Pneumonia Adquirida na hospedeiro não tem imunidade; Invasão OBS: Devido a isso em condições

por um microrganismo superior ao que normais, as vias aéreas situadas abaixo

Comunidade (PAC)
⮚ Sobre a Patologia:
🔹Definição: É uma infecção aguda do
parênquima pulmonar, marcada por sinais
e sintomas que vão ser causados devido a
proliferação bacteriana nos alvéolos
associada a resposta do hospedeiro a
esses patógenos.
nossos mecanismos de defesa vão
conseguir enfrentar; Invasão por qualquer
microrganismo em hospedeiro que esteja
com algum problema nos mecanismos de
defesa.
🔹Mecanismo de Ocorrência: Vírus vai
entrar no sistema respiratório e vai ser
capaz de causar ↠ Uma lesão na mucosa
da glote não se contaminam facilmente.
🔹Fatores de Risco: Idade superior aos
65 anos; Residir em asilos; Desnutrição;
Alcoolismo (maior risco broncoaspiração);
Desidratação; Anemia Crônica; Múltiplas
comorbidades; Imunossuprimidos (aqueles
que utilizam corticoides – mais que 10 mg
todos os dias); Uso recente de antibióticos

🔹Acomete: Pacientes que estão fora do
ambiente hospitalar OU em até 48 horas
após a internação hospitalar.
🔹Epidemiologia: Incidência de 2
milhões de casos por ano; Considerada
como a 5ª causa de morte entre os
brasileiros adultos; Maior causa de
mortalidade dentre as doenças
respiratórias; Tem prevalência elevada nos
extremos de idade (0 a 4 anos e acima de
65 anos); Maior predomínio no inverno e
aumenta com os surtos de Influenza (risco
de coinfecção bacteriana); Algumas
comorbidades vão predispor a ocorrência
(ICC; Doença Renal Crônica; DPOC; DM;
Fibrose Cística; Demência; Convulsão).
🔹Desencadeada: Invasão do tecido
pulmonar por um microrganismo em que o
e isso vai levar a um ↠ Desequilíbrio entre
os germes que são benéficos da nossa via
(últimos 3 meses); Exposição a creches.
🔹Vias de Acesso: Aspiração de
respiratória ↠ Neutrófilos vão migrar para
secreções da orofaringe (representa 90%
região promovendo um edema intersticial
(alterar a ventilação e perfusão – podendo
causar dispneia, hipoxemia e dificuldade
dos casos, vai ocorrer a passagem de
microrganismos da orofaringe para a via
aérea inferior, muito comum em pacientes
para realizar a troca gasosa) ↠ Nossa
alcoólatras, em qualquer pessoa durante o
flora de defesa não consegue combater o
sono profundo, quem faz uso de sonda
patógeno e leva a formação de um
nasogástrica ou na presença de defeitos
infiltrado alveolar associado a secreção
na deglutição); Inalação de Aerossóis
neutrofílica (luta de macrófago e neutrófilo
(são expelidos pela tosse, espirro ou fala,
com vírus).
🔹Mecanismos de Defesa: Fechamento
mais comum em casos virais);
Disseminação Hematogênica (quando tem
um foco infeccioso no corpo que se
que ocorre na glote; Reflexo da tosse;
espalha até atingir o parênquima
Muco brônquico; Atividade ciliar do epitélio
pulmonar, muito comum em usuários de
respiratório; Macrófagos e
droga endovenosa ou pacientes com
Imunoglobulinas alveolares.
endocardite bacteriana); Disseminação a
partir de um foco contíguo (quando tem
um foco infeccioso próximo ao pulmão, e
ele pode progredir até atingir o
parênquima pulmonar – vesícula
inflamada, capsula hepática inflamada,
pleura inflamada); Reativação Local
(reativação de um patógeno que estava
em estado latente, muito comum nos
pacientes imunodeprimidos).
🔹Agentes Etiológicos Existentes:
Escherichia Coli (comum nos recém
nascidos de parto normal).
Haemophilus Influenzae (comum em
pacientes com DPOC).
Mycoplasma Pneumoniae e também o
Chlamydophila Pneumoniae (os casos
por esses agentes tem aumentado muito
nos adultos jovens devido a introdução da
vacina contra o Pneumococo).
Vírus Sincicial Respiratório
(corresponde a 7 a 10% dos casos).
PAC em pacientes imunocompetentes
ou imunodeprimidos (o principal agente
causador é Streptococcus Pneumoniae,
responsável por 40% de todos os casos
de Pneumonia, vai ser o agente mais
comum independentemente da idade e da
situação).
Pacientes que estão internados em UTI Paciente com DPOC ou Tabagista com
devido a infecção grave (Pneumococo, alguns sintomas agudos (Haemophilus
Haemophilus Influenzae, Pseudomonas Influenzae e Moraxella Catarrhalis).
Aeruginosa, Bacilos GRAM -, Anaeróbios).
Se o paciente for alcóolatra com
Paciente na UTI usando sonda, cateter sintomas agudos (Klebsiella
(Staphylococcus aureus). Pneumoniae).
Paciente no hospital com infecção leve Se o paciente for alcóolatra com
a moderada (Streptococcus Pneumoniae,
Mycoplasma Pneumoniae, Clamídia
sintomas crônicos (pensar
anaeróbios devido ao rebaixamento de
nos
Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, consciência e broncoaspirações). Também
Bacilos GRAM –, Anaeróbios). devemos pensar no Streptococos
Pneumoniae resistente a penicilina e
Paciente no ambulatório com doenças
Bacilos GRAM -.
associadas (Streptococcus Pneumoniae,
Mycoplasma Pneumoniae, Clamídia Paciente usa drogas injetáveis
Pneumoniae, Haemophilus Influenzae). (Staphylococcus Aureus, Anaeróbios e
Streptococus Pneumoniae).
Paciente no ambulatório previamente
sadio (Streptococcus Pneumoniae, Paciente que trabalha em uma área com
Mycoplasma Pneumoniae, Clamídia ar condicionado (Legionella).
Pneumoniae, Haemophilus Influenzae).
Paciente que tem história de ir para
Paciente com lesão de pele (piodermite, cavernas ou tem contato com fezes de
furúnculo) Staphylococcus aureus. pássaros com sintomas agudos
(Clamídia Psicittac).
Paciente HIV com sintomas agudos
(Streptococus Pneumoniae ou também o Paciente que tem história de ir para
Pneumocystis Jirovecii). cavernas ou tem contato com fezes de
pássaros com sintomas crônicos
Paciente com sintomas crônicos e
(Cryptococcus neoformans).
portador do HIV (Fungo ou Mycoplasma
Tuberculosis).
Paciente tem contato com roedores
(Hantavírus).
Pacientes que vivem em casas de
repousos ou vivem em presídios ou
ambientes institucionalizados (Bacilos
GRAM -, Anaeróbios).
Dentes em mau estado de conservação
(Anaeróbios e Bacilos GRAM -).
Bronquiectasias e casos de Fibrose
Cística (Anaeróbios e Pseudomonas – é o
principal).
Obstrução Brônquica (Anaeróbios).
Se tiver feito uso de antibiótico de
amplo espectro (Pseudomonas, Bacilos
GRAM , Streptococus Pneumoniae
resistente a penicilina e Fungos).
Clinicas de Hemodiálise, Paciente com
DRC, Imunodeprimidos (Staphylococcus
e Streptococcus).
Transmissão por via inalatória (Vírus,
Mycoplasma tuberculose, Chlamydia e
Legionella).
Broncoaspiração (Bactérias GRAM +,
GRAM – , Anaeróbios).
Via Hematogênica (vai ser comum os inspiração profunda; Presença de
Staphylococcus Aureus). Expectoração Purulenta; Hemoptiase
saída única de sangue vivo e Hemoptoicos
OBS: Fazer uma detalhada história de
indica sangue misturado no catarro) e
exposição, viagens, hábitos e história
Sintomas Gerais (Confusão Mental –
médica pregressa, ajudam a sugerir os
muito comum em idosos; Febre acima de
possíveis agentes etiológicos para
39º – não é muito comum em idosos e
cada caso.
imunossuprimidos; Calafrios; Adinamia;
OBS: Pneumococo vai ser o principal Astenia; Mialgia; Odinofagia; Hiporexia;
causador, independente do paciente Cefaleia).
estar em ambulatório, estar
OBS: Quando a dor pleurítica some,
previamente sadio ou se tem
pode ser sinal de melhora ou piora,
comorbidade ou se está com infecção
pois ela pode sumir em caso de
hospitalar.
🔹Quadro
Derrame Pleural.
Clínico: Depender: Agente
OBS: Nos Idosos o início vai ser
Etiológico e Fatores do Hospedeiro (idade,
insidioso (febre baixa ou ausência de
estado imunológico e comorbidades).
febre, sem calafrio, pode ter dispneia
Sintomas: Sintomas Locais (Tosse – na
ou não, tosse seca e persistente, sem
fase inicial ela pode ser seca ou
dor pleurítica, sem condensação
apresentar expectoração em pequena
pulmonar, mialgia, cefaléia, inapetência
quantidade e de aspecto mucóide, mas
e astenia).
evolui para aspecto purulento. Geralmente
os idosos e os imunossuprimidos não vão OBS: Não é correto utilizar os sintomas
ter a tosse. Em casos onde a extensão da apresentados pelo paciente para tentar
Pneumonia pega só o alvéolo o paciente definir qual provável agente etiológico,
pode não apresentar tosse pelo fato deles porém em alguns casos vai ser bem
não possuírem receptores para tosse; sugestivos.
Dispneia vai depender da extensão da
lesão; Taquipneia; Dor Pleurítica referida
em pontada que piora com a tosse e
OBS: Pneumococo (calafrio, febre, dor
ventilatório dependente, escarro pode
ter cor de tijolo ou ser ferruginoso).
OBS: Klebsiella Pneumoniae (coloração
vermelho-escuro como se fosse geléia
de groselha).
OBS: Anaeróbios (abscesso pulmonar,
a escarro malcheiroso e pútrido).
OBS:Chlamydia ou Legionella
(diarreia).
OBS: Mycoplasma Pneumoniae (tosse
seca, dor de ouvido, meningite bolhosa,
presença de estado mental alterado).
OBS: Legionella (cefaleia).
🔹Exame Físico: Inspeção (Taquipneia;
Tiragem Intercostal; Esforço Respiratório;
Cianose); Expansibilidade (pode estar
reduzida ou preservada); FTV (pode estar
aumentado ou preservado); Percussão
(submaciço, maciço ou preservado);
Ausculta (MV reduzido ou abolido, sibilos
focais, estertores finos e sopro tubário).
OBS: FTV vai estar aumentado porque
ele se propaga melhor em ambiente
produtivo.
OBS: Sibilo vai estar situado no local
da lesão.
OBS: Estertores Finos indicam lesão
nos alvéolos, eles são os mais comuns
de estarem presentes.
OBS: Em casos de Pneumonia Leve, o
exame físico pode estar normal.
🔹Diagnóstico: Clínico e Radiografia de
tórax em PA e Perfil (Infiltrado – vidro
fosco; Consolidação – substituição do ar
alveolar por líquidos e também algumas
células; Micronódulos Centrolobulares
agrupados; Broncograma Aéreo
visualização de um segmento brônquico
em meio a uma região do parênquima
pulmonar que vai estar preenchida por
exsudato inflamatório).
OBS: Para fechar diagnóstico de PAC
obrigatoriamente preciso de imagens
radiográficas para mostrar o infiltrado.
OBS: Imunossuprimidos podem ter
Pneumonia sem apresentar infiltrado,
devido a ausência de neutrófilos e
macrófagos. Além disso, as pessoas
que utilizam corticoide por longo
tempo, as que estão fazendo
quimioterapia, radioterapia,
hemodiálise ou que possui AIDS
também podem não apresentar.
🔹Anamnese: HPP (se ele é HIV positivo,
se tem comorbidades – diabetes, DPOC,
uso de corticoides, neoplasias). HFS (uso
de drogas injetáveis pensando no
Staphylococcus Aureus como agente e
também sobre alcoolismo);
OBS: Importante tentar ver sobre a
evolução do caso para saber se é uma
Pneumonia aguda ou crônica e ver
também se tem história de viagem, pois
na epidemiologia tem a variação de
–
agente de acordo com o contato, por
exemplo com pássaros.
🔹Diagnóstico
Etiológico Específico:
Consiste no isolamento microbiológico que
pode ser por métodos não invasivos ou
invasivos. Método Não Invasivo Gram do
escarro espontâneo e Cultura do escarro
espontâneo (não são muito usados na
prática devido ao risco de contaminação
com bactérias da orofaringe, que tem uma
flora muito grande, não nos garantindo
que o que será isolado é o agente da
pneumonia). Método Invasivo Aspirado
transtraqueal (não é mais utilizado);
Broncoscopia (vai ser o mais utilizado),
Hemocultura (chances pequenas de
encontrar o agente etiológico) e Testes
sorológicos do escarro (se for um escarro
espontâneo não há um bom valor).
🔹Exames Complementares: PCR
(mostra que está tendo uma inflamação,
mais ele não é especifico); Hemograma
(leucocitose em causas bacterianas e
leucopenia em causas virais em casos
graves pode vir associado a desvio a
esquerda); Procalcitonina (é um marcador
inflamatório mais especifico que o PCR,
ajuda a diferenciar causa viral de
bacteriana porque geralmente quando
está muito alto é indicativo de causa
bacteriana); Gasometria Arterial (só peço
para pacientes críticos com sepse ou
então com uma instabilidade
hemodinâmica); Hemoculturas (peço para
pacientes que estão no hospital a muito
tempo); Escarro (não peço de rotina
porque a boca já é um ambiente muito
contaminado); TC de Tórax (é mais
sensível para verificar Pneumonia mais
não pedimos com frequência deixamos
apenas para solicitar em casos mais
complexos que tenha taquipneia excessiva
ou que tenha abolição de MV);
Toracocentese Diagnóstica (é obrigado a
solicitar em casos de Derrame Pleural
dreno liquido para fazer avaliação do Macrolídeo (Claritromicina) 7 dias
material).
🔹Tratamento: Orientação: Antes de OBS: Azitromicina é segunda escolha,
ou vira primeira quando o paciente é
iniciar o tratamento é preciso saber se
trata de uma Pneumonia comunitária ou alérgico a penicilinas.
hospitalar, então temos que perguntar
💊
quando foi a última internação.
Paciente no ambulatório, com
OBS: Na prática, com os dados
fatores de risco para resistência,
epidemiológicos, com a clínica e com
associados a doenças mais graves uso
os exames inespecíficos (hemograma,
recente de antibióticos (3 meses):
raio-x) a gente começa empiricamente
um antibiótico. Se o paciente não Quinolona 5 - 7 dias
estiver melhorando com este Beta lactâmico + Macrolídeo 5 - 7 dias
antibiótico, você troca o antibiótico
empiricamente, e se houver condições
você parte para uma Broncoscopia,
💊 Paciente no ambulatório, com
fatores de risco para resistência,
quando sair o resultado, se for associados a doenças mais graves uso
necessário, troca o antibiótico recente de antibiótico + alergia a Beta
novamente, de acordo com o resultado lactâmico e Macrolídeo:
do microrganismo na cultura.
Moxifloxacino 5 - 7 dias
● Especifico para cada caso Levofloxacino 5 - 7 dias
separadamente: Gemifloxacino 5 - 7 dias
💊 Paciente no ambulatório sem uso 💊 Pacientes internados na enfermaria:
recente de antibióticos, sem fator de
risco para resistência e também sem Cefalosporina de 3º (Cefitriaxona 7 – 10
contraindicações: ou Cefotaxima) dias
Ampicilina + 1 Macrolídeo
Amoxicilina + Clavulanato 7 dias (Azitromicina ou Claritromicina)
Macrolídeo (Azitromicina) 3 - 5 dias
Cefalosporina de 3º 7 - 10 Beta Lactâmico em dose alta 5 – 7 dias Fluoroquinolonas 10 – 14 dias
Amoxilina + Clavulanato dias (Amoxicilina 3 g/dia + Piperaciclina
Clavulanato 4 g/dia) Meropenem
Gemifloxacino 5-7 Polimixina B
Levofloxacino dias
Moxifloxacino em monoterapia OBS: Nesses casos um tratamento
alternativo é, Cefalosporina de 3º + OBS: Pode ser feito em monoterapia ou

💊 Pacientes em UTI: Macrolídeo

respiratórias.
ou Fluoroquinolonas terapia combinada.
💊 Pacientes com suspeita de
Cefalosporina de 3º (Cefitriaxona
ou Cefotaxima)
7 – 14
dias 💊 Em casos de Pneumococo, pneumonia aspirativa:
Ampicilina + 1 Macrolídeo resistente à penicilina, em paciente Quinolona 7 – 10 dias
(Azitromicina ou Claritromicina) grave: Cefalosporina 3º
Cefalosporina de 3º + Quinolona 7 - 14
Cefalosporina de 3º geração 7 - 10 dias.
respiratória dias
(Ceftriaxona, Cefotaxima ou
Ceftarolina)
💊 Paciente com Pneumonia por

💊 Pacientes em UTI sem risco de 💊 Paciente com Pneumonia por

aspiração de algum conteúdo gástrico,
pneumonia necrosante, abcesso
Pseudomonas: Staphylococcus Aureus, resistente a
pulmonar ou doença periodontal grave:
Meticilina:
Beta – lactâmico + Quinolona ou macrolídeo Beta – lactâmico + Inibidor de 7 – 21
Clindamicina 7 - 21 dias. betalactamase ou Piperaciclina ou dias

💊 Pacientes em UTI com risco de

Linezolida
Vancomicina
Clindamicina ou Moxifloxacino

Pseudomonas:
Beta – lactâmico + Quinolona 💊 Paciente com Enterobactérias
OBS: Geralmente a resposta
antibióticos, se dão em 72 horas.
aos

produtoras de betalactamase de

💊 Em casos de Pneumococo,
espectro estendido:
Ertapenem 7 – 14 dias
OBS: Quando há falha no tratamento,
precisamos avaliar se o diagnóstico
resistente à penicilina, em paciente não está correto, olhar os fatores do
grave:
💊 Paciente com Pseudomonas:
hospedeiro (corpo estranho), fármaco
utilizados e os fatores do patógeno (internação). Se o paciente estiver
(virulência). grave com taquipneia, gasometria
alterada, fazer admissão em UTI.

🔹Complicações: Pleurite (a infecção do

● Para Qualquer Caso:
Repouso; Hidratação; Alimentar bem
parênquima pulmonar pode se estender e
Oxigenioterapia (se estiver internado);
alcançar a pleura, causando pleurite junto
Broncodilatador (se na ausculta
com a pneumonia. O paciente vai sentir
apresentar sibilos e roncos); Analgésico e
uma dor localizada durante a inspiração
Antitérmico (mediante dor e febre).

🔹CURB – 65: É uma escala usada para

ou tosse); Derrame pleural (decorrente da
resposta exsudativa da pleura mediante a
determinar a necessidade ou não de pneumonia); Empiema (é quando a
internar pacientes com pneumonia. C exsudação do derrame pleural tem
(confusão mental); U (ureia); R (mostra a aparece com presença de pus);
respiração ≥ 30 irpm); B (pressão arterial Piopneumotórax (presença de pus e ar);
vai estar < 90/60 mmHg); 65 (idade mais Insuficiência Respiratória; Sepse (paciente
frequente). apresenta uso de musculatura acessória,
dispneia, cianose de extremidades);
OBS: Sempre temos que analisar as Meningite; Abscesso Cerebral.
questões sociais do paciente, ver se ele
mora sozinho, se tem alguém para dar
o medicamento para ele, nível
intelectual, tudo isso é importante e faz
parte do seu critério para deixar o
paciente internado ou não.
OBS: Mortalidade Baixa – 0 a 1 (tratar
em casa); Mortalidade Intermediária – 2
(paciente vai pra casa e se com 3 dias
ele não melhorar, pede pra ele voltar
para fazer o tratamento hospitalar);
Mortalidade Alta – mais de 3 pontos