Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas

Introdução
• grupo de doenças caracterizadas por obstrução crônica ao fluxo aéreo, em qualquer nível
das vias aéreas
 Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas
Introdução
• pneumopatias obstrutivas são muito comuns
• aumento da incidência globalmente,
notadamente em crianças e idosos
• 3 milhões de mortes por doenças pulmonares
obstrutivas crônicas em 2012 (6%)
• doenças são passíveis de prevenção e de
controle

Fatores de risco

• tabagismo
• poluição
• alérgenos
• agentes ocupacionais
• estados pós-infecciosos
• dieta e estados nutricionais
 Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas
Introdução
• três principais doenças obstrutivas
• síndrome de sobreposição DPOC-asma

Bronquite Crônica Enfisema Pulmonar Asma

 Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas
Introdução
• três principais doenças obstrutivas
• síndrome de sobreposição DPOC-asma

Bronquite Crônica Enfisema Pulmonar Asma

• tabagismo é o principal fator de risco

• pacientes apresentam sobreposição das duas • obstrução brônquica reversível
doenças • hiper-reatividade das vias aéreas a
• agrupadas sob a denominação Doença Pulmonar diferentes estímulos
Obstrutiva Crônica (DPOC)
• obstrução ao fluxo aéreo é progressiva e
parcialmente reversível
• bronquite crônica = estreitamento e obstrução da
luz de pequenas vias aéreas
• enfisema = destruição dos septos interalveolares
 Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas
Introdução
• pacientes com DPOC apresentam comorbidades com grande impacto na qualidade de vida
e na sobrevida = doença sistêmica
 Bronquite Crônica
Definição
• tosse persistente com produção excessiva de muco na maioria dos dias em um período de
três meses, por pelo menos dois anos consecutivos
• pacientes apresentam tosse e expectoração mais intensas pela manhã e nos meses de
inverno

Tossidor Azul
 Bronquite Crônica
Quadro clínico
• tosse crônica
• escarro purulento (toalete matinal)

• dispneia leve

• cianose

• edema periférico (cor pulmonale)

• expiração prolongada

• obesidade

• aumento dos níveis de hemoglobina

• roncos e sibilos na ausculta

 Bronquite Crônica
Etiopatogênese
• exposição prolongada a agentes irritantes inalados
• tabagismo e poluição atmosférica
• inflamação das vias aéreas promove alterações estruturais

Linfócitos
• aumento do número de linfócitos T na parede brônquica
• predomínio de linfócitos T C8+ (supressores)
• expressam receptor de IL-2 (marcador de ativação
recente) e antígeno de ativação tardia-1 (AAT-1) (marcador
de ativação celular crônica)
• promovem recrutamento dos neutrófilos
 Bronquite Crônica
Macrófagos
• aumentados em número nas pequenas e grandes vias aéreas
• liberação de mediadores da inflamação = TNF-α, IL-8 e LTB4 =
quimiotaxia de neutrófilos

Neutrófilos
• acúmulo de macrófagos na luz brônquica
• aumento das citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-8) e redução
das citocinas anti-inflamatórias (IL-10)
• aumento da expressão de E-selectina e ICAM-1 nos vasos da
parede brônquica e no epitélio respiratório
• aumento dos neutrófilos nas glândulas da submucosa = liberação
de elastase = agente secretagogo
 Bronquite Crônica
Células epiteliais
• fonte de mediadores inflamatórios = eicosanoides, citocinas
e moléculas de adesão

Mediadores químicos
• proteína quimiotática para macrófagos (MCP-1) e proteína 1β
inflamatória macrofágica (MIP-1β)
• fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos
(GM-CSF) = aumenta a sobrevida de neutrófilos
• TGF- β e EGF = remodelamento das vias aéreas
 Bronquite Crônica
Consequências

• inflamação crônica da parede do brônquio e

alterações estruturais

• comprometimento do clearance ciliar

• inflamação brônquica aguda e infecções agravam o

quadro clínico
 Bronquite Crônica
Macroscopia
• espessamento da parede da árvore brônquica
• acúmulo de secreção esbranquiçada ou purulenta
 Bronquite Crônica
Macroscopia
 Bronquite Crônica
Microscopia = brônquios
• hipersecreção de muco, hipertrofia das glândulas da submucosa e acúmulo de muco na luz
• epitélio com hiperplasia de células caliciformes (metaplasia mucosa) ou metaplasia
escamosa nos casos graves
 Bronquite Crônica
Microscopia = brônquios
• infiltrado inflamatório crônico e hiperplasia de músculo liso
 Bronquite Crônica
Microscopia = brônquios
• índice de Reid

Normal

• 0,14 a 0,36 (média 0,26)

Bronquite crônica

• 0,41 a 0,79 (média 0,59)

 Bronquite Crônica
Microscopia = pequenas vias aéreas
• responsáveis por 25% da resistência total das vias aéreas, porém são a principal limitação
crônica ao fluxo aéreo nas doenças obstrutivas relacionadas ao tabagismo
• bronquíolos apresentam metaplasia mucosa, tampões mucosos, infiltrado inflamatório
crônico e fibrose da parede
• acúmulo de macrófagos pigmentados intra-alveolares associados a alterações inflamatórias
da parede dos bronquíolos = bronquiolite respiratória do fumante
 Enfisema Pulmonar
Definição
• aumento anormal e permanente do tamanho dos ácinos pulmonares associado a destruição
dos septos interalveolares, sem fibrose evidente

Soprador Rosa
 Enfisema Pulmonar
Quadro clínico
• dispneia
• pouca tosse

• aumento do número de incursões respiratórias

• uso de musculatura acessória da respiração

• caquexia

• tórax em tonel (hiperinsuflação)

• diminuição da ausculta pulmonar

• pneumotórax

• perda de peso (gasto energético com a respiração)

 Enfisema Pulmonar
Quadro clínico
• tórax em tonel
• achatamento do diafragma
 Enfisema Pulmonar
Etiopatogênese
• teoria mais aceita = mecanismo protease-antiprotease
• desbalanço com predomínio de proteases liberadas por neutrófilos e macrófagos,
resultando em destruição dos septos alveolares

PROTEASES ANTIPROTEASES

• liberação de serino-elastases por • fluido respiratório contém várias

neutrófilos antiproteases
• liberação de metalo-elastases por • α1-antitripsina (α1-AT) é a mais abundante,
macrófagos com função anti-elastase
• macrófagos acumulam-se na região • indivíduos homozigotos para algumas
centroacinar mutações possuem deficiência de α1-AT e
desenvolvem enfisema pulmonar
 Enfisema Pulmonar
Etiopatogênese
• mecanismo protease-antiprotease

uso de fogão a lenha

 Enfisema Pulmonar
Etiopatogênese
• mecanismo protease-antiprotease = consequências
- estreitamento e tortuosidade das pequenas vias aéreas por inflamação e fibrose
- perda do ancoramento alveolar e forças de recolhimento elástico = fechamento precoce das
pequenas vias aéreas durante a expiração
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia
• pulmões aumentados de volume, com pouco sangue e
aspecto inelástico
• bolhas volumosas nos ápices e nas margens
• cavidades resultantes da dilatação dos espaços aéreos
distais
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica

• enfisema centroacinar (centrolobular)

- associado ao tabagismo e à bronquite crônica

- acomete região central do ácino (junto ao

bronquíolo respiratório) e polpa alvéolos
distais

- lesões com grande quantidade de antracose

- fase avançada = acometimento de todo o

lóbulo pulmonar

- lesões predominam nos lobos superiores

 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
• enfisema centroacinar (centrolobular)
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
• enfisema centroacinar (centrolobular)
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
• enfisema centroacinar (centrolobular)
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
• enfisema centroacinar (centrolobular) Antracose
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
• enfisema centroacinar (centrolobular)
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
• enfisema centroacinar (centrolobular)
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
Antiprotease

• enfisema pan-acinar (panlobular)

- associado à deficiência de α1-AT

- todo o ácino está aumentado

- lesões são mais graves nas bases pulmonares

 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
• enfisema pan-acinar (panlobular)
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica PanAcinar

• enfisema parasseptal (acinar distal)

- acomete as regiões distais do ácino, próximos

CentroAcinar
à pleura e ao longo dos septos interlobulares

- comum nas regiões superiores dos pulmões

- surge em áreas adjacentes à cicatrizes, fibrose

ou atelectasia colapso do tecido pulmonar com perda de volume.

- causa comum de pneumotórax espontâneo em

jovens
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica
• enfisema parasseptal (acinar distal) Septo Interlobular
 Enfisema Pulmonar
Macroscopia = classificação de acordo com a distribuição anatômica

• enfisema irregular (cicatricial)

- envolve os ácinos de maneira irregular

- geralmente assintomático

- associado a cicatrizes de processos

inflamatórios antigos
 Enfisema Pulmonar
Microscopia
• destruição da parede dos bronquíolos e dos alvéolos, com dilatação dos ductos alveolares,
sacos alveolares e alvéolos Enfisema Centro-Acinar
• perda de fibras elásticas Enfisema Pan-Acinar
• redução do leito capilar pulmonar Enfisema Paraseptal
Enfisema Irregular
 Enfisema Pulmonar
Microscopia
 Enfisema Pulmonar
Microscopia
 Enfisema Pulmonar
Microscopia
 Asma
Definição
• doença inflamatória crônica das vias respiratórias caracterizada por hiper-reatividade
brônquica (broncoconstrição) e hipersecreção de muco a estímulos variados

Aspectos clínicos
• episódios recorrentes de tosse e sibilos
• manifestações reversíveis (em parte)
espontaneamente ou por tratamento
• doença prevalente (5% da população)
• acomete principalmente criança e adolescentes
 Asma
Aspectos clínicos
• asma atópica
- evidências de sensibilização e resposta imunológica a antígenos
- associação com dermatite atópica e rinite alérgica
 Asma
Aspectos clínicos
• asma não atópica
- sem evidências de sensibilização e resposta imunológica a antígenos ou associação com
dermatite atópica e rinite alérgica

• asma induzida por medicamentos

- uso de aspirina e outros AINEs
- mecanismo associado à inibição da ciclo-oxigenasse e redução da PGE2

• asma ocupacional
- exposição a plástico, madeira, algodão, tolueno

• todas as formas possuem fatores desencadeantes

- infecções respiratórias, poluentes atmosféricos, fumaça do cigarro, frio, estresse e
exercício físico
 Asma
Patogenia
• inflamação das vias aéreas = causa da hiper-reatividade brônquica e pela cronicidade
• constante e presente inclusive no intervalo entre as crises
• afeta todas as vias respiratórias = cavidade nasal até os alvéolos
Alergeno inalado entra em contato com a mucosa
respiratória

Células dendríticas reconhecem, processam e

apresentam o antígeno via MHC classe II a linfócitos T
auxiliares

Secreção de citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 =

resposta humoral com proliferação de linfócitos TH2

Quimiotaxia para eosinófilos (IL-5) e secreção de IgE que

se fixam à membrana dos mastócitos (IL-4)
 Asma
Patogenia
• inflamação das vias aéreas = causa da hiper-reatividade brônquica e pela cronicidade
• constante e presente inclusive no intervalo entre as crises
• afeta todas as vias respiratórias = cavidade nasal até os alvéolos
Reação de hipersensibilidade tipo I

Degranulação dos mastócitos

Broncoconstrição, vasodilatação, aumento da

permeabilidade vascular e aumento da produção de
muco

Fase imediata = crise aguda da asma

 Asma
Patogenia
• inflamação das vias aéreas = causa da hiper-reatividade brônquica e pela cronicidade
• constante e presente inclusive no intervalo entre as crises
• afeta todas as vias respiratórias = cavidade nasal até os alvéolos
Reação de hipersensibilidade tipo I

Degranulação dos mastócitos

Recrutamento e ativação de eosinófilos, linfócitos,

neutrófilos, basófilos e macrófagos

Fase tardia = perpetuação da inflamação

 Asma
Macroscopia
• geralmente sem alterações
• pacientes falecidos por asme grave (maus asmático) = hiperinsuflação
• plugs de muco nas vias aéreas
 Asma
Macroscopia
• geralmente sem alterações
• pacientes falecidos por asme grave (maus asmático) =
hiperinsuflação
• plugs de muco nas vias aéreas
 Asma
Macroscopia
• geralmente sem alterações
• pacientes falecidos por asme grave (maus asmático) = hiperinsuflação
• plugs de muco nas vias aéreas
 Asma
Microscopia
• secreção abundante na luz das vias aéreas e células epiteliais descamadas
• espessamento da membrana basal e edema da submucosa
• hipertrofia do músculo liso
• infiltrado inflamatório mononuclear e eosinofílico
 Asma
Microscopia
• secreção abundante na luz das vias aéreas e células epiteliais descamadas
• espessamento da membrana basal e edema da submucosa
• hipertrofia do músculo liso
• infiltrado inflamatório mononuclear e eosinofílico