FACIMED

CURSO DE MEDICINA

Obs: Roteiro baseado no material do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da

UFMT

ROTEIRO DE PEDIATRIA

As consultas pediátricas podem ser:

1- Primeira Consulta;
2- Consulta de retorno;
3- Consulta de fora de dia;

1ª. CONSULTA:

Sempre colocar a data completa – dia; mês e ano.

-IDENTIFICAÇÃO:
1- Nome completo da criança;
2- Idade (em horas até 72 horas de vida; em dias até 30 dias; em meses e dias até 1 ano; em anos e meses
a partir de 1 ano);
3- Data de nascimento;
4- Naturalidade;
5- Procedência;
6- Sexo;
7- Cor;
8- Religião;
9- Endereço completo (com ponto de referência);
10- Telefone para contato.

- Informante: Nome e grau de parentesco com a criança.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO:

“......................” há ___ (dias, semanas, meses). Procurar utilizar as palavras ditas pelo informante.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
- Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas;
- Caso tenha alguma queixa relatar com a maior riqueza de detalhes possível, seguindo a cronologia de
aparecimento dos sinais e sintomas.

REVISÃO DE SISTEMAS (INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS - ISDA):

1) Estado geral: febre; sinais e sintomas que indiquem cefaléia; emagrecimento; apatia; fraqueza;
inapetência; dificuldade para comer; adinamia; cansaço; mal-estar; desânimo; dificuldade para ganhar
peso;

2) Pele e fâneros: lesões elementares de pele manchas, pústulas, pápulas...; alterações na coloração da
pele: icterícia, cianose; distribuição de pêlos, alopécia, madarose; estado das unhas (se quebradiças, por
exemplo).

3) Cabeça e pescoço: Crânio – abaulamentos e retrações; lesões em couro cabeludo; fontanelas; Ouvidos:
sinais e sintomas que indiquem otalgia, otorréia, otorragia; Olhos: hiperemia, lacrimejamento, edema em
pálpebras, opacificação de córnea e estrabismo; Nariz: secreções, coriza, epistaxe, batimentos de asa de
nariz, aparecimento de nódulos e/ou tumorações em mucosa nasal; Boca: sialorréia, aparecimento de
dentes, lesões em mucosa oral, língua (macro ou microglossia) e lábios, sangramento gengival, halitose,
fenda palatina. Pescoço: alterações na mobilidade – restrição de movimentos, aparecimento de gânglios,
aumento da tireóide.

4) Sistema respiratório: tosse; expectoração; chiado no peito (detalhar como o informante descreve esta
queixa); sinais que indiquem dor torácica, dispnéia, batimento de asa de nariz; expectoração; coriza;
hemoptise; uso de musculatura acessória.

5) Sistema cardiovascular: abaulamento em região precordial; cianose periférica ou central; palpitações;

palidez de extremidade; cansaço as mamadas ou com corridas (“cansa fácil”); interrupção das mamadas.

6) Sistema digestório: disfagia, refluxo; hiporexia; anorexia; náuseas, vômitos; regurgitação; cólica;
diarréia; constipação; distensão abdominal; meteorismo excessivo.
Quantas evacuações diárias; descrever aspecto das fezes: quantidade; consistência; odor; presença de
sangue, pus ou muco e se há restos alimentares não digeridos; se melena; enterorragia; hematoquezia;
hematêmese.

7) Gênito-urinário: choro ao urinar; disúria; oligúria; polaciúria; hematúria; piúria. Lesões elementares
em região genital: secreções; sangramento; corrimento.
Quantas vezes urina ao dia - quantas vezes troca de fraldas (se estão pesadas ou não); cor; odor da urina.

8) Sistema hematopoiético: sangramentos; hematomas; petéquias; equimoses; púrpura; dificuldade em

estancar sangramento.

9) Sistema músculo-esquelético: hipo e hipertrofias musculares; sinais flogísticos em articulações;

restrição de movimentos de membros e coluna; assimetria de membros; deambulação.
10) Sistema nervoso: desmaios; convulsões; paralisia; sono tranqüilo ou agitado? Chora quando está
com fome ou sono? Irritabilidade, sonolência excessiva;

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:
- Pré-natal: gravidez desejada, planejada; com que idade gestacional soube que estava grávida?; Fez pré-
natal: quantas consultas; onde?; apresentou alguma intercorrência (ameaça de abortamento; anemia;
sangramento; corrimento; internação); medicamentos que fez uso; fez uso de sulfato ferroso e ácido
fólico?; Anotar resultados das sorologias; tomou vacinação antitetânica?; álcool; fumo; drogas? Tipo
sanguíneo da mãe e do pai.

- Natal: parto (termo; pré-termo; pós-termo; normal ou cesárea – explicar o porquê?); bolsa rota (quanto
tempo de bolsa rota?); hospitalar ou domiciliar; fez uso de indução; fórcipe? Criança chorou ao nascer;
foi para UTI? Cartão de nascimento (Apgar 1º e 5º min; Perímetro Cefálico; Perímetro Torácico;
Perímetro Abdominal; peso; estatura); criança nasceu bem? Mãe passou bem? Precisou de oxigênio; foi
para o quarto com a mãe (alojamento conjunto) ou ficou na UTI; quando começou a mamar;

- Pós-natal (Neonatal): com quantos dias foi de alta; icterícia (quantas horas após o nascimento?);
doenças perinatais; choro excessivo; dificuldade de mamar; coto umbilical (fez assepsia com álcool 70%?
quanto tempo demorou pra cair? infeccionou?); já realizou o teste pezinho e o teste da orelhinha (se não
fez, encaminhar).

- Alimentação: está em aleitamento materno exclusivo? Já foi introduzido outro tipo de alimento? Usa
fórmula infantil ou leite de vaca ou de cabra? Descrever o modo de preparo do leite ou da fórmula
(quantidade de água; de leite em colheres do pó; a quantidade de açúcar e farinha; diluição do leite em
caso de leite in natura); Uso de chás; água ou sucos? Papa de frutas ou legumes (modo de preparo e
quantidade ingerida); como foi a introdução dos alimentos? Quais os horários em que oferece a
alimentação? Observar a técnica de amamentação (descrever e analisar). A criança toma líquidos em
copinhos ou em mamadeira? Usa chupetas? Usa sulfato ferroso, desde quando e em que dose?
Sugerimos que se faça um cardápio colocando o horário e o que é oferecido para a criança.

- Imunização: descrever as vacinas já tomadas e as respectivas datas (sempre ver o cartão de vacinação e
anotar na folha respectiva de vacinas).

- Higiene: Questionar quantos banhos a criança toma durante o dia; em quantos banhos usa de sabonete;
se lava a cabeça em todos os banhos; se faz uso de creme, perfume, talco; Toma banho de sol (por quanto
tempo, qual horário do dia?); Faz higiene oral (descrever técnica, se usa fralda com água e bicarbonato ou
escova e se usa pasta de dente, adulto ou infantil?); Roupas da criança: são lavadas separadas das da
família?; com sabão de coco?; usa sabão em pó e amaciante? Mamadeiras, chupetas e chuquinhas são
esterilizadas (descrever como é feita a lavagem)

- Desenvolvimento: vide ficha de Denver II (perguntar conforme a idade da criança) e realizar o exame
neurológico com os reflexos próprios do RN.

- Condições neuropsíquicas: descrever o sono da criança; dorme mais a noite que durante o dia?; chora
apenas quando está com fome ou com a fralda suja? Com quem a criança passa o dia e a noite? Fica em
creche, casa de parentes (quem?) ou com a mãe? Como é a rotina diária da criança.
 HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
- Doenças: doenças prévias; doenças comuns da infância (exatemáticas, IVAS, escabiose, impetigo...);
internações; cirurgias; uso de medicamentos.
- Acidentes domésticos: queda; choque; queimaduras; afogamento; sufocamento.

HISTÓRIA FAMILIAR:
- Pai: Nome, idade, cor, religião, procedência e naturalidade, estado civil, profissão, estado de saúde, grau
de escolaridade, tabagismo, etilismo.
- Mãe: Nome; idade; cor; religião; estado civil; se tem outros filhos de outros pais; procedência e
naturalidade; Gesta (G); Paridade (P) e Aborto (A); profissão; estado de saúde; grupo sanguíneo;
consanguinidade com pai da criança; grau de escolaridade; mora com pai há tantos anos; menarca; sexarca;
número de parceiros sexuais; anticoncepção; tabagismo; etilismo.
- Irmãos: Nome; idade; sexo; cor; estado de saúde; relacionamento entre eles e com a criança.
-Se tem algum familiar com DM, HAS, câncer, doença mental, doença congênita, alergias, cardiopatias.
- Parentes: doenças prévias em avós (maternos e paternos); tios e primos. Ênfase para alergias, diabetes,
câncer, hipertensão arterial, doenças genéticas, dentre outras.

HISTÓRIA SOCIAL:
Casa: alvenaria ou madeira; quantos cômodos? Quantas pessoas residem? Possui luz elétrica; água
encanada; fosse séptica; rede de esgoto? Tem quintal: é cimentado? A casa é arejada? Entra sol? Tem
piso? Fica próxima a rios ou córregos; tem lote com mato ou depósito de lixo próximo? Fica próxima a
oficinas que provocam ruído e/ou poluentes? Tem animal de estimação? Cachorro é vacinado? No quarto
da criança entra luz solar; é arejado; tem mosqueteiro? A criança dorme em berço ou na cama e com
quem? Higiene e ventilação da casa; cortinas e carpetes; rua com asfalto? Criança foi registrada? Renda
familiar (dar o valor em reais e quanto corresponde em salários mínimos).

EXAME FÍSICO:
1) Ectoscopia:
Estado geral; estado nutricional; criança ativa; se está interagindo com o meio ambiente (atenta) ou se
está alheia; fáscies atípica; atitude atípica; afebril; eupnéico; anictérica, acianótica, dormiu a maior parte
da consulta...; presença de edemas visíveis.

2) Mensurações e sinais vitais:

Perímetros: PC:___; PT:___; PA:___;
Temperatura:____; peso:____; estatura:____
FC:___; FR:___

3) Pele e fâneros:
Ausência de lesões elementares; pele hidratada; turgor e elasticidade preservados. Ausência de alopécia;
madarose. Pêlos normodistribuídos; unhas preservadas. Ausência de palidez cutânea. Cabelos:
distribuição e textura; mucosas normocoradas.

4) Cabeça e pescoço:
-Crânio: normocéfalo; sem abaulamentos e retrações; cavalgamento de suturas; fontanela anterior e
posterior, se abertas descrever tamanho, se tensas ou não. Paralisias faciais; aumento de glândulas
salivares.
-Olhos: esclera e córnea íntegras; exoftalmia; ptose palpebral; ausência de hiperemia conjuntival;
lacrimejamento; edema em pálpebras; olhos simétricos; pupilas fotorreagentes e isocóricas; reflexo
vermelho presente bilateralmente. Mucosa normocorada; opacificação de córnea; estrabismo.
-Ouvidos: orelhas normo-implantadas; com tamanho e forma normais. Otoscopia: canal auditivo pérvio;
sem secreções; membrana timpânica íntegra (sem sinais de infecção); triângulo luminoso presente;
ausência de abaulamentos ou retrações;
-Nariz: tamanho e forma normais; ausência de coriza e epistaxe (pólipos, tumores); septo nasal
preservado; ausência de batimento de asa de nariz; coanas pérvias.
-Boca: lábios normocorados; sem lesões. Orofaringe: amígdalas preservadas e úvulas; palatos duro e mole
íntegros. Mucosa normocorada; língua normotrófica com tamanho e forma normais, sem lesões. Presença
de dentes (descrever quais dentes), estado das gengivas. Amígdalas normotróficas e mucosa faríngea sem
hiperemia e sinais de infecção. Descrever rouquidão (choro rouco) e estridor.
-Pescoço: tamanho e forma preservados; simétrico; gânglios e tireóide impalpável; mobilidade ativa
indolor e preservada.

5) Respiratório:
Tórax atípico; tipo respiratório tóraco-abdominal (predominantemente abdominal); sem abaulamentos e
retrações; uso de musculatura acessória; descrever a presença de tiragem; se a criança tem sinais de
insuficiência respiratória; se está taquipnéico ou eupnéico; Expansibilidade; Percussão: som claro
pulmonar; Ausculta: MV audível em ambos os HT; sem ruídos adventícios.

6) Cardiovascular:
Ausência de abaulamento ou retração em região precordial. Ictus cordis (visível ou não visível, se visível
qual a medida); Presença ou Ausência de frêmito. Descrever a ausculta cardíaca: RCR, 2T, bulhas
normofonéticas; sem sopros e atritos.
Palpar e descrever os pulsos periféricos - cheios e simétricos (radial; braquial; femoral e pediosos).
Enchimento capilar periférico normal (perfusão periférica).

7) Abdome:
Abdome globoso; normotenso; ausência de cicatrizes. Cicatriz umbilical centrada e preservada; sem
herniação. Ausência de diástase de reto. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de
tumorações e/ou visceromegalias. RHA presentes e normais. Traube livre. Fígado e baço impalpáveis? Se
palpáveis, descrever a borda, consistência e superfície; Hepatimetria: limite superior pela percussão e
limite inferior pela palpação (= ___ cm). Hérnias inguinais?

8) Genitais:
Genitália típica do sexo: Masculino: com presença de pênis; bolsa escrotal e testículos; Feminino: com
grandes lábios encobrindo pequenos lábios e clitóris. Descrever a presença de sinéquias; Descrever
testículos – tamanho, se retráteis; presença de lesões elementares; secreções; hímen perfurado. Períneo
preservado. Ânus perfurado – presença de fissuras e/ou prolapsos ou protrusões.

9) Músculo-esquelético:
Assimetria de membros (verificar a simetria das pregas glúteas)? Hipo/hipertrofias; sinais flogísticos em
articulações?; coluna vertebral com curvaturas fisiológicas preservadas. Tufos capilares = espinha bífida;
Manobras de Barlow e Ortolani.
10) Nervoso:
Ausência de paralisias; parestesias; tônus e mobilidade preservada bilateralmente. Pesquisar todos os
reflexos transitórios do recém-nascido: realizar todos e anotar se presentes ou ausentes, vide ficha
anexada.

11) Comportamento:
-Da criança: ativa; atenta; dormiu a parte da consulta.
-Da mãe: informa bem; descuidado com criança; autoritária; protecionismo excessivo.

Após terminar o exame físico, deverá ser feito os diagnósticos fisiológicos.

Estes diagnósticos baseiam-se nos dados coletados na história fisiológica e nas medidas de peso, estatura
e perímetro cefálico e deve ser feito como segue:

DIAGNÓSTICOS FISIOLÓGICOS:
1) Crescimento: (classificar as medidas segundo as curvas de crescimento): adequado ou
inadequado.
2) Desenvolvimento: adequado ou inadequado.
3) Imunização: adequado ou inadequado.
4) Higiene: adequado ou inadequado.
5) Alimentação: adequado ou inadequado.

Sempre que um dos diagnósticos for inadequado, explicar na frente o porquê da inadequação.

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS: Muitas vezes não tem nenhum, mesmo assim, esse item deve ser
colocado, para evitar esquecimentos. Quando houver alguma queixa na história da doença atual ou for
constatada alguma alteração no exame físico é que se descreve o diagnóstico patológico.

CONDUTA PROPEDÊUTICA:
Listar todos os exames solicitados para o caso – sempre que for RN ou lactente jovem solicitar o teste do
pezinho e da orelhinha.
Os exames solicitados sempre devem ter ligação com os diagnósticos fisiológicos inadequados ou com os
diagnósticos patológicos.

CONDUTA TERAPÊUTICA:
Listar todas as terapêuticas instituídas para o caso – não esquecer, nunca, do sulfato ferroso, mesmo
profilático.

ANÁLISE:
Fazer um breve resumo da consulta para que em consultas anteriores se saiba o que foi feito com o caso e
não precise ler toda a consulta novamente.

Retorno para:
 Atendido (a) por _____________ + professor (a) ____________.

2- CONSULTA DE RETORNO:

Sempre colocar a data completa – dia; mês e ano.

Sempre perguntar número de telefone para contato.

IDENTIFICAÇÃO:
1- Nome completo da criança;
2- Idade (em horas até 72 horas de vida; em dias até 30 dias; em meses e dias até 1 ano; em anos e meses
a partir de 1 ano);

- Informante: Nome e grau de parentesco com a criança.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO:

“......................” há ___ (dias, semanas, meses). Procurar utilizar as palavras ditas pelo informante.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

- Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas;
- Caso tenha alguma queixa relatar com a maior riqueza de detalhes possível, seguindo a cronologia de
aparecimento dos sinais e sintomas.

REVISÃO DE SISTEMAS (INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS - ISDA):

1) Estado geral;
2) Pele e fâneros;
3) Cabeça e pescoço;
4) Sistema respiratório;
5) Sistema cardiovascular;
6) Sistema digestório;
7) Gênito-urinário;
8) Sistema hematopoiético;
9) Sistema músculo-esquelético;
10) Sistema nervoso.

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:
1- Alimentação;
2- Vacinação;
3- Desenvolvimento Neuro Psicomotor;
4- Higiene;

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: Descrever se houve alguma doença ou acidente da última

consulta até a consulta atual.

EXAME FÍSICO: O exame físico deverá sempre ser completo, incluindo todas as medidas e otoscopia e
oroscopia.

Após terminar o exame físico, deverá ser feito os diagnósticos fisiológicos.

Estes diagnósticos baseiam-se nos dados coletados na história fisiológica e nas medidas de peso, estatura
e perímetro cefálico e deve ser feito como segue:

DIAGNÓSTICOS FISIOLÓGICOS:
1) Crescimento: adequado ou inadequado.
2) Desenvolvimento: adequado ou inadequado.
3) Imunização: adequado ou inadequado.
4) Higiene: adequado ou inadequado.
5) Alimentação: adequado ou inadequado.

Sempre que um dos diagnósticos for inadequado, explicar na frente o porquê da inadequação.

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS: Muitas vezes não tem nenhum, mesmo assim deve ser colocado,
para evitar esquecimentos. Quando houver alguma queixa na história da doença atual ou for constatada
alguma alteração no exame físico é que se descreve o diagnóstico patológico.

CONDUTA PROPEDÊUTICA:
Listar todos os exames solicitados para o caso – sempre que for RN ou lactente jovem solicitar o teste do
pezinho e da orelhinha.
Os exames solicitados sempre devem ter ligação com os diagnósticos fisiológicos inadequados ou com os
diagnósticos patológicos.

CONDUTA TERAPÊUTICA:
Listar todas as terapêuticas instituídas para o caso – não esquecer, nunca, do sulfato ferroso, mesmo
profilático.

ANÁLISE:
Fazer um breve resumo da consulta para que em consultas anteriores se saiba o que foi feito com o caso e
não precise ler toda a consulta novamente.

Retorno para:
Atendido (a) por _____________ + professor (a) ____________.

3- CONSULTA DE PRONTO ATENDIMENTO OU PA OU FORA DE

DIA:

Sempre colocar a data completa – dia; mês e ano.

Sempre perguntar número de telefone para contato.

IDENTIFICAÇÃO:
1- Nome completo da criança;
2- Idade (em horas até 72 horas de vida; em dias até 30 dias; em meses e dias até 1 ano; em anos e meses
a partir de 1 ano);
- Informante: Nome e grau de parentesco com a criança.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO:

“.............” há ___ (dias, semanas, meses). Procurar utilizar as palavras ditas pelo informante.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

- Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas;
- Caso tenha alguma queixa relatar com a maior riqueza de detalhes possível, seguindo a cronologia de
aparecimento dos sinais e sintomas.

REVISÃO DE SISTEMAS (INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS - ISDA):

1) Estado geral;
2) Pele e fâneros;
3) Cabeça e pescoço;
4) Sistema respiratório;
5) Sistema cardiovascular;
6) Sistema digestório;
7) Gênito-urinário;
8) Sistema hematopoiético;
9) Sistema músculo-esquelético;
10) Sistema nervoso.

EXAME FÍSICO: O exame físico deverá sempre ser completo, incluindo todas as medidas e otoscopia e
oroscopia.

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS: Colocar a(s) sua(s) hipótese(s) diagnóstica(s).

CONDUTA PROPEDÊUTICA:
Listar todos os exames solicitados para o caso.

CONDUTA TERAPÊUTICA:
Listar todas as terapêuticas instituídas para o caso – não esquecer do sulfato ferroso, mesmo profilático.

ANÁLISE:
Fazer um breve resumo da consulta para que em consultas anteriores se saiba o que foi feito com o caso e
não precise ler toda a consulta novamente.

Retorno para:
Atendido (a) por _____________ + professor (a) ____________.
 RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES:

1- Chegar no horário;
2- Usar jaleco ou roupa branca;
3- Nunca dispensar uma criança sem falar com o professor;
4- Escrever com letra legível;
5- Não rasurar o prontuário. O prontuário é um documento muito importante;
6- Escrever tudo o que for discutido e falado com o paciente e seus familiares;
7- Não deixar folhas em branco no prontuário;
8- Manter o prontuário organizado e com todas as folhas anexadas;
9- Nunca retirar um prontuário da Unidade de Saúde. É expressamente proibido
10- Colocar seu nome, de forma legível, no final de cada consulta;
11- Manter o consultório organizado;
12- Ao terminar as atividades, desligar o ar condicionado e as luzes das salas;
13- Guardar a régua de medida na sala principal, ao final das atividades.