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INTERPRETAÇÃO RADIOLÓGICA DA COLUNA VERTEBRAL

JOSÉ LIMA
RUA SANTOS 662, CENTRO
CEP: 86 020 040 - Londrina - Paraná
oficina_dosaber@yahoo.com.br
Fone: (43) 3027 7001
Diagnóstico por imagens das patologias Físico Funcionais da col. vertebral

INTRODUÇÃO

Na prática clínica, o Fisioterapeuta se depara com patologias tanto


de ordem funcional quanto estrutural, do sistema neurológico,
cárdiorrespiratório, reumatológico, traumato-ortopédico, postural e
ginecológico.

Para que o tratamento fisioterápico tenha sucesso absoluto, é


necessário um exame criterioso e acima de tudo, um diagnóstico físico-
funcional. Esse diagnóstico é fechado com todos os procedimentos padrões:
anamnese, inspeção, palpação e testes específicos de cada região ou
sintomatologia. Somente depois de um exame clínico detalhado, é que o
Fisioterapeuta deve examinar ou solicitar algum exame complementar.

Para realizar um exame clínico eficiente, o Fisioterapeuta deve ter


um vasto conhecimento em anatomia, fisiologia geral e articular e das
patologias da sua área de atuação. As mãos do Fisioterapeuta devem ser
hábeis e sensíveis para realizar todos os testes com eficiência e definir cada
alteração das regiões e articulações examinadas. Apesar dos exames
complementares representarem um auxílio inestimável para os profissionais da
área de saúde, devemos entender que nada substitui um exame criterioso,
nada substitui as mãos do profissional capacitado.

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Produção de Raios-X

Atualmente, a aparelhagem de raio-X é altamente sofisticada;


todavia, o método de produzir os raios-X, permanece basicamente o mesmo
usado pelo próprio Roentgen. Uma corrente elétrica de alta voltagem passa
através de um tubo com vácuo. Isto faz com que uma corrente de elétrons de
um elemento metálico (catódio) aquecido eletricamente, atinja um alvo metálico
(anódio), após passar contra o vácuo. Quando o feixe de elétrons colide com o
anódio, são produzidos os raios-X.

Os exames por imagem têm uma variedade de diferentes técnicas.


Tais técnicas podem ser classificadas da seguinte forma:

a) Métodos de exames por raio X:


 Raios-X simples;

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 Raios-X contrastados;

 Raios-X por tomografia computadorizada.

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b) Outros métodos de exame por imagem


 Ressonância nuclear magnética;

Métodos de Exames por Raios-X

Os métodos de exames por raios-X são definidos da seguinte forma:

Raios-X simples

É o método no qual um feixe de raio-X passa através do paciente


posicionado sobre uma placa radiográfica (chassis), e a quantidade de raios-X
que passa pelo corpo do paciente impressiona o filme dentro da placa, com
diferentes tonalidades de acordo com a densidade de cada estrutura.

a) Radiodensidade como função da espessura

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b) Radiodensidade como função da composição

c) A sombra projetada na película é a imagem do órgão.

Como na inspeção do paciente, também na inspeção de uma


radiografia, devemos saber para o que estamos olhando. As características
mais importantes para serem vistas em uma radiografia são:

a) Densidade do osso;
Osso radiotransparente
Lesão lítica.

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Osso radiopaco
Lesão blástica

b) Relação entre os ossos;


Classificação das instabilidades
 Luxação
 Subluxação e Instabilidade

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c) Solução na continuidade óssea;


Fraturas
a. Total
b. Parcial

d) Contorno de um osso;
- Calcificações
- Tumorações
- Calo ósseo
- Irregularidade na osteogênese

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e) Espessura da cartilagem articular;


Processos degenerativos e traumáticos intra-articulares.

f) Modificações nos tecidos moles.


Fibroses Calcificantes
Tendinites Calcárias

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Incidências em Radiologia

As incidências de rotina em um estudo radiológico são as seguintes:

Ântero-posterior – AP: quando o raio-X penetra na região anterior do paciente


ou órgão a ser radiografado e o filme está localizado atrás (região posterior) do
mesmo. Ex.: raio-X do abdome.

Perfil ou lateral – P ou L: o paciente ou o membro a ser radiografado é


posicionado no perfil absoluto e o raio-X incide lateralmente, impressionando a
película radiográfica posicionada do outro lado.

Oblíqua D e E: o paciente é posicionado com uma rotação corporal em 45


graus ou de acordo com o espaço articular a ser radiografado; a posição
oblíqua pode ser realizada tanto em AP como em PA. Ex.: Oblíquas D e E da
coluna lombar.

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Coluna Lombar

Incidências radiográficas da coluna lombar

Tais incidências radiográficas podem ser classificadas em:

a) Ântero-posterior: paciente em decúbito dorsal sobre a mesa, os joelhos fletidos


para eliminar a lordose lombar. O raio central é dirigido verticalmente para o
centro do abdome ao nível das cristas ilíacas. O raio-X mostra os corpos
vertebrais, platôs vertebrais, processo transverso e os espaços intervertebrais.
Os processos espinhosos observados de frente, são semelhantes a lágrimas;
os pedículos também visualizados de frente, projetam-se como densidades
ovais de cada lado dos corpos.

b) Lateral: o paciente fica em decúbito lateral sobre a mesa, os joelhos e os


quadris estão fletidos. O raio central é dirigido verticalmente para o centro do
corpo de L3 ao nível da cintura do paciente. Mostra corpos vertebrais, processo
espinhoso, bem como os forames e espaços intervertebrais.

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c) Póstero-anterior oblíqua: o paciente é colocado em decúbito sobre a mesa,


com lado D rodado 45 graus para demonstrar as facetas articulares do lado D.
Idem do outro lado. A radiografia demonstra as articulações facetárias, os
processos articulares superior e inferior, os pedículos e a porção interarticular

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Principais patologias da coluna lombar

Doenças degenerativas da coluna vertebral.

Hérnia discal e Estenose foraminal e do canal medular

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Síndrome facetária degenerativa:

Apresenta como osteosclerose, alterações hipertrófica, irregularidades


no córtex e às vezes, fragmentações das facetas.

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Fratura osteoporótica.

Espondilólise

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Espondilolistese:

Posições radiográficas em oblíqua, pode mostrar a espondilólise


presente, mesmo antes de uma listese. Quando essa última acontece, a
incidência adequada é o perfil. A espondilolistese é o deslizamento ventral de
parte de uma vértebra em relação à inferior. Aumento do diâmetro AP do canal
raqueano. Descontinuidade da lâmina. Esclerose da lâmina.

Pseudo espondilolistese:

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Deslizamento anterior de toda vértebra, associada à doença


degenerativa discal e degenerativa e subluxação das facetas articulares
interapofisárias. Diminuição do diâmetro AP do canal. Pars interarticulares
(lâmina) intacta.

Espondilite anquilosante:

Conhecida como doença de Bechterev ou doença de Marie-Strumpell,


é uma artrite inflamatória crônica, progressiva, que afeta principalmente as
articulações sinoviais da coluna e tecidos moles adjacentes, bem como as
articulações sacro-ilíacas. Observa-se com freqüência, sete vezes mais no
homem do que na mulher. Aspecto radiológico: o formato quadrado da borda
anterior das vértebras torácicas e lombares inferiores é o primeiro aspecto
radiológico observado principalmente na incidência do perfil; à medida que a
patologia evolui, formam-se sindesmófitos, unindo os corpos vertebrais. A
aparência delicada destes crescimentos, é facilmente distinguida dos osteófitos
da doença degenerativa. A principal característica radiológica desta patologia é
a coluna em formato de bambu, que é a fusão das vértebras.

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Nódulo de Schmorl:

Os Nódulos de Schmorl são pequenas depressões na superfície


dos corpos vertebrais, onde pode acontecer a herniação e o deslocamento do
tecido dos discos intervertebrais para os corpos vertebrais adjacentes. Os
Nódulos de Schmorl geralmente estão associados à doença de Scheuermann.

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Vértebra Limbo:

Espinha Bífida e Mega apófise

SINFISITE PÚBICA DEGENERATIVA

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LESÃO DO LIVRO ABERTO - DEGENERATIVA

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ESTUDO RADIOLÓGICO DA COLUNA CERVICAL

Incidências radiográficas da coluna cervical

Tais incidências radiográficas podem ser classificadas em:

C1 - Atlas: anel ósseo que consiste nos arcos anterior e posterior conectados
por duas massas articulares (pilares articulares).

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C2 - Áxis: estrutura mais complexa cuja característica é o processo odontóide,


projetando-se cefalicamente a partir da superfície anterior do corpo. O espaço
entre o processo odontóide e o arco anterior do atlas denominado intervalo
atlas-odontóide, não deve exceder a 3 milímetros em adultos, esteja a cabeça
fletida ou estendida.

Trans-oral.

Para visualizar C1 e C2, faz-se a incidência de boca aberta (trans-oral), na


mesma posição do AP. Mostra o processo odontóide, o corpo de C2 e as
massas laterais do atlas e articulação atlanto axial.

C3 - C7: são corpos vertebrais uniformes.

Lateral:
Esta incidência mostra claramente os corpos vertebrais, articulações
apofisárias, processo espinhoso e espaço intervertebrais. É obrigatório mostrar
a vértebra C7.

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Ântero-posterior:

Mostra os corpos vertebrais de C3 a C7 e os espaços entre os discos


vertebrais. Os processos espinhosos são observados superpostos aos corpos
vertebrais, semelhante a lágrimas.

Oblíquas D e E:

Mostra os forames de conjugação onde passa os elementos vásculonervosos.

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AS PRICIPAIS PATOLOGIAS DA COLUNA CERVICAL

Síndrome do desfiladeiro do escaleno e do desfiladeiro do peitoral menor.

Caracterizada por aumento da tensão desse grupo muscular,


normalmente relacionada com alteração do estado emocional como: estresse,
tensão, ansiedade, síndrome do pânico e depressão. Também pode estar
relacionado com sobrecarga mecânica desse grupo muscular, que entra em
contratura como resposta de defesa a fadiga ou hipertrofia, diminuindo assim a
luz do desfiladeiro.

Desfiladeiro do escaleno Desfiladeiro do peitoral menor.

Síndrome interfacetária da coluna cervical

A Lesão Somática Vertebral está associada à hipomobilidade e hipermobilidade

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Hérnia ou Protrusão do disco interverbral

Relacionada principalmente a posturas inadequadas que causam alterações na


mecânica do disco, deslocando o núcleo posteriormente fazendo compressões
nas raízes nervosas. Podem ter como causas ainda, um trauma mecânico,
idade e doenças auto imunes que podem levar a lesões nos ossos, ligamentos
e articulações da coluna cervical.

Os discos intervertebrais perdem hidratação e altura, aumentando seu diâmetro


sobrecarregando e deformando os ligamentos que se calcificam, constituindo
crescimentos ósseos anormais, os osteófitos, que fazem compressão dos
nervos próximos causando dor.

Canal medular normal

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Estenose do canal medular e forâmen

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Costela cervical

Alguns indivíduos nascem com um par de costelas na sétima vértebra da


coluna cervical, denominada de costela cervical ou em alguns casos, o
crescimento excessivo das apófises transversais dessa mesma vértebra,
denominado de mega apófises transversas. Essas estruturas causam
compressões no plexo braquial, causando sintomatologia neurológica.

Tomografia computadorizada

Utilizando-se da tecnologia dos raios-x, e após longo período de


desenvolvimento, a imagem por tomografia computadorizada (TC) foi
introduzida em 1973 por Godfrey Hounsfield, também ganhador de Prêmio
Nobel de Medicina em 1979.

A imagem de TC é uma representação da anatomia de uma fatia fina


do corpo desenvolvida por múltiplas medidas de absorção do raio-x por um
detector ao redor da periferia do corpo, reprocessados por um computador.

O conceito fundamental da TC baseia-se no fato de que a estrutura


interna de um projeto pode ser reconstituída a partir de múltiplas projeções do
mesmo.

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Embora informações fisiológicas possam ser estudadas através das


imagens tomográficas com o uso de contraste, a imagem de TC fornece
informações fundamentalmente anatômicas. Pode ser utilizada para detectar
uma patologia suspeita, mas ainda não demonstrada por outro método de
investigação mais acessível. Pode-se utilizá-la quando há necessidade
localizar uma patologia já detectada, porém com topografia imprecisa.

Também é de grande valia para quando há necessidade de


caracterização de uma alteração quanto à textura. Como praticamente todo o
corpo humano é acessível, pode ser utilizada para estadiar uma patologia
tumoral como na detecção de metástases.

A TC, como regra geral, localiza com precisão uma alteração


patológica, define sua extensão, caracteriza sua consistência, confirma ou
determina o estágio da doença e orienta um acesso percutâneo para biópsias,
drenagem ou infiltração terapêutica.

Ressonância Nuclear Magnética

Ressonância magnética nuclear, também chamada apenas de


ressonância magnética (RM), é quando ondas de rádio estão sendo
submetidas no paciente sob um poderoso campo magnético. RM não usa raios
X ou qualquer outro tipo de raio ionizante. Invés disso, é uma técnica que
combina um campo magnético com freqüência de rádio. Átomos diferentes do

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corpo humano absorvem diferentes freqüências de ondas de rádio sob a


influência de um campo magnético. A maneira que estes átomos são
absorvidos é medida e usado pelo computador para reconstruir as imagens
internas do corpo humano. Este processo que usa ondas de rádio é muito mais
seguro dos que usam raios X ou raios gama, este procedimento é totalmente
não invasivo.

Os benefícios da RM é que podem ser facilmente adquiridos visões


do corpo humano em quase todo tipo de orientação enquanto CT adquire
tipicamente imagens ao longo do eixo axial do corpo.

Pelo CT e RM são obtidas imagens bidimensionais que podem fazer


hologramas através de computação gráfica. Estes podem ser de grande auxílio
para localizar o local exato nas artérias coronárias que será submetido a
angioplastia.

RM tem tido um grande uso na detecção, diagnóstico e tratamento


de cardiopatias, doenças vasculares e derrames cerebrais. Também é vital nos
achados e tratamentos de lesões esportivas. Têm sido usado e encontrado
uma maior aplicação em diagnóstico de mama, como o câncer e mamas
densas.

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A RM foi inicialmente estudada no início dos anos 70 e os primeiros


protótipos foram testados clinicamente em pacientes em 1980. Foi inicialmente
comercializado em 1984 e seu uso rapidamente espalhou pelo mundo. Existem
agora mais de 10.000 sistemas de RM no mundo.

O processo de RM segue os principais passos:

Um campo magnético é produzido o qual faz os prótons dos átomos de


água (hidrogênio) alinharem e daí ondas de rádio são emitidos.

Um pulso eletromagnético de alta freqüência tira muito dos prótons do


alinhamento feito anteriormente.

Assim que o núcleo tenta realinhar na posição adequada, o núcleo


emite sinais de rádio e uma espécie de antena de rádio "escuta" este sinal de
ressonância que cada próton dá ao se realinhar.

Estes sinais são recibos por um computador que o analisa e converte


na parte do corpo humano que está sendo analisado. Estas imagens parecem
secções de cortes muito parecidos com as de CT.

A magnetitude ou força dos sistemas de RM são medidos em unidades


métricas chamado "Tesla". A maioria dos cilindros magnéticos tem uma força
ou magnetitude entre 0.5 e 1,5 Tesla e maioria das RM abertas fica entre 0,01 e

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0,35 Tesla. Um sistema de ressonância magnética com 1.5 Tesla têm um


campo magnético 30.000 mais forte que a força gravitacional de superfície da
terra.

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CLASSIFICAÇÃO QUANTO A LOCALIZAÇÃO

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MENSURAÇÕES EM RADIOLOGIA

Considerações Anatomoradiológicas

Muitos dos laudos que acompanham os exames radiológicos que


chegam até à clínica de Fisioterapia, classificam as regiões examinadas como
normais, sem alterações radiológicas. Entretanto, pequenos desvios, rotações,
aumento ou diminuição dos espaços articulares, podem justificar o quadro
clínico do nosso paciente e nortear o Fisioterapeuta para uma conduta correta.
Essas pequenas, porém importantes alterações, podem significar uma ruptura
parcial de um ligamento, uma contratura muscular ou até mesmo uma atitude
postural irregular. Devemos, portanto, como Fisioterapeuta, sempre interpretar
os exames radiológicos normais.

Coluna Lombar

Na incidência de perfil da coluna lombar devem ser mensurados os


graus das espondilolisteses (pseudo ou verdadeira), que consiste em dividir a

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vértebra deslizada em quatro partes e classificar a espondilolistese em grau 1


até grau 4, conforme quantas partes da vértebra foi deslocada. Também devem
ser mensurados os desvios anteriores (hiperlordose), que utiliza como
referência a face superior de T12 ou L1 e inferior à face inferior de L5. A
interseção dessas linhas, define o ângulo da lordose que deve ser de 45 graus
(DP + ou – 4 graus), utilizando a técnica de Cobb, o ângulo de Seze para
avaliar a relação lombo-sacro, com linha de referência superior na borda
inferior de L5 e linha inferior na borda superior do bloco sacral. Este ângulo
deve estar em 30 graus com (DP de 4 graus) e ainda o ângulo de
horizontalização do sacro, que utiliza como referência as linhas superior, linha
da borda superior do bloco sacral e inferior, uma linha horizontal passando pelo
ângulo ântero-superior do bloco sacral. A interseção dessas linhas forma um
ângulo de 45 graus.

- Graus de espondilolistese

- Lordose
- Angulo Séze
- Horizontalização do Sacro

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ESCOLIOSE

Avaliação radiológica

O exame radiológico da escoliose inclui as incidências ântero-posterior e


lateral ortostática de toda a coluna, uma incidência ântero-posterior em
decúbito dorsal para as várias medições da curvatura e rotação vertebral e
incidências ântero-posteriores obtidas com o paciente inclinando lateralmente
para cada lado. Para avaliar os componentes flexíveis e estruturas da curva.
Deve sempre incluir as cristas ilíacas para a determinação da maturidade
óssea. A terminologia usada na descrição da curva escoliótica é a seguinte:

As vértebras terminais das curvas são definidas como as vértebras que


inclinam ao máximo para dentro da concavidade da curva estrutural. A vértebra

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apical é aquela que está com maior rotação e encunhamento, cujo centro está
deslocado mais lateralmente em relação a linha central.

Medições

Para avaliar os vários tipos de escoliose, devem ser introduzidos alguns


termos e medidas. A medida da intensidade de uma curva escoliótica tem
aplicação pratica para o fisioterapeuta na monitoração dos resultados da
terapia corretiva. Dois métodos amplamente aceitos de medida da curva, são
as técnicas de Lippmann-Cobb, Risser-Ferguson e Técnica de Greenspan.
Entretanto as medidas obtidas por esses métodos não são comparáveis. A
percentagem de correção mais favorável é obtida pelo método Lippman-Cobb,
que foi adotado e padronizado pela Scoliosis Research Society. Classifica a
intensidade da escoliose em sete grupos:

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a) Método Lippman-Cobb: dois ângulos são formados pela interseção de


dois grupos de linhas. O primeiro grupo de linhas, uma é desenhada tangente
à superfície superior da vértebra final superior e outra tangente à superfície
inferior da vértebra final inferior, faz interseção para formar o ângulo escoliótico,
o outro grupo de linhas, cada uma desenhada perpendicular às linhas
tangenciais formam um outro ângulo igual ao primeiro.

 Classificação de Lippman-Cobb

Grupo ângulo de curvatura

 I <20

 II 21 a 30

 III 31 a 50

 IV 51 a 75

 V 76 a 100

 VI 101 a 125

 VII >125

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b) Método Risser-Ferguson: o grau da curvatura escoliótica é determinado


pelo ângulo formado pela interseção de duas linhas no centro da vértebra
apical, a primeira linha origina-se no centro da vértebra final superior e a outra
no centro da vértebra final inferior.

Rotação vertebral: a medida do grau de rotação das vértebras do segmento

envolvido pode ser feita por dois métodos atualmente utilizados:

Técnica de Cobb: para medida da rotação utiliza a posição do processo


espinhoso como um ponto de referência. Na radiografia AP normal da coluna, o
processo espinhoso aparece no centro do corpo vertebral se não houver
rotação. À medida que aumenta o grau de rotação, o processo espinhoso migra
em direção à concavidade da curva. A vértebra é dividida em seis partes iguais,
a migração do processo espinhoso para determinados pontos marca o grau de
rotação.

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Técnica de Moe: também é baseada na radiografia AP da coluna, utiliza


a simetria dos pedículos como um ponto de referência. A migração dos
pedículos em direção à concavidade da curva determina o grau de rotação
vertebral; a vértebra é dividida em seis partes iguais; normalmente os pedículos
aparecem nas partes externas. A migração de um pedículo estabelece o grau
de rotação.

Sinal de Risser

O fator final na avaliação da escoliose é a determinação da maturidade


óssea. Isso é de fundamental importância tanto para o prognóstico quanto para
o tratamento da escoliose, principalmente o tipo idiopático, pois apresenta uma
progressão significativa do grau de curvatura enquanto não for atingida a
maturidade óssea. A idade óssea pode ser definida com uma radiografia da
mão do paciente comparando com padrões em atlas radiológico. Também pode

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ser avaliada por observação radiológica da ossificação da apófise do anel


vertebral ou, como se faz freqüentemente, pela ossificação da apófise ilíaca
( graus de Risser).

Escanometria

A escanometria é o processo mais utilizado para a medida do


comprimento do membro, consiste em realizar três incidências radiográficas
separadas, sobre as articulações do quadril, joelhos e tornozelos em um
mesmo filme sem movimentar o paciente, é colocada uma fita métrica opaca
longitudinalmente no centro da mesa ( sob o paciente ); através dessa fita são
feitas as medidas de comprimento comparativo entre os membros, ou ainda
com uma única incidência panorâmica visualizando todo o membro inferior,
desde as articulações coxofemorais até os tornozelos.

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Referências Bibliográficas:

CORRIGAN, B; MAITLAND, G. D. Ortopedia e Reumatologia- Diagnóstico e

tratamento.São Paulo, Editorial premier, 2016.

GREENSPAN, A, Radiologia Ortopédica, segunda edição, Rio de Janeiro,

Guanabara Koogan, 2015.

KATZ, D. S; MATH, K. R; GROSKIN. S. A. Segredos em radiologia. São Paulo,

2017. Ed. ARTMED.

SUTTON, D. Radiologia E Diagnóstico por Imagem para Estudante de

Medicina, Sétima edição, São Paulo, Ed. Roca, 2013.

ROBERT A. NOVELLINE, Fundamentos de Radiologia de Squire, Sexta edição,

Porto Alegre. Ed. ARTYMED, 2011.

WILLIAMS, J. G. Testes ilustrados para diagnóstico sobre lesões no esporte.

St. Louis Interamericana. McGraw-Hill, 2012.

KONIN, JEFF G. Cinesiologia prática para Fisioterapeutas, primeira edição, Rio

de Janeiro. Ed. GUANABARA KOOGAM, 2017.

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