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Micoses pulmonares

INTRODUÇÃO
A micose pulmonar é uma doença pouco prevalente

Porém é o diagnóstico diferencial de doenças muito prevalentes na sociedade como a tuberculose e a neoplasias
pulmonares

O trato respiratório é a principal porta de entrada para a maioria dos patógenos fúngicos
A grande dificuldade das infecções fúngicas é que elas são suspeitadas como diagnóstico de exclusão ou por falha aos
tratamentos bacterianos, assim, a maioria dos diagnósticos são realizados tardiamente.
Infecção fúngica granulomatosa = Tuberculose (mesmo aspecto , forma grânulos)
Grau elevado de morbimortalidade

Dicas gerais para anamnese

Infecção fúngica tem evolução lenta

Buscar contato prévio com o mofo, pássaros, morcegos, ratos (pensar em Paracoccidioidomicose)

Pacientes com imunidade preservada apresentam um quadro arrastado de infecção fúngica, (meses a anos).

Pacientes imunossuprimidos não apresentam condições de controlar o crescimento fúngico, podendo apresentar um
quadro de evolução aguda e rápida

Importante entender a predileção dos fungos por determinados órgãos

Invasão do SNC, pensar no Cryptococcus: pacientes com massa pulmonar + massa no SNC +
imunossupressão + quadro neurológico (meningite)

também tem predileção pulmonar

Quando suspeitar de doenças fúngicas pulmonares?

Pacientes oriundos de regiões endemicas: coccidioidomicose, paracoccidioidomicose

Refratários a terapia instituídas: diagnóstico diferencial de PAC, TB, neoplasias

Imunossuprimidos por doenças ou drogas

Lesões cutaneas, mucosas, acomentimento de outros órgãos

MICOLOGIA
FORMAS

Micoses pulmonares 1
 Horas colonias secas // leveduras colonias cremosas

Fungos dimórficos → Apresentam as 2 formas, uma no ambiente e outra quando inalada. Na temperatura de 25°C
vivem na formatação de hifas, mas no corpo (37°C), se transformam em leveduras.

Ex: Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis, Sporothrix schenckii

Fungos oportunistas → Apresentam 1 única forma, são inalados a partir de conídios no ambiente

Ex: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans neoformans, Candida spp, Pneumocystis jiroveci, Zygomycetes

Imunossuprimidos

Para diagnóstico deve ter coloração especifica (prata , cultura diferente) (sempre especificar)

FISIOPATOLOGIA GERAL
são adquiridas através da inalação

O fungo atinge o pulmão, é reconhecido e tenta formar uma resposta inflamatória localizada, levando a formação de
granulomas, bem como acontece na tuberculose.

A diferença ocorre na migração aos órgão-alvo, pois a resposta granular é contida ou se dissemina para o
organismo, atingindo outros órgãos, de acordo com a predileção do fungo.

As infecções fúngicas não são transmitidas de pessoa pra pessoa, como o caso da TB por exemplo

Sintomas serão consequências do local contaminado no organismo:

1. Pulmão → pode se apresentar como PNM, massa, insuficiência respiratória aguda, bronquiectasia ou asma

2. SNC → pode simular tumores

3. Linfonodos mediastinais → pensar em sarcoidose, linfoma ou até mesmo tuberculose

4. Adrenais → sugerir infecção por paracoccidioidomicose, causa de insuficiência adrenal /Síndrome de Addison.

5. Sistema linfo hematopoiético → pode acontecer por paracoco e histoplasma

6. Mucosa + adrenal + pulmão → paracoccidioidomicose

MICOSES PATOGÊNICAS PROFUNDAS

Causadas nos imunocompetentes, verdadeiramente patogênicas

Penetram no pulmão e acometem vários órgãos, se assemelhando as doenças linfoproliferativas

Acomete principalmente os homens, pois o estrogênio protege as mulheres

Possuem dimorfismo

Saprofitismo no ambiente, em forma de hifas

Parasitismo a 37° C, em forma de leveduras

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

Paracoccidioides brasiliensis, também chamado de blastomicose americana

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 Parecidíssima com a tuberculose

não tem febre nem emagrecimento, acomete 1/3 médio → pensar no fungo

ETIOLOGIA

Principal micose sistêmica no Brasil (sul, sudeste e centro-oeste)

Endêmica em zonas rurais (contato com o solo)

Tem relação com os tatus (animais da terra)

Acomete principalmente homens entre 30-50 anos (10x mais do que mulheres)

FORMA AGUDA
Típica de crianças e adultos jovens < 30 anos

45 dias após a exposição → acometimento pulmonar é raro

Evolução rápida: 4 a 12 semanas

CLÍNICA

Semelhante a mononucleose ou linfomas

Causa febre e perda de peso

Adenomegalias, hepatoesplenomegalia, MO

Acomete órgãos do sistema retículo-endotelial

Pode evoluir para insuficiência adrenal com sintomas de:

Hiperpigmentação, anemia, hipotensão, hiponatremia e hipercalemia

FORMA CRÔNICA
Representa 90% dos casos. Ocorre por reativação dos granulomas

Não há necessidade do paciente passar pela forma aguda para ter a crônica

Acometimento de homens >30 anos

CLÍNICA
Semelhante à da tuberculose (diagnóstico diferencial)

Sintomas respiratórios arrastados durante meses:

Tosse, dispneia com lenta progressão para expectoração

Sem febre ou perda de peso (poucos sintomas constitucionais)

Acometimento cutaneomucoso:

Lesões verrucosas/ulceradas na cavidade nasal, boca, laringe, rosto

Na TB pós primária, geralmente existe um foco único infeccioso, não é comum acometimento pulmonar +
cutaneo

IMAGEM

Infiltrado pulmonar alveolar e intersticial, em asa de morcego, com fibrose/cavitações que poupam os ápices,
geralmente bilateral

É um paciente que “está muito bem para ter tuberculose, mas com exame de imagem feio”

DIAGNÓSTICO

1. Visualização do agente em material biológico

Biopsia, raspado de lesões ou escarro → “roda de leme”

Pesquisa direta → potassa ou tinta de parker

Anatomopatológico → infiltrado neutrófilos, monócitos, macrófagos, cél gigantes

Cultura → ágar-sabouraud. Leva de 20-30 dias

2. Métodos sorológicos:

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 Imunodifusão em gel de agarose

Sensibilidade de 60% e especificidade de 90%

TRATAMENTO

Casos leves a moderados: Itraconazol 18 meses

Casos graves: Anfotericina B de 2-4 semanas

HISTOPLASMOSE
Parecido com TB também

ETIOLOGIA

Doença granulomatosa, universal no brasil, predomina no Rio de Janeiro

Habita solo de áreas úmidas e fezes de morcegos e aves

Fungo Dimórfico

Forma micelial encontrada em locais ricos em dejetos de pássaros e morcegos: cavernas, árvores, minas,
porões e forros.

Forma leveduriforme encontrada no processo infeccioso. Grânulos muito pequenos (3 a 5 micrometros)

FORMA ASSINTOMÁTICA
Indivíduos saudáveis que inalaram pouca quantidade do fungo (Imunocompetente de áreas endêmicas)

Detecção

Se realiza testes cutâneos positivos para Histoplasmina

Equivale a TB latente, ou seja, que tiveram contato e não desenvolveram a doença

FORMA AGUDA
Na sua forma isolada, lembra uma síndrome gripal + Adenomegalias

Pode ser grave em pacientes imunodeprimidos, idosos e < 1 ano de idade, podendo se disseminar

FORMA CRÔNICA
Lembra a tuberculose

Acomete pacientes com doenças pulmonares cronicas: DPOC, pneumopatas

CLÍNICA

Sintomas respiratórios arrastados → manifesta de 2-4 semanas após a exposição

Tosse produtiva, hemoptise, dispneia, febre, sudorese noturna

Pode complicar com um granuloma mediastinal que comprima

estruturas ao redor e mediastinite fibrosante

IMAGEM

Infiltrado apical

Linfonodomegalia hilar e mediastinal

Cavitações e calcificações (mais raros que na TB)

FORMA DISSEMINADA
Característicos de imunocomprometidos e AIDS

CLÍNICA

Febre arrastada, tosse, dispneia, astenia

Evolução para o corpo todo:

hepatoesplenomegalia, pancitopenia, rim, adrenais, pele, mucosas e linfonodos

Se assemelhando a doenças linfoproliferativas

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 DIAGNÓSTICO

1. Biopsia

Histopatologia (granulomas, agregados linfohistocitários)

2. Cultura

Escarro ou LBA: pode demorar até 6 semanas

3. Sorologia

Fixação de complemento, imunodifusão, imunoensaio (Elisa)

4. Pesquisa de antígeno

Pode ser feito na urina, líquor, soro e LBA

TRATAMENTO

Casos leveas a moderados: Itraconazol/Voriconazol

Casos graves: Anfotericina B

COCCIDIOIDOMICOSE
ETIOLOGIA

Regiões áridas e semiáridas (NE do Brasil é uma zona endemica)

Inalação de atroconídeos e posterior transformação em andósporos no organismo

CLÍNICA

Quadro similar a PAC e TB (acomete mais os lobos superiores)

Dor torácica, Tosse, Febre

De 7-21 dias após a inalação fúngica

IMAGEM

Inespecíficas, mostrando consolidações difusas, podendo ser uma PAC qualquer

MANIFESTAÇÕES EXTRA-PULMONARES

1. Reumatológicas: reumatismo do deserto

2. Cutaneas: eritema nodoso ou multiforme

3. Sistemicos: febre, sudorese noturna, perda de peso

DIAGNÓSTICO

Biopsia

Cultura

Sorologia

TRATAMENTO

Doença leve a moderada: não há necessidade de tratamento

Doença grave sem comprometimento respiratório

Fluconazol 400mg VO 1x/dia

Itraconazol 200mg VO 2x/dia

Doença grave com comprometimento respiratório

Anfotericina B de 12 a 24 semanas

MICOSES OPORTUNISTAS
Típicas de imocomprometidos

Aumentam a ocorrência em:

Pacientes com imunossupressão

AIDS

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 Neoplasia, transplantes

Uso de corticoides, imunossupressores e antibióticos

ASPERGILOSE
ETILOGIA

São ubíquos, ou seja, estão em todos os lugares, seja ar, solo, água. Pessoas com contato com natureza

Coloniza o trato respiratório superior, não necessariamente indicando que a pessoa esteja doente

Lembrado em surtos de doença invasiva em imunossuprimidos

ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABA)

Doença imunoalérgica que simula asma, fibrose cística ou atopia

Uma diferença importante de se distinguir da asma, é que a tosse não é seca, é produtiva.

Paciente que apresenta bronquiectasias centrais, supuração crônica e IgE elevada

CLÍNICA

Asma +- febre,

Expectoração, tampões mucosos

DIAGNÓSTICO

↑ IgE (>1000)

Eosinofilia

IgG e IgE específicas para Aspergillus + teste cutâneo

IMAGEM

Infiltrados pulmonares migratórias

Bronquiectasia central e atelectasias segmentares

TRATAMENTO

Prednisona e cogitar itraconazol para reduzir carga fúngica

DOENÇA CAVITÁRIA (ASPERGILOMA)

Colonização de cavidades pulmonares por fungo. É literalmente um mofo na cavidade

Acomete uma área de difícil higienização pelo pulmão proporcionando uma colonização intrapulmonar por aspergillus
(CIPA)

FATORES DE RISCO

Doenças que produzem lesão cavitária

TB, bronquiectasia, sarcoidose, fibrose cística, enfisema e cistos broncogênicos

CLÍNICA

Geralmente assintomáticos

Tosse crônica, febre baixa e perda de peso.

Hemoptise é rara, mas se tiver pode ser grave

Sensação de bola sacudindo no peito

IMAGEM

Nódulo ou massa presença de crescente aéreo

TRATAMENTO

Sintomáticos: cirurgia

ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA

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 Característico dos imunocomprometido, usuários de corticoides em doses altas, pacientes com neutropenia
persistente (mais que 10 dias), AIDS

Imunossuprimidos que perde controle da imunidade → por isso tem halo perinodular

Possui evolução grave e pode levar o paciente a óbito

Quanto mais tempo com neutropenia, maior o tempo de API (quando o paciente já estiver com neutropenia <100 já é
preciso fazer prevenção para API)

Produz uma lesão arredondada, que parece neoplasia (nódulo com sinal do halo invertido)

CLÍNICA

Febre persistente, apesar do uso de antibiótico,

Dor pleurítica

Dispneia

Hemoptise

Evolução → insuficiência respiratóriA

IMAGEM

Sinal do halo: sangramentos perilesional → ativação da doença

Sinal do crescente

DIAGNÓSTICO

Cultura → Sensibilidade baixa

Biopsia

histopatologia pode visualizar hifas

Galactomanana

Constituinte da parede celular

Soro/LBA – S diminui com antifungico

PCR anticorpos

Ausencia de superioridade

AC não auxiliam na invasiva

TRATAMENTO

Voriconazol

Pode ser utilizado a Anfotericina B

Alguns casos podem exigir cirurgia para remoção de cavidades

CRIPTOCOCOSE PULMONAR
ETIOLOGIA

Doença adquirida através da inalação de esporos a partir das excretas de pombos.

Após o contagio há a formação de resposta imune localizada, ocorrendo a penetração em órgãos via disseminação
hematogênica.

Os pacientes apresentam neurotropismo, ou seja, micose tem preferência pelo SNC.

FATORES DE RISCO

AIDS

Linfomas

Corticoterapia prolongada

Transplante renal

FORMAS E VARIEDADES

1. Imunocompetentes

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 Produzem doença de evolução insidiosa (semanas a meses)

Maioria das vezes assintomáticos, ou até mesmo podem produzir quadro semelhante a tuberculose (depende da
imunidade), nesses casos pode aparecer dor pleural, hemoptise, emagrecimento

Nódulos não calcificados, infiltrado lobar, hilar e mediastinal

Mais prevalente nas regiões tropicais e subtropicais, no Brasil mais na região norte e noroeste

Tem preferencia pelo pulmão e SNC

2. Imunocomprometidos

Possuem evolução rápida e difusa (por dias)

Apresentam febre, tosse, dor pleurítica, perda de peso e insuficiência respiratória pulmonar aguda. Se
assemelha a pneumonia

Infiltrado alveolar, linfadenopatia, massas, derrame pleural

Está presente em todos os lugares, no Brasil tem prevalência no Sul e no Sudeste

IMAGEM

Nódulos/massas pulmonares

Infiltrados intersticiais e alveolares

Distribuição localizada ou difusa

Linfadenomegalia

Derrame pleural

DIAGNÓSTICO

Biopsia

Cultura imunodiagnóstico

Visualização direta no escarro, LBA ou biópsia tecidual

Identificação das leveduras:

Mais frequente em imunocomprometidos

Não é sensível em imunocompetentes

TRATAMENTO

Fluconazol 400mg VO 1x/dia de 6-12 meses

PNEUMOCISTOSE
ETIOLOGIA

A infecção primária ocorre na infância (semelhante a tuberculose).

Conforme a imunidade, pode sofrer reativação endógena ou nova infecção exógena.

Acomete pacientes HIV com baixo TCD4, transplantados, neoplasias, etc

Era incomum antes da HIV

CLÍNICA

1. Pacientes com HIV

Início gradual (semanas a meses)

Febre, calafrios, tosse não produtiva, dispneia progressiva, dor torácica, perda de peso

Exame físico: crepitantes inspiratórios

Dissociação clínico-radiológica: Imagem feia e paciente em relativo bom estado

2. Pacientes sem HIV

Possuem evolução fulminante

Possui febre, calafrios, tosse não produtiva e insuficiência respiratória

QUADRO GERAL

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 Hipoxemia marcada

↑ DHL

DLCO e TDC4 reduzidos

IMAGEM

Normal (diagnóstico diferencial de TEP)

Padrão intersticial reticular

Infiltrado intersticial bilateral e difuso

Opacidades granulares em vidro fosco (diagnóstico diferencial de covid)

Pneumothorax bilateral: sempre pensar em pneumocistose em paciente imunocomprometido com pneumotórax

DIAGNÓSTICO

Não pode ser cultivado

Exame direto, microscopia

Escarro induzido, LBA (sensibilidade de 98%),

Dosagem sérica de 2-adenosilmetionina (sam):

P p. jirovecii consome essa substância no lavado o valor se apresentará baixo.

PCR de escarro

Não diferencia entre colonização e doença

TRATAMENTO

Sulfametoxazol contando que o paciente tenha usado corticoide prévio (paciente com ↑DHL e hipóxia)

Bactrim IV ou VO

Esses pacientes podem fazer resposta inflamatória localizada ao utilizar sulfa sem corticoide prévio.

Podendo evoluir para um padrão semelhante a SARA.

Profilaxia em pacientes com TCD4 baixos <200/<14% ou quimioterapia

Bactrim VO 1cp 3x/semana

FAZER UM MINI RESUMO DE QUANDO PENSAR EM QUAL FUNGO

⚠ RESUMINHO PARA NÃO CONFUNDIR OS FUNGOS

CRIPTOCOCOSE ASPERGILOSE BRONCOP. ALÉRGICA

Contato com pombo Crianças (?)

Órgão: SNC Infecção respiratória de repetição, simula asma

Imagem: nódulo/massa pulmonar que lembra tumor Tosse produtiva

HISTOPLASMOSE ↑ IgE (>1000) e Eosinofilia

Contato com morcego, cavernas ASPERGILOMA

Órgão: adenomegalia Mofo em cavidades pulmonares prévias

Pode lembrar TB→ febre, mal estar e tosse Febre baixa e perda de peso
produtiva
Bola sacudindo no peito
Imagem: Inúmeras cavitações e calcificações
Imagem: Massa com crescente aéreo
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
ASPERGILOSE INVASIVA
homens da zona rural
imunocomprometido → neutropenia persistente

Micoses pulmonares 9
 Órgão: mucosa + linfonodo + pulmão
sem febre ou perda de peso
Lembra a TB → tosse produtiva e dispneia
Imagem: lesão cavitada + bronquiectasia
Biópsia: roda de leme
Micoses pulmonares
Febre persistente mesmo com ATB
evolui para insuficiência respiratória
Imagem: lesão nodular com halo (”vidro fosco”)
perinodular, que mostra doença ativa
Solicita galactomana
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