4ª

 Etapa  
Módulo  III  
Problema  2  

ROTEIRO  DE  APOIO  

PATOLOGIA  

Profa.  Dra.  Fernanda  Giudice  

17/11/2020  
 DOENÇAS  PULMONARES  
OBSTRUTIVAS  

• EnFdades   clinicopatológicas   que   têm   em  

comum  obstrução  crônica  ao  fluxo  aéreo,  em  
qualquer  nível  da  árvore  respiratória  

• Clinicamente,   manifestam-­‐se   com   dificuldade  

respiratória,  sobretudo  na  fase  expiratória  
 Aumento  da  resistência  ao  fluxo  aéreo    

obstrução  parcial  ou  completa  em  qualquer  nível  da  

traqueia  e  brônquios  maiores  até  os  bronquíolos  
terminais  e  respiratórios  
 Tabagismo  

Estados  pós-­‐ Poluição  

infecciosos   indoor  
FATORES  
DE  
RISCO  

Agentes   Poluição  
ocupacionais   outdoor  
 Doença  Pulmonar  Obstru<va  Crônica  
(DPOC)  

muitos  pacientes  apresentam  caracterísFcas  sobrepostas  de  lesões  tanto  em  nível  acinar  
(enfisema)  quanto  em  nível  brônquico  (bronquite),  quase  certamente  porque  um  gaFlho  
extrínseco  –  o  cigarro  –  é  comum  a  ambas  
Por  que  é  importante  entender  DPOC?  
• Segundo  esFmaFvas  da  OMS  
– DPOC  está  projetada  para  ser  a  5ª  enFdade  em  termos  de  
impacto  de  doença  mundial  em  2020  

• Nos  países  desenvolvidos,  a  DPOC:  

– 5ª  causa  de  morte,  sendo  responsável  por  3,8%  dos  óbitos  
• Nos  países  de  baixa  renda,  a  DPOC:  
– 6ª   causa   de   morte,   sendo   responsável   por   4,9%   de   todas  
as  mortes    
• No  Brasil,  DPOC:  
– 6ª  maior  causa  de  morte  
– responsável   por   ¼   de   todas   as   hospitalizações   no   setor  
público  por  problemas  respiratórios  
Porção  condutora  

Epitélio  Respiratório  
Traqueia  à  Brônquio  Primário  (Principais)  à  Brônquio  Lobar  à  Brônquio  segmentar*  

*ramos  menores  o  epitélio  pode  ser  cilíndrico  simples  ciliado  

Bronquíolo  à  Bronquíolo  terminal    
• epitélio,   nas   porções   iniciais,   é   cilíndrico   simples   ciliado,   passando   a   cúbico   simples,   ciliado  
ou  não,  na  porção  final  
• células  caliciformes  diminuem  em  número,  podendo  mesmo  faltar  completamente    
Bronquíolo  respiratório    
• estrutura   semelhante   à   do   bronquíolo   terminal,   exceto   pela   existência   de   numerosas  
expansões  saculiformes  consFtuídas  por  alvéolos,  onde  ocorrem  trocas  de  gases  
Ducto  alveolar  
• há  muito  mais  perfurações  em  sua  parede  em  comparação  com  o  bronquíolo  respiratório  
• as  desconFnuidades  da  parede  comunicam  o  lúmen  do  duto  alveolar  com  os  alvéolos  
 

hmp://mol.icb.usp.br/index.php/18-­‐20-­‐sistema-­‐respiratorio/  
 Bronquite  Crônica  
• Definição:  
– tosse  persistente  com  produção  excessiva  de  escarro  (muco)  
na  maioria  dos  dia  de  um  período  de,  no  mínimo,  3  meses  em  
pelo   menos   2   anos   consecuFvos,   na   ausência   de   qualquer  
outra  causa  idenFficável  
• Tosse  e  expectoração  
– Manhã  
– meses  de  inverno  
 
 
 
 Patogenia  
• Irritação  de  longa  duração  por  substâncias  inaladas  
– fumaça  de  tabaco,  dióxido  de  enxofre,  dióxido  de  nitrogênio,  pó  
de  grãos,  algodão  e  sílica  

inflamação  das  vias  respiratórias  e    

do  parênquima  pulmonar    
• Neutrófilos  à  proteases  (elastase,  por  ex.)  
– hipersecreção  de  muco  
• hipertrofia   das   glândulas   submucosas   na   traqueia   e   nos  
brônquios  
o superprodução  de  escarro  

+  
• aumento   acentuado   das   células   caliciformes   das   peq.   vias  
aéreas    
o plug  mucoso  
o importante    para  a  obstrução  crônica  das  vias  áreas  
 
• Células  Epiteliais  à  células  do  revesFmento  brônquico    
– fonte  de  mediadores  inflamatórios    
• recrutamento  e  adesão  de  neutrófilos  
– metaplasia  escamosa  
• Macrófagos  à    
– TNF-­‐alfa,  IL-­‐8,  LTB4  
• quimiotaxia  de  neutrófilos  
 
• Linfócitos  à  predominam  T  CD8+  
– lesão  do  parênquima  pulmonar  
– recrutamento  de  neutrófilos  
Alterações  Microscópicas  
Brônquio  

Pathogenic triad in COPD: oxidative stress, protease–antiprotease imbalance, and inflammation

FISCHER; PAVLISKO; VOYNOW, 2011

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3157944/figure/f1-copd-6-413/
 Índice de Reid – espessura das glândulas/parede

Normal:  0,4  /  Bronquite  crônica:  >  0,5   Thorax  1960  

A38740  SC  
 Alterações  Microscópicas  
Bronquíolo  
Seção  da  parede  de  bronquíolo  com  acúmulo  
luminal   de   muco,   hiperplasia   das   células  
caliciformes,   espessamento   da   membrana  
basal  (seta),  e  dispersas  células  inflamatórias  
mononucleares  

Pathogenic triad in COPD: oxidative stress, protease–antiprotease imbalance, and inflammation

FISCHER; PAVLISKO; VOYNOW, 2011

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3157944/figure/f1-copd-6-413/
Alcian-­‐Blue  
 Curso  Clínico  

• Início:  tosse  persistente  com  produção  de  escarro  

• Evolução  à  geralmente  com  o  tabagismo  conpnuo    

– hipercapnia,  hipoxemia  e  cianose  -­‐  inchados  azuis  
• hipercapnia   é   o   aumento   do   gás   carbônico   no   sangue   arterial   que   pode   ser  
provocada  por  uma  hipovenFlação  alveolar  
– severa:  Cor  pulmonale    
• hipoxia  pulmonar  à  vasoconstrição    
 Enfisema  
• Definição:  
– aumento   irreversível   dos   espaços   aéreos   distalmente   ao  
bronquíolo   terminal   (ácinos   pulmonares),   acompanhado  
por  destruição  de  suas  paredes  sem  fibrose  óbvia  
 
• Existe   uma   níFda   associação   entre   o   hábito   intenso  
de  fumar  cigarros  e  o  enfisema  
 Enfisema  

Tipos  

Centroacinar   Panacinar   Parasseptal   Irregular  

Classificação:  
distribuição  anatômica  no  lóbulo*  

*Conjunto  de  3  a  5  bronquíolos  terminais  e  seus  respec<vos  ácinos  

 Enfisema  Centroacinar  ou  
Centrolobular  

• Frequentemente   associado   ao   hábito   de  

fumar  +  bronquite  crônica  
• Porção   central   do   ácino   pulmonar,   junto   ao  
bronquíolo  respiratório,  mostra-­‐se  acomeFda,  
poupando-­‐se  os  alvéolos  mais  distais  
 As  paredes  dos  espaços  enfisematosos  
frequentemente  contêm  grandes  quanFdades  
de  um  pigmento  preto  
 Enfisema  Panacinar  ou  Panlobular  

• Geralmente   relacionado   com   a   deficiência   de  

alfa1-­‐anFtripsina  
• Todo   o   ácino   está   aumentado,   tornando   dircil  
a  disFnção  entre  alvéolos  e  ductos  alveolares  
 
 Patogenia  
Inflamação  crônica  leve  em  todas  as  vias  aéreas,  
parênquima  e  vasculatura  pulmonar  
macrófagos,  linfócitos  T  e  neutrófilos  estão  aumentados  
em  várias  partes  do  pulmão  

leucotrieno  B4,  IL-­‐8,  TNF  e  outros  à  capazes  de  danificar  as  
estruturas  pulmonares  ou  manter  uma  inflamação  neutrorlica  
 Hipótese    
desequilíbrio  de  protease-­‐an<protease  

• Pacientes  com  deficiência  genéFca  da  anFprotease  α1-­‐anFtripsina:  

– tendência  >  de  desenvolver  enfisema  pulmonar  
 
 
1.  Neutrófilos  à  sequestrados  em  capilares  periféricos,  incluindo  os  do  pulmão,  e  
alguns  têm  acesso  aos  espaços  alveolares  
2.   Qualquer   espmulo   que   aumente   o   número   de   leucócitos   no   pulmão   ou   a  
liberação  de  seus  grânulos  contendo  protease  aumenta  a  aFvidade  proteolíFca  
3.  Baixos  níveis  séricos  de  α1-­‐anFtripsina  à  a  destruição  do  tecido  elásFco  não  é  
reprimida,  resultando  em  enfisema  

Enfisema  resulta  do  efeito  destru<vo  de  uma  elevada  a<vidade  de  protease  em  
indivíduos  com  baixa  a<vidade  an<protease  
 Tabagismo  desempenha  um  papel  essencial  na  perpetuação  do  desequilíbrio  de  oxidantes-­‐
anFoxidantes  na  patogenia  do  enfisema  

• pulmão  à  anFoxidantes  à  lesão  oxidaFva  em  um  mínimo  à  fumaça  do  tabaco  à  espécies  
reaFvas  de  oxigênio  em  abundância  à  depletam  mecanismos  anFoxidantes  à  dano  Fssular  
 Resultados  da    
Agressão  Pulmonar  

Manifestações  clínicas  à  mínimo  1/3  do  

parênquima  pulmonar  lesado  

1. Dispneia   6. Superdistensão  é  severa  

2. Perda  de  peso   7. Respira  por  lábios  franzidos  
3. Tórax  em  barril   8. HipervenFlação  
4. Senta-­‐se   inclinado   para   frente   em   uma   • permanecem   bem   oxigenados   –  
posição  encurvada   sopradores  rosados  
5. Prolongamento  óbvio  da  expiração   9. Capacidade  de  difusão  é  baixa  
 Alterações  Microscópicas  

hmp://anatpat.unicamp.br/lamresp10.html   hmp://anatpat.unicamp.br/lamresp2.html  
• Pacientes   com   predomínio   de   enfisema   panacinar  
à  pink  puffer:  
– dispneia  acentuada  
– aumento  da  frequência  respiratória  

• Pacientes   com   predomínio   de   bronquite   crônica  

associada  a  enfisema  centroacinar  à  blue  bloaters:  
– tosse  
– Hipóxia  
– cianose  
– hipercapnia  
– expectoração  produFva  
– infecções  bacterianas  de  repeFção