PNEUMONIAS E TUBERCULOSE
MECANISMOS DE DEFESA PULMONARES, COM
RELAÇÃO ÀS DEFESAS IMUNES INATAS E
ADAPTATIVAS
Mudanças abruptas na direção do
fluxo de ar nas passagens nasais podem
aprisionar patógenos potenciais. A epiglote
e o reflexo da tosse impedem a introdução
de matéria particulada nas vias aéreas in-
feriores. O epitélio respiratório ciliado impele
a camada de muco sobrejacente em dire-
ção à boca. Nos alvéolos, a imunidade ce-
lular, os fatores humorais e a resposta infla-
matória defendem contra infecções do trato
respiratório inferior.
O ar que penetra com partículas em
suspensão está sujeito à turbulência nas
passagens nasais e então a mudanças ab-
ruptas de direção quando a corrente aérea
é desviada por meio da faringe e ao longo
dos ramos da árvore traqueobrônquica.
Partículas maiores que 10 mm são
aprisionadas no nariz ou na faringe; aquelas
com diâmetros de 2 a 9 mm são deposita-
das no lençol mucociliar; somente partículas
menores alcançam os alvéolos. M. tubercu-
losis é um exemplo de bactéria que é depo-
sitada diretamente nas vias aéreas inferiores
por meio da inalação de pequenas partícu-
las veiculadas pelo ar. Bactérias aprisiona-
das nas vias aéreas superiores podem colo-
nizar a orofaringe e, subsequentemente, ser
transportadas para dentro dos pulmões por
"microaspiração" ou por aspiração franca
através de uma epiglote aberta (p. ex., em
pacientes que perdem a consciência após
ingestão excessiva de álcool).
O epitélio respiratório tem proprieda-
des especiais para combater a infecção. As
células epiteliais são cobertas por cílios em
movimento revestidos por uma camada de
muco. Cada célula tem cerca de 200 cílios
que batem até 500 vezes por minuto, mo-
vendo a camada de muco para cima em
direção à laringe (MCPHEE, 2011).
O próprio muco contém componentes
antimicrobianos como lisozima e anticorpos
de IgA secretora. Fumantes crônicos de ci-
garros têm depuração ciliar diminuída se-
cundária a dano aos cílios e, por isso, com-
pensam por meio do reflexo da tosse para
eliminar material aspirado, excesso de secre-
ções e corpos estranhos. Bactérias que atin-
gem os bronquíolos terminais, duetos alveo-
lares e alvéolos são desativadas principal-
mente por macrófagos alveolares e neutrófi-
los. A opsonização do microrganismo por
complemento e anticorpos aumenta a fago-
citose por essas células.
Deficiência em qualquer nível das de-
fesas do hospedeiro aumenta o risco de de-
senvolver pneumonia. Crianças com fibrose
cística têm atividade ciliar deficiente e são
predispostas a desenvolver infecções sino-
pulmonares recorrentes. Pacientes com neu-
tropenia, adquirida ou congênita, também
são suscetíveis a infecções pulmonares com
bactérias gram-negativas e fungos.
A estimulação antigênica de células
T leva à produção de linfocinas que ativam
macrófagos com atividade bactericida am-
pliada. Pacientes infectados com HIV têm
contagens de linfócitos T CD4 reduzidas e
são predispostos a uma variedade de infec-
ções bacterianas (inclusive mico bacteria-
nas) e fúngicas (MCPHEE, 2011).

A: Defesas inatas contra infecção:
• 1. A remoção de microrganismos do
pulmão normal depende do contato
com a camada de muco e remoção
através do aparelho mucociliar;
• 2. fagocitose por macrófagos alveo-
lares que podem degradar os micror-
ganismos e removê-los dos espaços
aéreos por migração ao longo do
aparelho mucociliar;
• 3. fagocitose e degradação por neu-
trófilos recrutados por fatores macro-
fágicos.
• 4. O complemento sérico pode entrar
nos alvéolos e ser ativado pela via
alternativa gerando a opsonina C3b,
que aumenta a fagocitose.
• 5. Microrganismos, incluindo aqueles
fagocitados, podem alcançar os lin-
fonodos drenantes iniciando as res-
postas imunes (Robbins, 2013).
B: Mecanismos adicionais operam após o
desenvolvimento da imunidade adaptativa.
• 1. A IgA secretada pode bloquear a
aderência do microrganismo ao epi-
télio do trato respiratório superior.
• 2. Os anticorpos séricos (IgM, IgG) es-
tão presentes no fluido que recobre
os alvéolos no trato respiratório infe-
rior e ativam o complemento mais efi-
cientemente pela via clássica, ge-
rando C3b (não mostrado). Ademais,
IgG é opsonizante.
• 3. O acúmulo de linfócitos T é impor-
tante no controle de infecções por ví-
rus e outros microrganismos intracelu-
lares. PMN, célula polimorfonuclear.
PNEUMONIAS: DEFINIÇÃO E ALTERAÇÕES
HISTOLÓGICAS NO TECIDO PULMONAR
O termo pneumonia é utilizado para
definir qualquer infecção pulmonar. A apre-
sentação clínica pode ser aguda e fulmi-
nante ou crônica. O espectro de alterações
histológicas nas pneumonias pode variar
desde exsudação alveolar fibrinopurulenta,
observada nas pneumonias bacterianas
agudas, infiltrados intersticiais mononuclea-
res, em pneumonias virais e atípicas, e gra-
nulomas e cavitação em pneumonias crôni-
cas (Robbins, 2013).
PNEUMONIAS AGUDAS X CRÔNICAS
PNEUMONIA AGUDAS
O início geralmente é abrupto, com
febre alta, calafrios, dor torácica pleurítica
e tosse produtiva mucopurulenta; alguns pa-
cientes podem ter hemoptise (Robbins, 2013).
As infecções agudas pelo M. pneumo-
niae manifestam-se, na forma de faringite,
traqueobronquite, doença reativa das vias
respiratórias/sibilância ou síndrome respira-
tória superior inespecífica (Harrison, 2017).
PNEUMONIA CRÔNICA
A pneumonia crônica é frequente-
mente uma lesão localizada e ocorre em pa-
cientes imunocomprometidos, com ou sem en-
volvimento dos linfonodos regionais. Tipica-
mente, há uma inflamação granulomatosa
bacteriana (p. ex., M. tuberculosis) ou fún-
gica. A disseminação do microrganismo cau-
sador e a piora da doença são comuns em
pacientes imunocomprometidos, como aque-
les com doenças debilitantes, regimes imuno-
supressores ou infecção pelo vírus da imuno-
deficiência humana (HIV). A tuberculose é de
longe a mais importante entidade no espec-
tro das pneumonias crônicas (Robbins, 2013).
DEFINIÇÃO DOS SEGUINTES TIPOS DE
PNEUMONIA, ACERCA DA FORMA DE INFECÇÃO
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM COMUNIDADE
A maioria das pneumonias agudas
adquiridas em comunidade apresenta etio-
logia bacteriana. Não incomumente, a infec-
ção bacteriana sobrepõe-se a uma infec-
ção viral das vias aéreas superiores. O início
geralmente é abrupto, com febre alta, cala-
frios, dor torácica pleurítica e tosse produ-
tiva mucopurulenta (Robbins, 2013).
 Alguns pacientes podem ter hemop-
tise. S. pneumonie (isto é, pneumococos) é a
causa mais comum de pneumonia aguda
adquirida em comunidade; portanto, a
pneumonia pneumocócica é discutida como
protótipo desse subgrupo.
• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella catarrhalis;
• Staphylococcus aureus;
• Legionella pneumophila;
• Enterobacteriaceae (Klebsiella pneu-
moniae);
• Pseudomonas spp.
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Bastonetes gram-negativos perten-
centes a Enterobacteriaceae (Klebsiella
spp., Serratia marcescens, Escherichia coli) e
Pseudomonas spp. S. aureus (usualmente re-
sistente à meticilina) (Robbins, 2013).
PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO
A pneumonia por aspiração ocorre
em pacientes debilitados ou naqueles que
aspiram conteúdo gástrico enquanto se en-
contram em estado de inconsciência (p. ex.,
após uma convulsão) ou durante episódios
repetitivos de êmese. Tais pacientes apre-
sentam reflexos da deglutição anormais que
facilitam a aspiração. A pneumonia resul-
tante é, em parte, química devido aos efei-
tos irritantes do ácido gástrico e, em parte,
bacteriana. Embora se acredite que haja
predomínio de bactérias anaeróbias, estu-
dos recentes têm demonstrado que as aeró-
bias são mais predominantes.
A pneumonia por aspiração é comu-
mente necrosante, apresenta evolução clí-
nica fulminante e é uma causa de óbito fre-
quente em pessoas predispostas à aspira-
ção. A formação de abcesso é uma compli-
cação comum nos pacientes que sobrevi-
vem. Ao contrário, a microaspiração ocorre
em muitas pessoas, especialmente aquelas
com refluxo gastroesofágico, podendo exar-
cebar outras doenças pulmonares; entre-
tanto, não leva à pneumonia (Robbins, 2013).
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DAS INFECÇÕES
CAUSADAS PELOS SEGUINTES PATÓGENOS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
As formas encapsulada e não encap-
sulada são importantes causas de pneumo-
nias adquiridas em comunidade.
As não encapsuladas podem causar
uma forma de pneumonia com alto risco de
morte em crianças, frequentemente após in-
fecção respiratória viral. Os adultos sob
risco de desenvolver infecções incluem
aqueles com doenças pulmonares crônicas,
como bronquite crônica, fibrose cística e
bronquiectasia. H. influenzae é a causa bac-
teriana mais comum de exarcebação aguda
da DPOC. Antigamente, a variante encap-
sulada do H. Influenzae tipo b constituía im-
portante causa de epiglotite e meningite su-
purativa em crianças, porém a vacinação
contra tal microrganismo na infância tem di-
minuído significativamente o risco.
MORAXAELLA CATARRHALIS
M. catarrhalis vem sendo reconhecida
como causa de pneumonia bacteriana, es-
pecialmente em pessoas idosas. É a se-
gunda causa bacteriana mais comum de
exarcebação aguda de DPOC em adultos.
Juntamente com S. pneumoniae e H. influen-
zae, a M. catarrhalis constitui uma das três
causas mais comuns de otite média em cri-
anças (Robbins, 2013).
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
S. aureus é uma importante causa de
pneumonia bacteriana secundária em crian-
ças e adultos hígidos após doenças respi-
ratórias (p. ex., sarampo em crianças e influ-
enza em adultos e crianças).
A pneumonia estafilocócica está as-
sociada à alta incidência de complicações,
como abcesso e empiema pulmonar. A pneu-
monia estafilocócica em associação à en-
docardite estafilocócica direita constitui
uma séria complicação do abuso de drogas
intravenosas. É também importante causa de
pneumonia nosocomial (Robbins, 2013).
KLEBSIELLA PNEUMONIAE E LEGIONELLA PNEU-
MOPHILA
A Klebsiella pneumoniae é a causa
mais frequente de pneumonia por bactérias
gram-negativas. A pneumonia relacionada
à Klebsiella frequentemente acomete pes-
soas debilitadas e malnutridas, em particular
os alcoólatras crônicos.
O esputo espesso e gelatinoso é ca-
racterístico, pois o microrganismo produz um
polissacarídeo capsular abundante e vís-
cido que o paciente pode ter dificuldade
em expelir pela tosse (Robbins, 2013).
 A L. pneumophila é o agente etioló-
gico da doença dos legionários, um epô-
nimo das formas epidêmicas e esporádicas
de pneumonia causada por esse microrga-
nismo. A febre de Pontiac é uma infecção do
trato respiratório superior, autolimitante e re-
lacionada com a infecção por L. pneu-
mophila, porém sem os sintomas pneumôni-
cos. A L. pneumophila prolifera em ambientes
aquáticos artificiais, como torres de resfria-
mento de água e nos canos do sistema do-
méstico de abastecimento de água potável.
Acredita-se que o modo de transmissão seja
por inalação de microrganismos aerossoliza-
dos ou aspiração de água contaminada.
A pneumonia por Legionella é comum
em pessoas com alguma condição predis-
ponente, como doença cardíaca, renal, imu-
nológica ou hematológica. Os receptores
de órgãos transplantados são particular-
mente suscetíveis. A pneumonia por Legio-
nella pode ser muito severa, frequentemente
necessitando de hospitalização; pacientes
imunossuprimidos podem ter taxa de fatali-
dade de 30-50%. O diagnóstico rápido é
facilitado pela demonstração de antígenos
de Legionella na urina ou por um teste de
anticorpo fluorescente positivo nas amostras
de esputo; o cultivo é a modalidade de
teste diagnóstico-padrão. Testes baseados
em PCR podem ser utilizados em secreções
brônquicas nos casos atípicos (Robbins, 2013).
CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DA
INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
SEUS ESTÁGIOS.
As infecções pneumocócicas ocorrem
com maior frequência em subgrupos de pa-
cientes: com doenças crônicas concomitan-
tes, como CHF, DPOC ou diabetes; com de-
feitos imunoglobulínicos adquiridos ou con-
gênitos (p. ex., síndrome da imunodeficiência
adquirida [AIDS]); e com função esplênica
diminuída ou ausente (p. ex., anemia falci-
forme ou após esplenectomia). O último
grupo apresenta a maior probabilidade,
uma vez que o baço contém a maior cole-
ção de fagócitos e, portanto, é o principal
órgão responsável pela remoção dos pneu-
mococos sanguíneos. O baço é também um
importante órgão na produção de anticor-
pos antipolissacarídeos; tais imunoglobuli-
nas são predominantes na defesa contra
bactérias encapsuladas (Robbins, 2013).
Nas infecções pneumocócicas pulmo-
nares, ambos os padrões de pneumonia po-
dem ocorrer; a broncopneumonia é mais
prevalente nos extremos de idade. Indepen-
dentemente da distribuição da pneumonia,
os lobos inferiores ou o lobo médio direito
estão frequentemente envolvidos, uma vez
que as infecções pulmonares pneumocóci-
cas usualmente são adquiridas pela aspira-
ção da microbiota nasofaríngea (20% dos
adultos hospedam S. pneumoniae na gar-
ganta). Antes da descoberta dos antibióti-
cos, as pneumonias pneumocócicas envol-
viam a quase totalidade ou 100% dos lobos,
evoluindo através de quatro estágios: con-
gestão, hepatização vermelha, hepatização
cinza e resolução. A antibioticoterapia pre-
coce altera ou para a progressão típica.
No primeiro estágio denominado con-
gestão, o(s) lobo(s) afetado(s) está(ão) pe-
sado(s), vermelho(s) e úmido(s); histologica-
mente, observa-se congestão vascular com
fluido proteináceo, neutrófilos disseminados
e muitas bactérias nos alvéolos.
Em alguns dias, sobrevém o estágio
de hepatização vermelha caracterizado
por lobos pulmonares com consistência he-
pática; os espaços alveolares estão preen-
chidos por neutrófilos, eritrócitos e fibrina. No
próximo estágio, denominado hepatização
cinza, os pulmões estão secos, cinza e firmes,
uma vez que os eritrócitos foram lisados e o
exsudato fibrinossupurativo persiste no inte-
rior dos alvéolos.
O exame do esputo mediante a colo-
ração de Gram é um importante passo no
diagnóstico da pneumonia aguda. A pre-
sença de numerosos neutrófilos contendo di-
plococos tipicamente gram-positivos em
forma de lança é uma boa evidência de
pneumonia pneumocócica; entretanto, resul-
tados falso-positivos podem ocorrer com tal
método, uma vez que o S. pneumoniae faz
parte da microbiota endógena. O isola-
mento de pneumococos de cultura microbi-
ológica do sangue é mais específico. Du-
rante as fases iniciais da doença, as culturas
microbiológicas do sangue podem ser posi-
tivas em 20-30% dos pacientes com pneu-
monia. Sempre que possível, a sensibilidade
aos antibióticos deve ser determinada. Va-
cinas antipneumococos contendo polissa-
carídeos capsulares dos sorotipos mais co-
muns de bactéria estão comercialmente dis-
poníveis; sua eficácia comprovada dita sua
utilização em pessoas sob risco de infecção
pneumocócica (Robbins, 2013).
 ETIOPATOGENIA E EVENTOS DA
TUBERCULOSE PRIMÁRIA
A tuberculose primária é uma forma de
doença que se desenvolve em pacientes
não expostos e, portanto, não sensibilizados.
Pessoas idosas e pacientes profundamente
imunossuprimidos podem perder a sensibili-
dade ao bacilo da tuberculose e desenvol-
ver tuberculose primária mais de uma vez.
Cerca de 5% desses pacientes novamente
infectados adquirem doença siginificativa.
As principais consequências da tu-
berculose primária (1) estão relacionadas
com a indução de hipersensibilidade e au-
mento da resistência; (2) os focos de cica-
trização podem portar bacilos viáveis por
anos, talvez por toda a vida, e portanto
constituir o ninho para a reativação poste-
rior em condições de comprometimento da
função imune do hospedeiro; e (3)
TUBERCULOSE SECUNDÁRIA
A tuberculose secundária é um pa-
drão de doença que surge em hospedeiros
previamente sensibilizados. A tuberculose se-
cundária pode surgir logo após a primária,
porém, mais comumente, surge da reativa-
ção de lesões primárias dormentes muitas
décadas após a infecção inicial, particular-
mente quando há queda na resistência do
hospedeiro (Robbins, 2013).
incomumente, pode levar à tuberculose pri-
mária progressiva. Essa complicação ocorre
em pacientes imunocomprometidos ou com
diminuição inespecífica das defesas do hos-
pedeiro, como a má nutrição em crianças e
a idade em idosos. Certos grupos raciais,
como os inuítes, também são mais propensos
ao desenvolvimento de tuberculose primária
progressiva. A incidência de tuberculose pri-
mária progressiva é particularmente alta em
pacientes HIV-positivos com grau avançado
de imunossupressão (isto é, contagem de lin-
fócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mL).
A imunossupressão resulta em inabili-
dade de montar uma reação imunológica
mediada por linfócitos T CD4+ capaz de
conter o foco primário; uma vez que a hiper-
sensibilidade e a resistência são quase sem-
pre fatores concomitantes, a ausência de re-
ação de hipersensibilidade tecidual resulta
na ausência dos granulomas caseosos ca-
racterísticos (tuberculose não reativa).
Também pode surgir após a reinfec-
ção exógena devido à queda na proteção
proporcionada pela doença primária ou
devido à inoculação de um grande inóculo
de bacilos virulentos. Independentemente
da origem do microrganismo, poucos paci-
entes (menos de 5%) com a doença primária
desenvolvem tuberculose secundária subse-
quente (Robbins, 2013).
 Classicamente, a tuberculose pulmo- Ultimamente, entretanto, bacilos tu-
nar secundária localiza-se no ápice de um berculosos podem ser identificados. A mais
ou ambos os lobos superiores. A razão é comum metodologia para o diagnóstico da
obscura, porém pode estar relacionada com tuberculose continua sendo a demonstra-
a alta pressão parcial de oxigênio nos ápi- ção de organismos ácido-resistentes em es-
ces. O bacilo incita uma resposta tecidual carros por colorações ácido-resistentes ou
rápida e marcada que tende a não se res- pelo uso de rodamina auramina fluorescente.
tringir ao foco. Como resultado dessa loca- Culturas convencionais para mico-
lização, os linfonodos regionais apresentam bactérias requerem 10 semanas, mas ensaios
envolvimento menor nos estágios iniciais da radiométricos que detectam metabolismos
doença quando comparada à tuberculose micobacterianos são capazes de fornecer o
primária. Por outro lado, a ocorrência de resultado em duas semanas. Amplificação
cavitação na forma secundária é rápida, in- por PCR pode ser realizada no meio líquido
duzindo à erosão das vias aéreas e disse- positivo, bem como nos cortes de tecidos
minação aerógena. Tais alterações tornam- para identificar micobactérias. Entretanto, a
se uma importante fonte de infecção, uma cultura permanece a modalidade diagnós-
vez que agora o paciente produz esputo tica padrão porque pode identificar ocasi-
com bacilos. A tuberculose secundária deve onais casos de PCR negativa e também per-
sempre ser uma importante consideração em mite teste de suscetibilidade a drogas.
pacientes HIV-positivos e que apresentem Multirresistência a drogas (MRD) é de-
doença pulmonar. É importante destacar finida como resistência da micobactéria a
que, embora exista um risco aumentado de duas ou mais drogas primárias usadas para
tuberculose em todos os estágios da AIDS, o tratamento da tuberculose. É agora mais
as manifestações estão relacionadas com o comumente relatada, e a WHO estima que
grau de imunossupressão. 50 milhões de pessoas ao redor do mundo
A tuberculose secundária localizada podem estar infectadas com micobactérias
pode ser assintomática. Quando as manifes- multirresitentes (Robbins, 2013).
tações aparecem, elas são geralmente insi-
diosas no começo, com desenvolvimento
gradual de sinais e sintomas sistêmicos e lo-
cais. Manifestações sistêmicas provavel-
mente relacionadas com a liberação de ci-
tocinas por macrófagos ativos (p. ex., TNF e
IL-1) frequentemente aparecem cedo no
curso da doença e incluem mal-estar, ano-
rexia, perda de peso e febre. Comumente,
ocorre febre de baixo grau. Com o envolvi-
mento pulmonar progressivo, aumenta a
quantidade de escarros, que inicialmente se
apresenta mucoide e mais tarde purulento.
Quando a cavitação está presente, o es-
carro contém bacilos tuberculosos.
Alguns graus de hemoptise estão pre-
sentes em cerca da metade de todos os ca-
sos de tuberculose pulmonar. A dor pleurítica
pode resultar da extensão de infecções das
superfícies pleurais. Manifestações extrapul-
monares de tuberculose dependem do sis- EUDIANE ZANCHET
tema do órgão envolvido (p. ex., salpigite
tuberculosa pode se manifestar com infertili-
dade, meningite tuberculosa com dor de ca-
beça e déficits neurológicos, doença de
Pott com dor nas costas e paraplegia).
O diagnóstico de doença pulmonar é
baseado, em parte, no histórico e nos acha-
dos radiográficos e físicos de consolidação
ou cavitação nos ápices dos pulmões.
 REFERÊNCIAS
KASPER, Dennis L; HAUSER, Stephen L; JAMESON, J Larry; FAUCI, Anthony S; LONGO, Dan L;
LOSCALZO, Joseph. Medicina interna de Harrison. 19ª Ed. Porto Alegre: Mc Graw-Hill, 2017.

KUMAR, Vianay, et al. Robbins, Patologia Básica. 9ª Ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.

MCPHEE, Stephen J. Fisiopatologia da doença: uma introdução à Medicina Clínica. 5. ed.

Porto Alegre : AMGH, 2011.