Elaborado por Suellen Yamano / Medicina - UEPA

ARBORIROSES (Veronesi/Leo/slides)
CONCEITO (slide)
Doenas causadas por vrus (arbovrus) que so transmitidos entre hospedeiros vertebrados suscetveis por meio de artrpodes hematfagos, ou entre estes atravs da via transovariana. Os hospedeiros invertebrados so artrpodes hematfagos. Os hospedeiros vertebrados suscetveis (hospedeiros de amplificao e disperso) so animais silvestres - aves, roedores, marsupiais, primatas, etc. O homem comporta-se como hospedeiro incidental para a maioria dos arbovrus e, para alguns, como hospedeiro final. Os ciclos de transmisso podem ser simples ou complexos e podem ocorrer em dois diferentes contextos: silvestre e urbano. FATORES QUE FAVORECEM A EMERGNCIA DE UM ARBOVRUS (slides) Crescimento da populao; Urbanizao sem planejamento; Derrubada de floresta por diversos propsitos; Construo de estradas na floresta; Construo de hidro-eltricas; Uso do subsolo para extrao de riquezas minerais.

ETIOLOGIA
ARBOVRUS Arbovrus: arthropod-borne vrus. Grupo heterogneo de vrus do ponto de vista das propriedades fsico-qumicas, possuindo, entretanto, certas caractersticas epidemiolgicas comuns. Possuem RNA. (Exceto o vrus da peste suna africana DNA). CLASSIFICAO DOS ARBOVRUS feita segundo o International Catalogue of Arboviruses, Including Certain Other Viruses of Vertebrates. Atualmente so 537 vrus, dos quais 118 causam doenas no homem. No Brasil: 200 (183 isolados no IEC). Na Amaznia: 190 (doena em humano: 35).

PATOGENIA
Uma vez ocorrida a transmisso, o vrus localiza-se nos linfonodos satlites da regio de inoculo, onde se multiplica. Alm disso, clulas do sistema monocticofagocitrio podem ser invadidas e, nelas, tambm ocorre multiplicao. A liberao das partculas se faz por exocitose e posterior lise celular. Essa viremia espalha o vrus, principalmente por via hematognica, para todo o organismo. Ela coincide com os prdromos inicias., sendo que o perodo de incubao varia de acordo com o vrus (geralmente de 1 a 15 dias). Aps a viremia inicial, o vrus se aloja no rgo com maior tropismo (ex.: p/ febre amarela o fgado), onde se multiplica e, alm da viremia seguinte, ocasiona leses teciduais cuja extenso e gravidade determinam no s a sintomatologia clnica, como tambm, em alguns casos, o prognstico do paciente.

PATOLOGIA
diversificada, pois o mesmo agente pode induzir leses com diferentes graus de intensidade ou mesmo pequenas variaes nos rgos ou tecidos comprometidos, justificando assim algumas variaes clnicas. Nos quadros febris, a despeito de algumas manifestaes exantemticas, no se tem comprovao dos danos histopatolgicos, a no ser na dengue, onde bipsias de pele mostram edema dos pequenos vasos e perivascular e infiltrado de clulas mononucleares. Nas sndromes hemorrgicas, os mecanismos no esto bem claros, havendo envolvimento ocasional de algumas vsceras fgado, rins e mesmo SNC. Nas encefalites, as leses fundamentais se desenvolvem ao nvel dos neurnios, que apresentam variada grau de degenerao e necrose acompanhadas ou no de neuronofagia, proliferao glial e inflitrados perivasculares e menngeos.

EPIDEMIOLOGIA
Os arbovrus predominam nas regies tropicais
(oferecem condies ecolgicas mais favorveis), onde os vetores

coexistem com os hospedeiros vertebrados em todas as pocas do ano; mas, tambm podem ocorrer em pases de clima temperado, onde o ciclo interrompido durante o inverno.

QUADRO CLNICO
A mesma sintomatologia pode ser determinada por tipos diferentes de arbovrus, assim como determinado arbovrus pode ocasionar respostas diferentes.

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As manifestaes clnicas podem ser reunidas em 4 categorias: sndrome febril, sndrome febril exantemtica, febre hemorrgica e encefalite. DOENA FEBRIL a mais comum. O incio em geral repentino, agudo, surgindo febre elevada, cefalia, mialgias, dor retroorbitria, dor epigstrica, nuseas com ou sem vmitos, anorexia, adinamia, etc. Os sintomas persistem de 3 a 8 dias. Dentre os arbovrus existentes na Amaznia capazes de determinar doena febril esto: vrus Mucambo, Guaroa, Tacaiuma, Oropouche, vrus do grupo C e Guam, e outros. DOENA FEBRIL EXANTEMTICA A evoluo bifsica, consistindo o perodo inicial (1 a 3 dias) de febre elevada, cefalia intensa, mialgias e artralgias. Em seguida, surge o exantema que, inicialmente, se manifesta na face para, depois, de modo centrfugo, apresentar-se no tronco e membros, predominantemente na regio cervical. Diversos arbovrus podem causar esse quadro, como: Chikungunya, Onyong-nyong, Mayaro, Dengue 1 a 4. FEBRE HEMORRGICA Os arbovrus responsveis por fenmenos hemorrgicos pertencem s famlias Togaviridae, Flaviviridae e Bunyaviridae. ENCEFALITES Inmeros arbovrus das famlias Togaviridae, Flaviviridae e Bunyaviridae tem capacidade encefalitognica. Nas encefalites transmitidas por mosquitos, pode ocorrer fase prodrmica com manifestaes sistmicas, mas em geral o incio repentino, com febre elevada, cefalia, vmito, confuso mental e sonolncia. Nos casos mais graves surgem delrios, convulses, letargia, coma, podendo haver evoluo para bito. Rigidez de nuca, tremores, nistagmo, espasticidade, fraqueza muscular e paralisias tambm podem estar presentes. Irritabilidade e agitao so mais comuns em crianas, enquanto nos adultos predominam letargia e coma. O lquor mostra pleocitose, podendo-se encontrar at 1000 clulas/mm3, com predominncia de polimorfonucleares na fase inicial e mais tarde, predomnio de mononucleares. O hemograma usualmente acusa leucocitose. A letalidade varia com o vrus envolvido:
0,5% encefalite equina oeste (menores de 1 ano); 5-10% encefalite de So Luis (idosos); 50-70% encefalite equina leste (menores de 5 anos).

Em se tratando de encefalites por arbovrus, devese diferenci-las de outras entidades neurolgicas infecciosas: poliomielite, raiva, quadros neurolgicos produzidos por vrus Coxsackie e ECHO, Herpes, etc.

TRATAMENTO
A teraputica para as arboviroses sintomtica. Nos quadros febris, deve-se administrar antitrmicos e analgsicos, em pacientes que apresentam dores lancinantes, tem-se recorrido ao uso de morfina e derivados. Nas encefalites, manter o paciente em repouso, utilizar antitrmicos, analgsicos, antiemticos, anticonvulsivos e hidratao. Nos caos de mau prognstico, tem-se recomendado o uso de corticosterides.

PROFILAXIA DAS ARBOVIROSES

Orientaes gerais sobre: Medidas de proteo individual; Deslocamentos para reas de risco; Perodo para vacinao x comprovante; Sinais e sintomas x gravidade; Procura de atendimento mdico.

QUANDO PENSAR EM UMA ARBOVIROSE:

Incio abrupto, poucos prdromos; Sndrome febril aguda (exantema); Encefalite; Sndrome hemorrgica; Histria de deslocamento / ecoturismo.

FEBRE POR OROPOUCHE ETIOLOGIA

Arbovrus Oropuche Famlia: Bunyaviridae; Gnero: Orthobunyavirus

ETIOLOGIA
A Maior ocorrncia nas Amricas (Peru, Equador, Panam, Trinidad, Tobago, Brasil). Brasil (Regio Amaznica) surtos ltimos 10 anos. Peru surto extenso Bagazan (maio 2010).

CICLOS DE TRANSMISSO
Apresenta dois ciclos: urbano e silvestre. Ciclo Silvestre: Reservatrios: 95 espcies da aves silvestres, macacos e preguias. Vetor: Aedes serratus. Ciclo urbano (epidemias-estao chuvosa): Homem o reservatrio. Culicoides paraensis (maruim) o vetor.

Inmeras seqelas so observadas em sobreviventes, sendo em geral mais graves entre as crianas.

PERODO DE INCUBAO
de 4 8 dias.

DIAGNSTICO LABORATORIAL Isolamento do vrus; Sorologia; Deteco de antgeno; Deteco de genoma viral por PCR; Histopatologia/imunohistoqumica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico, em bases clnicas, das sndromes febris com ou sem exantemas, via de regra bastante difcil.

MANIFESTAES CLNICAS
Incio abrupto, febre alta, cefalia, mialgia, rash artralgia, calafrios, nuseas, vmitos persistentes. Tambm pode ter: fotofobia, dor retroorbitria, insnia, anorexia, tonturas. Evoluo: 5 a 7 dias Meningoencefalite pode ocorrer. A recuperao da doena completa, sem sequelas aparentes, mesmo nos casos mais graves.
(exantema),

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Malria e outras enfermidades febris, tanto de origem viral como bacteriana. As formas febris com exantema devem ser diferenciadas de outros quadros febris exantemticos causados pela rubola, enteroviroses e alergia medicamentosa. Pra diferenciar casos de meningite assptica associados com a infeco pelo vrus Oropouche, de pacientes portadores de meningite assptica associada com outros agentes infecciosos, torna-se necessrio recorrer ao diagnstico etiolgico especfico.

MANEJO DE CASOS
Tratamento: Doena aguda. Tratamento sintomtico ou de suporte: descanso, ingesta abundante de fluidos, paracetamol, AINES, analgsicos ou corticides se dor intensa Doena subaguda ou crnica. Tratamento antiinflamatrio em longo prazo (corticides oral ou intra-articulares, AINES tpicos), fisioterapia.

PROFILAXIA
Combate ao vetor, o maruim Culicoides paraensis. Uso de repelentes.

DENGUE ETIOLOGIA
Vrus Dengue. Famlia: Flaviviridae. Gnero: Flavivirus. Os vrus dengue entram na clula por endocitose e se replicam no citoplasma celular, aps um perodo de latncia de 12 a 16h. Diferentes gentipos: DEN1: 1-5; DEN2: 1-6; DEN3: 1-4; DEN4: 1-3;

FEBRE POR CHIKUNGUNYA ETIOLOGIA

Vrus Chikungunya, Famlia: Togaviridae, Gnero: Alphavirus.

EPIDEMIOLOGIA
Foi isolado pela primeira vez na Tanznia (1953). Vetor: Aedes aegypti, A. albopictus. Outros portadores: Macacos e outros animais selvagens ou domsticos. Casos importados: Estados Unidos, Canad, Guiana Frances, Martinica, Guadalupe e recentemente Brasil (03 casos).

EPIDEMIOLOGIA
Vetores: mosquitos do genero Aedes - Aedes aegypti (cosmopolita), A. albopictus (rural). Reservatrio: homem. Estudem sugerem tambm macaco em ciclos silvestres do sudeste da sia. A transmisso se faz homem a homem atravs da picada do A. aegypti. As pessoas so infectantes nos primeiro dias da doena quando o vrus circula no sangue. Fatores causais das epidemias de dengue: Intensificao do processo de urbanizao em pases tropicais; Incapacidade de controlar os vetores; Introduo viral atravs de meios de transporte. Alta densidade populacional e moradias infestadas pelo vetor, sob condies de temperatura e umidade elevadas (calor mido).

PERODO DE INCUBAO
de 2 4 dias.

MANIFESTAES CLNICAS
Incio abrupto, febre alta, cefalia, mialgia, rash, artralgia (membros inferiores, grandes articulaes). Em alguns casos h vmitos, diarria, conjuntivite e ingurgitamento ganglionar. O exantema atinge cerca de 50% dos doentes e a hemorragia de 5 a 8% sendo que a hematmese, epistaxes, melenas e petquias sos as formas mais frequentes. Fases da doena: Aguda / Subaguda / Crnica. Evoluo de 7 a 10 dias. OBS.: artralgia e edema de articulaes intermitente com durao por vrios meses. Fase aguda

Febre Poliartralgias em extremidades e grandes articulaes; Rash maculopapular; Formas severas e letais mais frequentes em >65 anos
com comorbidades (doenas crnicas).

PATOGENIA
Aps a inoculao do vrus atravs da picada do mosquito, estes so fagocitados pelas clulas dentrticas residentes no local, transportados at o linfonodo, onde realizam sua 1 replicao. Esta multiplicao inicial resulta em uma viremia que dissemina o patgeno por todo o organismo, livre no plasma ou no interior dos moncito. Cada sorotipo determina imunidade especfica de longa durao, provavelmente por toda a vida, e uma imunidade cruzada fugaz (~ 3 meses). Todos os sorotipos podem causar doena grave e fatal, sendo que algumas variantes genticas de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou possuir maior potencial epidmico. Nos quadros de dengue, a sintomatologia geral de febre e mal-estar relaciona-se presena, em nveis elevados, de citocinas sricas (como TNF-, IL-6, IFN-, etc). As mialgias relacionam-se, em parte, multiplicao viral no tecido muscular, inclusive o oculomotor acometido, produzindo cefalia retroorbitria. FISIOPATOLOGIA DA DENGUE HEMORRGICA

ou

Fase subaguda

2-3 meses aps o inicio dos sintomas; Poliartrite; Exacerbao da dor; Tenosinovite hipertrfica subaguda.
Fase crnica

> 3 meses aps o inicio dos sintomas; Artralgia inflamatria nas articulaes afetadas na fase aguda; Artropatia destrutiva; Fadiga; Depresso.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Isolamento viral utilizando-se camundongos e clulas BSC-1, ou por converso sorolgica em soros pareados, mediante o uso do teste de IH. RT-PCR.

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A dengue hemorrgica tem como base fisiopatolgica um aumento da carga viral, resultante de cepas virulentas ou pela facilitao da infeco mediadas por anticorpos (produzidos na 1 infeco), levando a uma resposta imune exacerbada envolvendo leuccitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade vascular (por m funo vascular, sem haver destruio do endotlio). Isso causa queda da presso arterial e manifestaes hemorrgicas, associadas trombocitopenia.

PERODO DE INCUBAO
de 2 8 dias.

QUADRO CLNICO
As manifestaes clnicas so muito variadas e podem ser didaticamente classificadas em 4 grupos: 1) Infeces assintomticas; 2) A febre da dengue, subdividida em quadros de febre indiferenciada (sndrome viral), em manifestaes clssicas da dengue (dengue clssica). 3) A febre hemorrgica da dengue e sndrome de choque da dengue; 4) Quadros menos freqentes e manifestaes menos usuais, como a hepatite e acometimento do sistema nervoso. DENGUE CLSSICA Apresenta-se com incio abrupto, febre de 39 a 40C, cefalia intensa, dor retrocular, mialgias, artralgias e manifestaes gastrointestinais, como vmitos e anorexia. Exantema pode surgir no 3 ou 4 dia de doena e caracterizado por ser um exantema intenso em que se salientam pequenas reas de pele s, (ilhas brancas em um mar vermelho). Em alguns casos, fenmenos hemorrgicos discretos (epistaxe, petquias, gengivorragias) podem ocorrer e no caracterizam um caso de dengue hemorrgica. O prurido geralmente acompanha os casos de exantema. A febre costuma ceder em at 6 dias, iniciando-se a convalescena, que pode durar semanas, com astenia e depresso. Quanto ao exame hematolgico, observa-se leucopenia com linfocitopenia aps o 2 dia de doena. O nmero de plaquetas pode estar normal ou um pouco diminudo. H elevao discreta das aminotransferases (2-3x maior). Nas crianas, a dengue pode ser assintomtica ou manifestar-se como febre indiferenciada, comumente acompanhada de exantema maculopapular.

equimoses na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e hemorragias digestivas moderadas. Ao exame fsico: fgado palpvel e doloroso, 2 a 4 cm do rebordo costal. Em alguns casos, esplenomegalia. A presena de hepatomegalia, hematmese e dor abdominal indica mau prognstico, com provvel evoluo para o choque. A sndrome do choque na dengue costuma surgir entre o 3 e o 7 dia de doena, mantendo-se em estado crtico por 12 a 24h. Os pacientes mostram-se agitados e em alguns casos referem dor abdominal. Posteriormente tornam-se letrgicos, afebris e com sinais de insuficincia circulatria (pele fria e pegajosa,, cianose perioral, pulso rpido e sudorese fria. A PA convergente, baixa, ou imensurvel. Instala-se acidose metablica e CIVD. Com ausncia de tratamento, o bito costuma ocorrer de 4 a 6h. mas, aps recuperao, o doente geralmente no apresenta seqelas. Portanto, o diagnstico de dengue hemorrgica deve ser lembrado sempre que houver paciente que apresentou quadro clnico compatvel com dengue clssica e que apresente, aps 3 a 5 dias do incio do quadro, prova do lao positiva, equimoses, petquias ou prpuras, sangramento de mucosas, hematmese ou melena, plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm3), alterao do hematcrito >20% - hemoconcentrao ou sinais de perda plasmtica, tais como derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Na forma indiferenciada e clssica, a dengue faz diagnstico diferencial com doenas virticas variadas, tais como influenza, febre do Oropuche, sarampo, rubola e hepatites. Outras: formas no ictricas da leptospirose e malria. Entre os quadros no infecciosos: aqueles que evoluem tambm com erupes cutneas, como alergias e farmacodermias.
Deve-se lembrar que os surtos de influenza so mais comuns no inverno, com predomnio dos sintomas respiratrios (tosse, coriza, e obstruo nasal), o que no costuma ocorrer na dengue. No sarampo, ocorrem prdromos com sintomas respiratrios e o exantema morbiliforme costuma ser mais intenso e produz na mucosa oral o sinal de Koplik. A rubola costuma cursar com micropoliadenopatias, com mialgia e cefalia menos intensas que na dengue. As hepatites costumam cursar com ictercia e elevao importante das transaminases. Na leptospirose importam para a diferenciao o antecedente epidemiolgico de contato com guas suspeitas, a leucocitose com neutrofilia ao exame hematolgico, o comprometimento renal e a evoluo mais lenta.

DENGUE HEMORRGICA Apresenta-se com incio abrupto, similar forma clssica, com febre alta, nuseas e vmitos, mialgias e artralgias. Alguns pacientes tm faringite. Os fenmenos hemorrgicos surgem no 2 ou 3 dia da doena, com petquias na face, vu palatino, axilas e extremidades. Podem ocorrer prpuras e grandes

A dengue hemorrgica faz diagnstico diferencial com infeces bacterianas graves, como septicemia por gram-negativos e estafilococos, febre amarela e malria grave por P. falciparum. Outra doena que cursa com hemoconcentrao e plaquetopenia a hantavirose, mas deve-se salientar que sazonalmente no ocorrem na mesma poca e as manifestaes respiratrias da hantavirose no esto presentes na dengue. Doena no infecciosa: prpura trombocitopnica.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Sorologia; Isolamento viral por inoculao em cultura ou animais;

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Deteco de antgenos virais por testes imunoenzimticos e radioimunoensaios; Deteco do genoma viral por RT-PCR.

FEBRE AMARELA ETIOLOGIA

Vrus da febre amarela. Famlia: Flaviviridae. Gnero: Flavivirus.

EPIDEMIOLOGIA
A febre amarela uma zoonose. Seu ciclo de manuteno primria envolve primatas no humanos e mosquitos Haemagogus da floresta, principalmente os que vivem nas copas das rvores (ciclo silvestre). O homem adquire febre amarela quando penetra nesse meio. Mas, existe outra forma de manuteno do vrus, que ocorre em ambientes urbanos, tendo como vetor o Aedes aegypti, um mosquito de hbitos peridomiciliares que tem relao de sobrevivncia ntima com o homem. Este ciclo o urbano da febre amarela onde o homem o nico hospedeiro virmico. No Brasil, a febre amarela endmica na Amaznia e no Planalto Central (ciclo silvetsre). Mas, a forma urbana da febre amarela no tem ocorrido no pas. O sangue de indivduos com a doena infectante para o mosquito de 24 a 48h antes do aparecimento dos sintomas at 3 a 5 dias aps.

perodo de intoxicao. A viremia (vai at 3 dia) j no est presente e os anticorpos aparecem nesta fase. A ditese hemorrgica se apresenta como hematmese (vmito negro), melena, metrorragia, petquias, equimoses e sangramento difuso pelas membranas mucosas. Desidratao geralmente devida aos vmitos e s perdas insensveis aumentadas. A disfuno renal marcada pelo aparecimento sbito de albuminria e diminuio do dbito urinrio (oligria). Alteraes laboratoriais: leucopenia na fase aguda, albuminria, bilirrubina e transaminases, trombocitopenia, tempo de protrombina e coagulao prolongados. Na fase grave final observa-se leucocitose com neutrofilia.

PATOLOGIA
O fgado est aumentado de volume ou normal. A tpica leso a necrose por coagulao dos hepatcitos na zona mdia do lbulo heptico. Degenerao gordurosa dos hepatcitos quase sempre est presente, principalmente na fase tardia.

DIAGNSTICO LABOTATORIAL
Isolamento viral; Deteco de antgenos ou do genoma viral; Sorologia para deteco de anticorpos IgM contra o vrus.

PERODO DE INCUBAO
3 a 6 dias.

QUADRO CLNICO
Assintomticos (50% dos infectados); Formas leves ou moderadas (30% casos), caracterizadas por doena febril no especfica ou podendo mesmo cursar com ictercia; Formas ictricas graves (15% das infeces); Formas malignas que cursam com ictercia, disfuno de mltiplos rgos e hemorragias, e tem evoluo fatal, em 20 a 50%. Os sintomas clssicos esto presentes em grande quantidade. A febre amarela comea abruptamente com febre, calafrios, cefalia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia, nuseas e vmitos, e hemorragias gengivais de pequena intensidade ou epistaxe. Apesar de o paciente apresentar febre alta, pode haver bradicardia relativa temperatura (Sinal de Faget). Esta sndrome dura 3 dias e corresponde ao perodo de infeco, durante o qual o vrus da febre amarela est presente na circulao. Esta fase pode ser seguida pelo perodo de remisso, no qual ocorre a melhora dos sintomas e que dura, em mdia, 24 horas e seguido de completa resoluo dos sintomas. Entretanto, nos casos graves, a febre e os sintomas reaparecem. Os vmitos tornam-se mais freqentes, e aparecem a dor epigstrica, prostrao e ictercia, caracterizando o

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Os quadros de febre amarela de gravidade moderada no podem ser diferenciados clinicamente de outras doenas infecciosas. Na presena de ictercia e outros sinais de febre amarela grave, esta deve ser diferenciada clinicamente de outras infeces, tais como hepatite viral, malria por P. falciparum, leptospirose, febre tifide e efeitos txicos induzidos por drogas. Outras febres hemorrgicas de etiologia viral, como arenaviroses (mais raras em nosso meio). A febre hemorrgica do dengue, mas, no tem ictercia e nem comprometimento renal. Quando existe histria de viagens ao exterior: febre de Lassa, Febre do Vale Rift, febre hemorrgica do Congo e da Crimia, a as doenas pelos filovrus, Marbug e ebola.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Medidas de controle: Aos fatores de transmisso Forma silvestre: no possvel Forma urbana: combate ao vetor Ao hospedeiro VACINAO reas endmicas: a partir 9 meses. Revacinao a cada 10 anos.