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Infecções fúngicas pulmonares

Histoplasmose
Incidência no brasil em todas as regiões

associada a exposição a animais silvestres - caverna, contato com aves,

morcego

gravidade da doença depende da intensidade da exposição, da quantidade de

esporos inalados e da imunidade do hospedeiro;

Nas suas formas agudas é uma doença de regressão espontânea - autolimitada

e benigna

A forma assintomática ou leve é a mais comum

Micos sistêmica com padrão granulomatoso

Causada por um fungo dimórfico Histoplasma capsulatum

Forma pulmonar aguda

Pode causar infiltrado reticuloglandular no rx - eventualmente quando se pede um
exame, e isso difere de uma gripe.

Nos exames de imagem pensar também em tuberculose - infiltrado intersticial de

disseminação hematogênica, com aspecto nodular. Pode ser confundido com
tuberculose miliar.

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 Quando se pensa em TB - exceto quando se tem o padrão característico no lobo
superior - precisa pensar em dg diferencial com histoplasmose.
Forma pulmonar crônica
Acomete indivíduos portadores de doenças prévias - facilitam o estabelecimento da
doença crônica pela presença de espaços aéreos anormais.
Os fungos podem causar focos de pneumonite, simular uma doença do interstício -
formam focos de pneumonite segmentar e em seguida fazer fibrose pulmonar.

Ocorre por meio da inalação do fungo → atinge pulmão → disseminação para vários
órgãos (SER, adrenais, pele) → evolução para forma aguda da doença ou
neutralização pelo sistema imune → Se neutraliza → formação do granuloma,
necrose caseosa → infecção latente → padrão semelhante à tuberculose.

Comum em lobo superior - cuidar ao diferenciar com tb

Simula tuberculose - dg diferencial por ambas serem granulomatosas.

Apresentação:

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 Forma assintomática é a mais comum
Forma Disseminada:

Comprometimento de múltiplos órgãos;

Hepatoesplenomegalia, alterações hematológicas, alterações cutâneas e em

mucosas;

Se não tratada pode evoluir para óbito.

o estado de imunocomprometimento pode levar a histoplasmose - lesões

cutâneas importantes nesses pacientes

DIAGNOSTICO

Coletar material

O dg é difícil, muitas vezes os sintomas inespecíficos levam a solicitar RX.

Sempre que possível biópsia de linfonodo e se nada, biópsia pulmonar. Pois muitas
vezes simulam câncer; anatomopatológico reconhecimento das formas fúngicas.
Histopatológico

Indícios como granuloma com ou sem necrose de caseificação, hifas que devem
ser levadas para cultura. Nos Imunossuprimidos é frequente a presença de
granuloma frouxo, agregados linfocitários ou apenas infiltrado mononuclear
difuso.

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 Tratamento

Forma aguda geralmente é autolimitada - não trata

Forma crônica - antifúngicos por período prolongado, pode levar meses

ESCOLHA ITROCONAZOL 200mg- 3 a 6 meses- reavaliando sintomas e exames de

imagem

Para o pct grave é itraconazol 200mg por 12 a 24 semanas, se muito grave iniciar
anfotericina B
Anfotericina B são dedicados a doenças mais graves e pacientes mais severos e
INSTÁVEIS (Internação hospitalar) - havendo melhora do quadro clínico, substitui
por Itraconazol por mais 12 semanas.

Itraconazol cuidar ao adm junto com IBPs, pois possuem incompatibilidade.

Paracoccidioidomicose
Micose sistêmica, endêmica na América Latina;

Causada pelo fungo termo-dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis; endemica da

amercia latina, não é global

Distribuição heterogênea com áreas de alta e baixa endemicidade.

No adulto predomina a forma crônica em crianças e jovens pode se apresentar

na forma aguda e subaguda - no primeiro contato apresenta uma doença
autolimitada, geralmente adquirida na primeira décadas de vida fica latente e
depois de um tempo, costuma reaparecer 30 a 50 anos depois, sendo reativada.

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 fator de risco é o contato com o solo → ao manejo do solo como terraplanagem,
práticas agrícolas

Período de incubação é longo - questionar os hábitos pregressos

Não usualmente relacionada a doenças imunossupressoras - não é oportunista

Geralmente adquiridas nas duas primeiras décadas de vida e com reativação entre
os 30 e 50 anos de idade

Raro em mulheres - homem mulher 15/1

Forma crônica - tipo adulto - em que é mais comum se fazer o diagnóstico

90% dos casos

adultos entre 30 e 60 anos, predominante no sexo masculino

progressão lenta, silenciosa podendo levar anos até o dg

manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos pct

Apresentação unifocal geralmente no pulmão - quando se restringe ao pulmão

recebe a característica de unifocal

inspecionar mucosa por aparecimento de ferida mal tratada (pode ser um local
de biopsia) quando simultâneo, da mesma forma que a adrenal pode ser
atingida.

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 DIAGNÓSTICO

Padrão Ouro: encontrar elementos fúngicos sugestivos de P. Brasiliensis;

Exame a fresco de escarro ou outro espécime;

Fragmentos de biópsia de tecidos acometidos

Roda de leme - célula central circundada por células satélites; aspecto central e
vários aspectos satélites forma um brotamento duplo em cabeça de Mickey - célula
mãe circundada por duas células satélite
Indícios fortes, tanto no anatomopatológico quanto a fresco na microbiologia.

Sinal do halo invertido - vidro fosco no centro circundado por um alo consolidativo -
não é patognomônico, pode ser comum em pneumonias, no Covid.

TRATAMENTO

no geral semelhantes - então itroconazol no pct ambulatorial e grave anfotericina B

no hospital.

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 Cuidas com IBPS que com itraconazol se anulam

Sequelas

Traqueo quando a doença atinge VAS, deformação na cavidade oral, pulmão

fibrótico

9 a 18 meses de tratamento - Itraconzaol 200mg (não usar IBPS)

Exame de imagem

sinal do halo invertido - halo consolidativo com dentro vidro fosco ou sinal de atol de
rochas - não patognomônico

Pneumocistose - PCP
Oportunista, característica do imunocomprometido - faz uma reação parecida com
bacteria

Causado pelo Pneumocystis Jiroveci;

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 Patologia muito frequente no paciente contaminado pelo HIV e que evolui com
SIDA – CD4<200 (muito imunocomprometido)

Uma das infecções oportunísticas mais comuns;

Também se faz presente no paciente usuário de corticoide em doses altas ou

imunossupressores. Doentes reumatológicos, podem ser acometidos também.

Manifestações bacterianas, mais do que fúngicas.

Sintomatologia - num prazo de 2 a 3 semanas até entrar na insuficiência respiratória

Quadro arrastado (dias – semanas); progressivo que leva a insuficiência

respiratória

Dispneia progressiva; quadro de hipoxemia ao longo dos dias

Febre baixa;

Tosse seca constante;

Fadiga – Prostração;

Insuficiência Respiratória.

Dano alveolar difuso - padrão radiológico (esperada em pneumonias virais e

quadros atípicos) - mas quando associa no contexto de CD4 baixo e HIV
imunocomprometido
No rx pode ser visto inicialmente rc normal, posterior ocorre formação de vidro fosco
difuso bilateral e cistos pulmonares - dano alveolar difuso, formando cistos na forma
aguda e grave. Comprometimento de troca gasosa.

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 Diagnóstico
Clínica + radiologia
Coleta de material

Preferencia por lavado (broncoscopia) pois muitas vezes tem pouco escarro -
quando nao possivel, clinica + imagem (vidro fosco difuso difuso, bilateral de cima a
baixo - encotro de cistos pulmoanres) e tratamento empirico

Contexto clínico + Radiológico;

Pesquisa do P. Jiroveci em secreções pulmonares (Escarro – Escarro Induzido –

Lavado Broncoalveolar)

Gasometria Arterial = hipoxemia (ausência de O2 nos tecidos periféricos

LDH elevado

Exame físico geralmente inespecífico - crepitação fina, taquidispneia

Tratamento
Bactrim em doses altas - escolha (1000mg/kg por dia) - para paciente estável

Geralmente 14 a 21 dias
Quando não se pode usar bactrin (EV) usa-se pentamidina.

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 Corticoide IV- quando pct hipoxêmico, da corticoide por conta da pneumonite
causada.

Criptococose
Micose sistêmica cuja porta de entrada é inalatória;

A cultura difere, mas o aspecto em outros exames acaba sendo diferente

No paciente imunossupresso, doença oportunística causada principalmente pelo

C. Neoformans;

No paciente imunocompetente, doença primária causada especialmente pelo C.

Gattii endêmica em áreas tropicais e subtropicais;

DG

Achar os elementos compatíveis - Por meio da visualização direta por escarro,

lavado brônquico, LCR, pus do abscesso, urin, aspirado de medula óssea e de
gânglios
Atenção para preferencia para o SNC - forma mais grave que sai do trato
respiratório e pode causar neurocriptococose - aumenta as pressões intracranianas
Coleta liquor - muitas vezes orienta coletar mesmo sem sintomas, pois pode ter a
evolução.

Comprometimento alveolar e quadro clínico

Lesão pulmonar primária, nodular, gelatinosa, raramente evolui para

calcificação;

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 Nódulos gelatinosos com capsula abundante: cavitação com ou sem
caseificação;

criptococose geralmente são focos e consolidações - dg diferencial geralmente é

cancer

Assintomático em 1/3 dos casos;

Sintomáticos:

Febre

Tosse com expectoração mucoide

Hemoptise

Sintomas constitucionais

Dor ventilatório-dependente e derrame pleural

Pneumonia multifocal, segmentar ou lobar com broncogramas aéreos; Simular

penumonia bacteriana mas geralmente massas:

Massas focais, geralmente localizadas em lobos inferiores.

No paciente imunossupresso pode se assemelhar à Pneumocistose e evoluir

para insuficiência respiratória aguda;

Realizar punção lombar na maioria das vezes para descartar =>

Neurocriptococose. Especialmente se for imunocomprometido

RX
Muito semelhante ao câncer

Pneumonia multifocal, segmentar ou lobar com broncogramas aéreos

Geralmente as massas focais estão no lobo inferior

Fibrose quando crônico

No imunocomprometido pode-se associar a penumocistose e evoluir para

insuficiência respiratória aguda

DG POR ANATOMOPATOLÓGICO

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 TRATAMENTO

Depende do status imunológico e severidade da doença

HIV negativo e bom esatdo imune

Leve/ moderado - fluconazol e itraconazol

Grave - ou meningocefalite - Anfotericina B

HIV positivo

leve e moderada trata com fluconazol ou intraconazol

Formas graves - tratar como menigocele

Antes do itraconazol é o fluconazol

tto prolongado, ambulatorial

Também em doença avançada e imuncomp. anfotericina B hospitalar

Aspergilose
O gênero Aspergillus está distribuído amplamente na natureza (ar, solo,
agua, alimentos, ventilação...). Causado pelo gênero aspergillus que leva a
alergia, doença pulmonar, infecção cutânea e invasão extrapulmonar,
aspergiloma sua forma cavitária crônica, pneumonia com
hipersensibilidade.

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 A maioria das infecções fúngicas invasivas são causadas por espécies do
complexo
A. Fumigatus numa proporção que chega à 67%, porém que já foi maior.
Doença de imunocomprometido, especialmente hematológicos.
É a Aspergilose invasiva.

Aspergilose Pulmonar Invasiva é uma doença severa e pode ser encontrada não
apenas em pacientes imunocomprometidos, mas também em pacientes
cronicamente doentes e em portadores de DPOC (usuários de corticoide
sistêmico)

Pacientes hematológicos neoplásicos, que são submetidos à transplante de

medula que evoluem a uma aspergilose, tem uma mortalidade muito grande.

Para diagnosticar precisaria de biópsia, para comprovar. No entanto, usa-se mais o

dg provável (elementos fúngicos em amostras não teciduais, clínica e marcadores
sorológicos.

Foi primeiramente descrita em 1953. Devido ao aumento no número de

pacientes submetidos à quimioterapia e agentes imunossupressores, sua
incidência vem aumentando nas últimas duas décadas.

Taxa de mortalidade ultrapassa 50% em pacientes neutropenicos e chega à

90% em pacientes submetidos à transplante de células hematopoieticas.

Fatores de risco

Exposição continuada das vias aéreas ao fungo

Geralmente precisa de uma condição facilitando

Severa e prolongada Neutropenia

Dificuldade de clearence das vias aéreas

Usuários de altas doses de Corticoide

Outras drogas ou condições que reduzem a resposta imune celular (drogas

imunossupressoras, AIDS).

FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS:

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 1. Transplante de células hematopoiéticas

Neutropenia persistente

Infecção por CMV

DECH grave e seus tratamentos

2. Colonização de vias aéreas em transplantados pulmonares com Fibrose Cística

3. Transplante Hepático

Aumento dos imunossupressores

Infecção por CMV

Hemodiálise

CLÍNICA:

A tríade clássica (febre, dor pleurítica e hemoptise) encontrada em paciente

neutropênicos nem sempre está presente e sua ausência não deve
desencorajar o diagnóstico;

RX de Tórax: Baixa sensibilidade para detectar fases iniciais da doença;

TC de Tórax:

Nódulos únicos ou múltiplos com ou sem cavitação;

Consolidações segmentares e desiguais;

Infiltrados peribrônquicos com ou sem nódulos centrolobulares;

Sinal do halo verdadeiro - tipico de doença fungica invasiva - principalmente

aspergilose

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 Sinal do crescente de ar - achado de pct em recuperação

Diagnóstico
Por ser muito grave e o paciente geralmente estar exacerbado não se faz
comprovada, pois a comprovação se dá por cultura em meio tecidual - quando n]ao
possível usar achados do exame a fresco, antigenos no sangue, estado do pct ,
exame de imagem e sem anatomopatolgoico se tem uma doença possível ou
provpavel que autoriza o tratamento. (comprovada so com cultura).
Dg comprovado:

depende de biópsia e anatomopatológico compatível

precisa ter histopatologia

Geralmente não se realiza por conta do paciente estar muito crítico

Dg provável

história + imagem

achados na tomo, imunológicos ou micologia direta de escarro - sem biópsia

Secreçao na biópsia já permite o tratamento

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 Dg possível

imagem e clínica compatível para se tratar empiricamente

Cultura

a mais segura para aspergilose invasiva

Pouco sensível

Terapia não deve aguardar a consulta

Tratamento

Primeira linha variconazol IV - quando manda pra casa mantem voriconazol oral

preferencial sem anfotericina, segunda linha quando o primeiro não está

disponivel. Quando em casa entra intraconazol ou se o voriconazol está fora de
congitação.

Anfotericina B e quando casa intraconazol

Aspergilose broncopulmonar alérgica

Pct que não melhoram, tem dano do parênquina, alterações estruturais, muito
alérgico eosinofílico - pensar em reação de hipersensibilidade ao fungo com
aumento de IgE.

Tratamento dessa condição feito com corticoide

ASPERGILOMA
bola fungica

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 Cavitação pulmonar previa, sequelas (ex sequela de tb) e nessa cavitação previa
entra o fungo
Provoca hemoptises de repetição - tratamento cirúrgico, retirar o segmento com a
cavitação - quando não tem essa possibilidade ou o estado clinico ser repetitivo
itraconazol continuo mas com bem menos eficacia

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