PARACOCCIODIODOMICOSE

Também chamada de blastomicose sul-americana é uma das principais micoses pulmonares no Brasil.

Agente: fungo Paracoccidioides braziliensis (paracoco), dimórfico, presente no solo e restos de vegetais nas
áreas rurais. No Brasil é mais encontrado no sudeste, centro-oeste e sul.

Transmissão: vias respiratórias, através da inalação do fundo durante as atividades agrícolas. Não é
contagiosa, ou seja, não há contaminação interpessoal.

Epidemiologia: mais frequente 40-60 anos, sendo mais comum no sexo masculino (há receptores de
estrógeno nas formas infectantes, que inibe a transformação em leveduras). Mas como a forma aguda incide
em uma população mais jovem (muitas pré-púbere), a incidência é igual nos dois sexos.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Durante a formação do complexo primário (foco pulmonar + adenopatia satélite), o agente sofre
disseminação linfo-hematogênico. Órgãos mais acometidos são pulmões; linfonodos; mucosas labial, oral,
faríngea, laríngea e traqueal; pele; fígado e baço.

FORMA AGUDA/SUBAGUDA (TIPO JUVENIL):

Forma característica de crianças e adultos até 30 anos.

Manifestações são do sistema reticuloendotelial (adenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia. Espécie

de síndrome de mononucleose). Pode apresentar febre, adinamia e perda de peso.

A adenopatia pode evoluir com fistulização e liberação de secreção purulenta (adenite supurativa).

A adenopatia pode acometer o hilo hepático (icterícia obstrutiva). Envolvimento dos linfonodos mesentéricos
pode dificultar a drenagem linfáticas dos intestinos, provocando uma enteropatia perdedora de proteínas
(hipoalbuminemia e anasarca) e ascite quilosa.

Envolvimento das adrenais é importante, ocorrendo expressão clínica em 5%. Manifesta-se com
hiperpigmentação cutânea, anorexia, sintomas gastrointestinais, hipotensão, hipoglicemia e DHE
(insuficiência adrenal).

FORMA CRÔNICA (TIPO ADULTO):

90% dos casos.

Clínica típica é evolução com tosse, expectoração e dispneia aos esforços, com lenta progressão. A febre e o
emagrecimento costumam ser mais acentuados na fase aguda, podendo estar ausentes na forma crônica.

A semiologia do AR é pobre em contraste com as alterações radiológicas.

Acometimento cutaneomucoso e a história de atividades agrícolas podem chamar atenção para o

diagnóstico. Acomete lábios, mucosa oral, orofaríngea, laringe, traqueia ou esôfago, manifestando-se como
rouquidão inexplicada, tosse seca e/ou odinofagia.

As lesões de pelo são polimórficas, como pápulas, placas, ectimas, úlceras ou lesões vegetantes.

Embora mais comum na forma aguda, na forma crônica também podemos observar a linfadenopatia, algumas
vezes com fistulização e supuração, especialmente nos linfonodos inguinais e cervicais.

O SNC é acometido em 6%, com cefaleia progressiva, convulsões e déficit motor de instalação lentamente
progressiva. Causado por lesão cerebral expansiva (paracoccidioidoma).

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Pode evoluir com uma síndrome disseminada, apresentando características da forma aguda associada e
frequente insuficiência adrenal. PVHIV com CD4+ < 250/mm³, transplantados e neoplasias hematológicas são
suscetíveis a essa apresentação.

EXAMES COMPLEMENTARES

Na forma crônica, RX de tórax é o exame principal, encontra-se quase sempre alterado (infiltrado pulmonar
bilateral simétrico peri-hilar, acometendo predominantemente os terços médios), ao contrário da forma
aguda, que muitas vezes poupa os pulmões.

Padrões radiológicos:

- Infiltrado micronodular: nódulos de diferentes tamanhos, ao contrário da TB miliar e da histoplasmose

miliar.

- Alveolar, de distribuição simétrica peri-hilar (asa de morcego).

- Intersticial, reticular ou reticulonodular.

- Cavitário, com pequenas cavitações irregulares e confluentes.

- Fibrótico, com estrias grosseiras, do hilo para a periferia pulmonar, com ou sem áreas enfisematosas. Este
padrão é a sequela pulmonar da doença.

Exame de sangue é inespecífico, em geral compatíveis com doença crônica, como anemia e aumento de VHS.
Eosinofilia costuma estar presente na fase aguda e monocitose pode ser encontrado na fase crônica.

Caso de insuficiência adrenal, pode haver hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia e eosinofilia.

DIAGNÓSTICO

Pesquisa direta do fungo ou cultura do material colhido do escarro, aspirado linfonodal ou raspada de lesões
cutâneas. Se os resultados forem negativos, pode ser buscado pelo exame histológico (biópsia pulmonar,
linfonodal, cutânea).

Outro método diagnóstico é a sorologia (ELISA e CIE). Pode ser usada também para controle de cura. Como
alguns podem manter baixos títulos de anticorpos circulantes mesmo após a cura, é interessante confirmar o
diagnóstico através da demonstração direta do fungo, diante da positividade de uma sorologia.

O teste intradérmico com a paracoccidioidina é utilizado apenas em inquéritos epidemiológicos, não servindo
para diagnóstico da doença.

TRATAMENTO

Tem duas fases (ataque e manutenção). Normalmente realizadas com a mesma droga. A maioria dos
esquemas tem duração em torno de 6-12 meses.

A droga de escolha é o itraconazol 100-200 mg/dia, VO, 1x/dia. O cetoconazol (200-400 mg/d) é uma opção
mais barata, porém menos potente e mais associada a efeitos adversos graves (hepatotoxicidade, bloqueio da
síntese de testosterona). A anfotericina B EV é reservada para os casos mais graves, disseminados e, mesmo
assim, somente em uma fase inicial (terapia de manutenção é geralmente com SMX-TMP).

As drogas de mais baixo custo no tratamento, embora menos potentes, são as sulfonamidas. O SMX-TMP
pode ser usado na dose de 800/160 mg, 2-3x/dia.

Os que voltaram a positivar a sorologia e/ou voltaram a apresentar sinais e sintomas clínicos característicos
devem receber o retratamento com a mesma droga ou com droga diferente.

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 HISTOPLASMOSE
Agente: fungo dimórfico Histoplasma capsulatum. Encontrado no solo, principalmente em áreas com
umidade elevada e temperatura entre 25-30°C (cavernas ou edifícios abandonas habitados por morcegos ou
locais com aves).

Transmissão: quase sempre pela inalação do fungo proveniente do ambiente. Não há interpessoal.
Raramente pode se dar por via percutânea.

Patogenia análoga à TB. Fungo é inalado, atinge os pulmões e, antes que se organize a imunidade contra ele,
se dissemina para vários órgãos, podendo evoluir com a forma aguda ou ser neutralizado, pela formação de
granulomas, com necrose caseosa. Neste caso, a infecção se torna latente, subclínica, aguardando uma queda
na imunidade para sua reativação. O HIV tem papel decisivo nestas reativações.

Histoplasmose pulmonar aguda: após incubação de 2-3 semanas ou poucos dias (nos previamente
infectados), surge um quadro gripal (febre, cefaleia, calafrios, mialgia, mal-estar). Tosse seca, dor torácica e
dispneia são comuns. Adenomegalia periférica, hepatoesplenomegalia, eritema nodoso, eritema multiforme,
artralgia e exantemas podem ser observados menos comumente. 6% apresentam pericardite aguda.
Normalmente regride num prazo de 10 dias a algumas semanas. Há então desenvolvimento do nódulo de
Ghon. Muito raramente, esses nódulos podem aumentar de tamanho, formando histoplasmomas, podendo
ser confundidas com CA de pulmão.

Histoplasmose pulmonar crônica: forma quase exclusivamente pulmonar, mais comum em pneumopatas
prévia (DPOC, bronquiectasias). Quadro semelhante ao da TB pulmonar, com início insidioso de sintomas
respiratórios, febre, adinamia e perda ponderal. Casos mais avançados pode haver hemoptise e graus
variáveis de fibrose pulmonar.

Histoplasmose disseminada: disseminação do HIV mudou completamente a sua incidência. É considerada

doença definidora de Aids.

- Forma aguda: comum em crianças antes da era HIV. Evolui ao longo de dias, com febre, calafrios, tose,
hepatoesplenomegalia, adenomegalias diversas (mais comum é cervical) e diarreia. Lesões crostosas
(papulocrostosas) estão presentes em 2/3 dos com HIV. Característica marcantes é a presença de citopenias e
pode ocorrer qualquer combinação delas. Encefalite por ocorrer em 1/5 casos. A letalidade é 100% se não
tratada e 20% se tratada. Os com maior risco de morte são os que evolui para choque séptico.

- Forma subaguda: apresenta os mesmos sintomas básicos da forma aguda, mas com evolução mais
arrastada. Citopenia são menos comuns e mais leves. A grande marca são as lesões sólidas destrutivas
presentes no pulmão, intestinos, vasos sanguíneos e adrenais. Endocardite, meningite crônica ou, menos
comumente, lesões sólidas intracranianas, podem ocorrer. Embora raro os sintomas adsionianos, o
acometimento da adrenal ocorre em 80% dos casos.

- Forma crônica: forma menos relacionada ao HIV, sendo normal seu encontro em imunocompetentes.
Sintomas são mais brandos e arrastados, e a febre pode estar ausente ou ser intermitente. A forma crônica é
mais localizada, menos sistêmica. Característica clínica são as lesões cutaneomucosas (cavidade oral ou
outros pontos do TGI, VAS, glande e grandes lábios). Pode evoluir na forma de surtos-remissões.

RADIOLOGIA, LABORATÓRIO E DIAGNÓSTICO

Os padrões radiológicos simulam da TB, principalmente, TB primária e miliar. Adenopatia hilar e mediastinal
é comum nas formas aguda e disseminada, compondo o complexo primário. Na forma crônica, é semelhante
à TB pós-primária, nota-se cavitação pulmonar e não se visualiza adenomegalia mediastinal.

Laboratório: pode haver citopenias. Aumento da ECA, presente também na sarcoidose. FA também tende a se
elevar e pode ocorrer hiperbilirrubinemia nas formas aguda e subaguda em até 20%.

Diagnóstico: pode ser feito pelo exame direto ou cultura de sangue, escarro, lavado broncoalveolar. Como o
crescimento é lento na cultura, opção para pacientes instáveis é a biópsia pulmonar ou do sítio acometido.
Prata-metenamina e o PAS são os métodos de coloração. Sorologia pela imunodifusão em gel ou pela fixação
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do complemento pode ser usada, mas pode ser falsa-positiva na TB, linfoma, sarcoidose ou outras micoses. A
pesquisa do antígeno polissacarídeo no sangue ou urina tem acurácia em torno de 90% (melhor na urina)
para o diagnóstico da histoplasmose disseminada.

TRATAMENTO

A maioria dos casos de histoplasmose pulmonar aguda leve não requer tratamento, a menos que os sintomas
perdurem por mais de 3-4 semanas. Ciclo curto (6 semanas) de itraconazol.

A histoplasmose pulmonar aguda grave, definida pela presença de hipoxemia ou grandes infiltrados
pulmonares, deverá ser tratada inicialmente com anfotericina B, seguida ou não de uma manutenção de
itraconazol por algumas semanas.

As formas pulmonares crônicas podem ser tratadas com itraconazol ou com anfotericina B. O tratamento da
histoplasmose disseminada deve ser iniciado com anfotericina B venosa, inicialmente, e completado com
itraconazol, devendo ser mantido por período indeterminado (profilaxia secundária) nos HIV positivos.

CRIPTOCOCOSE
Agente: Criptococcus neoformans variação neoformans é o agente da meningite criptocócica e da
criptococcose pulmonar ou disseminada, especialmente em imunodeprimidos. Variedade gatti pode ser
encontrada causando infecção em imunocompetentes.

Manifestações: a forma pulmonar é semelhante á histoplasmose e pode lembrar a TB primária. Existem a

forma aguda (síndrome gripal e dispneia) e crônica (quadro respiratório insidioso).

RX: infiltrado pulmonar intersticial, alveolar unilateral ou bilateral, imagens nodulares, com adenopatia hilar
e mediastinal satélite e/ou derrame pleural.

Diagnóstico: exame direto, cultura ou sorologia.

Tratamento: apesar da pulmonar normalmente se resolver espontaneamente, atualmente se recomenda o

tratamento com fluconazol (200-400 mg/dia, por 3-6 meses), mesmo nas formas oligossintomáticas e em
imunocompetentes. O mesmo tratamento é recomendado nas formas extrapulmonares não meníngeas. Nos
casos graves ou meníngeos, o tratamento deve ser iniciado com a anfotericina B venosa.

MEDCURSO PNEUMO 3, 2019