INFECTO: PARACOCCIDIOIDOMICOSE
→ FATORES DE RISCO
introdução
INTRODUÇÃO
É a doença fúngica sistêmica mais comum no Brasil. É
causada por um fungo termodimórfico de duas
principais espécies:
→ Paracoccidioides lutzii
• Predomina no centro oeste, Amazônia e
equador
• Maior dificuldade diagnóstica
→ Paracoccidioides brasilienses
• Predomina no Sul e sudeste
Seus reservatórios naturais são: tatus, galinhas e cães.
No tatu, provoca doença sistêmica que adoece o
animal – tornou-se marcador natural da doença.
FISIOPATOLOGIA DA INFECÇÃO
Na natureza esses fungos se desenvolvem como
estruturas filamentosas (24 a 28°) e produzem
propágulos infectantes (conídios). Caso aquecidos a
aproximadamente 38° desenvolvem-se em estruturas
leveduriformes.
Quando inaladas, as formas infectantes dão origem a
formas leveduriformes do fungo, forma essa que
parasita os tecidos humanos.
→ FATORES QUE FAVORECEM A DISPERSSÃO:
• Umidade do solo
• Temperatura entre 18-28°C
• Fenômenos climáticos
• Trabalhos que manipulam a terra úmida
como: plantações de cana, café, tratoristas,
jardineiros, preparação do solo para plantio,
mesmo que as atividades agrícolas tenham
sido praticadas há décadas atrás
O fungo pode ficar em latência nos linfonodos
pulmonares por anos – em geral, a infecção foi
adquirida nas duas / três primeiras décadas de vida,
sendo que as manifestações de iniciam com 30/50
anos de idade
• Sexo masculino – em adultos
•
•
Adultos jovens (10-20 anos)
Tabagismo
•
Etilismo
• Doenças imunossupressoras como o HIV
• Neoplasias
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, os principais estados notificadores da
paracoco são São Paulo, Rio grande do sul, goiás e
Rondônia – alcançou níveis epidêmicos devido a
derrubada da mata nativa e disseminação dos animais
reservatórios.
Não é uma doença de notificação compulsória.
CLÍNICA
INFECÇÃO PARACOCOCCIDIOIDICA
Acontece em indivíduos saudáveis que se apresentam
assintomáticos com a presença do fungo.
FORMA AGUDA/SUBAGUDA ou FORMA DA
CRIANÇA / JUVENIL
Não corresponde a maioria dos casos de paracoco no
Brasil. Predomina em crianças e adolescentes, mas
pode acometer o adulto. Apresenta-se com evolução
rápida e ampla disseminação do fungo para múltiplos
sistemas e órgãos – o diagnóstico pode ser feito após
algumas semanas do contágio.
No geral apresenta:
• Linfonodomegalia localizada ou generalizada –
pode evoluir com fistulização e supuração. Em
geral acometimento das cadeias mediastinais
e inguinais
• Hepatoesplenomegalia com icterícia pela
compressão das vias biliares
• Ascite quilosa – linfonodopatia fibrosa /
inflamatória impede a filtragem e retorno da
linfa
• Manifestações do TGI
• Manifestações cutâneas e/ou de mucosas
como lesões eritematosas, nodulares, com
possibilidade de necrose e ulceração
 • Dores osteoarticulares
• Febre
• Perda ponderal / anorexia
• Comprometimento pulmonar – formação de
cavitações
• Alterações neurológicas como cefaleia e
distúrbios visuais
• Eosinofilia periférica

→ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Leucemia
• Linfoma
• Histoplasmose
• TB
• Leishmaniose visceral

FORMA CRÔNICA / DO ADULTO
Refere-se a maioria dos casos de paracoco no Brasil.
Pode se apresentar de forma leve, moderada ou grave.
Em geral as manifestações se iniciam depois de 20/30
anos do momento da infecção com o fungo – em geral
em homens com 30 a 60 anos de idade. No geral
apresenta sintomas de evolução lenta e insidiosa:
• Lesão mucosa (boca, faringe e laringe)
• Lesões de laringe -> podem gerar estridor na
voz devido lesões vegetantes
• Estomatite de Aguiar Pupo – lesão vegetante
na boca com pontilhado hemorrágico
• Dispneia - por fibrose da faringe
• Perda de peso
• Lesões cutâneas
• Envolvimento pulmonar
• Envolvimento suprarrenal – fungo tem
afinidade por corticosteroides = insuficiência
adrenal (hipotensão, lipotimia, hiponatremia,
vômitos incoercíveis)
• Envolvimento do SNC – neuro
paracoccidioidomicose
• Linfonodomegalia esparsa
• Lesões vegetantes em pele / mucosas
• Alterações pulmonares – tórax com velamento
em asa de borboleta
→ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Forma crônica cutâneo-mucosa: leishmaniose
cutaneomucosa, TB, hanseníase, sarcoidose e
neoplasia
• Forma crônica pulmonar: TB, histoplasmose,
sarcoidose, pneumocistose, DIP
• Forma crônica digestiva: doença de Crohn e
TB
• Forma crônica neural: TB, criptococose,
cisticercose e neoplasia
• Forma crônica laríngea: câncer de laringe e
histoplasmose
QUANTO À GRAVIDADE
→ FORMA GRAVE
Casos graves são representados por pacientes com
instabilidade clínica devido a insuficiência respiratória,
disfunção adrenal, síndrome neurológica ou abdome
agudo. Deve ter a presença de pelo menos 3 critérios:
• Perda ponderal > 10% do peso habitual
• Comprometimento pulmonar intenso
• Acometimento de outros órgãos como
glândulas adrenais, SNC, ossos e fígado
• Presença de linfonodos acometidos em
diversas cadeias (supurativos ou tumorais)
• Títulos de anticorpos elevados
→ FORMA LEVE SISTEMA NERVOSO CENTRAL
• Perda ponderal < 5% do peso habitual • Déficit motor
• Envolvimento de um único órgão ou • Síndromes convulsivas
comprimento restrito à órgãos ou tecidos sem • Evolução cerebelar
disfunção • Hipertensão intracraniana

PELE
FORMA RESIDUAL / SEQUELAS DA Pode haver alterações estéticas derivadas das
DOENÇA cicatrizes das lesões eritematosas e/ou vegetantes.

Caracterizadas pelas manifestações decorrentes de SISTEMA LINFÁTICO

alterações anatômicas e funcionais causadas pelas
• Icterícia e ascite quilosa obstrutiva por
cicatrizes que se seguem ao tratamento → ocorrem comprometimento dos linfonodos do hilo
sequelas pois a resposta do hospedeiro ao agente
hepático
infecioso consiste em um processo inflamatório
• Síndrome desabsortiva – proteínas e lipídios
granulomatoso crônico com fibrose sobrejacente
tem absorção comprometida pelo edema
PULMONAR linfático no intestino e consequente perda de
células
O sintomas são:

• Tosse
• Expectoração hialina EXAMES
• Dispneia
DIAGNÓSTICO
• Hipoxemia – hipercapnia
• Broncoespasmo → exame micológico direto
• Espirometria com padrão obstrutivo
Busca de elementos fúngicos no exame de escarro (se
• Alterações cicatriciais em exames de imagem:
for a forma pulmonar) e/ou raspado de lesão e/ou
distorção arquitetura, espessamento septal
aspirado de linfonodos.
reticulado, enfisema, espessamento
brônquico, nódulos< 3cm, cistos pulmonares Nesse exame é utilizada a coloração de Grocoot e são
analisadas as estruturas circulares do fungos em
GLÂNDULAS ADRENIAS forma de Mickey / rodas de leme
Comprometimento adrenal devido a afinidade do
paracoco. Pode gerar:

• Doença de Addison / insuficiência adrenal

(hiponatremia, hipotensão, pele escura,
lipotimia) necessitando de reposição
hormonal de mineralocorticoides a de eterno

LARINGE

• Disfonia com rouquidão

• Alteração do fluxo aéreo decorrente do mau
fechamento das cordas vocais fibróticas
• Maior risco de broncoaspiração e pneumonia
• A fibrose de faringe pode chegar ao nível de
insuficiência respiratória – necessidade de
traqueostomia e tratamento com corticoide
→ cultura
A cultura proveniente e material de escarro, biópsia
de linfonodo ou outra área afetada. Na cultura podem
crescer formas leveduriformes (se aquecido a 38°) ou
em formas filamentosas (24/28°)
→ biópsia
Busca histopatológica do fungo em amostras coletadas
de pele, órgãos ou linfonodos acometidos.
→ exames sorológicos
São considerados exames indiretos, e podem ser
realizados por imunodifusão dupla (IDD) e ELISA –
buscam anticorpos contra PCM, e seu resultado é
dado em títulos (quanto mais disseminada, maior o
título). São mais utilizados para avaliação do
tratamento.
Pode acontecer reação cruzada com outros fungos.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Hemograma completo
• VHS
• Bioquímica hepática (transaminases e
bilirrubinas)
• Proteínas totais e frações
• Função renal (ureia e creatinina)
• Raio X de tórax
COMPLICAÇÕES DA DOENÇA
• TB
• Câncer de pulmão, orofaringe e laringe
• Transplante de órgãos afetados
• Imunossupressão medicamentosa
• AIDS – infecções oportunistas
• Insuficiência adrenal e suprarrenal
TRATAMENTO
CONDUTA
INTERNAÇÃO
Devem ser internados os pacientes que apresentarem:
→ Pacientes com formas disseminadas que
apresentem uma das seguintes complicações:
alterações neurológicas, insuficiência respiratória,
importante comprometimento do estado nutricional,
envolvimento gastrointestinal, icterícia, ascite,
alterações hemodinâmicas
→ Pacientes apresentando comorbidades tais como
aids, tuberculose e/ou neoplasia, se houver
necessidade de melhor investigação diagnóstica ou
mediante deterioração clínica.
→ Pacientes com sequelas e instabilidade clínica, tais
como DPOC descompensada, cor pulmonale, doença
de Addison, estenose de laringe ou traqueia
AMBULATORIAL
Se o paciente não tiver indicação de internação ou,
após a alta hospitalar, o tratamento deve ser prescrito
e o paciente deve retornar para reavaliação mensal
nos 3 primeiros meses, seguido de consultas
trimestrais até o fim do primeiro ano.
O paciente deve ser reavaliado com hemograma e
provas bioquímicas a cada 3 meses do primeiro ano.
Além disso, exames radiológicos e sorológicos dever
ser feitos semestralmente – a queda dos títulos de
anticorpos no soro devem cair após 6 meses de
tratamento.
EXAMES DE SEGUIMENTO
→ SEMESTRAL
• Exames radiológicos
• Métodos de imunodifusão dupla
→ TRIMESTRAL
• Hemograma
• Provas bioquímicas – função hepática, função
renal, enzimas canaliculares (avaliação de
obstrução hepática em casos agudos)
TRATAMENTO
FORMAS LEVES E MODERADAS
→ ITRACONAZOL 200mg/dia (primeira opção)
• Duração do tratamento: 18 a 24 meses com
reavaliações clínicas
• Ingerir após almoço ou jantar
• Nem sempre disponível no SUS – caro
• Tem espectro de cura maior em menor tempo
de tratamento
 • EC: hepatotoxicidade • Podem apresentar benefício em pacientes
com inflamação intensa
→ FLUCONAZOL
• Usados por 1 a 2 semanas em pacientes com
• Boa penetração no SNC – usado na forma lesões graves em laringe – com disfonia, ou,
neurológica lesões no SNC e insuficiência adrenal

* para ser considerado para o tratamento da forma

neural, o medicamento deve ser aplicado EV e ter boa
penetração pela barreira hematoencefálica CRITÉRIOS DE CURA

→ COTRIMOXAZOL (SULFAMETOXAZOL + CLÍNICOS

TRIMETROPIM) / BACTRIM
• Ausência ou regressçao dos sintomas
• Opção presente no SUS • Cicatrização das lesões
• Tempo de tratamento prolongado – 18 a 24 • Involução das adenomegalias
meses
Geralmente ocorre com 1/2 meses de tratamento,
• Tem boa penetração no SNC – opção para
mas, mesmo assim, o tratamento deve ser mantido
forma neural
para profilaxia de recidiva.
• EC: anemia – administração de ácido folínico
CRITÉRIOS MICOLÓGICOS
→ SULDADIAZINA DE PRATA + PIRIMETAMINA
• Negativação do exame micológico direto na
• 1g 6/6
secreção das vias respiratórias
• Opção presnete no SUS
• Tratamento prolongado CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS

• Radiografias de tórax com imagens lineares –

fibrose e cicatrização das lesões
FORMAS GRAVES
CRITÉRIO SOROLÓGICO / IMUNOLÓGICO
→ ANFOTERICINA B
Os exames de acompanhamento devem ser feitos a
• Desoxicolato: 0,7mg/Kg
cada 6 meses por 2 anos:
• Lipossomal: 3 a 5 mg/Kg – tem menos efeitos
colaterais o que permite doses maiores no dia • Contraimunoeletroforese (CIE): estabilização
= diminui o tempo de tratamento – 2 a 4 da titulação em 1:4 – abaixa cerca de 1 título a
semanas cada 3 meses
• EC: calafrios, flebite, febre e hipopotassemia

Populações específicas:
RECOMENDAÇÕES
• AIDS: geralmente apresentam formas graves e
disseminadas – uso de anfotericina B em • Pessoas que tem trabalham com manejo de
doses elevadas ou itraconazol solo e áreas afetadas = usar máscara N95
• Gestantes: prioritário uso de anfotericina B e • Evitar exposição de crianças e
evitar o uso de bactrim. É necessário imunodeprimidos a situações de risco em
manutenção do tratamento por toda gestação zona rural
• IR e IH = ajuste de dose • Acidentes em laboratórios de pesquisa:
profilaxia com itraconazol
→ BACTRIM / COTRIMOXAZOL
• Cessação de tabagismo e redução de etilismo
• 800mg/160mg 8/8
• Deve ser aplicado na forma EV

→ CORTICOIDES