09/06 8:00-12:00 TODOS 1 OSCE Prof.

Carlos
5ª feira 13:00- 15:00 Profa. Maria LH
Helena
Prof Paulo

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ

HABILIDADES II

ROTEIRO DE ANAMNESE

Prof. Dr. Carlos Menezes

HISTÓRIA CLÍNICA

1. IDENTIFICAÇÃO

 Nome
 Idade
 Sexo
 Cor
 Estado civil
 Profissão atual e anterior
 Local de nascimento
 Residência atual e anterior
 Grau de escolaridade - instrução
 Religião
 Data de atendimento

2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD)

 Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos (palavras do
paciente) e há quanto tempo.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Determine o sintoma-guia

HDA- Descrever de forma narrativa e pormenorizada

1- Cronologia ( início, duração, evolução)

2- Localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação, delimitações)

3- Quantidade (frequência, duração, intensidade)

 4- Qualidade (sensação, aspectos físico do fenômeno)

5- Circunstâncias (condições externas que podem influenciar o sintoma )

6- Fatores agravantes ou atenuantes (fatores que podem melhorar ou agravar o sintoma guia)

7- Manifestações associadas (sintomatologia que podem estar associada ao sintoma guia)

8- Repercussão sobre o estado geral (perda de peso kg/ tempo, febre , anorexia , astenia , estado psíquico)

9- Se recebeu assistência médica ( UBS, Pronto Socorro, UTI, enfermaria ) e alta hospitalar. Exames complementares e
tratamento realizados anteriormente e atual ( evitar interpretações diagnóstica prévia )

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

 Sintomas gerais:

I. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter – surda, em queimação, em
pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca, moderada, insuportável, duração,
evolução – em episódio único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua, periódica,
paroxística, rítmica, relação com funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do tórax,
deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc., fatores desencadeantes ou
agravantes, fatores atenuantes, manifestações concomitantes;
II. Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve, moderada, alta, duração, modo de evolução –
contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente, recorrente ou ondulante, término – em crise ou em
lise, período do dia em que costuma acometer;
III. Edema: localização, intensidade, distribuição, evolução – ascendente ou descendente, sensibilidade,
consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade –
migratório, adição;
IV. Icterícia - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia;
V. Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma acometer, fatores
desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas;
VI. Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;
VII. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que acompanham, expectoração –
quantidade,cor, odor, consistência e viscosidade, composição (mucóide, serosa, purulenta,
mucopurulenta, hemoptóica);
VIII. Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, intensidade; observam-se os lábios, a
ponta do nariz, a região malar, o lóbulo das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das
mãos e dos pés; etc.
IX. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se diurno ou noturno

Interrogatório dos diferentes aparelhos (IDA)

I. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos movimentos, alterações do pescoço
(dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.)
II. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia, diplopia, hemianopsia,
sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;
 III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume, otorréia, zumbido ou tinido;
hipoacusia, otorragia, vertigem;
IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso, purulento, sanguinolento) e
obstrução nasal; espirro e epistaxes;
V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios submandibulares e cervicais;
VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica,
chieira, cornagem, etc.;
VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, precordialgia, tosse ,dispnéia, edema , psicogênica);
palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez e sudorese;
VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite,polifagia, anorexia ou inapetência, perversão do apetite), alterações de
forma e volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e
vômitos, hematêmese; diarréia, disenteria, constipação, melena ,enterorragia,aerofagia.
IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria,
incontinência.
X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorréia, metrorragia,
dismenorréia, polimenorréia, oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais
(erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo);
XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo,
hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.);
XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular,
manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãimbras;
XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre,
esplenomegalia;
XIV. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (baixa estatura e alta estatura) e sexual (puberdade
precoce/atrasada, galactorréia), (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade,
insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso,
obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão,
bradicardia);
XV. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia,
hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios
da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia (olho preguiçoso),
hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia,
confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - coréicos, atetósicos,
tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãimbras; distúrbios esfincterianos - bexiga
neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das
funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia.
XVI. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço; pensamento, memória,
inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade.

5. ANTESCEDENTES FISIOLÓGICOS

A. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico, fórceps, outros acidentes; peso ao nascer,
comprimento ao nascer, leite materno e desmame precoce, início da marcha, fala e dentição, aproveitamento
escolar, alimentação e puericultura, calendário vacinal,
B. Aparecimento da puberdade – telarca, pubarca e menarca menina e desenvolvimento dos testículos e pênis e
pubarca meninos.
C. Menstruação, período, freqüência e regularidade do ciclo menstrual, quantidade do fluxo e alterações.
D. Época do climatério ( pré menopausa ou pós menopausa)
E. Atividade sexual – sexarca, n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez, impotência;
F. Gestações - n.º, evolução, complicações.
G. Partos - n.º, normais, distócicos. e cesárias
H. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, provocado, acidentes e complicações.
I. GPA( números)
6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)

A. Estado habitual de saúde

B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas da idade infantil ou adulta e suas complicações (médicas,
obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante)
C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes
D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares.
E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose.
F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados
G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e consequências.
H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos,
anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, duração do tratamento, motivo e complicações.
I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes.
J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros.
K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos.

7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF)

 Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância
epidemiológica.
 Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto-contagiosas.

8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA

A. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza absoluta.
B. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada.
C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais.
D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo,
epidemiologia positiva para Chagas e esquistossomose, arbovirose e contato com coronavírus ou COVID-19.
E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) –alimentação (roteiro alimentar); déficit calórico global; insuficiente
consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea
exclusiva, ingesta hídrica.
F. Hábitos de higiene( lavagem de mãos , escovação dos dentes e banhos)
G. Sono - n.º de horas por dia.
H. Tipo de trabalho - ocupação atual.
I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou, calcular a carga tabágica.
J. Número de relações sexuais e quantos parceiros, vida sexual ativa heterossexual ou homossexual e uso de
preservativos.
K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou.
L. Uso de drogas tóxicas.
M. EPI- lavagem das mãos ou uso do álcool em gel e máscara de proteção.