– 2019.

2 – Clínica Médica

Pneumonia
A Pneumonia é uma doença inflamatória aguda de mortas dentro do alvélolo, dando um aspecto
causa infecciosa que acomete os pulmões e pode amarelado (hepatização flava) ou cinzento ao
ser causada por vírus, bactérias, fungos e, mais pulmão.
raramente, micobactérias.
Nessa fase, há um achado semiológico,
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é pequitorilóquia, no qual há uma percepção clara,
uma infecção de via aérea inferior com por meio da ausculta do tórax, do som das palavras
acometimento alveolar que ocorre fora do articuladas, resultante de exagerada ressonância
ambiente hospitalar ou que se manifesta até 48 do tecido pulmonar.
horas após a internação. Após 48 horas internado,
▪ Fase 4 – Resolução: Os anticorpos levam à
o paciente com sinais e sintomas de pneumonia
eliminação efetiva do exsudato por macrófagos
será classificado com uma Pneumonia Associada à
e à resolução da infecção, voltando o pulmão a
Assistência em Saúde.
ter o aspecto de “esponja”.
A pneumonia é causada por microrganismos que ▪ Raio-X de Tórax:
vivem em nossas narinas e garganta. Quando não infiltrados
temos uma defesa adequada, eles podem descer alveolares e
para os pulmões e causar infecção. consolidação.
A pneumonia broncogênica tende a progredir Broncopneumonia:
dentro de um mesmo bronquíolo, sendo assim, é consolidação de
propensa a ser unilateral e, quando se expande, é múltiplos ácinos
para os lobos vizinhos de forma contígua. pulmonares, sem
consolidar o lobo
A Pneumonia hematogênica, por sua vez, pode
inteiro.
envolver múltiplos lobos bilateralmente e de forma
aleatória – afinal, a bactéria será disseminada pelo Pneumonia Lobar:
parênquima pulmonar através da corrente consolidação
sanguínea. envolvendo um lobo
pulmonar inteiro. Ela
Achados Microscópicos e Macroscópicos é mais frequente na
infecção pelo
A consolidação pulmonar é um produto de uma
pneumococo e tem
progressão inflamatória alveolar. São 4 fases:
maior gravidade e
complicações mais
frequentes.

▪ Fase 1 – Congestiva: Exsudato seroso ou
serofibrinoso (poucos leucócitos) com
espessamento dos septos alveolares.
▪ Fase 2 – Hepatização Vermelha: Alvéolos
preenchidos por exsudato e sem trocar oxigênio
deixam o pulmão “duro” e a inflamação dá o
aspecto avermelhado a ele, semelhante a um
fígado.
▪ Fase 3 – Hepatização Cinzenta: O exsudato fica
mais denso pelo aumento de células de defesa
Fatores de Risco
▪ Idosos: Redução da potência de resposta imune e
redução do clearance mucociliar pulmonar.
▪ Neonatos/Prematuridade: Imaturidade pulmonar,
imune a níveis insuficientes de surfactante.
▪ Tabagismo: Redução do clearance mucociliar
pulmonar e formação de bronquiectasias.
▪ Etilismo Crônico: Inibe a migração de neutrófilos
e favorece a mucoaspiração, podendo gerar
pneumonia aspirativa.
▪ Diabetes Mellitus: Reduz a quimiotaxia de
neutrófilos e seu potencial de gerar espécies
reativas de oxigênio.
▪ Insuficiência Renal Crônica: Uremia reduz a
atividade de neutrófilos. Em dialíticos, o
 – 2019.2 – Clínica Médica
cateter é fonte frequente de
pneumonia hematogênica.
▪ Infecções virais pulmonares:
lesionam o epitélio ciliado pulmonar,
reduzindo o clearance de muco, além
de gerarem uma imunossupressão
local.
▪ Doenças Neurológicas e Uso de
Sondas Nasogástricas: Favorecem a
broncoaspiração local.
▪ Uso de Imunossupressores: reduz a
capacidade de resposta imune do hospedeiro. Diagnóstico
▪ Uso de Inibidores de Bomba de Prótons: em Presença de Tosse e ≥ 1 dos seguintes sinais e
doses baixas de IBP e de curta duração (< 30 sintomas:
dias) são fatores de risco para a redução da
acidez gástrica a ponto de evitar a proteção ▪ Expectoração.
inata contra bactérias aspiradas. ▪ Falta de Ar.
▪ Dor Torácica.
Quadro Clínico
O diagnóstico deve ser corroborado por uma
Pneumonia Bacteriana Típica alteração radiológica nova.

Causada por bactérias extracelulares (típicas) que Exames Complementares

geram quadro agudo, muito sintomático e, por
vezes, toxêmico devido à produção de toxinas por Raio-X de Tórax: Solicitar em AP e Perfil.
essas bactérias.
▪ 2 a 5 dias de evolução.
Sintomas de Toxemia: Febre alta, dor no corpo e
articulações, além de tosse expectorada purulenta
(até hemoptoica), taquidispneia e, nos casos com
consolidação extensa, dor torácica pleurítica (piora
à inspiração profunda).
Exame Físico: pode haver submacicez percutória
no lobo acometido, frêmito toracovocal
aumentado, estertores crepitantes e pectoriloquia.
Manifestações Sistêmicas: prostração, delirium,
cefaleia, sudorese, calafrios, artralgias, mialgias e
febre.

Pneumonia Bacteriana Atípica

Causada por bactérias intracelulares, que terão
uma evolução mais subaguda (com dias a semanas
de sintomas) e oligossintomática pois essas
bactérias não são produtoras de toxinas.
▪ Semelhante às pneumonias virais.
▪ 7 a 14 dias de evolução.
▪ Pródromos Gripais: coriza, obstrução nasal,
odinofagia e febre baixa.
▪ Tosse atípica: geralmente pouco produtiva e
hialina.
▪ Exame Físico: estertores crepitantes e,
eventualmente, sibilos.
Na Pneumonia Típica há infiltrados radiopacos
irregulares, distribuídos unilateralmente ou
bilateralmente no parênquima pulmonar. Além
disso é possível notar a presença de broncogramas
aéreos.
Broncograma aéreo: quando aparece um contraste
entre o ar contido na via aérea e a consolidação
peribrônquica.
 – 2019.2 – Clínica Médica
▪ Infecção Fúngica/ ▪ Tromboembolismo
Pneumocistose. Pulmonar.
▪ Alergias ▪ Doenças Intersticiais
Respiratórias. Pulmonares.
▪ Insuficiência Cardíaca Congestiva
Descompensada.
Agentes Etiológicos
Mais Comum: Streptococcus pneumoniae
(Pneumococo/Gram Positivo). É responsável por 30
a 45% das pneumonias em adultos e crianças.
Segundo: Haemophilus influenzae, é a causa mais
comum de descompensação bacteriana da DPOC
(Gram Negativo). Causa pneumonias
principalmente nos extremos de idade e em
pacientes com comorbidades. É comum causar
derrame parapneumônico.
Na Pneumonia Atípica há infiltrados intersticiais
que se assemelham a um “rendilhado” no Outros Agentes: Klebsiella pneumoniae,
parênquima. Eles são encontrados de forma Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
simétrica nas regiões peri-hilares. Moraxella catarrhalis.
Se houver dúvidas quanto à imagem obtida por Pneumonias Atípicas: Legionella pneumophila,
meio de RX ou em determinados grupos de Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila
pacientes imunodeprimidos, TC de tórax deve ser pneumoniae.
solicitada para complementação das informações.
Tratamento Ambulatorial ou Hospitalar?
Exames Laboratoriais
Escore CURB-65 ou CRB-65
São essenciais no acompanhamento de pacientes
internados.
Hemograma
Pneumonia Típica: Leucocitose, com ou sem
desvio à esquerda.
Pneumonia Atípica: Leucograma normal, pouco
alterado com discreta neutrofilia.
Para o score de gravidade da pneumonia é
necessário solicitar Hemograma (Avalia
Hematócrito), Ureia, Sódio e Glicose.
PCR é um marcador de atividade inflamatória e
deve ser seriada para complementar a avaliação da
resposta ao tratamento.
Nos casos de maior gravidade, é recomendado
realizar a investigação do agente etiológico. Antes
do início do antibiótico.
Hemocultura: 2 a 3 amostras de sítios diferentes.
Amostra de Secreção Respiratória.

Diagnósticos Diferenciais
▪ Infecções Virais. ▪ Traqueobronquite.
▪ Tuberculose. ▪ Neoplasia. Pacientes com confusão mental, nível elevado de
▪ Abscesso Pulmonar. ▪ Vasculites. ureia, taquipneia excessiva, hipotensão sistólica ou

diastólica e idade > 65 anos tem maior chance de
morrer caso sejam liberados para tratamento
ambulatorial.
Esse escore serve para estabelecer o risco de
mortalidade e o local de tratamento do paciente.
No CRB-65, é utilizada a escala sem a ureia, a
partir disso temos:
▪ 0 pontos: Tratamento Ambulatorial.
▪ 1 e 2 pontos: Considerar Internação Hospitalar.
▪ 3 e 4 pontos: Tratamento Hospitalar.
OBS.: Considerar internar se o paciente tiver
hipoxemia, comorbidades descompensadas,
radiografia com complicações (derrame pleural e
abscessos), reduzida rede de apoio e chances de má
adesão ao tratamento.
Tratamento Empírico
Ambulatorial
▪ Paciente de Baixo Risco (Jovens, Sem
Comorbidades e sem uso recente de ATB): 1
classe de Antibiótico.
Amoxicilina: Tem boa ação contra Streptococcus
pneumoniae. Posologia: 500 mg, VO, 8/8h por 7
dias.
Amoxicilina + Clavulanato: Caso esteja com receio
de ter associado Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis ou Klebsiella pneumoniae.
Macrolídeos (Azitromicina e Claritromicina):
Cobrem bem o pneumococo e microrganismos
atípicos.
Azitromicina: 500 mg, VO, 1x ao dia por 3 dias.
Claritromicina: 500 mg, VO 12/12 h por 7 dias.
▪ Paciente com Risco de Complicações (Idosos,
Comorbidades Cardíacas, Pulmonares,
Renais, Pneumonia muito grave e extensa,
ATB recente): 2 classes de ATB.
∟ Betalactâmico + Macrolídeo.
Betalactâmico: Amoxicilina, Amoxicilina
Clavulanato, Cefadroxila e Cefuroxima.
Macrolídeos: Azitromicina e Claritromicina.
Se Alergia a Betalactâmico e Macrolídeos:
Fluoroquinolonas como Moxifloxacino e
Levofloxacino.
Levofloxacino: 500 mg, VO, por 10 dias.
– 2019.2 – Clínica Médica
Enfermaria
Não há diferença de ATB entre os pacientes com
alto ou baixo risco.
▪ Independente de Comorbidades ou uso
recente de ATB:
Opção 1: Cefalosporina de 3ª Geração (Ceftriaxona
ou Cefotaxima) OU Ampicilina + Sulbactam +
Macrolídeos.
Opção 2: Fluoroquinolonas.
Opção 3: Cefalosporinas de 3ª Geração OU
Amoxicilina + Clavulanato. Essa opção NÃO cobre
os germes atípicos.
O tratamento é no mínimo de 7 dias com
betalactâmicos ou mais breve (5 a 7 dias) com
fluoroquinolona respiratória.
Tratamento Intensivo
Precisamos cobrir pneumonias típicas graves e
também as atípicas graves. É OBRIGATÓRIO cobrir
as pneumonias por germes atípicos.
Opção 1: Betalactâmicos (Cefalosporinas de 3ª
Geração) OU Ampicilina + Sulbactam + Macrolídeo
para cobrir os atípicos.
Opção 2: Betalactâmicos (Cefalosporinas de 3ª
Geração) + Fluoroquinolona respiratória para cobrir
os atípicos.
Tempo: Mínimo de 7 dias, podendo chegar até 14
dias nos casos graves, como pacientes intubados,
em pneumonias extensas ou que apresentem
síndrome respiratória aguda grave (SRAG).
+
Após o Tratamento, quando repetir o Raio-
X de Tórax?
Situação 1: Persistência ou Piora dos Sintomas.
Situação 2: Para Tabagistas com carga tabágica >
50 anos/maço, a repetição deve ser feita 30 dias
depois com o objetivo de excluir o câncer de
pulmão entre os diagnósticos diferenciais.
 – 2019.2 – Clínica Médica
A fase de condensação nas pneumonias pode Quadro Clínico
demorar de 3 a 6 semanas para ser reabsorvida, por
isso não é correto pedir radiografias seriadas. Tosse Irritativa
Intensa, Taquipneia
Complicações: Derrame Pleural (Parapneumônico e Febre.
e Empiemas) e Abscessos Pulmonares.
É mais comum que
a pneumonia
aspirativa seja na
Em algumas situações podemos ter a aspiração de base pulmonar
um volumoso conteúdo gástrico e orofaríngeo, direita, pois o
levando inicialmente a uma pneumonite. brônquio fonte à
direita é mais
A pneumonite química após aspiração (Síndrome de
verticalizado,
Mendelson) resulta da inflamação química do
facilitando a
espaço alveolar, não sendo sinônimo de infecção.
passagem de líquidos e restos alimentares.
Frequentemente, essa inflamação pode produzir
discreto exsudato e gerar hipoxemia, afinal, o Complicações: Abscessos Pulmonares, geralmente
alvéolo estará preenchido de líquido ao invés de ipsilaterais à região de macroaspiração e aparecem
oxigênio. dias a semanas depois do evento.
Alguns dias após essa inflamação, os pacientes
poderão desenvolver uma pneumonia aspirativa,
que será causada pela proliferação alveolar de
microrganismos da flora oral e gástrica.

Microbiologia
Os microrganismos que, mais frequentemente,
causam as pneumonias aspirativas são aqueles
contidos no trato gastrointestinal superior e na
região orofaríngea.
A boca é colonizada por bactérias anaeróbias ou
anaeróbias facultativas, como os Streptococcus do
Grupo A (Gram + Anaeróbio), Prevotella sp. (Gram A maior parte das pneumonites com aspiração de
– Anaeróbio) e os Peptostreptococcus (Gram + conteúdo gástrico irá resolver-se de forma
Anaeróbio). Em adição o S. aureus (Gram + Aeróbio) espontânea após 48 a 72 horas, sem a necessidade
também é isolado com frequência. de antibióticos.
O estado de conservação dos dentes e o etilismo As únicas situações em que adicionamos
crônico também influenciam essa microbiota, antibióticos de forma preemptiva em um paciente
aumentando a porcentagem de anaeróbios em boca com macroaspiração são os casos graves, com
e orofaringe. insuficiência respiratória ou sepse associada.

Fatores de Risco Nos casos leves e moderados, a conduta é

▪ Pacientes com Deglutição Prejudicada (DPOC,
doenças esofágicas, doenças neurológicas que
cursam com engasgos frequentes e falha pós-
extubação).
▪ Pacientes com Nível de Consciência Alterado
(Etilistas, AVE, Hipóxia Cerebral, Sedação
Intensa).
▪ Pacientes com uma chance maior de Refluxo
Gástrico (DRGE, Uso de Alimentação Enteral).
▪ Reflexo de Tosse Diminuído (Doenças
Neurodegenerativas, demência ou supressão
medicamentosa da tossa).
expectante com reavaliação breve (febre, piora do
expectorado, dispneia), sendo os antibióticos
adicionados se piora clínica.
Conduta
▪ Betalactâmico + Inibidor da Betalactamase
(Para melhorar a cobertura para anaeróbios).
∟ Exemplo: Ampicilina + Sulbactam, Amoxicilina
+ Clavulanato ou Piperacilina + Tazobactam.
▪ Clindamicina (Cobre bem Gram + e Anaeróbios).
 – 2019.2 – Clínica Médica
▪ Moxifloxacino (Não cobre bem Psudomonas, Cursa com febre, piora do escarro produzido (maior
mas tem excelente ação contra pneumococo e quantidade e aspecto purulento), tosse
anaeróbios). persistente, dor torácica e dispneia.
▪ Tempo: 7 a 21 dias a depender da extensão e
da presença de abscessos ou empiemas. Investigação: Raio-X de Tórax AP e Perfil,
Hemograma, PCR, Cultura de Escarro,
Bacterioscopia, Hemoculturas.

Tratamento Empírico
Após 48 horas de internação, os pacientes terão Essa decisão depende:
mudança de microbiota, sendo colonizado por
▪ Do ATB já utilizado nos últimos 90 dias;
Gram-Negativos Fermentadores (K. pneumoniae, E.
▪ Perfil de Bactérias que circulam no hospital;
coli, Enterobacter spp.) e Não Fermentadores
▪ Alergias;
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
▪ Comorbidades;
baumannii, Burkholderia sp., Stenotrophomonas
▪ Fatores de Risco para Colonização por
sp.), além da incidência maior de Gram Positivos
MRSA;
Multidrogarresistentes, como o S. aureus resistente
▪ Risco de Mortalidade.
à meticilina (MRSA).
Mas devemos ter em mente:
Além disso, cerca de 20% dos pacientes
hospitalizados utilizam algum tipo de 1. SEMPRE cobrir Pseudomonas aeruginosa.
antimicrobiano durante seu internamento, levando 2. Pacientes com colonização por MRSA
a uma pressão seletiva, que reduzirá a colonização também devem tê-lo como alvo de terapia.
por bactérias sensíveis. 3. Pacientes graves: Cobrir MRSA +
Pseudomonas aeruginosa.
Fatores de Risco
São Relacionados ao Paciente
Comorbidades Imunossupressoras: DM,
CA em atividade, Pacientes Transplantados
e que usam corticoterapia oral ou
inalatória.
Comorbidades Cardiopulmonares e
Renais: reduzem o clearance pulmonar e
também podem predispor à inflamação
pulmonar excessiva.
Fatores que favorecem a
microaspiração: Como demências,
disfagias, doenças do refluxo e náusea não
controlada.
Colonização Prévia com bactérias
Multidroga-resistentes.
Uso de Medicações, como IBP por menos
de 30 dias.
Cirurgias.
Dispositivos Invasivos (Sonda nasogástrica e
orogástrica), Cânulas nasais, máscaras de
ventilação.

Quadro Clínico
Ocorrem após 48 a 72 horas da internação
hospitalar.