
resistência. Como uma esponja, os proteoglicanos agregados podem absorver e manter 500 vezes Seu
peso em água.
O NÚCLEO PULPOSO
Estrutura gelatinosa hidratada situada no centro de cada disco que tem a consistência de pasta de
dente.
Tem um alto conteúdo de água até a senescência. O núcleo atua absorvendo as forças axiais de
choque. O núcleo é uma estrutura avascular. Normalmente se nutre pela difusão a partir dos vasos
sanguíneos situados na periferia do anel fibroso e a partir das estruturas adjacentes dos corpos
vertebrais.
Sua constituição principal é a água (80%), os proteoglicanos agregados capturam e mantem a água
dentro do disco no centro do disco.
Seus constituintes sólidos são:
• Proteoglicanos (65%).
Ciáticas
30
• Fibras de colágeno de tipo II (17%).
• Uma quantidade pequena de fibras de elastina.
O ANEL FIBROSO
O anel é a porção externa do disco que contorna o núcleo. É composto de 15 a 25 folhas de

colágeno que se chamam lâminas.
As lâminas se encontram juntas graças aos proteoglicanos.
Cada lâmina se move com um ângulo de 65 graus alternado entre cada lâmina, uma à direita
depois uma à esquerda.
Este desenho aumenta muito a resistência do anel ao cisalhamento, mas facilita o
aparecimento de fissuras ou rachaduras nas capas do anel.
As lâminas mais externas (fibras de Sharpey), distintas das lâminas internas, se ancoram na periferia
óssea sólida (apófise do anel) de cada corpo vertebral.
Estas folhas circundam o disco e juntas com o núcleo, dão ao disco uma enorme resistência à carga
axial.
Ciáticas
31
O anel está constituído de:
• Água 65%.
• Colágeno tipo I (tipo muito forte para as lâminas externas) e II 55% do peso seco.
• 10% de fibras elásticas na zona onde o anel se une à placa cartilaginosa vertebral.
• Proteoglicanos (sobretudo o tipo agregado maior) 60% que representam mais de20%
de seu peso seco.
A apófise do corpo vertebral.
AS PLACAS CARTILAGINOSAS VERTEBRAIS
O teto e o assolho de cada vértebra estão cobertos por uma fina camada cartilaginosa de 2 a 4
milímetros chamada de placa cartilaginosa vertebral.
As placas cartilaginosas vertebrais unem os discos às vértebras e vascularizam (provêm em nutrientes)
os 2/3 internos do anel e o núcleo inteiro.
As placas cartilaginosas vertebrais fazem parte do disco e NÃO parte do corpo vertebral.
A fixação periférica das fibras do anel se faz sobre a apófise do anel e constitui a porção extensível,
ligamentar do anel. As fibras internas rodeiam o núcleo pulposo e constituem a porção capsular.
Podem ser identificadas dentro da cartilagem da placa cartilaginosa do platô vertebral, formando uma
cobertura completa ao redor do núcleo. Devido a essas fibras a capa superficial da placa cartilaginosa
é uma fibrocartilagem. As capas mais profundas são de cartilagem hialina.
Ciáticas
32
A morfologia bioquímica das placas é extremamente similar à do disco: água, proteoglicanos, colágeno
e células de cartilagem (condrócitos).
NERVO SINUS VERTEBRAL DE LUSCHKA AO NÍVEL LOMBAR
Nasce da raiz anterior e recebe fibras ortossimpáticas periarteriais: caminha entre o bordo posterior
do corpo vertebral e a parte anterior da duramáter.
Os nervos sinus vertebrais são nervos mixtos.
A porção sensorial pode levar a sensação de DOR, inerva 1/3 externo do anel fibroso posterior (bolas
amarelas) e o ligamento comum vertebral posterior.
Levam fibras autonômicas (ortossimpáticas) que controlam a vasomotricidade dos vasos sanguíneos
(vasomotor e vasosensitivo).
Elementos inervados:
• Parte posterior do DIV.
• LCVP.
• Parte posterior do corpo vertebral.
• Artérias do forame de conjugação e da medula.
NOTA:
1) A raiz posterior nervosa inerva:

o a faceta.
o ligamento interespinhoso.
o músculos profundos posteriores.
o tegumentos posteriores.
2) A raiz anterior inerva:

o LCVA.
o parte anterior do DIV.
Ciáticas
33
VASCULARIZAÇÃO DOS NERVOS REDE DE FIBRAS ORTOSSIMPÁTICAS PERIVASCULARES
SISTEMA VENOSO PERIVERTEBRAL
Ciáticas
34
ANATOMIA DO FORAME DE CONJUGAÇÃO
LIGAMENTO FORAMINAL TRANSVERSO
NOÇÕES DE FISIOLOGIA VERTEBRAL
Parede vertebral (corpo + DIV)

• Zona de solidez.
• Suportam o peso do corpo.
• Disco mais resistente que o corpo vertebral.
Arco neural e facetas articulares

Configuração que favorece a flexão-extensão, mas não a rotação.
• Papel de guia de movimento.
• Não suportam o peso do corpo.
• Proteção dos elementos nervosos.
Ciáticas
35
FISIOLOGIA DO DISCO
O disco intervertebral normal é a maior estrutura avascular do corpo

humano.
Tem três funções principais:
1. Suportar e transmitir o peso do tronco para baixo (carga axial).
2. Atuar como ponto de pivô a partir do qual se produzem os
movimentos da parte inferior do tronco.
3. Atuar como ligamento e manter as vértebras juntas.
O núcleo pulposo rico em água está sob pressão e deve conservar uma pressão hidrostática muito alta
(3 A).
O anel necessita de alta pressão hidrostática do núcleo para empurrá-lo para fora e assim evitar que
suas lâminas se colapsem para dentro.
Os proteoglicanos são extremamente importantes para a função do disco e é o que captura e mantem
as moléculas de água (H2O) dentro do tecido discal.
Estes proteoglicanos agregados cheios de água dão força e flexibilidade: um disco bem hidratado
uniformemente é mais sólido que o corpo vertebral ósseo.
São "esponjas" tem uma capacidade assombrosa de atrair e de manter dentro do disco as moléculas
de água, pode manter 500 vezes seu próprio peso em agua.
NUTRIÇÃO DO DISCO
Os nutrientes devem difundir através do tecido discal para alcançar as células famintas do disco.
Este processo de difusão depende da hidratação do disco.
A absorção de água dos agregados é importante durante a noite, se produz um aumento na altura do
disco e do corpo devido a que os discos se enchem de água: somos mais altos pela manhã que pela
noite.
Os nutrientes para o disco se encontram dentro de camadas capilares minúsculas que estão no osso
subcondral, por cima.
A rede vascular subcondral através das placas cartilaginosas vertebrais alimenta as células discais do
núcleo e do anel interno pelo processo de difusão.
O anel externo tem sua fonte de sangue imbricada nas capas mais externas do anel.
As fissuras do disco não se curam nas zonas internas do disco, devido à natureza avascular dos 2/3
internos do disco.
É importante para o disco ter um entorno de trabalho não-ácido para que os dejetos se difundam para
fora do disco da mesma maneira que os alimentos difundem para dentro.
Os nutrientes difundem diretamente no tecido do anel externo.
O núcleo e o anel interno tem uma rota mais difícil de difusão porque é bloqueada pelas placas
cartilaginosas vertebrais.
Ciáticas
36
Estes nutrientes devem difundir encontrando seu caminho através das placas vertebrais e no disco.
É através deste método de difusão que as células do disco conseguem nutrientes, oxigênio, glicose, e
os aminoácidos que se requerem para a função normal do disco e sua reparação.
LEMBRETES DA BIOMECÂNICA DISCAL
A compressão de um disco não degenerado produz uma pressão dentro do núcleo, que dá lugar a uma
carga em compressão no centro da placa cartilaginosa e certa tensão na sua periferia. A carga axial
sobre a placa cartilaginosa produz altos estresses em flexão no centro do disco. Esta última pode causar
fraturas centrais da placa cartilaginosa e nódulos de Schmorl.
DISTRIBUÍÇÃO DA CARGA AXIAL SOBRE UM DISCO DEGENERADO (PANJABI)

Em um disco degenerado a carga compressiva se transfere de uma parte a outra da placa cartilaginosa
através do anel. O núcleo pode não levar nenhuma carga significativa. A força P se distribui mais na
periferia. Os estresses se distribuem mais uniformemente dentro da placa cartilaginosa inteira. O dano
se deve à fratura do corpo vertebral.
ESTRESSES DO DISCO NA FLEXÃO (PANJABI)

Durante a flexão (flexão, extensão, e láteroflexão), um lado do anel está submetido à compressão
enquanto que o outro lado está exposto a uma carga extensível, um aumento de tensão. O eixo
instantâneo de rotação separa as duas zonas. No lado da compressão o disco é bombeado, enquanto
que se contrai no lado da tensão.
Os estresses variam em magnitude do máximo nas lâminas externas do anel até zero ao nível do eixo
instantâneo da rotação.
Ciáticas
37
AMPLITUDES SEGMENTARES LOMBARES SEGUNDO ADAMS E HUTTON 1988
NÍVEL FLEXÃO EXTENSÃO LÁTEROFLEXÃO ROTAÇÃO

L1-L2 8⁰ 5⁰ 10⁰ 2⁰
L2-L3 10⁰ 3⁰ 11⁰ 2⁰
L3-L4 12⁰ 1⁰ 10⁰ 3⁰
L4-L5 13⁰ 2⁰ 6⁰ 3⁰
L5-S1 9⁰ 5⁰ 3⁰ 2⁰
PRESSÕES DISCAIS NOS MOVIMENTOS DO TRONCO SEGUNDO SCHULTZE 1979
MOVIMENTOS PRESSÕES
(Kg/Pa)
FLEXÃO 267
LÁTEROFLEXÃO 268
EXTENSÃO 49
ROTAÇÃO 32
PRESSÕES DISCAIS POR CM2 SEGUNDO A POSIÇÃO
EFEITOS DE UMA LESÃO DO DISCO NAS CARACTERÍSTICAS MECÂNICAS DA FUNÇÃO LOMBAR

(PANJABI).
Os testes de instabilidade foram conduzidos usando momentos puros de flexão, extensão, láteroflexão
direita, láteroflexão esquerda, rotação esquerda, e rotação direita. As barras do gráfico mostram a
média dos movimentos para o disco intacto e duas lesões devidas a cada uma das seis cargas
fisiológicas. La lesão do anel com ablação do núcleo produz maiores mudanças que lesão do anel
isoladamente. As mudanças máximas foram vistas em flexão e láteroflexão esquerda. As mudanças
Ciáticas
38
maiores em porcentagem foram observadas na rotação axial que exibiu um efeito maior na lesão de
disco.
MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR
LEIS DE FRYETTE
Ciáticas
39
ESCOLIOSE
Do lado da perna curta, o ilíaco adota uma posição anterointerna e o sacro está em torsão intraóssea
do lado curto.
A coluna lombar está em NSR do lado curto, e as dorsais em NSR do lado contrário.
As cervicais adaptam em convexidade do lado curto na 2ª lei de Fryette (ERS de grupo).
PATOLOGIA DISCAL - CIÁTICAS
A VIGA COMPOSTA LOMBO-PÉLVICA

A degeneração discal depende do estado tônico da musculatura agonista-antagonista lombo-pélvica
que se modifica com os transtornos posturais vertebrais.
PAPEL DA HIPERMOBILIDADE REACIONAL

MECANISMO NEUROLÓGICO DA HIPERMOBILIDADE REACIONAL (Dor em flexão por
hipomobilidade em extensão)
DOR EM FLEXÃO-EXTENSÃO LOMBAR
Ciáticas
40
DOR LOMBAR EM FLEXÃO
Uma dor lombar na anteflexão se relaciona com uma disfunção do tipo E.R.S., devida a
hipermobilidade em flexão da vértebra suprajacente.
DOR LOMBAR EM EXTENSÃO

Uma dor lombar na pósteroflexão se relaciona com uma disfunção do tipo F.R.S., devida a
hipermobilidade em extensão da vértebra suprajacente.
FISIOPATOLOGIA DAS PATOLOGIAS DISCAIS

ENFERMIDADE DEGENERATIVA DISCAL
A enfermidade degenerativa discal ocorre em pessoas totalmente assintomáticas, mas para 10%
da população, dará lugar a dores crônicas permanentes.
Pela desidratação discal o aspecto da RNM em T2 da enfermidade degenerativa discal se
caracteriza por uma perda de intensidade do sinal (perda da claridade) do tecido discal,
que faz com que o disco apareça escuro em vez de branco brilhante.
FATORES PRINCIPAIS DO ENVELHECIMENTO DISCAL
DESIDRATAÇÃO IDIOPÁTICA E RAREFAÇÃO DOS VASOS SANGUÍNEOS E

NUTRIENTES.
Devido à obliteração dos vasos sanguíneos os proteoglicanos discais começam a morrer.
Há uma queda na quantidade de moléculas de proteoglicanos agregados circulantes.
A diminuição da quantidade de proteoglicanos agregados tem dois efeitos negativos no disco:
 Diminuição da pressão hidrostática: as células discais necessitam um nível hidrostático
constante de pressão de 3 atmosferas para funcionar normalmente.
 Mudanças bioquímicas que modificam a biomecânica do disco que já não pode
suportar a carga axial, aparecem sofrimentos do anel externo que repercute sobre a
apófise do anel, e facetas.
GLICAÇÃO NÃO- ENZIMÁTICA: Glicosilação

É uma reação bioquímica que ocorre quando a glicose reduzida entra em contato com as
proteínas de colágeno do disco em um ambiente avascular: é causa de envelhecimento discal.
A glicação transforma o colágeno do disco em uma substancia mais grossa e mais frágil.
Ciáticas
41
FATORES DE RISCO
DANOS ESTRUTURAIS DO DISCO:

Perda repentina da pressão hidrostática nuclear como resultado de fratura o micro traumatismos da
placa cartilaginosa, e/ou da fissura anular interna.
Mudanças bioquímicas (secreção de Mmp-3) que aumenta a degradação e enfraquecimento do anel:
é gênese de uma fissura anular dolorosa e/ou de uma hérnia discal.
Quando o anel é forte e o núcleo bem hidratado, há uma distribuição uniforme da carga através da
placa cartilaginosa.
As lâminas estão arqueadas para fora porque o núcleo é altamente pressurizado.
Nódulo de Schmorl que danifica a placa cartilaginosa superior responsável por uma perda de altura do
disco que diminui a pressão hidrostática.
A carga produz um aumento evidente da pressão na periferia do disco, especialmente sobre a parte
posterior do disco e está ausente no centro da placa cartilaginosa.
As placas cartilaginosas vertebrais são danificadas facilmente: queda sobre as nádegas, levantar um
objeto pesado, movimentos repetitivos de levantamento (falha de cansaço).
Quando o segmento discal se comprime experimentalmente até o ponto de destruição, são as placas
cartilaginosas que se rompem primeiro, NÃO o disco.
HERANÇA E GENÉTICA POBRE: O fator de risco número 1 da enfermidade discal degenerativa.

Fatores de risco Familiar.
Mutações genéticas e enfermidade discal degenerativa (COL9A2 y COL9A3) que provocam
Destruição dos proteoglicanos agregados discais e debilidade da vascularização.
A OCUPAÇÃO:
O tipo de ocupação é muito relacionado com a dor lombar e a ciática.
TABAGISMO:
Fumar danifica os leitos capilares já comprometidos (que reduz a fonte de nutriente no disco e
desidrata o disco) nas placas cartilaginosas vertebrais.
Ciáticas
42
MECANISMO DA RUPTURA DISCAL
Um ESFORÇO DE LEVANTAMENTO em HIPERFLEXÃO de tronco tem 2 consequências:

 Hiperpressão discal que fratura a placa cartilaginosa (más de 268 Kg. Pa/cm2).
 Estiramento das fibras posteriores fragilizadas do anel que o fissura: estiramento discal que se
inicia pela separação da placa cartilaginosa (fratura da placa cartilaginosa).
É a direção da fissura cartilaginosa que determina a direção da hérnia/protrusão discal:
 Se fissura cartilaginosa central: PROTRUSÃO/ HÉRNIA CENTRAL.
 Se fissura cartilaginosa pósterolateral: PROTRUSÃO/ HÉRNIA PÓSTEROLATERAL.
Ciáticas
43
DISCOGRAMA DE DALLAS: Classificação para as fissuras radiais.
TAC com injeção intra-discal de um produto de contraste, que desenhará o contorno do núcleo e/ou
das fissuras.
O EDEMA DISCAL
Um ataque de lombalgia e espasmo muscular pode ser produzido pela passagem súbita de fluído no
núcleo pulposo por alguma razão desconhecida.
Isto irrita as fibras anulares periféricas, causando a dor discal característica.
Não existe radiculagia, o exame neurológico é negativo.
Ciáticas
44
A FISSURA DISCAL
 Há dor severa imediata que pode durar várias semanas. A dor está principalmente na zona
lombar, sem ciática.
 Há ruptura de algumas das fibras anulares, a irritação pósterolateral nesta região pode causar
a dor lombar com irradiações na região sacroilíaca, nas nádegas, ou na parte posterior da coxa,
a dor referida é devido ao estímulo da inervação sensitiva por irritação mecânica, química, ou
inflamatória.
 Não existe radiculagia, o exame neurológico é negativo.
 Esta situação pode resolver-se através da neutralização da irritação e/ou fagocitose curativa
das fibras anulares rompidas.
 Afeta aos pacientes jovens que apresentam dor matinal ao despertar: dor levantando-se da
cama, ao calçar as meias, ao defecar.
 A dor desaparece durante o dia, as atividades desportivas não desencadeiam dores.
 Durante o dia, o núcleo se desidrata, durante a noite se reidrata; quando o paciente se levanta
pela manha está sujeito à ação da gravidade, as pressões empurram o núcleo nas fissuras
posteriores.
 Sob o efeito da gravidade, a agua sai do disco para os corpos vertebrais o que diminui a
resposta irritativa do anel.
Ciáticas
45
A DESTRUIÇÃO DISCAL INTERNA
- Em certas ocasiões as fibras profundas do anel podem se romper; a degeneração do material nuclear
produz uma reação autoimune dentro do espaço discal.
- Existem sinais discais, não há radiculalgia, o exame neurológico é negativo. Na TAC ou na RNM se
observa a presença de gases intradiscais, só a discografia é positiva e desencadeia a dor.
SINAIS CLINICOS DE RUPTURA DISCAL INTERNA:
1. Dor lombar e/ou do membro inferior.

2. Dor que aumenta ao movimento.
3. Espasmos musculares.
4. Exame neurológico normal.
5. Radiografias, Mielografia, TAC normais: a discografia (é injetado produto radio opaco no disco)
desencadeia dor por aumento de pressão.
PROTRUSÃO DISCAL
Por volta de 80% da população totalmente assintomática apresentam um disco com protrusão na
RNM (positivos falsos).
Cerca de 40% de pacientes com lombalgia crônica ou dor de membro inferior apresentam fissura e
protrusão posterior de disco, com frequência invisíveis na RNM.
FISIOPATOLOGIA:
Na protrusão discal há ruptura das fibras internas e o núcleo se desloca na fissura discal fazendo
escapar o disco.
A protrusão discal se apresenta como um transbordamento global, regular e simétrico do disco.
A protrusão discal estreita o canal, achata a face anterior do saco dural e apaga a almofada gordura
epidural anterior.
O ligamento longitudinal posterior está ricamente inervado por fibras nociceptivas do nervo sinus
vertebral. As fontes destas fibras incluem o nervo sinus vertebral, o ramo ventral, e os ramos
comunicantes cinzentos simpáticos. A presença destes nociceptores não explica como a dor se
desenvolve em um segmento espinal.
A substância nuclear penetra mais profundamente na parte posterior do anel, as fibras inervadas pelo
nervo sinus vertebral de Luschka estão fissuradas: o ligamento comum vertebral posterior não está
afetado.
O paciente apresenta uma dor aguda em punhalada com espasmo imediato homolateral.
A lesão tissular produz a liberação de quininas e prostaglandinas ao nível da lesão. Estas substâncias
algogênicas estimulam os quimiorreceptores das fibras C que transmitem a dor.
Ciáticas
46
PROTRUSÃO DISCAL ASSINTOMÁTICA: (grau 1 de fissura anular)
A parte posterior do disco faz protrusão posterior além da apófise do anel (cinza), no espaço epidural
anterior.
A destruição discal interna é geralmente um precursor da protrusão.
A PROTRUSÃO DISCAL DOLOROSA: (grau 3 de fissura anular).
O nervo sinus vertebral transmite os sinais de dor discogênica e provoca dor lombar, dor referida do
membro inferior ou ciática discogênica.
DIFERENÇA ENTRE PROTUSÃO E HÉRNIA DISCAL SUBLIGAMENTAR (TAC ou RNM)
Ciáticas
47
EXAME CLÍNICO:
A - POSIÇÃO ANTÁLGICA:
 Cruzada em 80 % dos casos: ou paciente se inclina para o lado contrário ao lado da dor; a
fissura anular se abre e o núcleo se desloca afastando o ligamento comum vertebral posterior
para uma zona menos álgica.
 Esta posição antálgica abre a fissura anular e diminui a agressão sobre os captores lamelares.
 Direta em 20 % dos casos: o paciente se inclina para o lado da dor; o apoio interapofisário
permite a abertura da fissura e diminui a pressão intradiscal.
B- MOBILIZAÇÃO ATIVA:
 A flexão ou extensão provocam dores sobre toda a volta porque a contração dos espinais é
mais importante em concêntrico dinâmico.
 A lateroflexão é dolorosa na direção contrária à posição antálgica.
 A rotação é habitualmente dolorosa do lado contrário à posição antálgica.
METAS DAS MANIPULAÇÕES:

 Diminuir as pressões sobre os mecanorreceptores e assim cortar a secreção de substâncias
algogênicas.
 Abrir a fissura, estirar a musculatura espasmada e aspirar o núcleo em posição central com
uma manipulação em rotação na direção não dolorosa e não bloqueada ou com um thrust em
lateralidade.
HÉRNIAS DISCAIS
O tamanho e a severidade da hérnia discal, não tem correlação nos pacientes com o grau de dor, assim,
as hérnias pequenas incomodam e comprometem da mesma maneira que as hérnias grandes.
A hérnia contida menor e menos evidente responde menos favoravelmente à cirurgia descompressiva
que una grande e mais perigosa extrusão discal.
A hérnia subligamentar produz muito frequentemente um comprometimento permanente maior e
mais sério que a extrusão discal.
Ciáticas
48
CONCEITOS CHAVES:
 O ligamento comum longitudinal posterior protege as delicadas estruturas nervosas

posteriores e é a última linha de defesa contra o núcleo pulposo potencialmente irritante.
 O nervo sinus vertebral que inerva o 1/3 externo do anel fibroso é a causa da dor discogênica.
DIFERENÇA ENTRE HÉRNIA E PROTRUSÃO

Na protrusão discal há ruptura das fibras internas e o núcleo se desloca na fissura discal fazendo
protruir o disco.
Na hérnia discal há ruptura das fibras mais externas do anel e extrusão do núcleo.
CLASIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS DISCAIS
1) ORIENTAÇÃO DAS HÉRNIAS DISCAIS:

- Medial ou central.
- Pósterolateral ou interna.
- Foraminal.
- Extraforaminal ou externa.
2) HÉRNIAS SUBLIGAMENTARES:
- Simples (medial ou interna).
- Migradas caudalmente ou cefalicamente (medial ou interna).
3) HÉRNIAS TRANSLIGAMENTARES EXCLUIDAS:

- Não fragmentadas (medial, interna).
- Fragmentadas (fragmento articular discal com /sem calcificação da hérnia).
4) NÓDULO DISCO-OSTEOFITÁRIO.
5) HÉRNIAS CALCIFICADAS.
Ciáticas
49
6) CISTO DISCAL:
- Falsa hérnia discal.
ORDEM DE FREQUENCIA DA POSIÇÃO DA HÉRNIA DISCAL:
- Hérnia pósterolateral ou interna ++++++.

- Hérnia central ou medial ++.
- Hérnia foraminal +.
- Hérnia extraforaminal ou externa (a mais rara).
FENÔMENO DA INFLAMAÇÃO POR HÉRNIA DISCAL

A vasodilatação com exsudação conduz a um fluxo de líquido com fibrina.
Os processos durante a inflamação são:
Vasodilatação: conduz a maior fluxo de sangue à área da inflamação, resultando vermelhidão e calor.
Permeabilidade vascular: as células endoteliais permitem fugas ou pela lesão endotelial da célula ou
via mediadores químicos.
Exsudação: o líquido, as proteínas, as células sanguíneas vermelhas e brancas escapam do espaço
intravascular como resultado da pressão osmótica crescente extravascular e da pressão hidrostática
crescente intravascular.
Estase vascular: lentidão do sangue na circulação sanguínea com vasodilatação e exsudação do líquido
para permitir que os mediadores químicos e as células inflamatórias busquem e respondam ao
estímulo.
Ciáticas
50
RESUMO DO MECANISMO DA REAÇÃO INFLAMATÓRIA AUTOIMUNE DISCAL
RADICULOPATIA QUÍMICA
Quando fissuras, protrusão ou hérnia discal aparecem são encontrados certos produtos bioquímicos
(citocininas pró-inflamatórias) que escapam e que embebem a raiz adjacente induzindo dor radicular.
Temos uma situação onde a dor radicular pode ocorrer sem a presença de uma hérnia discal.
A HÉRNIA SUBLIGAMENTAR (grau 4 de fissura anular) os nervos sinus vertebrais, são expostos ao
material nuclear irritante, há irritação (pontos vermelhos) e lombalgia crônica.
A HÉRNIA TRANSLIGAMENTAR (grau 5 de fissura anular) Escape de produtos bioquímicos e partículas
nucleares do disco que causam realmente sintomas radiculares verdadeiros (ciática) SEM compressão
física das raízes do nervo.
Ciáticas
51
HÉRNIA DISCAL ANTERIOR
Frequentes em dissecção, fissuram o ligamento comum vertebral anterior, são habitualmente

assintomáticas.
HÉRNIAS DISCAIS CENTRAIS
 São raras (5 a 12 %), devido à maior resistência do ligamento comum vertebral posterior na
linha média.
 Segundo seu tamanho, se manifestam clinicamente por uma lombalgia simples com episódios
intermitentes de bloqueio ou por uma radiculalgia bilateral.
 Com frequência volumosa, desloca a gordura peridural, e pode ocupar todo o canal.
Ciáticas
52
SINAIS CLINICOS:
1. Dor lombar (lombociática bilateral se a hérnia é muito volumosa).
2. Ausência de dor em lateroflexão ou dor em lateroflexão dos dois lados.
3. Posição antálgica em flexão.
4. Lasègue lombar e às vezes teste de Neri positivo.

As manipulações não são particularmente indicadas, exceto se associada a uma disfunção somática.
HÉRNIA DISCAL PÓSTEROLATERAL OU INTERNA

 É a mais frequente, comprime a raiz quando esta emerge do saco dural antes do forame de
conjugação.
 Comprime a parte interna da raiz nervosa, é responsável por uma radiculalgia unilateral e pode
comprimir de uma vez a raiz e saco dural.
SINAIS CLINICOS:
 Mais dor lombar que do membro inferior porque a hérnia discal põe em tensão o ligamento
comum vertebral posterior ricamente inervado pelo nervo sinus vertebral de Luschka, o que
explica a dor lombar.
 Dor em lateroflexão contralateral: quando o paciente se inclina para o lado contrário à hérnia
discal aumenta o conflito radicular e nota-se a dor, a lateroflexão homolateral ao contrário
afasta a raiz nervosa da hérnia e alivia ao paciente, o que explica a posição antálgica direta.
 Posição antálgica direta: a posição antálgica responde à mesma regra, o paciente se inclina
para o lado da ciática para afastar a hérnia discal da raiz nervosa.
 Lasègue lombar e teste de Neri positivo.

- Manipulação em rotação homolateral para afastar a hérnia da raiz nervosa.
HÉRNIA DISCAL FORAMINAL

 As hérnias discais ocorrem no forame de conjugação.
 Comprimem a raiz nervosa ou mais exatamente o gânglio espinhal, que sai ao mesmo tempo
em que a hérnia no forame. Por tanto, uma hérnia foraminal L4 L5 comprimirá o gânglio
espinhal de L4.
Ciáticas
53
 Estas hérnias representam cerca de 12 % das hérnias discais lombares e a maioria se produz
nos espaços L3 L4 e L4 L5.
 O mecanismo provocado com maior frequência é um movimento de rotação axial com
lateroflexão.
 Se associam transtornos vasculares foraminais por excitação da rede sanguínea local, o
estimulo arteriovenoso causa uma vasoconstrição e uma estase venosa.
 As dores radiculares se devem à irritação meníngea perirradicular.
SIGNOS CLÍNICOS:
• Ao nível da coluna lombar:
 Não há posição antálgica do tronco, mas a extensão, lateroflexão e rotação
homolateral produzem dor.
• Ao nível da extremidade inferior:
 Dor no membro inferior ao descarregar o peso sobre a perna.
 Dor de recrudescência noturna.
 Posição antálgica do membro inferior em flexão.
 Lasègue as vezes positivo, teste de Neri positivo.
METAS DE LAS MANIPULACIONES:

 Abrir o forame de conjugação com um thrust em lateralidade, que produz uma divergência
facetária e reflexo vascular que luta contra a inflamação da raiz nervosa e a estase venosa.
HÉRNIA DISCAL EXTRAFORAMINAL OU EXTERNA
HÉRNIA EXTRAFORAMINAL EXTERNA: Comprime a parte externa da raiz do mesmo nível quando
esta emerge do forame de conjugação ou a raiz suprajacente se a hérnia é mais lateral.
Ciáticas
54
HÉRNIA DISCAL LATERAL EXTRAFORAMINAL: Comprime a raiz suprajacente.
SINAIS CLINICOS:
 Dor em lateroflexão homolateral em caso de hérnia externa; este movimento aumenta a
compressão discal, o paciente adota uma posição antálgica cruzada para afastar a hérnia da
raiz nervosa e assim diminuir a irritação.
 Dor em lateroflexão contralateral em caso de hérnia lateral, por isso posição antálgica direta.
 Posição antálgica cruzada hérnia externa, direta hérnia lateral.
 Lasègue do membro inferior se a hérnia é lateral e negativo se é externa, o teste de Neri
aumenta ou não a dor do membro inferior.
METAS DS MANIPULAÇÕES:
- Manipulação em rotação contralateral se a hérnia é externa para afastar a hérnia da raiz nervosa.
HÉRNIA SUB-LIGAMENTARA
 A hérnia discal se deslocou por trás do corpo vertebral ou debaixo dele.
Ciáticas
55
 O modelo migratório mais comum para uma extrusão discal é caudalmente, por trás do corpo
vertebral subjacente.
 A hérnia empurra fortemente o ligamento comum vertebral posterior e protrui no canal
medular se a hérnia é medial ou no forame de conjugação.
 O ligamento comum vertebral posterior não está rompido, está deformado pelo abaulamento
discal posterior: os mecanorreceptores estão muito estimulados e produzem uma lombalgia
aguda com espasmos e posição antálgica.
 Quando a hérnia é medial achata os plexos venosos retroligamentares contra a duramater, o
que gera uma estase venosa e um edema local profundo.
 As arteríolas periligamentares e da duramater igualmente estão irritadas: barorreceptores
vasculares são estimulados e respondem com uma modificação da vasomotricidade.
 O déficit circulatório diminui o pH local, os receptores de dor são excitados e aumentam a dor.
 O efeito de compressão pode repercutir sobre a parte anterior da duramater inervada pelo
nervo sinus vertebral de Luschka.
 Esta síndrome meníngea pode gerar dores que irradiam paria cima ou para baixo, para abdome
e períneo, se instala uma posição antálgica.
A HÉRNIA SUBLIGAMENTAR MEDIAL:

 Desprende o ligamento comum vertebral posterior, pode migrar debaixo dele para baixo ou
para cima e dar sinais radiculares (por exemplo, uma hérnia L5-S1 com sinais de cruralgia).
Ciáticas
56
A HÉRNIA SUBLIGAMENTAR LATERAL:
• Desprende o ligamento comum vertebral posterior, pode migrar debaixo dele para baixo ou
para cima e dar sinais radiculares (por exemplo, uma hérnia L5-S1 com sinais de cruralgia).
• Irrita a raiz nervosa:
• Em um primeiro momento a duramater radicular inervada pelo nervo sinus vertebral de
Luschka está estimulada, o que pode gerar uma lombociática com pequenas irradiações para
as fossas ilíacas externas.
• Se constitui um edema foraminal com aumento de pressão, diminuição do pH e acidose local
responsáveis pela liberação de substâncias algogênicas.
• Em um segundo momento a pressão axonal pode desencadear uma perturbação da condução
do influxo nervoso e uma radiculite inflamatória por anóxia local.
SIGNOS CLÍNICOS:
• A impotência funcional é mais importante (vestir-se, caminhar...).

 Podem existir dores referidas abdominais ou genitais
 O paciente apresenta uma posição antálgica direta ou cruzada:
• Cruzada: a abertura da fissura diminui os estímulos nociceptivos e lateraliza o empurre nuclear
para diminuir a pressão sobre o ligamento comum vertebral posterior.
• Direta: para tomar um apoio interapofisário e diminuir a pressão discal.
MOVIMENTOS DOLOROSOS:
 Flexão pela pressão posterior sobre o ligamento comum vertebral posterior.

 Extensão pela protrusão posterior do anel.
 Lateroflexão do lado contrário à posição antálgica para fechar a fissura anular e empurra a
hérnia contra os mecanorreceptores nociceptivos.
 Rotação homolateral ou contralateral segundo a balística da hérnia discal.
 Se a rotação contralateral não produzir dor, a hérnia é alta e balística com a alavanca superior,
a vértebra superior (a rotação contralateral diminui a dor lombar), o núcleo é arrastado para
fora e diminui a agressão sobre os captores ligamentares do nervo sinus vertebral.
 Se a rotação contralateral produzir dor, a hérnia é baixa e balística com a alavanca inferior
(vértebra inferior) a rotação arrasta o ligamento comum vertebral posterior sobre a hérnia e
aumenta a irritação.

 Reposicionar o núcleo pela colocação em tensão do ligamento comum vertebral posterior que
empurra a protrusão.
 Deslocar lateralmente a protrusão na fissura para diminuir as pressões sobre o ligamento
comum vertebral posterior e sobre as fibras do anel.
HÉRNIAS TRANSLIGAMENTARES OE EXTRUSÃO DISCAL TRANSLIGAMENTAR
1) HÉRNIA EXTRUSA TRANSLIGAMENTAR SEM SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE:

Nesta lesão, o material nuclear fragmentado através das fibras posteriores do anel e do ligamento
longitudinal posterior para deslocar-se dentro do canal vertebral.
Há, todavia uma conexão entre o material discal excluído e o disco.
A substância nuclear segue em continuidade com o disco.
Ciáticas
57
O LCVP descolado totalmente, permitindo a migração do núcleo pulposo no espaço epidural anterior.
Estas lesões maiores do disco tem uma maior capacidade de ser reabsorvidas pelo corpo (Em 80% das
extrusões discais grandes, se produz cerca de 50% de redução do tamanho).
Alguns pacientes se recuperam da extrusão discal sem mostrar NINHUMA mudança no tamanho da
extrusão discal.
Fatores supostos de reabsorção discal:
- Formação recente de vasos na inflamação (angiogênese).
- Fator de crescimento dos fibroblastos.
FISURA SUPERIOR
Se a rotação homolateral produzir dor, a hérnia é alta e balística com a alavanca superior, a vértebra
superior (a rotação contralateral diminui a dor lombar), o núcleo é arrastado para fora e aumenta a
agressão sobre os captores ligamentares do nervo sinus vertebral.
FISURA INFERIOR
Se a rotação contralateral produzir dor, a hérnia é baixa e balística com a alavanca inferior (vértebra
inferior) a rotação arrasta o ligamento comum vertebral posterior sobre a hérnia e aumenta a irritação.
2) HÉRNIA DISCAL SEQUESTRADA:

O material nuclear rompeu o anel e o ligamento longitudinal posterior, se separou completamente da
cavidade nuclear, e o fragmento discal fica livre dentro do canal medular.
O ligamento comum vertebral posterior está rompido e a hérnia discal invade dentro do canal medular
ou do forame de conjugação: a ferida tissular é algogênica por excitação nociceptiva.
Pode resultar uma compressão severa da raiz do nervo no forame, na sua saída e o aspecto lateral do
saco dural.
O sequestro (fragmento livre) pode ser muito doloroso (dor lombar e ciática) e, se se localiza em
posição central, pode haver perda do controle vesical, ou seja, uma síndrome da cauda equina, que se
considera uma emergência médica.
Como com a extrusão discal, o sequestro pode também experimentar uma redução de tamanho por
uma combinação de reação autoimune (ataque dos macrófagos) e pela desidratação, ainda que o
paciente necessite com frequência cirurgia descompressiva imediata.
Ciáticas
58
Deslocar a hérnia discal para uma zona de menor agressão para a raiz nervosa.
3) METAS DAS MANIPULAÇÕES:

Abrir a fissura e mobilizar a vértebra supra ou infrajacente (segundo a balística) a lesão para o anel, ou
bem lateralizar a hérnia.
HÉRNIA ASSOCIADA A UM OSTEÓFITO VERTEBRAL POSTERIOR.

A hérnia complica um disco já degenerado.
Nódulo duro (osteófitos) comprimindo a raiz nervosa: prognóstico ruim (cirurgia).
Nódulo mole (hérnia discal) comprimindo a raiz nervosa: prognóstico bom sem cirurgia.
CISTO DA ARTICULAÇÃO INTERSOMÁTICA

• Os vestígios embrionários da notocorda desaparecem rapidamente e se encontram
substituídos por um forte ligamento interósseo, formando uma anfiartrose.
• Este ligamento apresenta uma cavidade onde o comportamento se assemelha ao de todas as
cavidades do organismo. É equivalente a uma cápsula articular.
• No curso da evolução, descolamentos mais extensos aparecem na parte central e na parte
periférica com formação de espaços císticos.
• Ligamentos reforçam esta cápsula na parte periférica da articulação intersomática:
 Ligamento vertebral comum anterior: sobre a face anterior da coluna vertebral.
 Ligamento vertebral comum posterior, localizado na face posterior dos corpos
vertebrais e da cápsula posterior da articulação intersomática.
• A articulação intersomática atua essencialmente com pressão-extensão, muito pouco em

rotação.
• A peculiaridade desta articulação é de colocar-se em contato imediato com o saco dural e as
raízes que estão em relação muito íntima com as partes laterais e posteriores da cápsula
articular.
• Resulta a possibilidade de uma expressão clínica do tipo nervosa: radiculalgia, parestesia,
paresia, paralisia no território correspondendo à raiz em questão.
• Estas manifestações inflamatórias e edematosas, se caracterizam pela possibilidade de
compressão radicular e de expressão periférica (neuralgia cervicobraquial, ciática, cruralgia).
• As dores resultam da modificação do umbral da sensibilidade das terminações nervosas
normais fazendo um papel proprioceptivo.
• A evolução espontânea desta lesão se faz para a regressão da tumefação edematosa e o
desaparecimento da irritação radicular. Isto está reportado por numerosos autores em
Ciáticas
59
correlação com a constatação clínica que a ciática se cura habitualmente por simples
tratamento médico.
• Os exames radiográficos, TAC, RNM, saco-radiculografia, atestam que habitualmente o
desaparecimento completo desta tumefação.
CIÁTICA E DOBLE CRUSH SYNDROME

• Descrito por UPTON e McCORMAS em 1973, múltiplas compressões sobre um nervo periférico
atuam de maneira acumulativa e produzem uma sintomatologia distal de neuropatia de
compressão.
• Quando um paciente apresenta muita sintomatologia distal (formigamento do pé, parestesias,
etc.) devemos buscar outros lugares de compressão, além da compressão radicular.
• Os lugares mais comuns em caso de lombociática são:
- Piramidal (tronco ciático).
- Isquiotibiais (tronco ciático).
- Cabeça da fíbula (nervo ciático poplíteo externo).
- Canal tarsiano (nervo ciático poplíteo interno).
SÍNDROME DO PIRAMIDAL
Um espasmo do piramidal por uma disfunção somática da pelve ou da coxofemoral pode produzir um
efeito guilhotina sobre o nervo ciático.
SÍNDROME DO CANAL TARSIANO

Disfunções somáticas ou transtornos estáticos do pé podem ser responsáveis por uma neuropatia de
compressão do nervo ciático poplíteo interno.
NEUROPATIAS DE COMPRESSÃO SACRAS

As disfunções sacras, sobretudo anteriores, podem produzir irritações das raízes sacras.
CIÁTICAS E MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
ESPINHA BÍFIDA L5
Não tem consequências.
SACRALIZAÇÕES DE L5
A sacralização muda o disco charneira e favorece a deterioração discal.
LOMBARIZAÇÃO DE S1
A lombarização de S1 (L6) faz com que exista um disco S1-S2 susceptível de se lesionar.
TROPISMO DAS FACETAS LOMBOSACRAS

Uma faceta se encontra no plano frontal, a outra no plano sagital.
MALFORMAÇÕES NERVOSAS BENIGNAS

50 % dos pacientes que apresentam uma malformação do esqueleto apresentam uma malformação
do sistema nervoso.
2003
Ciáticas
60
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA LOMBOCIÁTICA - CIÁTICAS
PATOLOGIA REUMÁTICA
- Poliartrite reumatoide.
- Pelviespondilite anquilosante.
- Reiter.
- Psoríase articular.
CARACTERÍSTICAS COMUNS:
• Reação autoimune que produz uma proliferação da membrana sinovial que destrói as
articulações.
• Enfermidades dos sistemas (mesoderme).
• Modo de cicatrização diferente.
• Analíticas: V.S aumentada, provas reumáticas positivas (Látex, Waaler-Rose, HLA B 27...).
PATOLOGIA INFECCIOSA
- Pott.
- Germes banais.
- Brucelose.
CARACTERÍSTICAS:
- Febre.
- Dores agudas.
- Espasmos musculares.
- Analíticas: V.S aumentada, hiperleucocitose, cultivo positivo.
- Rx: Imagens típicas.
PATOLOGIA TRAUMÁTICA
- Fratura achatamento do corpo vertebral.
- Fratura avulsão.
PATOLOGIA METABÓLICA
- Osteomalacia.
- Osteoporose.
Enfermidade de Scheuerman?
PATOLOGIA TUMORAL
TUMORES BENÍGNOS
-Osteoma.
- Osteoblastoma.
- Angioma.
- Cisto aneurismático
CARACTERÍSTICAS:
- Dor local, recrudescência noturna.
- Analíticas normais.
- Não há afetação do estado geral.
Ciáticas
61
TUMORES MALIGNOS PRIMITIVOS
- Osteosarcoma.
- Tumores de mioplaxas.
- Kalher.
- Hodgkin.
CARACTERÍSTICAS:
- Febrícula.
- Analíticas: Marcadores positivos, Proteína de Bence-Jones para Kalher.
- Afetação do estado geral (Regra das 3 A´s).
- Anorexia
- Emagrecimento (Adelgazamiento)
- Astenia.
Osteolíticos.
Osteoblásticos.
Mixtos.
PATOLOGIA NEUROLÓGICA
Tumores extra-medulares: Neurinoma
- Afeta a raiz nervosa no canal medular ou no forame de conjugação.
Tumores medulares.
PATOLOGIAS VASCULARES
- Arterite do membro inferior.
- Ruptura de um aneurisma da aorta abdominal.
- Síndromes de compressões arteriais periféricas.
- Síndrome de compartimento agudo (Volckman).
- Síndrome de isquemia muscular por esforço (SIME).
Aumento do volume muscular de 20 a 30% do volume inicial em um compartimento
inextensível:
- Compressão musculo-nervosa.
- Oclusão dos capilares arteriolares com compressão venosa e linfática, responsável por uma
isquemia muscular.
Ciáticas
62
DIAGNÓSTICO:
- Dor correndo ou caminhando.

- Pressões de repouso intramusculares inferiores a 20 mm de mercúrio.
- Ao esforço pressão intramuscular superior a 50 mm de mercúrio.
- Doppler positivo depois do esforço.
Ciáticas
63
PATOLOGIAS INTERNAS.
RINS
- Nefrite.
- Cólico nefrítico.
- Câncer de rim.
COLO
- Retrocolite hemorrágica (Crohn)
- Câncer coloretal.
ÚTERO/OVÁRIOS
- Síndromes pré-menstruais, intermenstrual, menstrual.

- Endometriose.
- Mioma.
- Câncer de útero ou de ovário.
- Gravidez ectópica.
- Salpingite.
INSUFICIÊCIA VENOSA CRÔNICA
1) VARIZES
- Primárias
- Secundárias à síndrome pós-trombótica (SPT)
- Secundárias à outras causas não SPT
2) TROMBOSES VENOSAS SUPERFICIAIS
3) TROMBOSES VENOSAS PROFUNDAS
4) ÚLCERA DA PERNA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
- Definição: Inflamação aguda de uma veia que provoca a obliteração por um coágulo cuja
extremidade livre pode destacar-se e causar uma embolia pulmonar.
SINAIS CLÍNICOS
- Clínica frequentemente insuficiente, os sinais clínicos não podem ser interpretados fora do
contexto +++
- As armadilhas diagnósticas são numerosas
- ECODOPPLER dos MMII +++
FISIOPATOLOGÍA, TRÍADA DE VIRCHOW:
1. Estase sanguínea
2. Modificações da parede venosa (danos endoteliais)
3. Anomalias da coagulação do sangue
Ciáticas
64
SINAIS CLÍNICOS
- SINAIS UNILATERAIS +++
- Dor espontânea ou causada pela palpação da panturrilha
- Edema mole, branco com fóvea, acompanhado de uma perda do balanço e espessamento da
panturrilha
- Calor cutâneo
- Cianose - eritema
- Turgência venosa não varicosa (raro)
- Circulação colateral
- Cordão venoso palpável
- Sinal de Homans
Aspecto da panturrilha na flebite

OUTROS SINAIS CLÍNICOS
• Febre > 38°C• Sinais de embolia pulmonar
SINAL DE HOMANS
Trata-se de um sinal clássico de trombose venosa que provoca geralmente uma flebite
quando o trombo se encontra em uma veia do membro inferior, e mais concretamente em uma
panturrilha (flebite sural).
- Objetivo: Testa a tromboflebite profunda.
- Manobra: Fazer uma extensão forçada do tornozelo quando a perna está estendida. Fazer uma
palpação profunda dos músculos da panturrilha: (+) quando houver dor na panturrilha
- O sinal de Homans tem um valor positivo (Sensibilidade) de 48% e um valor negativo
(Especificidade) de 41%.
Sinal de Homans
Ciáticas
65
SINAIS SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
Dores da panturrilha 89% 47%
Edema do membro inferior 76% 47%
Calor cutâneo 72% 24%
Sinal da dorsiflexão 66% 88%
Turgência venosa 49% 64%
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DOS SINAIS CLINICOS DE TVP DO MIEMBRO
INFERIOR
DIAGNÓSTICO POSITIVO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
1) ECO-DOPPLER :
- Técnica de eleição
- Mais sensível nas tromboses proximais
- Visualização do coágulo intraluminal:
- ? Incompreensibilidade
- ? Ausência de fluxo
- ? Dilatação da veia
- ? Operador dependente +++
2) FLEBOGRAFIA
- Padrão ouro
3) PLETISMOGRAFIA
- Não detecta trombos não oclusivos
4) CAPTAÇÃO DE FIBRINOGÊNIO NÃO INDICADO

- Busca de dímero D
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A especificidade dos sinais clínicos está fraca já que podem estar presentes em outras
afecções não trombóticas:
- Ruptura de um cisto sinovial de Baker;
- Hematoma intramuscular;
- Distensão muscular;
- Erisipela, linfangite, celulite inflamatória;
- Linfedema ou lipoedema
- Enfermidade pós-flebitica;
- aprisionamento extrínseco (adenopatias, tumor, útero grávido)
- Ciática truncada
- Insuficiência cardíaca direita.
SÍNDROME DO PIRAMIDAL
Em 15% da população o músculo tem dois ventres e o nervo ciático passa entre os dois feixes, ou bem
o nervo ciático tem dois troncos que se interdigitam com os dois feixes.
Ciáticas
66
SINTOMATOLOGIA
- Trata-se tipicamente de una ciatalgia truncada: dor profunda da nádega que irradia para a face
posterior da coxa e raramente ultrapassa o joelho.
- Não vai além da parte alta da nádega, nunca tem participação lombar.
- Às vezes é acompanhada de parestesias.
- As dores são desencadeadas pelo andar de longa duração e a posição sentada
prolongada.
- Na inspeção:
DIAGNÓSTICO
- Amiotrofia do músculo glúteo máximo inervado pelo nervo ciático inferior.

- Atitude em rotação externa tônica devido ao espasmo do músculo com dor causada pela intenção de
correção.
- Dor sobre o bordo lateral do sacro.
- Contratura do músculo piramidal palpável em forma de morcela.
- Os tatos pélvicos encontram um piramidal contraturado e doloroso.
Diagnóstico da síndrome do piramidal
François Ricard. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hérnias discales.
Panamericana; 2003
Ciáticas
67
DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO - CIÁTICAS
- Identificar o tecido responsável pela dor, para a depois eleger a técnica adequada.
- Características de cada tipo de dor segundo o território.
- Determinar se o tratamento será eficaz (indicações) ou se pode ser perigoso (contraindicações).
- Evidenciar qual é o metâmero mais facilitado:
- Dermátomo.
- Miótomo.
- Esclerótomo.
- Viscerótomo.
- Angiótomo.
Descobrir porque ocorreu o sintoma:
- Linhas de gravidade e articulações portadoras.

- As charneiras vertebrais.
- As adaptações e compensações.
EXAME DA POSTURA
DOR NOS MOVIMENTOS ATIVOS
EXAME NEUROLÓGICO
- NÍVEL NEUROLÓGICO T12, L1, L2 E L3.

- Reflexos: não existem reflexos individualizados.
- Provas musculares: psoas-ilíaco.
- Provas de sensibilidade:
Ciáticas
68
- NÍVEL NEUROLÓGICO L2, L3 E L4.
- Reflexos: não existem reflexos individualizados.
- Provas musculares: quadríceps e adutores.
- NÍVEL NEUROLÓGICO L4
- Reflexos: patelar.
- Provas musculares: tibial anterior.
- NÍVEL NEUROLÓGICO L5
- Reflexos: tibial posterior (pouco utilizado).
- Provas musculares: extensor próprio do hálux, glúteo médio, extensor comum dos dedos e
extensor curto dos dedos.
- NÍVEL NEUROLÓGICO S1
- Reflexos: reflexo tendão calcâneo (aquileu).
- Provas musculares: fibulares longo e curto, gêmeos e sóleo, glúteo máximo.
Ciáticas
69
RAIZ DISCO MÚSCULOS REFLEXOS SENSAÇÃO E.M.G. MIELOGRAMA
L4 L3-L4 Tibial Patelar Porção Fibrilação Proeminência
anterior Medial da ou ondas na medula
perna pontiagudas espinhal
no tibial adjacente a
anterior L3-L4
L5 L4-L5 Extensor Nenhum Porção Fibrilação Proeminência
do hálux (tibial lateral da ou ondas na medula
posterior) perna e pontiagudas espinhal
dorso do no extensor adjacente a
pé do hálux L4-L5
S1 L5-S1 Fibulares Tendão Porção Fibrilação Proeminência
laterais calcâneo lateral do ou ondas na medula
longo e pé pontiagudas espinhal
curto nos adjacente a
Fibulares L5-S1
longo e
curto
INSPEÇÃO DOS MOVIMENTOS DOLOROSOS
ANÁLISE MECÂNICA DA FLEXÃO
1º tempo: Flexão lombar.

2º tempo: Contra nutação do sacro (flexão) e rotação posterior dos ilíacos pela tração dos isquiotibiais.
3º tempo: Flexão de coxofemorais.
ANÁLISE MECÂNICA DA EXTENSÃO
1º tempo: Extensão lombar.

2º tempo: Nutação do sacro (extensão) e rotação anterior dos ilíacos.
3º tempo: Extensão de coxofemorais.
ANÁLISE MECÂNICA DA LATEROFLEXÃO
1º tempo: Lateroflexão lombar.

2º tempo: Rotação do sacro e dos ilíacos na convexidade:
- Na concavidade, a base se anterioriza e o ilíaco gira anterior.
- Na convexidade, a base se posterioriza e o ilíaco gira posterior.
A pelve se desloca lateralmente na convexidade até a limitação pelo piramidal.
3º tempo: Na concavidade, abdução coxofemoral.

Na convexidade, adução coxofemoral.
Ciáticas
70
TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM FLEXÃO DE TRONCO
1) A dor segue idêntica: Balística lombar.

-Disfunção ERS
- Hérnia discal.
2) A dor diminui ou desaparece: Balística pélvica.

- Base sacra anterior.
- Ilíaco anterior.
-Coxartrose
TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM EXTENSÃO

- Disfunção FRS
- Hérnia discal.

- Base sacra posterior.
- Ilíaco posterior.
- Coxartrose
TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM LATEROFLEXÃO

- dor MI homolateral: hérnia externa.
- Dor MI contralateral: hérnia interna.

- A pelve esquiva o movimento do lado da lateroflexão: base sacra posterior ou ilíaco posterior.
-A pelve esquiva o movimento do lado oposto à lateroflexão: base sacra anterior ou
Ilíaco anterior.
TESTE PARA HÉRNIA BALÍSTICA COM A COLUNA LOMBAR EM ROTAÇÃO
1) Dor lombar: Disfunções torácicas baixas.
2) Dor no MI : fissura superior ou inferior
Ciáticas
71
EXAME ORTOPÉDICO
- EXAME EM PÉ:
- TESTE DE COMPRESSÃO LOMBAR: Jackson lombar.
- TESTE DE FLEXÃO ANTERIOR DO TRONCO: para realizar um diagnóstico diferencial entre
disfunção lombar e sacroilíaca.
- TESTE PARA HÉRNIA DISCAL BALÍSTICA: igual ao teste de flexão anterior, mas com todos os
movimentos dolorosos.
- TESTE DE NERI: flexão cervical.
- PROVA DE PHALEN: extensão da coluna lombar durante 1´.
- HÉRNIA BALÍSTICA (LAVIGNE)
- DOR EM ROTAÇÃO CONTRALATERAL (Hérnia balística com a vértebra inferior):
Thrust com alavanca inferior.
- DOR EM ROTAÇÃO HOMOLATERAL (Hérnia balística com a vértebra superior): Thrust
com alavanca superior.
- EXAME SENTADO:
- MANOBRA DE VALSALVA
- TRÍADE DE DEJERINE: Valsalva, tossir e espirrar.
- A PROVA DE NAFFZIGER: compressão das veias jugulares.
- PROVA DE BECHTEREW: extensão de joelhos alternadamente ou ambos ao mesmo tempo,
provocando o estiramento do nervo ciático.
- TESTE DE DOR NÃO ORGÂNICA: anteflexão sentado possível em caso de problema discal.
Se não é discal não poderá realizar a anteflexão.
- FLIP TEST: contração isométrica do quadríceps com o joelho em extensão completa.
Positivo se o paciente realiza uma inclinação posterior do tronco. É o Lasègue sentado.
- PERCUSSÃO DAS APÓFISES ESPINOSAS.
- EXÁMEN DECÚBITO SUPINO:
TESTE DE LASÈGUE:
- Pode produzir dor em:
-Retração de isquiotibiais.
- Bursite isquiática.
- Fissura anular.
- Hérnia discal.
- Pode dar positivo em:
- Fixação das facetas articulares.
- Hipertonia dos isquiotibiais
- Protusão discal.
- Problema coxofemoral.
- Tipo de dor:
- Lombar: hérnia central.
- Em MMII: hérnia externa.
- Ambos: hérnia foraminal.
Ciáticas
72
- Variantes:
- Para as facetas articulares:
- ERS: adução.
- FRS: abdução.
- Para o nervo ciático poplíteo externo (SPE).
- Para o nervo ciático poplíteo interno (SPI).
- Para o piramidal: em adução.
- Para problemas viscerais.
- Teste de Lasègue cruzado.
TESTE DE BRAGGARD.
TESTE DE ELEVAÇÃO DOS DOIS MMII.
CONCLUSÕES DA SOMA DOS TESTES DE LASÈGUE, BRAGGARD E ELEVAÇÃO DOS DOIS MMII:
- Lasègue sem Braggard = ciática com fixação da ASI.

- Lasègue com elevação dos dois MMII = ciática com fixação das facetas lombosacras.
- Lasègue com Braggard = ciática em relação com hérnia discal.
TESTE DE LATEROFLEXÃO LOMBAR: para disfunções das facetas lombosacras.
TESTE DE SICARD: Flexão do hálux.
PROVA DE TURY: Variante de Sicard, dependendo de onde se apresenta a dor.
PROVA DE FAJERSZTAJN:
- Elevação da perna sã.

- Se a dor diminui hérnia discal externa à raiz nervosa.
- Se a dor aumenta hérnia discal interna à raiz nervosa.
PROVA DE MILGRAM: elevação das pernas durante 30´´. Aparição de dor antes dos 30´´ protusão
discal.
TESTE DE LINDNER: Flexão passiva da cabeça do paciente.
PROVA DE HOOVER: Prova para simuladores. Uma mão por baixo do calcâneo do lado são, pedindo
que eleve a perna afetada. Se não pressiona é que simula.
PROVA DE GAESLIN.
BOWSTRING TEST. Pressão sobre isquiotibiais e fossa poplítea com o joelho do paciente sobre nosso
ombro. Se dor problema de compressão nervosa.
PROVA DE KERNIG: Elevação do tronco com as mãos na nuca.
PROVA DE DEJERINE: Variante da prova de Kernig.

Ciáticas
73
EXAME DECÚBITO PRONO:
TESTE DE MENNEL:
- Pressão sobre uma espinhosa dolorosa.

- Pedimos ao paciente uma contração isométrica dos espinhais.
- Se a dor:
- Diminui: problema faceta o disco.
- Se mantem: problema ósseo.
- Aumenta: problema muscular.
TESTE DE NACHLAS: Flexão do joelho, aproximando o calcanhar da nádega. Dor radicular

estiramento do nervo femoral ou crural.
FEMORAL NERVE STRETCH TEST: O Lasègue do crural.
FORMA DO GLÚTEO.
PROVA DE PHEASANT: Flexão dos joelhos, mais compressão vertical sobre a coluna lombar.
PROVA DE INSTABILIDADE SEGMENTAR: O paciente com os pés apoiados no solo. O terapeuta

aplica uma pressão vertical sobre a coluna lombar, que desperta dor. Solicita ao paciente que eleve as
pernas, será positivo se a dor desaparece.
EXAME OSTEOPÁTICO
- PALPAÇÃO DO DERMÁTOMO
- PALPAÇÃO DAS FACTAS (TESTE DO TIMBRE)
- TESTE DE MITCHELL
- TERMOGRAFIA
Ciáticas
74
TRATAMENTO - CIÁTICAS
METAS E PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DA NEURALGIA CIÁTICA
CORRIGIR A POSTURA:
- Ver os captores podais, ocular e estomatognático.
CONCEITO HIPERMOBILIDADE-HIPOMOBILIDADE:
- Liberar as zonas de HIPOMOBILIDADE da coluna para diminuir a HIPERMOBILIDADE reacional lombar

e assim reduzir o aumento da solicitação mecânica.
TRATAMENTO LOCAL:
- Utilizar as técnicas adequadas em relação com o tecido responsável pela dor.

- TÉCNICAS DE THRUST:
- Liberar o menisco sinovial pinçado e suprimir a dor referida capsular.
- Suprimir os espasmos da musculatura monoarticular.
- Abrir o forame de conjugação.
-Aumentar a vascularização local para lutar contra o edema e a inflamação da raiz nervosa.
- TÉCNICAS MUSCULARES:
- Stretching, Spray and Stretch, Jones, Músculo energia para:
- Aumentar a vascularização local.
- Inibir os espasmos.
- Suprimir a dor referida muscular.
- Devolver o jogo articular normal.
- TÉCNICAS LIGAMENTARES:
- MONEYRON, Stretching, Bombeio para suprimir a dor referida ligamentar.
MANIPULAÇÃO VERTEBRAL E PRESSÃO INTRADISCAL

- Maigne e Guillon estudaram os efeitos das manipulações sobre discos sãos em dois cadáveres
masculinos frescos, não embalsamados, falecidos uma semana antes.
- O acesso à coluna lombar foi por laparotomia e foi colocado um sensor de pressão intradiscal no disco
L3-L4.
- Foi observado que as manipulações vertebrais lombares têm um efeito biomecânico nos discos
intervertebrais, produzindo uma breve e marcada mudança na pressão intradiscal (aumento inicial e
depois diminuição da pressão) e movimentos intervertebrais relativos que diferem com o tipo de
manipulação (flexão ou extensão).
- O aumento de pressão pode ser devido à rotação por aproximação dos corpos vertebrais adjacentes
um para o outro, devido à orientação de 30 graus das fibras do anel.
- A queda da pressão se deve ao componente de tração na coluna lombar.
- Esta diminuição breve na pressão poderia produzir um beneficio terapêutico por dois mecanismos:
- A queda da pressão intradiscal durante a manipulação é suficiente para reduzir um núcleo
herniado em um anel debilitado.
- A queda de pressão dentro do disco durante a manipulação pode produzir um modelo mais
uniforme de tensão compressiva e assim diminuir a dor.
Ciáticas
75
MANIPULAÇÕES EM CASO DE HÉRNIA DISCAL COM DISFUNÇÃO EM FRS
- FRS esquerda com hérnia discal direita: THRUST PROÍBIDO
- FRS esquerda com protrusão discal: THRUST NA LATERALIDADE DA DIREITA PARA A ESQUERDA
MANIPULAÇÕES EM CASO DE HÉRNIA DISCAL COM DISFUNÇÃO EM ERS

- ERS esquerda com hérnia discal esquerda: THRUST NA LATERALIDADE DA DIREITA PARA A ESQUERDA
- ERS esquerda sem hérnia discal: THRUST EM ROTAÇÃO DIREITA
- ERS esquerda com hérnia discal direita: THRUST EM ROTAÇÃO DIRETA
LIGAMENTO DE HOFFMAN
- As técnicas em rotação pela tração sobre o ligamento de HOFFMAN permitem deslocar ligeiramente
a hérnia e assim diminuir a irritação nervosa.
- TIPO DE HÉRNIA DISCAL POSIÇÃO DO PACIENTE TIPO DE THRUST
- HÉRNIA MEDIAL Sem interferência.
- HÉRNIA INTERNA Láterocubito homolateral Rotação homolateral
- HÉRNIA FORAMINAL Láterocubito homolateral Lateralidade
- HÉRNIA EXTRA-FORAMINAL Láterocubito contralateral Rotação contralateral
TIPO DE HÉRNIA DISCAL POSIÇÃO DO PACIENTE TIPO DE THRUST

HÉRNIA MEDIAL SEM IMPORTÂNCIA SEM IMPORTÂNCIA
HÉNIA INTERNA Láterocubito homolateral Rotação homolateral
(ciática para baixo)
HÉRNIA FORAMINAL Láterocubito Lateralidade (ciática para
baixo)
Rotação (ciática para cima)
HÉRNIA EXTRA-FORAMINAL Láterocubito contralateral Rotação contralateral
(ciática para cima)
LUMBAR ROLL COM ALAVANCA SUPERIOR E HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES FISSURA INFERIOR
TIPO DE HÉRNIA DISCAL POSIÇÃO DO PACIENTE TIPO DE THRUST

HÉRNIA MEDIAL SEM IMPORTÂNCIA SEM IMPORTÂNCIA
HÉNIA INTERNA Láterocubito contralateral Rotação homolateral
(ciática para cima)
HÉRNIA EXTRA-FORAMINAL Láterocubito homolateral Rotação contralateral

(ciática para baixo)
LUMBAR ROLL COM ALAVANCA SUPERIOR E HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES COM FISSURA SUPERIOR
TÉCNICA DE FLEXÃO-DISTRAÇÃO
Foi descoberta por MAC MANIS D.O (EUA).
INDICAÇÕES DA FLEXÃO-DISTRAÇÃO:
Patologias discais:
- Protrusões discais.
- Hérnias discais.
Ciáticas
76
- Discartrose.
- Estenose do canal vertebral.
- Espondilolistese.
EFEITOS DA TÉCNICA DE FLEXÃO-DISTRAÇÃO:

- Aumenta a altura posterior do disco.
- Descomprime o espaço interdisco-somático e facilita assim a redução da hérnia discal (ação da pinça
de Sohier): Produz um efeito de sucção que tende a aspirar o disco e que o reintegra no seu espaço.
- Diminui a pressão intradiscal patógena: redução da pressão intradiscal de 192 mmHg, a pressão
intradiscal cai abaixo de 100 mmHg.
- A flexão diminui as protrusões discais e reduz a estenose.
- Criar, por tração intermitente um bombeio discal que luta contra o edema e reidrata o disco.
- A flexão-distração favorece o transporte dos metabólitos intradiscais.
- Diminuir as tensões sobre o LCVP e afastar o disco das estruturas sensíveis.
- Estiramento do ligamento amarelo e redução da estenose: a flexão aumenta o espaço do canal
medular cerca de 16%.
- Descomprimir as facetas, estirar as cápsulas interapofisárias e reduzir o estresse das fibras
posteriores do disco.
- O forame de conjugação aumenta de volume e libera a pressão sobre a raiz e o gânglio espinhal.
Aumenta o tamanho do forame intervertebral em 28%.
- A tração atua sobre os mecanorreceptores durante cada fase da flexão, produzindo analgesia e
diminuição do tônus muscular.
- A tração inibe o espasmo dos transversos espinhosos responsáveis pela hipomobilidade e de uma
parte da dor referida. Esta obriga o sarcômero do músculo em espasmo a separar suas miofibrilas e a
alongar-se.
- Os receptores de Golgi e os fusos neuromusculares produzem a inibição reflexa que baixa o tono
muscular.
- A alternância abertura-fechamento das facetas ativa o sistema "gate control": as fibras de grande
tamanho que transmitem as informações proprioceptivas sobre a posição das facetas durante o
movimento saturam a medula de tal modo que esta fecha a porta às informações dolorosas das fibras
de pequeno tamanho. Isto explica a ação antálgica desta técnica.
PRINCÍPIOS DA FLEXÃO-DISTRAÇÃO:
PRINCÍPIOS DE COX:
- A tração axial em flexão da coluna lombar cria uma força que tende a reduzir a extrusão do material
discal.
- A tensão sobre o LCVP provoca uma força centrípeta, um fenômeno de sucção sobre o disco.
- Abrir o espaço interdiscal deixando assim lugar para o material discal se mover.
- Em flexão, o núcleo tende a emigrar para cima, mas a tensão sobre o LCVP evita que o disco retroceda.
- A pressão discal diminui criando uma força negativa que aspira o disco anteriormente.
PRINCÍPIOS DE ECKARDT :
- A tração axial deve ocorrer com a coluna lombar em lordose para abrir a pinça de SOHIER, deslocar o
núcleo anteriormente e diminuir a pressão intra-abdominal e intradiscal.
- Segundo o tipo de hérnia discal, o paciente se coloca em láteroflexão:

- Seja do lado oposto à ciática, em caso de hérnia discal externa (posição antálgica cruzada).
- Seja do lado da ciática em caso de hérnia discal interna (posição antálgica direta).
Ciáticas
77
- A PINÇA DE SOHIER
- A unidade vertebral representa uma alavanca interapoio do primeiro tipo: com ponto fixo
nas facetas, produz uma força de descompressão axial sobre o disco de maneira ativa
(músculos posteriores) e passiva.
TÉCNICA MONEYRON LOMBO-PÉLVICA
Atua sobre a dor referida ligamentar.
REABILITAÇÃO NAS LOMBOCIÁTICAS
TÉCNICAS SEDATIVAS À CURTO PRAZO:
- Massagem
- U.S.
- Ionização
- Eletroterapia antálgica
REABILITAÇÃO À LONGO PRAZO:
- Profilaxia (escola da coluna).

- Reeducação da musculatura:
- Viga composta lombopélvica:
- Contração-relaxamento.
-Técnicas isométricas espinhais, psoas.
- Báscula pélvica.
-Músculos pelvitrocantéricos: Técnicas isométricas.
- Diafragma.
- Abdominais.
- Balneoterapia.
- Trabalho proprioceptivo: micro contrações multidirecionais.
CONCLUSÃO
- O tratamento da NEURALGIA CIÁTICA necessita entre 3 e 7 tratamentos osteopáticos, entre cada

tratamento se deve avaliar de novo o paciente e utilizar as técnicas adequadas.
- Em 92% dos casos é possível evitar a cirurgia e suas complicações.
RESULTADOS DO TRATAMENTO DAS HÉRNIAS DISCAIS
- A redução no tamanho da hérnia discal no é sistemática, mas não excepcional.
2003
Ciáticas
78
CIATALGIAS - CIÁTICAS
As CIATALGIAS são monorradiculalgias de origem muscular ou capsuloligamentar, com posição

antálgica cruzada ou ausente.
A CIÁTICA é de origem discal, com alteração dos reflexos; posição antálgica direta ou cruzada.
DOR DISCAL:
- Na anteflexão +++.
- Com a tosse.
- Na defecação.
- Em posição sentada.
DOR LIGAMENTAR:
- Aparece depois de manter prolongadamente uma posição ou ao final da amplitude articular.

- Tempo de latência de 10 minutos a 1 hora.
- Aumenta nas mudanças de posição.
- CAPSULOLIGAMENTAR:
- Dor unilateral que aumenta com S e R homolateral.
- LIGAMENTOS ILIOLOMBARES.
- Dor unilateral.
- Aumenta com a flexão de tronco e S contralateral.
- Dor referida no dermatomo de L5 (esta é a maior característica).
- LIGAMENTO INTERESPINOSO:
- Se apresenta no final da anteflexão mantida (sentado muito tempo com cifose lombar).
- Dermatomos a ter em conta, nos quais influem os ligamentos lombo pélvicos:
- L5 Ligamento iliolombar com interespinosos L5-S1.
- S1 Parte superior do ligamento sacroilíaco.
Ciáticas
79
- S2 Parte inferior do ligamento sacroilíaco e ligamento sacrociático (o tendão de
Aquiles está incluso no território de S2).
-OBSERVAÇÃO: Os ligamentos sacrociáticos se relaxam através da mucosa intestinal
por via retal.
- LIGAMENTOS SACROCIÁTICOS:
- Dores referidas no ESCLEROTOMO S2: CIÁTICA S2 EM POSIÇÃO SENTADA.
DOR MUSCULAR:
- Músculos espasmados com cordões miálgicos: o trabalho muscular aumenta a isquemia e
causa dor.
- Dor surda, profunda, difusa que aumenta ao submetê-lo ao trabalho muscular.
- Os pacientes com hérnia discal apresentam dores associadas ligamentares e musculares.
- Sempre avaliar e tratar:
- Espinhais.
- Piramidal (90% dos casos) produz efeito de guilhotina vascular e nervoso.
- Glúteos máximo, médio e mínimo.
- PIRAMIDAL:
- Formigamentos = compressão nervosa.

- Spray and stretch.
- Stretching.
- Músculo energia.
- Auto estiramento.
- Bombeios.
- Jones.
- GLÚTEO MÍNIMO:
- Dor referida semelhante a S1(e Glúteo médio semelhante a L5).

- Tratar anterioridades ou posterioridades da articulação coxofemoral.
Ciáticas
80
DOR LOMBAR E DISFUNÇÕES SOMÁTICAS
EM FLEXÃO:
- 1º. Tempo: Hérnia discal. Coxartrose.
- 2º. Tempo: L5 ERS- Discos T12 a L2.
- 3º: Tempo: Sacro anterior ou ilíaco posterior uni ou bilateral.
EM EXTENSÃO:
- 1º Tempo: Base sacra posterior (uni bilateral) ou torsão posterior
- 2º Tempo: Fibrose do ligamento comum anterior.
- 3º Tempo: FRS segmento vertebral lombosacro.
EM LATEROFLEXÃO:
- Dor homolateral:
- 1º Tempo: Base sacra posterior.
- 2º Tempo: FRS lombar contralateral.
-Dor contralateral:
- 1º Tempo: Ligamento iliolombar.
- 2º Tempo: Protrusão discal L4-L5
- 3º Tempo: Base sacra anterior.
- 4º Tempo: Quadrado lombar em espasmo.
EM ROTAÇÃO:
- 1º Tempo: disfunções sacroilíacas.

- 2º Tempo: disfunções dorsais. Lesão de ERS contralateral.
RELAÇÃO VISCERAL DAS CIÁTICAS

- Toda torsão é uma alteração do sistema ligamentar. Ter em conta o ligamento úterosacro, e a relaxina
que se segrega mensalmente.
- Repercussão das lâminas sacro - reto - gênito - púbicas, nas patologias da pelve.
- Os ligamentos lombo-ováricos se relacionam com L3. São suspensores ováricos.
2003
Ciáticas
81

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Sinais de alarme para uma patologia lombar:

RESULTADOS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DE 690 PACIENTES COM HÉRNIAS DISCAIS

MANIPULAÇÕES EM LUMBAR ROLL:

RITMO DOS TRATAMENTOS

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DO RESULTADO TERAPÊUTICO

RESULTADOS GLOBAIS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO SOBRE UMA POPULAÇÃO DE 690

70% dos pacientes apresentaram 50% de diminuição da dor em 3 a 4 tratamentos.

A fibrose epidural posterior secundária a uma laminectomia, é a substituição da gordura epidural

 A fibrose é um tecido esbranquiçado e grosso que nasce a partir do

CONSEQUÊNCIAS DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA

Fibrose pós-cirurgica sobre laminectomia, recidiva de hérnia discal

TRATAMENTO CLÁSSICO DA FIBROSE PÓS-CIRÚRGICA

TENSÃO CAPSULOLIGAMENTAR EM EXTENSÃO: Escapulum posterior

TIPO Artrose facetária e retrolistese artrósica Tensão capsuloligamentar em

• CAPAS DA CARTILAGEM ARTICULAR

BLOQUEIO POR PINÇAMENTO E SUBLUXAÇÃO DO MENISCO SINOVIAL

Muito sensíveis produzem dores agudas.

TIPO CAUSA IDADE SEXO DOR CARACTERÍSTICA

TIPOS POSTERIORIDADE DOR ELASTICIDADE

METAS DAS MANIPULAÇÕES NOS BLOQUEIOS FACETÁRIOS

o PALPAÇÃO: Fossa ao nível da apófise espinhosa (B) em caso de espondilolistese

o MOBILIZAÇÃO ATIVA: Limitação da flexão de tronco. Perda de extensibilidade dos

• CLICHÊ DE FRENTE: Sinal de chapéu de NAPOLEÃO.

RADIOLOGIA DAS ESTENOSES VERTEBRAIS

TAC - RNM SAGITAL

PROTOCOLO DE TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA ESTENOSE LOMBAR

AS VIAS NEUROLÓGICAS DA POSTURA

• A oscilação --> tônica postural ? tônus muscular

• Captores infraespinhais e supraespinhais.

o Receptores na ATM e no desmodonte ou ligamento periodontal

• OS FUSOS NEUROMUSCULARES DOS MÚSCULOS SUBOCCIPITAIS

o Relacionados com o reflexo óculo-céfalo-giro.

Produz-se uma vasoconstrição das fibras

A postura pode ser o principal ponto de partida

Todas as lesões de segmentos distais ao quarto

NOÇÕES DE ARQUITETURA E POSTUROLOGIA

O QUE É UMA ABÓBODA

ARQUITETURA NA COLUNA VERTEBRAL

PRINCÍPIOS OSTEOPÁTICOS DE CORREÇÃO

PROTOCOLO DE TRATAMENTO POSTURAL

O anel é a porção externa do disco que contorna o núcleo. É composto de 15 a 25 folhas de

A apófise do corpo vertebral.

AS PLACAS CARTILAGINOSAS VERTEBRAIS

NERVO SINUS VERTEBRAL DE LUSCHKA AO NÍVEL LOMBAR

1) A raiz posterior nervosa inerva:

2) A raiz anterior inerva:

SISTEMA VENOSO PERIVERTEBRAL

LIGAMENTO FORAMINAL TRANSVERSO

NOÇÕES DE FISIOLOGIA VERTEBRAL

Parede vertebral (corpo + DIV)

Arco neural e facetas articulares

O disco intervertebral normal é a maior estrutura avascular do corpo

Este processo de difusão depende da hidratação do disco.

Os nutrientes difundem diretamente no tecido do anel externo.

LEMBRETES DA BIOMECÂNICA DISCAL

DISTRIBUÍÇÃO DA CARGA AXIAL SOBRE UM DISCO DEGENERADO (PANJABI)

ESTRESSES DO DISCO NA FLEXÃO (PANJABI)

NÍVEL FLEXÃO EXTENSÃO LÁTEROFLEXÃO ROTAÇÃO

PRESSÕES DISCAIS NOS MOVIMENTOS DO TRONCO SEGUNDO SCHULTZE 1979

PRESSÕES DISCAIS POR CM2 SEGUNDO A POSIÇÃO

EFEITOS DE UMA LESÃO DO DISCO NAS CARACTERÍSTICAS MECÂNICAS DA FUNÇÃO LOMBAR

MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR

PATOLOGIA DISCAL - CIÁTICAS

A VIGA COMPOSTA LOMBO-PÉLVICA

PAPEL DA HIPERMOBILIDADE REACIONAL

DOR EM FLEXÃO-EXTENSÃO LOMBAR